急诊科急诊病历【模板】
急诊科门诊病历范文
急诊科门诊病历范文患者信息：姓名，李某。
性别，女。
年龄，35岁。
就诊日期，2022年10月15日。
主诉，右腹痛伴呕吐。
现病史：患者自述于3天前开始出现右腹痛，疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频率约为1次/天。
疼痛部位位于右下腹，无放射痛。
疼痛加重于活动或咳嗽时，休息后稍有缓解。
未采取任何治疗措施。
既往史：患者有阑尾炎手术史，术后恢复良好。
无其他明显疾病史。
个人史：不饮酒，不吸烟，饮食习惯一般，排便正常。
家族史：无特殊。
体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色苍白，无发热。
心率80次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。
腹部平坦，未见明显包块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
未见腹部肿胀，肝脾未及及，肠鸣音正常。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。
2. 腹部CT，右下腹见明显阑尾周围炎症表现，结合临床，考虑急性阑尾炎。
诊断：1. 急性阑尾炎。
2. 腹痛伴呕吐。
处理方案：1. 卧床休息，禁食禁水。
2. 静脉输液，补充水电解质。
3. 给予抗生素治疗。
4. 观察病情变化，如病情加重需及时手术治疗。
医嘱：1. 完成治疗后，注意饮食，避免进食刺激性食物。
2. 定期复查，密切观察病情变化。
以上病历仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。
急诊急救病历
急诊急救病历急诊急救病历是一种记录患者在急诊室接受紧急医疗护理的重要文档。
它包含了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗措施和后续管理等内容。
以下是一个标准格式的急诊急救病历示例，用于展示如何准确记录患者的病情和处理过程。
患者信息：- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 住址：XX市XX区XX街XX号- 联系电话：XXX-XXXXXXX主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸难点和出汗。
现病史：患者于当天上午开始浮现右侧胸痛，疼痛程度逐渐加重，伴有呼吸难点和出汗。
患者没有类似症状的既往史。
既往史：患者无过敏史，无慢性疾病，无手术史。
体格检查：- 生命体征：体温37.0°C，脉搏110次/分钟，呼吸24次/分钟，血压135/85 mmHg。
- 普通情况：患者面色苍白，焦虑不安。
- 心肺听诊：心率快速，心音强弱不等，呼吸音减弱。
- 腹部触诊：腹软，无压痛。
辅助检查：- 心电图：显示ST段抬高。
- 血液检查：心肌酶谱升高。
初步诊断：急性心肌梗死。
处理过程：1. 赋予氧气吸入，保持通气道通畅。
2. 静脉注射阿司匹林和硝酸甘油，以减轻心肌缺血。
3. 心电监护，密切观察心电图变化。
4. 赋予抗凝治疗，以预防血栓形成。
5. 安排冠状动脉造影，以明确病变部位。
6. 与心内科专家进行会诊，确定进一步治疗方案。
后续管理：1. 将患者转入心内科病房，继续监测心电图和生命体征。
2. 继续赋予抗凝治疗、抗血小板治疗和支持性治疗。
3. 提供心理支持和教育，以减轻患者的焦虑和恐怖。
4. 定期复查心肌酶谱和心电图，评估治疗效果。
5. 制定康复计划，包括合理的饮食、适度的运动和药物治疗。
以上是一个标准格式的急诊急救病历示例，用于记录患者在急诊室接受紧急医疗护理的过程和处理方案。
在实际应用中，医务人员应根据患者的具体情况进行详细记录，并及时更新病历，以便于医疗团队的沟通和患者的后续管理。
急诊急救病历
急诊急救病历急诊急救病历是医疗机构中记录患者在急诊科就诊时的医疗信息的重要文件。
它包含了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和转归等内容。
下面是一份标准格式的急诊急救病历示例，以便更好地理解其结构和内容。
病历编号：ER-2021-001患者信息：姓名：李华性别：男年龄：45岁职业：教师电话：135xxxx5678就诊日期：2021年1月15日就诊时间：上午10:30主诉：患者主诉右腹痛、恶心、呕吐3小时。
现病史：患者于昨晚开始出现右下腹疼痛，疼痛逐渐加重，并伴有恶心、呕吐症状。
患者未曾有类似症状，无明显外伤史。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，神志正常，面色苍白，呼吸平稳。
生命体征：体温37.2℃，脉搏90次/分钟，血压120/80mmHg，呼吸20次/分钟，血氧饱和度99%。
腹部检查：腹部右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
辅助检查：血常规：白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞占90%。
腹部B超：腹部右下腹附近可见液性暗区，伴有肠管扩张。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 给予患者静脉输液，补充水分和维持电解质平衡。
2. 使用抗生素治疗，如头孢噻肟钠2g静脉滴注。
3. 给予患者止痛药物，如阿司匹林0.5g口服。
4. 安排患者进行急诊腹部手术，行阑尾切除术。
治疗过程：患者按照治疗方案进行了相应的治疗措施。
在手术室内，经过麻醉师的评估，患者接受了全麻下的腹腔镜阑尾切除术。
手术过程顺利，术后患者恢复良好。
转归：患者术后恢复良好，症状明显缓解，无明显并发症。
患者于术后第三天出院，建议定期复诊。
备注：请注意患者可能存在药物过敏史，术后需密切观察患者的伤口愈合情况，如有异常应及时处理。
以上是一份标准格式的急诊急救病历示例，如有需要，可根据实际情况进行相应的修改和补充。
在实际操作中，医务人员应按照医疗机构的规定和要求，准确记录患者的信息，以便为患者提供更好的医疗服务。
急诊科急诊病历【模板】
急诊科急诊病历【模板】姓名：兰冬性别：男年龄：40岁婚姻：已婚民族：汉族工作单位：职业：农民住址：内蒙古巴彦淖尔市磴口县药物过敏史：病史陈述者：本人及家属可靠程度：可靠（二）门（急）诊初诊病历示例2010—03---09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断：诊疗意见：医师签名：（三）门诊复诊病历示例2010—03---09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断（同前）：诊疗意见：（住院治疗）（四）急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行主诉：头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余现病史：患者于1小时余前因外伤致伤头部及右手，感头痛头晕，呈持续性钝痛，伴创口流血，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐头痛稍缓解，伴右手小指疼痛，无意识障碍、逆行性遗忘，无心慌气短、呼吸困难，无腹痛，无肢体不利，急诊查颅脑CT示：未见明显异常，门诊给予清创缝合肌注破伤风抗毒素后，为进一步诊疗，门诊以“1.头部外伤头皮裂伤2.右手小指皮肤裂伤”收住我科，自发病以来，患者精神饮食睡眠一般，大小便无殊。
既往史：否认冠心病、高血压，糖尿病病史。
否认先心病病史，乙肝病史约30年，未特殊治疗，否认结核等传染病病史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏史，否认手术史。
系统回顾（除外现病史）头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、压痛、牙龈出血及声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、浓痰、胸痛及发热、盗汗病史。
循环系统：无心前区疼痛及晕厥史。
消化系统：无反酸、嗳气、呕血、便血及黄疸病史。
泌尿系统：无排便困难史。
血液系统：无出血倾向及骨痛病史。
内分泌系统：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史，无性格改变。
急诊科急诊病历记录1
□心肌酶 □ 尿淀粉酶 □ 肝功 □尿HCG □指血糖 □心电图 □CT
□吸氧 □心电监测 □血压监测 □SPO2 监测 □洗胃 □保留导尿
□手术（
） □其他（
）
□传染病报卡
□特殊情况备案（
）
□B超 □输液
会诊 科室
1、
2、
3、
患者 □ 离院 □ 输液室 □ 留观 □ 住院（
去向 □转院（
）
离（科）院时生命体征：T
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某某县人民医院
急诊病历记录
姓名：
性别：
年龄：
岁
就诊时间： 年 月 日 时 分
民族：
婚姻状况：
职业：
来诊方式：
单位/住址：
联系电话：
药物过敏史：
联系人电话：
生命体征：T ℃ ， P 次/分 ， R
次/分 ， Bp
/
mmHg
主诉：
现病史：
既往史： 体格检查：
辅助检查： 初步诊断：
紧急 处理：
□ 血常规 □血淀粉酶 □肾功 □电解质 □血气分析 □凝血象 □DR
℃，P
次/分， R
离（科）院时间： 年 月 日 时 分
注： 本页写满后，请用急诊病历续页
4、
科） □ 死亡
次/分 ， Bp/Βιβλιοθήκη 医师签名：护士签名：
mmHg
急诊病历记录范文
急诊病历记录范文患者基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：35岁•就诊日期：2021年10月15日•就诊科室：急诊科主诉患者主诉腹痛、恶心、呕吐。
现病史患者于昨晚开始出现腹痛症状，呈持续性刀割样疼痛，位于左上腹部，随活动加重。
腹痛伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物质地，没有血丝。
患者感觉食欲减退，口干，没有发热、腹泻等症状。
未曾就诊，加重或缓解因素不详。
既往史患者无特殊过敏史，无手术史，无重大疾病史。
体格检查•呼吸：正常•心率：正常•血压：正常•体温：正常•腹部：压痛明显，无包块辅助检查•血常规：白细胞计数正常•肝功能：谷丙转氨酶轻度升高•腹部B超：胆囊多发结石，胆囊壁增厚初步诊断胆囊结石引起的急性胆囊炎处理方案1.给予患者静脉输注抗生素，如头孢唑肟。
2.给予患者静脉镇痛药物，如度冷丁。
3.患者禁食，给予静脉输液支持治疗，补充水分和电解质。
4.给予患者胰酶制剂，促进消化功能恢复。
5.建议患者住院治疗，继续观察病情变化。
随访计划1.继续观察患者腹痛、呕吐等症状变化。
2.定期复查肝功能、腹部B超等辅助检查项目。
3.根据患者病情变化，调整治疗方案。
注意事项1.患者应遵守医嘱，禁食并保持休息。
2.饮食应以流质饮食为主，避免油腻食物。
3.腹痛加重或出现发热、腹泻、黄疸等症状时，应及时就医。
结束语以上是对急诊病历的记录，初步诊断为胆囊结石引起的急性胆囊炎。
给予患者相应的治疗方案，并制定了随访计划。
患者应密切关注自身症状变化，遵守医嘱进行治疗和护理。
如有任何不适或疑问，应及时就医并咨询医生。
急诊外科病历
急诊外科病历患者基本信息•姓名：XXX•性别：男/女•年龄：XX岁•就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉XXXXX。
现病史患者XXXXX。
既往史疾病史患者过去是否有以下疾病史： 1. 高血压： 2. 糖尿病： 3. 心脏病： 4. 肺部疾病： 5. 胃肠道疾病：手术史患者过去是否有以下手术史： 1. 心脏手术： 2. 胃肠道手术：过敏史患者是否对某些药物或食物过敏，具体过敏表现为XXXXX。
体格检查一般情况患者一般情况良好，精神状态正常，面色红润。
生命体征测定1.血压：XXX/XXX mmHg；2.心率：XXX 次/分钟；3.呼吸频率：XXX 次/分钟；4.体温：XXX ℃。
皮肤患者皮肤XXXXX。
头部患者头部XXXXX。
颈部患者颈部XXXXX。
胸部患者胸部XXXXX。
腹部患者腹部XXXXX。
四肢患者四肢XXXXX。
辅助检查结果1.血常规：2.尿常规：3.血生化：4.心电图：5.X光片/CT扫描/MRI等其他影像学检查：诊断与治疗计划1.初步诊断：根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
2.治疗计划：根据初步诊断，制定相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。
具体治疗方案为XXXXX。
3.注意事项：在治疗过程中需要注意的事项为XXXXX。
治疗过程记录详细记录患者在急诊外科中的治疗过程，包括药物使用情况、手术操作过程等。
具体记录如下：1.XXXXX；2.XXXXX；3.XXXXX；随访与复查计划根据患者的病情和治疗效果，制定相应的随访与复查计划。
具体计划如下：1.随访时间：XXXX年XX月XX日；2.复查项目：XXXXX；3.注意事项：XXXXX。
就诊医生签名就诊医生：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。
急诊病历模板
急诊病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXXXX。
就诊时间，XXXX年X月X日X时X分就诊科室，急诊科/XX科。
主诉，XXXXX。
现病史。
患者X天前出现XXXXX症状，逐渐加重，伴有XXXXX情况。
未进行任何治疗。
既往史。
1. 无药物过敏史。
2. 无重大手术史。
3. 有慢性病史（如高血压、糖尿病等）。
个人史。
1. 吸烟史，XX年，每日X支。
2. 饮酒史，XX年，每周X次，每次X两。
3. 运动史，XXXXX。
家族史。
1. 父母及兄弟姐妹健康状况良好。
2. 无遗传性疾病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，呼吸平稳。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，头皮光滑，无异常。
眼部，双眼结膜无充血，无水肿，无黄染，无异常分泌物。
口腔，口唇无紫绀，口腔粘膜无充血、溃疡，牙齿无缺失、松动。
心肺听诊，心率齐，心律正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛，无感染灶。
辅助检查。
1. 血常规，XXXXX。
2. 尿常规，XXXXX。
3. 血生化，XXXXX。
4. 心电图，XXXXX。
5. 胸部X光，XXXXX。
6. 其他检查，XXXXX。
初步诊断。
根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
处理过程。
1. 给予XXXXX治疗，剂量为XXXXX。
2. 观察患者病情变化，密切监测生命体征。
3. 定期复查辅助检查，评估疾病进展情况。
诊疗结果。
经过XXXXX治疗，患者症状明显好转，生命体征稳定，辅助检查结果显示XXXXX。
出院医嘱。
1. 继续XXXXX治疗，定期复查相关指标。
2. 避免XXXXX，保持充足休息，合理饮食。
3. 如有不适，及时就医。
急诊急救病历
急诊急救病历急诊急救病历是医疗机构在急诊科或急诊室为患者提供紧急医疗救治时所记录的一份重要文档。
它是医生和护士进行诊断和治疗的参考依据，也是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。
急诊急救病历的编写应遵循一定的标准格式，以确保信息的准确性和完整性。
一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 就诊时间：2022年1月1日 10:005. 就诊科室：急诊科二、主诉患者主诉头痛、恶心、呕吐。
三、现病史患者于昨天晚上开始出现头痛、恶心、呕吐症状，伴有畏光、畏声。
症状逐渐加重，今日早晨出现意识模糊。
四、既往史1. 高血压病史：5年，控制良好。
2. 冠心病史：否3. 糖尿病史：否4. 其他慢性疾病史：无五、体格检查1. 体温：37.5℃2. 血压：160/100mmHg3. 心率：90次/分钟4. 呼吸频率：20次/分钟5. 意识状态：意识模糊，对外界刺激反应迟钝，GCS评分为10分（眼开3分、语言反应2分、运动反应5分）。
6. 神经系统检查：颅神经无异常，肢体肌力正常，腱反射存在对称减弱。
六、辅助检查1. 头颅CT扫描：显示脑出血灶，位于左侧额叶。
2. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
3. 凝血功能：凝血酶时间正常。
4. 血生化：血糖正常，肝肾功能正常。
七、诊断与处理1. 急性脑出血：根据患者的临床表现和头颅CT扫描结果，初步诊断为急性脑出血。
2. 紧急处理：立即安排患者入ICU，进行密切监护，给予脱水、降颅压、抗高血压等治疗措施。
3. 协同科室：通知神经外科会诊，评估是否需要手术干预。
八、处理结果与建议1. 患者经过积极治疗，病情逐渐稳定。
2. 继续密切观察患者的神经状态、血压和生命体征，及时调整治疗方案。
3. 加强患者家属的心理疏导，告知病情严重性和治疗进展。
4. 出院后，建议患者定期复诊，遵医嘱进行药物治疗和生活调理。
以上是急诊急救病历的标准格式文本，详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断与处理、处理结果与建议等内容。
急诊急救病历
急诊急救病历
急诊急救病历是医疗机构记录急诊患者就诊过程和治疗情况的重要文档。
它包含了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和转归等内容。
下面是一个标准格式的急诊急救病历示例：
1. 患者信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 职业：销售员
- 住址：XX市XX区XX街道XX号
2. 主诉
- 患者主诉：剧烈腹痛、呕吐
3. 现病史
- 发病时间：2022年1月1日上午10点
- 症状描述：突然出现剧烈腹痛，伴有呕吐，恶心感
- 就诊前是否有服药：否
4. 既往史
- 无药物过敏史
- 无手术史
- 高血压病史，服用降压药物
5. 体格检查
- 体温：37.5℃
- 血压：140/90 mmHg
- 心率：90次/分钟
- 呼吸：正常
- 腹部触诊：压痛明显，腹肌紧张6. 辅助检查
- 血常规：白细胞计数轻度升高 - 尿常规：正常
- 腹部X光：未见异常
7. 诊断
- 急性胃炎
- 高血压
8. 治疗方案
- 给予抗酸药物治疗胃炎症状
- 给予降压药物控制血压
- 非禁食，低脂饮食
9. 转归
- 患者症状缓解，腹痛减轻
- 血压稳定
以上是一个标准格式的急诊急救病历示例，具体内容和数据仅供参考，实际情况可能有所不同。
在实际应用中，医疗机构会根据自身的需求进行调整和补充，以确保病历的完整性和准确性。
急诊急救病历的编写对于医生的诊断和治疗具有重要意义，同时也为患者提供了有效的医疗记录，便于日后的随访和病情回顾。
急诊急救病历
急诊急救病历一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：************就诊时间：2022年6月15日 10:30二、主诉患者主诉：严重胸痛、呼吸困难、恶心、出冷汗三、现病史患者于今日上午10点左右突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、恶心和出冷汗的症状。
症状发作时，患者正在办公室工作，没有明显的诱因。
患者没有类似症状的既往史。
四、既往史1. 高血压：患者有高血压病史，服用降压药物控制血压。
2. 高血脂：患者有高血脂病史，定期服用降脂药物。
3. 冠心病家族史：患者父亲曾患冠心病。
五、体格检查1. 一般情况：患者面色苍白，表情痛苦。
2. 生命体征：- 血压：160/100 mmHg- 心率：110次/分钟- 呼吸：24次/分钟- 体温：36.8℃3. 心肺听诊：心率快速，心音强弱不等，无明显杂音。
肺部呼吸音清晰，无干啰音。
六、辅助检查1. 心电图：显示ST段抬高，T波倒置，提示心肌缺血。
2. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症指标升高。
3. 心肌酶谱：- 肌钙蛋白I（cTnI）：阳性，提示心肌损伤。
- 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：轻度升高。
4. 胸部X线片：显示心脏形态正常，无明显异常。
七、初步诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死）。
八、处理及治疗1. 确保患者稳定：将患者转至急诊重症监护室，监测生命体征。
2. 给予氧气：给予氧气吸入，保证患者血氧饱和度正常。
3. 静脉通路：建立静脉通路，以便给予药物治疗和液体补充。
4. 药物治疗：- 予以硝酸甘油：用于扩张冠状动脉，减轻心肌缺血。
- 予以阿司匹林：用于抑制血小板聚集，预防血栓形成。
- 予以肝素：用于抑制血液凝固，预防血栓形成。
- 予以β受体阻滞剂：用于降低心率和血压，减轻心肌负荷。
5. 监测心电图：连续监测患者心电图变化，观察是否出现ST段恢复。
6. 密切观察：密切观察患者症状变化、血压、心率、呼吸等生命体征，及时处理并记录。
急诊病历范文
急诊病历范文
《急诊病历》
患者基本信息：
姓名：张三年龄：45岁性别：男
主诉：剧烈腹痛3小时
现病史：
患者张三因剧烈腹痛，伴有腹胀、恶心、呕吐3小时入急诊。
据患者自述，腹痛部位为右下腹，疼痛呈阵发性加重，伴有腹胀感，并在发作时出现恶心、呕吐，无腹泻、便血。
查体：右下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性。
既往史：
无特殊嗜好，无手术史。
家族史：
无特殊。
个人史：
饮食习惯正常，无过敏史。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞12%；
2. 血生化：无异常变化；
3. B超：右下腹腹膜后见少量积液，右侧盲肠区见明显增大，
周围见少量气体，提示阑尾炎可能；
诊断：
1. 急性阑尾炎；
2. 腹腔积液。
处理措施：
1. 予以禁食休息，给予静脉输液，止痛镇痉药物；
2. 定期监测血常规、血生化等指标；
3. 联合外科会诊，等待外科手术治疗。
处理结果：
患者经过上述治疗后，腹痛症状有所缓解，术前禁食休息一天后，成功进行阑尾切除手术，术后恢复良好，出院时未见明显不适，建议患者继续规范作息、饮食，定期复查。
医师签名：日期：年月日。
完全版本中医急诊科的住院病历
完全版本中医急诊科的住院病历一、病历基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 民族：汉族5. 婚姻状况：已婚6. 职业：职员7. 住址：XX省XX市XX区XX街道8. 就诊时间：2021年9月8日 10:009. 入院时间：2021年9月8日 11:0010. 转入时间：无11. 转出时间：无12. 死亡时间：无13. 离院时间：待定14. 病例号：20211001二、病史陈述1. 患者自诉：突发腹痛，伴有大汗淋漓，呼吸急促，意识模糊。
2. 家属陈述：患者早晨起床后出现腹痛，症状逐渐加重，伴有呕吐，未见血便。
三、生命体征1. 体温：38.5℃2. 脉搏：110次/分钟3. 呼吸：28次/分钟4. 血压：100/70 mmHg5. 体重：65 kg四、体格检查1. 一般情况：神志模糊，痛苦面容，皮肤湿冷。
2. 神经系统：无明显异常。
3. 心血管系统：心率110次/分钟，心音有力，无明显杂音。
4. 呼吸系统：呼吸28次/分钟，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
5. 消化系统：上腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音减弱。
6. 其他：无异常。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白130 g/L。
2. 尿常规：尿蛋白（+），尿糖（+）。
3. 肝功能：ALT 80 U/L，AST 50 U/L，总胆红素25 mmol/L。
4. 肾功能：血肌酐110 μmol/L，尿素氮8.0 mmol/L。
5. 电解质：钾3.5 mmol/L，钠140 mmol/L，氯98 mmol/L。
6. 腹部B超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏无明显异常，肠道积气。
六、初步诊断1. 急性腹痛待查2. 急性胃肠炎3. 泌尿系统感染七、治疗方案1. 抗感染治疗：给予头孢曲松钠2 g，静脉滴注，每日1次。
2. 止痛治疗：给予盐酸曲马多100 mg，口服，每日3次。
3. 补液治疗：给予氯化钠注射液250 ml，静脉滴注，每日1次。
急诊常见病例【范本模板】
1：急性心肌梗死主诉：胸骨后压榨样疼痛5小时。
病史：患者男性，60岁,有高血压、高脂血症史多年，于5小时前突发胸骨后压榨疼痛，伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。
查体：烦躁不安，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，心音低.既往有心绞痛病史.初步诊断:急性心肌梗塞。
鉴别诊断：心绞痛;急性心包炎；主动脉夹层；急性肺动脉栓赛;急腹症。
主要诊疗措施：1、卧床休息、吸氧；2、急诊心电图检查和监护；3、止痛：吗啡、硝酸甘油；3、心梗三联；肌钙蛋白；4、肠溶阿司匹林、氯比格雷;5、溶栓：无禁忌证患者尿激酶150～200万U30分钟滴注（再灌注疗法）；6、介入治疗（再灌注疗法）；7、手术治疗（再灌注疗法）；8、其他药物治疗：β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等;9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
2：心律失常（心室颤动)主诉：突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。
病史：患者女性，32岁，因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物,曾发生晕厥、气促.查体:意识不清，呼吸停顿，未脉搏，听诊心音消失，血压测不到。
辅助检查：EKG：波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。
初步诊断：心室颤动。
鉴别诊断：1、脑血管意外；2、血管迷走性晕厥；3、病态窦房结综合征;4、颈椎病；5、颈原性晕厥。
主要诊疗措施:1、识别判断：10秒钟内完成；2、开放气道和建立静脉通道；3、人工呼吸；4、胸外按压；5、除颤和复律;6、气管插管后用气囊或呼吸机通气；7、药物治疗：利多卡因1～1.5mg/kg静脉注射，无效,3～5分钟重复一次，总量达3mg/kg仍不能成功,可给予胺碘酮300mg缓慢静脉注射(大于10分钟），无效,可重复总量达150mg；8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
3：淹溺主诉：水中救起后头痛、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难2小时。
病史：患者男性，30岁，2小时前被人从水塘中救起。
查体:皮肤发绀,颜面肿胀,球结膜充血，口鼻充满泡沫、淤污，烦躁不安、抽搐,呼吸急促，双肺闻及干湿啰音。
急诊科大病历完整范文
急诊科大病历完整范文
一、病人基本情况
病人姓名：张某年龄：45岁性别：男民族：汉
文化程度：小学职业：无业婚姻状况：未婚户口：门源县
二、临床史
1、病人于2000年9月4日17时30分因“头前逼迫、头痛持续4小时”自门源县人民医院急诊科就诊，入院诊断：中风（静脉溶栓治疗）。
2、入院时病人神志清楚，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg，口唇红润，双侧耳翼正常，双侧眼睑灼热无黄染，双侧眼球无充血现象，瞳孔不及缩，视力正常。
气管通畅，肺部呼吸稍浊，未闻及干湿啰音；心率90次/分，稍弱，未闻及心掌音；腹部无压痛，肝肋不明显，未摸及胆囊及肠鸣音；腰部无叩击痛及腰骶部温热；两肱四头肌紧张增强，肌力IV度；右下肢脱弱，肌力II度，左下肢肌力IV度，伸时间短，反射松弱，腓总神经反射正常。
3、根据病史、体征及检查，诊断为：右侧脑梗死。
三、治疗
根据上述诊断，给予患者抗凝治疗、药物降压及抗血栓治疗，病人情况稳定，血钠、血氯正常，血糖正常，肌酐正常，血清乙肝表面抗原、抗体、血型阴性。
双侧肱二头肌肌力恢复正常，右侧膝反射无。
四、病情转归
目前，病人病情比较稳定，神志清楚，于2000年9月8日15时出院患者。
急诊病历范文
急诊病历范文
急诊病历范文
姓名：李某性别：男年龄：50 岁
主诉：右侧腹部疼痛、恶心呕吐
现病史：
患者于当天上午出现右侧腹部疼痛，并 begintext持续加重，
伴有恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频次约为每小时一次。
疼痛性质为隐痛，无固定部位，未向其他部位放射。
未能缓解疼痛的方法包括休息、热敷等。
患者无排尿困难、便秘、腹泻等症状。
无发热、寒战、畏寒等。
既往史：
患者有高血压病史，常规服用降压药物控制血压。
无其他明显疾病史，包括心脏病、肾脏病等。
个人史：
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查：
一般情况可，无厌烦、烦躁等。
GCS评分为15分，血压为
140/90mmHg，心率为80次/分，呼吸频率为18次/分。
口唇、舌黏膜湿润，无明显苍白、发绀等。
腹部平扪触痛，无触块，肠鸣音亢进。
初步诊断：
急性胆囊炎需要进一步检查以明确诊断
处理措施：
1. 给予患者吗啡 5mg 静脉注射缓解疼痛。
2. 行常规血常规检查、肝功、胆固醇和胆囊B超等相关检查。
3. 高液体摄入，禁食，观察患者的病情变化。
备注：
病情较急，需尽快进行相关检查以进一步明确诊断，并针对病因进行相应治疗。
急诊电子病历模板
急诊电子病历模板主诉：（简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出）现病史：患者诉于（。
）开始在无明显诱因下出现（。
），伴（。
），无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，自发病以来未予治疗，病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。
否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
查体：T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分。
律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双肾无叩痛，双下肢无水肿。
辅助检查：初步诊断：诊疗措施：2.急性上呼吸道感染主诉：鼻塞、流涕伴咽痛3天。
现病史：患者3天前受凉后出现鼻塞、流清涕，伴咽疼，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服感冒药（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。
病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。
否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
查体：T：℃P次/分R：次/分BP：/mmHg咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，表面见脓苔，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心率次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛。
辅助检查：血常规+hs-CRP：初步诊断：急性上呼吸道感染诊疗措施：3.急性支气管炎主诉：咳嗽、咳痰伴发热5天。
现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽，咳少许黄粘痰，伴鼻塞、流黄涕，咳嗽时感咽疼，自觉畏寒、发热，体温未测，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服药物治疗（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。
病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。
否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
急诊急救病历
急诊急救病历病历编号：EMER-2021-001患者姓名：张三性别：男年龄：45岁联系方式：138********就诊日期：2021年8月15日主诉：剧烈胸痛、呼吸困难现病史：患者张三，男性，45岁，平时身体健康，无明显疾病史。
今日下午17:30左右突感剧烈胸痛，伴有呼吸困难，疼痛向左肩部放射。
疼痛程度逐渐加重，呼吸急促，出汗明显。
家属立即将患者送至急诊科就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史，无药物过敏史。
个人史：患者张三无吸烟和酗酒习惯，平时饮食规律，无不良嗜好。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，面色苍白，表情痛苦，呼吸急促。
生命体征：血压160/100 mmHg，心率110次/分钟，体温36.8℃，呼吸频率26次/分钟，氧饱和度92%。
心肺听诊：心率快速，心律不齐，可闻及S3杂音，无明显杂音、奔马律及心包摩擦音。
肺部闻及少许湿性啰音。
腹部触诊：腹软，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：心电图（ECG）：显示ST段抬高，T波倒置。
血常规：白细胞计数正常，血红蛋白水平正常。
血生化：心肌酶谱检查显示肌钙蛋白I（cTnI）升高，心肌肌酸激酶（CK-MB）升高，乳酸脱氢酶（LDH）升高。
心肌酶谱动态监测：连续监测心肌酶谱，显示肌钙蛋白I（cTnI）逐渐上升。
胸部X线片：显示心脏形态正常，肺纹理清晰。
初步诊断：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS），可能是非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）。
处理及治疗：1. 立即给予患者氧气吸入，维持呼吸道通畅。
2. 心电监护，连续监测心电图，观察ST段变化和心律情况。
3. 静脉通路建立，给予抗血小板药物（如阿司匹林）和抗凝药物（如肝素）。
4. 给予镇痛药物（如吗啡）缓解患者疼痛。
急诊大病历
急诊大病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：剧烈头痛、呕吐、意识丧失现病史：患者于昨晚10点左右突然出现剧烈头痛，疼痛位于额部和枕部，伴有恶心和呕吐。
患者一度感觉头晕目眩，随后意识逐渐丧失。
家属紧急将患者送至急诊科就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
平时体检情况良好，未发现异常。
体格检查：神经系统：患者昏迷，无意识，生命体征不稳定。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。
四肢肌力无明显减弱，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：1. 头颅CT：显示颅内出血，伴有脑水肿。
初步诊断：急性脑出血，伴脑水肿。
处理过程：1. 立即通知神经外科医生和重症监护室医护人员，做好急诊抢救准备。
2. 维持呼吸道通畅，辅助呼吸给予氧气吸入。
3. 确保静脉通畅，建立静脉通路，开始输液。
4. 监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
5. 给予脑保护药物，如甘露醇降低颅内压力。
6. 进行血液检查，包括血常规、凝血功能等。
7. 与神经外科医生协商，准备手术救治方案。
治疗结果：经过紧急处理，患者的生命体征逐渐稳定，颅内压力得到控制。
随后，患者被转入手术室进行脑出血清除手术。
手术顺利完成后，患者转入重症监护室进行进一步观察和治疗。
讨论：脑出血是一种急性危重疾病，常常导致意识丧失、生命危险。
早期发现和及时处理对患者的生存和康复至关重要。
急诊科医生应迅速评估患者的病情，采取紧急措施，与神经外科医生密切合作，共同制定救治方案。
在手术室和重症监护室的配合下，患者得到了及时有效的治疗，病情得到控制。
结论：急诊大病历的记录对于医生的诊断和治疗决策至关重要。
通过详细记录患者的主诉、既往史、体格检查和辅助检查结果，可以帮助医生进行全面的评估和处理。
在紧急情况下，医生需要迅速作出决策并与其他科室密切合作，以争取最佳的治疗时机和方法。
急诊大病历的规范记录对于患者的救治和康复具有重要意义。
医务人员应不断提高自身素质，提高对急危重症的识别和处理能力，为患者提供更好的医疗服务。
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姓名：兰冬
性别：男
年龄：40岁
婚姻：已婚
民族：汉族
工作单位：
职业：农民
住址：内蒙古巴彦淖尔市磴口县
药物过敏史：
病史陈述者：本人及家属
可靠程度：可靠
（二）门（急）诊初诊病历示例
2010—03---09, 09：20 内科
主诉：
现病史：
既往史：
体格检查
辅助检查结果：
初步诊断：
诊疗意见：
医师签名：
（三）门诊复诊病历示例
2010—03---09, 09：20 内科
主诉：
现病史：
既往史：
体格检查
辅助检查结果：
初步诊断（同前）：
诊疗意见：（住院治疗）
（四）急诊留观记录
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行
主诉：头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余
现病史：患者于1小时余前因外伤致伤头部及右手，感头痛头晕，呈持续性钝痛，伴创口流血，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐头痛稍缓解，伴右手小指疼痛，无意识障碍、逆行性遗忘，无心慌气短、呼吸困难，无腹痛，无肢体不利，急诊查颅脑CT示：未见明显异常，门诊给予清创缝合肌注破伤风抗毒素后，为进一步诊疗，门诊以“1.头部外伤头皮裂伤2.右手小指皮肤裂伤”收住我科，自发病以来，患者精神饮食睡眠一般，大小便无殊。
既往史：否认冠心病、高血压，糖尿病病史。
否认先心病病史，乙肝病史约30年，未特殊治疗，否认结核等传染病病史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏史，否认手术史。
系统回顾（除外现病史）
头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、压痛、牙龈出血及声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、浓痰、胸痛及发热、盗汗病史。
循环系统：无心前区疼痛及晕厥史。
消化系统：无反酸、嗳气、呕血、便血及黄疸病史。
泌尿系统：无排便困难史。
血液系统：无出血倾向及骨痛病史。
内分泌系统：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史，无性格改变。
神经系统：无头晕、头痛病史，无肢体运动及语言障碍，无意识、精神改变病史。
否认抽搐史。
运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛，无骨骼畸形、脱位及骨折病史。
个人史：出生于原籍，未到过疫区,无不良嗜好，否认冶游史。
婚育史：26岁结婚，育1子1女，爱人及子女均体健。
家族史：无特殊家族遗传病及传染病史史记载
以上病史均由患者本人或家属陈述，完全属实。
患者/患者家属确认签字：年月日
上级医师签名：潘耀纲记录医师签名：萨娜丹
体格检查
BP120/90mmHg P92次/分R19次/分T37℃
一般状况：
发育正常，营养良好、神志清楚，急性面容，痛苦表情，体位自动，步态自如，查体合作。
皮肤、黏膜：
颜色正常，无潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着，无水肿、瘀点、紫癜、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡及瘢痕等。
淋巴结：
全身浅表淋巴结无肿大，局部皮肤表面无红肿、波动、压痛、瘘管等
头颈部及其器官：
头颅：大小正常、无畸形，头顶部可见两处创口，分别长约6.5cm、5.0cm，门诊探查深约1.5cm、0.7cm，门诊已清创缝合,敷料少量渗血,头罩固定。
无肿块、瘢痕，头发分布无异常。
眼：眼睑无水肿、闭合不全、下垂，无倒睫，眼球无凸出、凹陷、震颤、斜视，结膜无充血、
水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜无白斑、软化、溃疡、色素环，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏。
耳：无畸形、分泌物，乳突无压痛，粗听力正常。
鼻：无畸形，鼻翼无煽动、分泌物、出血、阻塞、无鼻中隔偏曲或穿孔，鼻窦无压痛。
口腔：无异味，无张口呼吸，唇红润，牙龈无红肿，伸舌居中，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。
腮腺：大小正常，无压痛。
颈部：
对称，软，颈静脉无怒张，颈动脉波动无异常，肝-颈静脉回流征（-），气管位置居中，甲状腺未触及肿大。
胸部：
胸廓对称，无畸形，胸壁无静脉曲张、皮下气肿，乳房对称，无异常分泌物。
肺：
视诊呼吸运动对称，胸式呼吸，节律、深度均正常。
触诊呼吸活动度对称、语颤对称、无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊叩清音，肺下界（在锁骨中线、腋中线、肩胛下线的位置分别为第6、8、10肋间隙，后正中线第11胸椎棘突水平），肺下界移动度（7cm）。
听诊呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏：
视诊心前区无隆起，心尖搏动或心脏搏动无异常
触诊心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间内0.5cm。
叩诊心浊音界如下：
右（cm）
肋间
左（cm）
2.5
Ⅱ
2.5
2.5
Ⅲ
4.0
3.5
Ⅳ
6
Ⅴ
7.5
注：左锁骨中线距前正中线8.0cm。
听诊心率92次/分，心律齐，心音强，A2＞P2，未闻及额外心音，未闻及明显杂音、心包摩擦音。
血管：
桡动脉脉率92次/分，无奇脉、交替脉。
周围血管征无毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音。
腹部：
视诊外形平坦，未见胃肠蠕动波，未见皮疹、色素、腹纹、瘢痕、静脉曲张
触诊软，无压痛、反跳痛、液波震颤，未触及肿物
肝脏：肋下未触及
胆囊：Murphy征（－）
脾脏：肋下未触及
肾脏：压痛（-）
输尿管：压痛（-）
叩诊肝浊音区正常，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肾区及输尿管区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音正常，无振水音，血管杂音。
肛门直肠：未查
外生殖器：未查
脊柱四肢：右手小指掌侧可见长约1.5cm皮肤裂伤，无渗血，已清创，敷料包扎胶布固定。
无畸形，无杵状指（趾），无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌力正常。
神经反射:生理反射存在，病理反射未引出。
其他
初步诊断：
实验室检查、特殊检查及其结果
R
处理带药回家外院治疗临时输液留观收住院其他
转归治愈好转无变化死亡
离院医嘱 1.急诊科继续治疗； 2.病情加重即刻回急诊科；3.定期来院复查；4.其他
医师签名
日期项目结果
2016-04-27 心电图窦性心律正常心电图
颅脑CT 未见明显异常；
病历摘要
（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例
患者，男性，40岁，既往史否认高血压、冠心病、糖尿病病史；主因“头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余”收入院；查体：BP120/90mmHg P92次/分R19次/分T37℃；神清语利头颅无畸形，头顶部可见两处创口，分别长约6.5cm、5.0cm，门诊探查深约1.5cm、0.7cm，门诊已清创缝合,敷料少量渗血,头罩固定。
双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，颈软，无抵抗。
双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，各瓣膜未闻及异常杂音，腹平坦，软，无压痛反跳痛及肌紧张。
右手小指掌侧可见长约1.5cm 皮肤裂伤，无渗血，已清创，敷料包扎胶布固定。
四肢肌力正常，活动自如，双下肢无浮肿，病理反射未引出。
辅助检查：1.颅脑CT示：未见明显异常；2.心电图示：窦性心律正常心电图。
初步诊断：1. 头部外伤
头皮裂伤
2.右手小指皮肤裂伤
医师签名：萨娜丹/
2016年04月27日
中间诊断：1. 头部外伤
头皮裂伤
2.右手小指皮肤裂伤
3.慢性病毒性肝炎
医师签名：萨娜丹/
2016年04月30日
最后诊断：1. 头部外伤
头皮裂伤
2.右手小指皮肤裂伤
3.慢性病毒性肝炎
医师签名：萨娜丹/
2016年05月13日。