首诊病历制度

首诊病历制度

1.凡来院就诊病人，不论是否属于本院范围和本科疾病，均应遵照首诊科室、首诊医生负责制的要求，积极进行诊治和抢救，并做好各项诊治记录。不得以任何理由推诿病人。

2. 病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

3.门诊病历的书写要求：要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊

断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医

师书写签字。

4. 科室接诊危重患者后，依据相应症状及检查快速做

出初步诊断，提出处理意见，快速完成生命体征的测量和记录，迅速开出医嘱交护士执行，病情紧急可先下口头医嘱由

护士复述后执行，抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

4.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

5.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。