【精品文档】双眼皮手术知情同意书模板-word范文模板 (9页)
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2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。
在医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。
若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。
3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉本院。
若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。
4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。
术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。
5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。
就医者同意医院有对其与手术有关相片的使用权。
6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。
7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。
8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。
________________________________________________________________ _____ ______________ 特殊情况说明：1、参照附录________________________________________________________________之条款。
眼部手术术前告知暨知情同意书
眼部手术术前告知暨知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:入院诊断_____________________________________________________________________拟施手术名称_________________________________________________________________尊敬的_________女士／先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全，身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二、医疗风险1．一般风险1.1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，就医者及时就医，以便得到有效治疗。
1.2受医学技术发展水平所限。
目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。
另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想。
故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
1.3术后手术部位会留有疤痕，疤痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的疤痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重疤痕增生和疤痕疙瘩的风险，且难以消退。
1.4术后肿胀时间常轻长（轻者1-6个月．重者一年以上）。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
2、特殊风险2.1术后可能有出血、淤血和慢性水肿。
水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。
2.2手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也可能完全对称。
2.3正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。
美容整形手术知情同意书模板
美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。
我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。
2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。
3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。
4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。
5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。
6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。
7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。
8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。
我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。
患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。
重睑手术知情同意书
重睑手术知情同意书《告知/知情同意书》重睑手术性别: 年龄: 病历号: 患者姓名:治疗建议和介绍医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。
重睑手术:术前设计并标记手术切口，去除部分皮肤及相关组织，缝合切口。
其它:手术潜在风险和对策医生已告知医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同就诊者情况有所不同，医生告知可与主诊医师了解有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与主诊医师探讨。
1、有关手术的情况:1) 本人理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足就诊者要求;2) 理解应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊以便进一步处理; 3) 理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样;4) 理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前如实告诉医师;5) 理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我同意和认可:手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症，包括但不限于:1) 出血:伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2) 感染:伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3) 瘢痕:术后可能会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4) 手术中采用的各种组织代用品可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失(根据个人体质不同恢复时间不同。
6) 任何手术麻醉都存在风险;任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险:1) 重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。
睑板手术知情同意书模板
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________________委托代理人签字：
签字时间：年月日____时____分签字地点：
备注
如1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人理解了上述信息。
经治医师签字: _________签字时间：年月日____时____分签字地点：
术者签字：____________签字时间：年月日____时____分签字地点：
患者
及委托代理人意见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
□1、
□2、
□3、
□4、
□5、
□6、
□7、
□8、
□9、
□10、
其他：_________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
双眼皮(切开+内眦赘皮矫正)手术同意书
3.院方承诺只使用经过有关部门批准的的医用材料及组织代用品。
五 受术方或其监护人承诺：
1．受术者或其监护人承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2. 受术者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
二 医疗风险：
（一）一般风险：
1. 鉴于医学的局限性，手术存在麻醉意外、血肿、感染、肿胀、瘢痕等可能风险；
2. 术后肿胀期一般为数天至数月，因受术者年龄、体质、手术部位、手术方式不同而不同。
3. 手术可能遗留有瘢痕，多数患者较轻，但亦有遗留明显瘢痕的可能，瘢痕反应的大小与受术者本人的体质有关，个别反应较重者应积极配合医生进行治疗，以期达到最佳效果。
3．受术者或其监护人对手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。
受术者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术并授权下述医师及其指定的助手为我实施手术。
（二）特殊风险：
1.术后重睑皱襞变浅、消失；
2.两侧不完全对称；
3.内眦赘皮部分改善；
4.内眦部瘢痕增生可能；
5.其他：
三 注意事项：
1.受术者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的受术者应由其监护人陪同就医；
2.受术者如有手术禁忌症以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服药（如阿司匹林、激素等），术前应如实告诉医师，若隐瞒病史，由此出现的不良后果由受术方负责。
眼科手术知情同意书模板
眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。
手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。
2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。
我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。
3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。
4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。
5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。
6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。
7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。
我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。
患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。
双眼皮(埋线、小切口去脂)手术同意书
XX医院手术术前告知暨知情同意书病历号：姓名性别女/ 男年龄岁电话术前诊断证件号码手术名称手术日期年月日根据有关规定：执业医师对就医者实施治疗前，需就医者或其监护人书面告知治疗的相关注意事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意，现告知如下：一禁忌症：严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，身体存在感染病灶，手术部位感染等。
二医疗风险：（一）一般风险：1. 鉴于医学的局限性，手术存在麻醉意外、药物过敏、血肿、感染、肿胀、瘢痕等可能风险；2. 术后肿胀期一般为数天至数月，因受术者年龄、体质、手术部位、手术方式不同而不同。
3. 手术可能遗留有瘢痕，多数患者较轻，但亦有遗留明显瘢痕的可能，瘢痕反应的大小与受术者本人的体质有关，个别反应较重者应积极配合医生进行治疗，以期达到最佳效果。
4. 手术中所使用的各种医用材料（如缝线等）及组织代用品（鼻假体，下颌假体，乳房假体等）有排异反应的风险，若发现，应及时就诊处理，此系受术者个体体质所致，受术者应对此事先理解。
5. 受医学技术发展水平所限及个体审美观不同，手术医师即使是凭借既往成功经验所进行的规范操作，手术非常成功，有时受术者仍认为效果不理想，故请受术者在手术前应与手术医师进行充分沟通，对手术效果保持清醒的认识。
（二）特殊风险：1. 术后重睑皱襞变浅、消失；2. 两侧不完全对称；3. 其他：三注意事项：1.受术者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的受术者应由其监护人陪同就医；2.受术者如有手术禁忌症以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服药（如阿司匹林、激素等），术前应如实告诉医师，若隐瞒病史，由此出现的不良后果由受术方负责。
3.对于女性受术者，部分手术应避开怀孕、哺乳、月经期等特殊阶段。
4.受术者应该根据需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X线等。
5.受术者应严格按照医嘱（含口头医嘱）治疗，如有异常应尽快来院就诊，以便及时处理。
眼部医学整形手术知情同意书
眼部医学整形手术知情同意书
门诊号住院号
姓名年龄性别床号电话
术前诊断
拟施手术名称
双重睑（双眼皮）和眼袋矫治术是一种通过手术达到美容目的的方法，由于审美观点的不同，术前设计的方案患者要亲自确定，以免术后发生争执。
凡是手术都存在一定的风险和难以预料的并发症。
术中术后可能发生下列情况：
1.麻醉意外，有时局部麻醉造成局部皮下出血青紫；
2.术中术后出血感染可能；
3.术后眼睑肿胀可能；
4.术后用药可能出现药物过敏；
5.目前医学科学尚不能解释或解决的意外；
6.术后效果不理想。
以上各项风险告知患者或家属代表，患者或家属代表对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本同意书上签字为证。
患者或家属代表意见：
签字：与患者关系：
谈话医师签名：
年月日。
整形美容医院眼部手术知情同意书
您的整形美容医院眼部整形手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：住址和电话：术前诊断：手术名称：麻醉方式：手术潜在风险和对策：受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。
另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。
现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。
意外情况：1、麻醉意外；2、邻近器官的创伤；3、由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。
一般并发症：1、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
2、手术后切口积液、血肿、感染；3、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
4、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。
此系就医者个体体质所致，费用将不予退还，就医者应对此事先理解。
手术相关并发症：1、术后可能有出血、淤血和慢性水肿；水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。
2、手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。
3、正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超过重睑皱折。
4、重睑术后有段较长时期的眼部肿胀，重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显。
5、有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。
6、埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。
眼科手术前知情同意书(全)
眼科手术前知情同意书(全)尊敬的患者：您好！在接受眼科手术治疗前，请您仔细阅读本《眼科手术前知情同意书》（以下简称“本同意书”）内容，确保已充分知情并理解。
如果您对以下内容有任何疑问或不理解的地方，请随时与医生沟通，以便您更加清楚地了解手术的风险与效果，从而更加理性地作出是否接受手术治疗的决定。
在您阅读本同意书并确认无误后，您的签名代表着您已同意我们上海市第一人民医院为您进行以下的手术治疗：患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 病区：- 病床号：手术名称眼科手术手术方法及注意事项1. 手术目的：眼科手术是为了改善或纠正眼部疾病，如角膜病变、白内障、斜视、青光眼、屈光不正等，以达到保护视力、恢复视力和提高生活质量的目的。
2. 手术所用的麻醉药物、止痛药物等，可能会引起过敏和其他不良反应。
为了减少风险，请告诉医生您是否对这些药物过敏。
3. 手术过程中，您需要保持头部、身体的固定不动，如有不适或者疼痛感，请立即告诉医生。
4. 手术后需要注意休息，控制用眼，避免感染和其他手术风险。
风险及并发症任何手术都有风险和并发症，眼科手术也不例外。
虽然成功的手术可以极大地改善您的看到，但同时也可能会出现以下风险及并发症：1. 出血：因手术损伤血管，出血是不可避免的。
出血严重可能会影响手术的效果。
2. 感染：细菌感染可能会在手术部位引起感染病灶，出现红肿、疼痛、视力下降、体温升高等感染症状。
3. 眼压升高：有些患者在手术后会出现眼压升高的情况，需要密切监护。
4. 视力改善不良：有些患者在手术后可能会出现视力改善不良，手术并不能达到预期效果。
5. 视网膜脱落：手术时，视网膜可能会因为各种原因而发生脱落，需要手术干预和处理。
术前准备1. 手术前需要进行全面的检查，如眼压、视力、眼底检查等。
2. 手术前需要空腹，遵照医嘱服用相关的药物。
3. 手术当天需要认真洗脸，避免化妆，不携带首饰、手表等不必要的物品。
4. 手术当天需要安排亲属或者朋友陪同，不建议自行乘车回家。
双眼皮协议书范本
双眼皮协议书范本甲方：(甲方姓名/机构)乙方：(乙方姓名/机构)鉴于甲方希望通过手术程序获得双眼皮，甲乙双方本着自愿、平等、合作的原则，达成以下协议：一、手术目的1. 甲方希望通过手术获得自然美观的双眼皮。
2. 甲方了解手术过程可能带来的风险和术后恢复期，并自愿承担因手术而可能发生的任何不利后果。
二、手术内容1. 手术方式：甲乙双方约定采用（手术方式）进行双眼皮手术。
2. 术前准备：甲方需按照医生的指导进行术前准备，并在手术前遵循医生的建议。
3. 麻醉方式：甲乙双方约定采用（麻醉方式）进行手术。
4. 手术时间：手术将在协商后确定的日期进行。
三、手术费用1. 甲方应支付手术费用总额为（金额），该费用包括手术本身所需的费用以及术后护理费用。
2. 手术费用支付方式：甲方需在手术前支付全部费用。
3. 若有特殊情况导致手术取消或延期，费用将按协商结果进行处理。
四、术后护理1. 甲方应按照医生的要求，进行术后护理措施，包括药物使用、休息时间、饮食等。
2. 甲方在恢复期间如有异常情况出现，应及时与医生联系并按照其指导进行处理。
五、风险及免责1. 手术可能带来的风险包括但不限于感染、出血、水肿、瘢痕等。
甲方在手术前已被医生告知相关风险，并自愿承担手术可能带来的风险和后果。
2. 若手术过程中出现医疗事故或其他不可预见的情况导致不良后果，甲方有权依法追究乙方的相应责任，但乙方将尽力采取适当的措施进行补救和赔偿，以减少甲方的损失。
3. 甲方了解手术结果因个体差异、术后护理等原因可能存在不完美或不理想的情况，并在此情况下签署本协议。
六、知情同意1. 甲方已经详细了解手术的过程、风险和术后护理，并已经向乙方提出了解疑问的机会。
2. 甲方在充分的了解和知情的情况下同意进行双眼皮手术并签署本协议。
七、其他约定1. 本协议经甲乙双方签字确认后生效，并具有约束力。
2. 本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决。
甲方（签名）：乙方（签名）：日期：。
眼科手术知情同意书
6.眼底情况对术后视力得恢复起决定作用。如果术前已经存在眼底病变或术后检查发现有眼底病变,必将影响术后视力恢复得程度,增加视网膜脱离等得风险;
7.部分病人术中晶状体后囊混浊不能完全去除或术后发生(后发障),在影响视力得情况下需行手术或激光治疗恢复视力;
3.术中驱逐性出血－－－——－更改术式及再手术;
4.术中损伤虹膜、晶状体,必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割;
5.继发青光眼、并发性白内障与视网膜脱离—-－-－-再手术;
6.原发供体衰竭－—--－-再手术;
7.术后发生排斥反应,致使移植失败－—-－--再手术;
8.术后角膜大散光影响视力－——－—-配镜或手术治疗;
8.感染、眼内炎,虽大部分经治疗能够好转,但仍有约0、2%得病人由于严重感染而导致失明;
9.白内障得形成提前或形成加速;滤过泡漏、包裹、囊变需要多次手术治疗;
10.抗代谢药物可能导致角膜上皮剥脱、角膜内皮失代偿或伤口延迟愈合;
11.睫状体冷冻或光凝手术只为缓解症状,可出现术中、术后眼球疼痛,炎症反应,眼压控制不佳,往往需要多次手术、每次手术后均有可能因眼压过低导致眼球萎缩,甚至影响外观;
我得医生已经告知我将要进行得操作方式、此次操作及操作后可能发生得并发症与风险、可能存在得其它治疗方法并且解答了我关于此次操作得相关问题、
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权得亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
我已经告知患者将要进行得手术方式、此次手术及术后可能发生得并发症与风险、可能存在得其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术得相关问题。
手术潜在风险与对策:
眼部手术知情同意书(2023)
Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。
眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。
眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。
重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。
④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。
⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。
上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。
整形外科术前知情同意书(全)
整形外科术前知情同意书(全) 整形医院知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：身份证号：术前诊断：治疗建议：我已被告知需要在麻醉下进行医疗美容手术。
手术介绍：医生已告知我可能发生的风险，手术效果不一定能完全满足患者要求。
具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，我可以与我的医生讨论有关手术的具体内容。
如果我有特殊的问题，也可以与我的医生讨论。
手术潜在风险和对策：1.手术不一定能完全满足患者要求。
2.我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊。
3.术后手术部位肿胀有一定的恢复期，恢复时间长短不一样。
4.如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师。
5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
手术可能发生的医疗意外及并发症：1.出血：可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2.感染：伤口可因感染而致瘢痕增生。
3.瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
4.手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应。
5.可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6.任何手术麻醉都存在风险。
特殊风险或主要高危因素：根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：1.我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
2.我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3.我理解我的操作需要多位医生共同进行。
4.我并未得到操作百分之百成功的许诺。
无我同意医师对需要切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
如果我无法签署知情同意书，我将授权亲属在此签名。
我已经被告知将要进行的眼睑袋切除手术，需要在麻醉下进行。
手术包括取下睑缘皮肤做切口，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。
医生已经告知我关于手术方式、术后可能发生的并发症和风险以及可能存在的其它治疗方法，并解答了我关于手术的相关问题。
双眼皮协议书范本
双眼皮协议书范本双眼皮协议书范本甲方：(顾客姓名)身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXX乙方：(医院或整形机构名称)法定代表人：XXXXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXXXXX鉴于甲方希望通过整形手术获得理想的双眼皮效果，为了保障双方的合法权益，甲乙双方在平等自愿的基础上达成如下协议：一、项目内容1.1 甲方希望通过整形手术，获得自然、美观的双眼皮效果。
1.2 乙方将根据甲方的实际情况，制定适合甲方的手术方案，同时对手术中的风险、注意事项进行充分说明。
二、权益保障2.1 甲方有权要求乙方提供相关的整形手术资质证明和执业医师资质证明。
2.2 乙方有义务根据甲方的实际情况，制定适合甲方的手术方案，并进行详细的术前咨询和检查。
2.3 甲方有权对乙方提供的手术方案进行充分的了解和咨询，并提出自己的意见和建议。
2.4 乙方有责任告知甲方手术的风险和可能的并发症，并在手术前征得甲方的书面同意。
2.5 甲方在手术前应如实告知乙方自身的身体状况、病史、过敏史等相关情况，确保手术的顺利进行。
2.6 乙方有责任采用安全、有效的手术器械、药物和材料进行手术，确保甲方的健康和安全。
2.7 甲方有权要求乙方对手术过程进行充分的解释和随时的术后解答。
2.8 乙方有责任为甲方提供术后的疗效检查和相关的护理指导。
三、协议终止3.1 甲方有权在手术前随时终止本协议，但应承担相关的费用。
3.2 如果乙方发现甲方在手术前存在严重的健康问题或手术风险，有权终止本协议，但应给与甲方充分的解释和建议。
四、违约责任4.1 如果甲方提供的个人信息不真实或隐瞒重要情况，导致手术出现问题，甲方应承担相应的法律责任。
4.2 如果乙方在手术过程中存在严重失误或疏忽，导致甲方身体受到损害，乙方应承担相应的法律责任。
五、争议解决5.1 本协议的签订、执行和解释均适用中华人民共和国的法律法规。
5.2 如因本协议发生争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
双眼皮协议书范本
双眼皮协议书范本甲方（服务提供方）：_____________________乙方（客户）：_________________________鉴于甲方是一家专业从事医疗美容服务的机构，乙方希望在甲方处接受双眼皮手术服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意为乙方提供双眼皮手术服务。
1.2 手术方式为：____________________（如埋线法、切开法等）。
1.3 手术地点为甲方指定的医疗美容机构。
第二条服务费用2.1 乙方同意支付给甲方手术费用共计人民币（大写）：______________________元。
2.2 付款方式：乙方应在手术前一次性支付全部费用。
第三条术前准备3.1 乙方应按照甲方的要求进行术前检查，并提供相关健康资料。
3.2 甲方应向乙方提供术前咨询，确保乙方对手术过程及可能的风险有充分了解。
第四条手术风险4.1 甲方应向乙方明确告知手术可能存在的风险及并发症。
4.2 乙方在充分了解手术风险后，自愿选择接受手术。
第五条术后服务5.1 甲方应为乙方提供术后跟踪服务，确保手术效果。
5.2 乙方应按照甲方的指导进行术后护理。
第六条违约责任6.1 如甲方未能按照约定提供服务，应退还乙方已支付的全部费用。
6.2 如乙方无故取消手术，已支付的费用不予退还。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。
7.2 协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
8.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：______________________ 日期：____年____月____日乙方（签字）：______________________ 日期：____年____月____日（注：本范本仅供参考，具体条款需根据实际情况进行调整。
整形术前知情协议书范本模板
整形术前知情协议书患者姓名性别年龄手术编号____________________单位住址________________________________________ 电话 ____________________诊断_____________________________ 手术名称______________________ 手术日期 __________术前须知：一、在手术前的咨询过程中，患者必须如实向院方叙述以往病史及身体现状，例如精神异常，瘢痕增生体质、心脏病史、糖尿病史、高血压、盆腔炎等疾病不宜手术，若隐瞒病史由此岀现异常，本院概不负责。
二、美容手术虽医生尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，不一定都能满足各种要求，可能岀现不想理或并发症，若岀现上述情况，患者需同意接受医师所采取的必要措施，妥善处理。
按医嘱治疗，手术费、医疗费一律不退。
三、当患者作美容手术采用硅橡胶等组织待用品时，可能岀现排斥反应，表现为局部红肿，渗液乃至破溃，系患者体质所致，与手术本身无关，医生与患者难以预测，如若发生，患者应及时就医，医生尽快对症施治，患者不能因此无故纠缠。
四、人体的两侧并不完全相同，因此美容外科的手术不可能每个人都完全一样（如双眼皮、双侧乳房、拉皱、下眼袋）。
五、患者应严格遵守医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常，出现红、肿、热、痛时，及时到医院复查，得到及时处置，延误治疗时间，本人负责。
六、美容手术效果知识较手术前改善，可能达不到患者的预想效果。
七、术后可能岀现情况；1. 切口感染裂开；2. 面部血肿、淤血；3. 双侧不对称；4. 疤痕增生；5. 假体排异反应；6. 外形不理想；专科情况：____________________________________________________________________ 患者或家属签字: 医师签字:。
双眼皮协议书
双眼皮协议书甲方（客户）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方希望进行双眼皮手术以改善眼部外观，乙方作为专业医疗机构，愿意为甲方提供该项服务。
为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
一、服务内容1. 乙方同意为甲方提供双眼皮手术服务。
2. 手术方式由甲方与乙方医生协商确定，乙方将根据甲方的眼部状况和需求，提供专业的建议。
二、手术费用1. 手术费用为人民币（大写）_________________元整。
2. 甲方应于手术前一次性支付上述费用。
三、术前准备1. 甲方需在手术前进行必要的体检，并提供体检报告。
2. 甲方应遵循乙方的术前指导，包括但不限于停止服用可能影响手术的药物、保持眼部清洁等。
四、手术风险及责任1. 乙方将尽最大努力确保手术安全和效果，但任何手术都存在一定风险，包括但不限于感染、出血、瘢痕、效果不满意等。
2. 乙方将向甲方详细解释手术风险，并由甲方签署知情同意书。
3. 若手术出现非乙方原因导致的并发症或效果不满意，乙方不承担责任。
五、术后服务1. 乙方将为甲方提供术后必要的护理指导。
2. 若甲方在术后出现任何问题，应及时与乙方联系，乙方将提供必要的帮助。
六、保密条款1. 双方应对甲方的个人信息及手术资料保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。
七、违约责任1. 若甲方未按约定支付手术费用，乙方有权取消手术安排。
2. 若乙方未能按约定提供服务，应退还甲方已支付的费用。
八、争议解决1. 本协议书在执行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
九、其他1. 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议书未尽事宜，双方可另行协商确定。
甲方签字：_____________________乙方签字：_____________________日期：____年____月____日（注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
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双眼皮手术知情同意书模板
篇一：美容整形手术知情同意书范文
美容整形手术知情同意书
科室编号_________
姓名性别年龄联系电话通讯地址邮政编码
证件号码如不愿提供证件号请签名确认
手术名称
签署日期年月日代签人姓名
与就医者关系
一般情况说明：
1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》，
请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。
2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。
在
医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。
若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。
3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不
宜手术之情况，术前应告诉本院。
若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。
4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。
术后手术部位肿胀恢
复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。
5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。
就医者同
意医院有对其与手术有关相片的使用权。
6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。
7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其
它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。
8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。
_____________________________________________________________________ ______________ 特殊情况说明：
1、参照附录
________________________________________________________________之条款。
2、其它：
就医方声明
一：我已得到医院给我的全部书面告知材料，对医师向我所告知的手术相关内容完全理解就医方声明
二：我未得到全部书面告知材料。
我对医院和医师向我所做的告知有不理解之内容。
医师声明：
我已向就医方全面交待了相关手术风险和注意事项，并保证按操作规程完成手术，尽量避免
手术并发症的发生。
第三方声明：
我证实医师已向就医方全面交待手术相关风险和注意事项，就医方表示理解并同意接受手术
同意手术 _________________
不同意手术 _________________
医师 _________________
第三方 _________________
附录：
（一）重睑术
1、术后眼睑肿胀1-2周，有轻微紧张或乏力感；
2、术后重睑形态两侧因肿胀
程度不同有可能不对称，但恢复后一般不易被察觉；3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能，完全恢复自然约需2-6个月，达到自然
状态的时间因个体差异而不同。
（二）眼袋祛除术
1、术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；
2、本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用；
3、术后早期因肿
胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2-3个月后可逐渐恢复。
（三）上睑下垂矫正术
1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强；
2、术后形态不可能象重睑那样自然。
若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致；
3、术后可能有睑闭不全现象存在。
（四）隆鼻术
1、切口在短期内（2周至2月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出；
2、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体；
3、术后假体在面部中线左右
可能会有5 °内的偏斜，但恢复后直视霞一般不易被察觉。
（五）瘢痕切除
缝缩术
1、瘢痕不可能完全去除，只能达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹；
2、在瘢痕增生期（2周至6月内），切口有发红、发硬、发痒等现
象的可能。
（六）假体隆乳术
1、术后早期乳房有肿胀、坠重感，单侧或双侧可能有针刺或放射性疼痛等现象；
2、极少数人有形成纤维囊挛缩乳房硬化的可能，通过术后早期引流和术后按摩等措施可预防和降低其发生率；
3、假体有发生渗漏和排异反应的可能性。
术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象。
（七）除皱术
1、术后皱纹可以达到显著或明显减轻的程度，皮肤可以提紧，但不能完全消除；
2、有切口瘢痕及局部少量头发脱落的可能；
3、早期头皮有时有麻木或紧张感。