老年慢性肾功能不全

临床表现
►5
呼吸系统：合并尿毒症性肺炎，肺水 呼吸系统：合并尿毒症性肺炎， 肿。 ► 6 骨骼肌肉：严重的肌无力， 也有骨折 ， 关 骨骼肌肉：严重的肌无力 ， 也有骨折， 节炎等。与钙、磷代谢紊乱有关。 节炎等。与钙、磷代谢紊乱有关。 ► 7 其他：皮肤溃疡 、 瘙痒 。 因免疫力低下 、 其他：皮肤溃疡、 瘙痒。 因免疫力低下、 营养不良易患感染。 营养不良易患感染。
病因
►1
肾小球病变：慢性肾小球肾炎（ 如系 肾小球病变：慢性肾小球肾炎 （ 膜增生性肾炎 膜性肾病 、 膜增生性 肾炎 、 膜性肾病、 灶性节段性 肾炎、 肾小球硬化、 肾小球硬化 、 膜性毛细血管性肾小球肾 炎等） 原发性IgA肾病等。 炎等）。原发性IgA肾病等。 ► 2 肾小管 间质病变引起：慢性肾盂肾炎， 间质病变引起：慢性肾盂肾炎， 慢性肾小管间质性肾炎。 慢性肾小管间质性肾炎。 ► 3 肾血管性疾病：肾小动脉硬化症， 恶 肾血管性疾病：肾小动脉硬化症 ， 性高血压， 肾动脉狭窄， 性高血压 ， 肾动脉狭窄 ， 肾静脉血栓形 成等。 成等。
临床表现
►3
血液系统：多数病人出现贫血。 ► 贫血原因:（1） 肾脏产生红细胞生成素减少。 贫血原因: （2） 血液中存在抑制红细胞生成的物质。 （3） 铁和叶酸缺乏，营养不良。（4） 失 铁和叶酸缺乏，营养不良。（4 血过多，如消化道出血。（5 血过多，如消化道出血。（5） 继发感染。 （6） 铅中毒。（7） 各种原因造成红细胞 铅中毒。（7 破坏增加。病人常有出血倾向、鼻钮、齿龈 出血、皮肤瘀斑、胃肠道出血等。血小板数 目减少，出血时间延长。
治疗
►三
纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：失 水 — 补液 ， 但不宜过快 ， 补液后尿量少 补液， 但不宜过快， 可用利尿剂促进氮排出。速尿300mg/d仍 可用利尿剂促进氮排出。速尿300mg/d仍 无反应的，应尽早透析。 无反应的，应尽早透析。 ► 四 控制感染：抗生素，禁用或慎用肾毒 控制感染：抗生素， 性药物。 性药物。
►
临床经验
► 老年人起病隐匿，症状不典型
消化道症状为首发 严重的高钾，酸中毒 ► 老年人一旦发现，进展迅速，合并多器官衰 竭 ► 治疗不及时或不恰当常常导致患者死亡
治疗
►一
饮食 ► 二 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、钙阻 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、 滞剂和中药：通过降血压可以延缓肾衰， 滞剂和中药：通过降血压可以延缓肾衰 ， 有肾脏保护作用。 有肾脏保护作用。
慢性肾功能衰竭矫枉失衡学说
►
►
矫枉失衡学说认为，慢性肾功能不全、肾功能衰竭患者的残 存肾单位对体内许多代谢物质的排泄进行了重要的代偿性调 节；同时，机体动员许多因素参与此项调节，以期在某一方 面达到新的平衡。然而这种调节会给其他某些方面带来不平 衡。 支持矫枉失衡学说常以磷酸盐控制系统为例进行阐述。慢性 肾功能不全患者的健存肾单位减少，肾小球滤过率下降，尿 磷排泄减少，血磷随之增高。血磷升高使血清游离钙减少， 刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH）。甲状旁腺激素作 刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH）。甲状旁腺激素作 用于肾小管上皮细胞，使尿磷排泄量增加，血磷与血钙相继 恢复正常。肾衰发展过程中，血磷会再度升高。然而血中甲 状旁腺激素呈现持续增高，仍难以纠正高磷血症；如此周而 复始，终于出现继发性甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺激素浓 度明显增高，可引起一系列尿毒症症状，因而公认甲状旁腺 激素是导致尿毒症的主要毒性物质。
八 肾移植
老年慢性肾功能不全的特点
► Chronic
renal failure is much more common in the elderly than in younger persons. ► Although the causes are myriad, some chronic illnesses common in the elderly can cause or predispose the elderly to chronic renal failure.
临床表现
►二
各系统症状 ► 1 胃肠系统：恶心呕吐为首发症状， 引起水 胃肠系统：恶心呕吐为首发症状 ， 盐酸碱平衡紊乱。 盐酸碱平衡紊乱。 ► 晚期：口臭、消化道溃疡、出血，腹泻等。 晚期：口臭、消化道溃疡、出血，腹泻等。 ► 原因：尿素分解增加 ， 由细菌分解成氨刺激 原因：尿素分解增加， 粘膜引起。 粘膜引起。
临床表现
►2
精神神经系统：乏力、 头疼、 头晕、 记忆 精神神经系统：乏力 、 头疼 、 头晕 、 力减退、 睡眠障碍， 进而淡漠 、 言语减少 、 力减退 、 睡眠障碍 ， 进而淡漠、 言语减少、 意识障碍、无意识四肢活动等。 意识障碍、无意识四肢活动等。 ► 重症：谵妄 、 幻觉 、 昏迷等 。 肌痉挛 、 手足 重症：谵妄、 幻觉、 昏迷等。 肌痉挛、 抽搐也常见。40%病人出现下肢不安综合症， 抽搐也常见。40%病人出现下肢不安综合症， 10%病人肢体发麻灼烧感。 10%病人肢体发麻灼烧感。
治疗
►六
中药
七 透析疗法
►
血液透析， 血液透析，腹膜透析 ► 血透指征（适应症）： 血透指征（适应症） 1 Ccr5~10ml/min开始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min。 Ccr5 10ml/min开始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min。 2 出现水储留、严重的电解质紊乱、心力衰竭或尿毒症性心包 出现水储留、严重的电解质紊乱、 炎。 3 难以控制的高磷血症，X线发现软组织钙化。 难以控制的高磷血症， 线发现软组织钙化。 ► 血透禁忌症： 血透禁忌症： 1 休克或低血压。 休克或低血压。 2 严重出血。 严重出血。 3 严重心脑并发症，如心脏明显扩大、心功能减低或脑出血。 严重心脑并发症，如心脏明显扩大、心功能减低或脑出血。 4 严重心律失常。 严重心律失常。
病因的来自百度文库结
► 疾病
肾小球疾病 高血压 糖尿病 尿路梗阻 肾动脉硬化 药物 ► 部位 肾前、肾、肾后
发病机理
►一
肾脏疾病慢性进展的机制： ► 1 蛋白饮食 ► 2 高磷饮食 ► 3 高代谢 ► 4 高血压 ► 5 脂代谢紊乱 ► 6 其他：激素、 生长激素可能参与疾病 其他：激素 、 进展。 进展。 ► 二 氮质代谢产物毒性作用 ► 三 矫枉失衡学说
诊断和鉴别诊断
确定慢性肾衰诊断后， 确定慢性肾衰诊断后，还应明确： ► 一 慢性肾功能衰竭的病因： ► 二 引起肾功能恶化的诱因： 引起肾功能恶化的诱因： 1 感染：最常见诱因。 感染：最常见诱因。 2 水盐代谢紊乱：加剧肾衰。 水盐代谢紊乱：加剧肾衰。 3 蛋白质摄入过多：血尿素氮增高，加重尿毒症症状。 蛋白质摄入过多：血尿素氮增高，加重尿毒症症状。 4 肾毒性药物使用： 5 严重高血压：降压不宜过快、 过低 ， 以防肾小球滤过 严重高血压：降压不宜过快 、 过低， 率突然减少而加重尿毒症。 率突然减少而加重尿毒症。 6 尿路梗阻：及早作B超，及时处理以免加重肾损害。 尿路梗阻：及早作B 及时处理以免加重肾损害。 7 充血性心衰和心包填塞。 充血性心衰和心包填塞。 ► 三 肾功能衰竭程度：以便确定治疗方案。 肾功能衰竭程度：以便确定治疗方案。
临床表现
► 水电解质酸碱平衡紊乱 ► 有毒物质蓄积 ► 内分泌紊乱（活性D3、EPO、肾素-血管紧张 内分泌紊乱（活性D EPO、肾素-
素、PTH等） 素、PTH等）
临床表现
►一 ►1 ►2 ►3 ►4 ►5 ►6 ►7
各种代谢障碍 水代谢：早期夜尿增多，晚期尿少。 水代谢：早期夜尿增多，晚期尿少。 钠代谢：摄入过多，出现浮肿。 钠代谢：摄入过多，出现浮肿。 钾代谢： Ca、P代谢障碍： Ca、 酸中毒 蛋白、糖、脂肪及其他内分泌障碍 蛋白、 免疫功能障碍
临床表现
►4
心血管系统 ► （ 1 ） 高血压：原因：水钠储留 ， 体液总量增 高血压：原因：水钠储留， 加，心排出量增加，继而外周阻力增加；肾素 心排出量增加， 分泌过多，血管紧张素过多；血管张力增加。 分泌过多，血管紧张素过多；血管张力增加。 ► （2）心包炎：50%发生。刚开始透析出现的， 心包炎：50%发生。刚开始透析出现的， 叫尿毒性心包炎；透析治疗中发生叫透析相关 心包炎。包括：代谢异常，废物、毒物、尿酸、 心包炎。包括：代谢异常，废物、毒物、尿酸、 中分子物质沉积，容量负荷过度，感染， 中分子物质沉积，容量负荷过度，感染，抗体 形成，肝素应用。 形成，肝素应用。 ► （ 3 ） 心肌病：晚期出现 。 出现心律失常 、 心 心肌病：晚期出现。 出现心律失常、 衰等 ► （4）冠心病
轻度贫血、 夜尿多
轻度代酸，Ca、 P异常，明显消 化道症状及贫血。
<10%
各种尿毒症症状： 明显贫血、恶心 呕吐、神经系统 症状、水盐酸碱 平衡紊乱。
K/DOQI分期 K/DOQI分期
分期 1 2 3 4 5 描述 肾损伤，GFR正常或↑ 肾损伤，GFR轻度↓ GFR中度↓ GFR严重↓ 肾衰竭 GFR (ml/min/1.73m2) ≥90 60～89 30～59 15～29 <15或透析
病因
►4
尿路梗阻性病变引起：如尿路结石、肿瘤、 前列腺肥大、输尿管狭窄、肾静脉血栓形成 等。 ► 5 自身免疫性疾病与结缔组织疾病引起：如 系统性红斑狼疮性肾炎、原发性系统性血管 炎致肾脏损害、过敏性紫癜性肾炎、肺出血 -肾炎综合症、干燥综合症性肾损害等。 ► 6 感染性肾损害 : 如肾结核 、 败血症性肾损 感染性肾损害: 如肾结核、 害。
病因
►7
代谢性疾病引起：如糖尿病、 高尿酸性 代谢性疾病引起：如糖尿病 、 肾病、肾淀粉样变等。 肾病、肾淀粉样变等。 ► 8 血液病引起：如MM 、 巨球蛋白血症、 冷 血液病引起：如 MM、 巨球蛋白血症 、 球蛋白血症等。 球蛋白血症等。 ► 9 肝脏病引起：如乙肝相关性肾炎、 肝肾 肝脏病引起：如乙肝相关性肾炎、 综合症等。 综合症等。 ► 10 肾囊肿与肿瘤引起：如多囊肾、肾癌等。 肾囊肿与肿瘤引起：如多囊肾、肾癌等。 ► 11 先天性、遗传性肾脏病 先天性、 ► 12 其他：如放射性肾病。 其他：如放射性肾病。
概述
► 各种原因造成的慢性、进行性、肾实质损害，
致使肾脏不能维持其基本功能，诸如排泄代 谢废物、调节水盐酸碱平衡、分泌和调节各 种激素代谢等。 ► 呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一 系列临床症状的综合症，预后不良。按肾功 能损害程度，有不同分期标准，目前多主张 分四期。
尿毒症分期
分期 1肾功能代偿 期 2氮质血症期 3肾功能衰竭 期 4终末期（尿 毒症期） 内生肌酐清 除率 50%~80% 20%~50% 10%~20% 血肌酐mg/dl 临床症状 〈2 (133~177) 无 2~5(186~442) 5~8.0(451~7 07) >8(707)
老年慢性肾功能不全
天津医科大学总医院 孙宁
思考题
►1
慢性肾功能不全的病因，诱因和分期？ 慢性肾功能不全的病因，诱因和分期？ ► 2 慢性肾功能不全的临床表现？ 慢性肾功能不全的临床表现？ ► 3 慢性肾功能不全的治疗？ 血透的适应症、 慢性肾功能不全的治疗 ？ 血透的适应症 、 禁忌症？ 禁忌症？ ► 4 慢性肾功能不全的饮食治疗？ 慢性肾功能不全的饮食治疗？
治疗
►五
对症处理 ► 1 恶心呕吐: 恶心呕吐: ► 2 高血压 ► 3 心衰和心律失常 ► 4 贫血和出血：促红素， 补充铁剂 、 叶 贫血和出血：促红素 ， 补充铁剂、 酸，严重输新鲜血。 严重输新鲜血。 ► 5 神经和精神症状：纠正水盐酸碱紊乱 ， 神经和精神症状：纠正水盐酸碱紊乱， 可以减轻症状；抽搐用镇静药。 可以减轻症状；抽搐用镇静药。 ► 6 骨病：P4~5.5mg/dl,Ca: 补充活性维 骨病： P mg/dl,Ca: 生素D 指征：P 已控制 ， Ca仍低 ， 生素 D ， 指征： P 已控制， Ca 仍低， 继发 甲旁亢，使用抗惊厥药，尿毒症肌病。 甲旁亢，使用抗惊厥药，尿毒症肌病。