产科病历1
产科病历书写范文(精选8篇)
产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。
（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。
2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。
妇产科病历书写范例1
初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位2.妊娠高血压疾病,产前子癎3.慢性高血压合并产前子癎4.双测视网膜脱落医生签名病程日志2004.12.19 3Am患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一,病例特点:1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否认高血压史及抽搐史.4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B 型二,诊断与鉴别诊断:1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过,腹部检查,胎心听诊152次/分,既往人工流产2次,故该诊断基本成立.2,重度妊娠高血压疾病,产前子癎:停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心呕吐,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,根据国际标准可诊断为子癎,因发生在临产前,故诊为产前子癎.3,慢性高血压合并产前子癎:患者既往血压不十分清楚,其母亲患高血压(具体不详).患者年龄不大,否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,孕期一直在银川系统保健至12.1,未发现血压增高.下肢水肿一个月,休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为"左视网膜剥脱",并来我院眼科确诊,同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程,也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除,进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.。
产科病历医患沟通模板
11.. 胎胎膜膜早早破破：：胎胎膜膜早早破破对对母母体体有有产产前前、、产产时时及及产产褥褥感感染染的的可可能能，，极极少少数数患患者者甚甚至至发发生生胎胎盘盘早早剥剥，，均均有有相相应应的的不不良良预预后后，，对对胎胎儿儿常常引引起起胎胎儿儿及及新新生生儿儿感感染染，，主主要要表表现现为为肺肺炎炎、、败败血血症症、、颅颅内内感感染染、、新新生生儿儿窒窒息息、、颅颅内内出出血血、、缺缺血血缺缺氧氧性性脑脑病病等等，，若若发发生生脐脐带带脱脱垂垂、、受受压压,,可可导导致致胎胎儿儿窘窘迫迫甚甚至至胎胎死死宫宫内内,,必必要要时时需需转转新新生生儿儿科科进进一一步步治治疗疗；；22。
脐脐带带绕绕颈颈：：有有脐脐带带绕绕颈颈可可能能，，在在阴阴道道分分娩娩过过程程中中易易出出现现胎胎先先露露下下降降受受阻阻，，将将引引起起产产程程延延长长或或停停滞滞，，甚甚至至增增加加剖剖宫宫产产及及胎胎儿儿窘窘迫迫的的机机率率，，可可能能出出现现胎胎儿儿窘窘迫迫、、胎胎死死宫宫内内、、新新生生儿儿窒窒息息，，新新生生儿儿死死亡亡等等情情况况。
33..胎胎儿儿窘窘迫迫：：考考虑虑慢慢性性胎胎儿儿窘窘迫迫可可能能,,告告知知继继续续等等待待阴阴道道分分娩娩，，在在待待产产及及分分娩娩过过程程中中可可能能出出现现胎胎儿儿窘窘迫迫加加重重,,甚甚至至胎胎死死宫宫内内，，新新生生儿儿窒窒息息、、颅颅内内出出血血、、缺缺血血缺缺氧氧性性脑脑病病、、脑脑瘫瘫等等,,必必要要时时需需转转新新生生儿儿科科治治疗疗；；44。
孕孕期期未未行行有有关关畸畸形形筛筛查查，，不不排排除除宫宫内内胎胎儿儿有有畸畸形形的的可可能能..55。
过过期期妊妊娠娠：：（（11））过过期期妊妊娠娠因因胎胎头头颅颅骨骨钙钙化化，，经经阴阴道道分分娩娩时时胎胎头头塑塑形形能能力力差差,,将将影影响响阴阴道道分分娩娩的的成成功功率率，，胎胎儿儿成成熟熟障障碍碍,,胎胎盘盘功功能能减减退退发发生生胎胎儿儿窘窘迫迫、、胎胎死死宫宫内内，，新新生生儿儿肩肩难难产产、、锁锁骨骨骨骨折折、、臂臂丛丛神神经经损损伤伤、、颅颅内内出出血血、、窒窒息息、、胎胎粪粪吸吸入入综综合合症症、、缺缺血血、、缺缺氧氧性性脑脑病病，，甚甚至至死死亡亡等等;;((22））母母体体易易出出现现软软产产道道裂裂伤伤，，大大出出血血，，宫宫腔腔感感染染等等；；（（33））孕孕期期未未行行有有关关畸畸形形筛筛查查，，不不排排除除宫宫内内胎胎儿儿有有畸畸形形的的可可能能；；（（44))患患者者血血色色素素7722G G //L L ,,中中度度贫贫血血，，可可能能导导致致慢慢性性胎胎儿儿窘窘迫迫,,可可以以增增加加上上述述情情况况的的发发生生机机率率;;（（55））B B 超超提提示示脐脐带带绕绕颈颈，，可可能能影影响响产产程程进进展展，，增增加加剖剖宫宫产产机机率率。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
产科病历1
医院注：病人出院时立即复写两份，将复印件交给患者医院科室会诊记录住院号医院产科知情同意书产妇姓名年龄民族身份证号码病区床号住院日期住院号入院诊断：目前产妇及胎儿状况评估：口暂未发现异常口产科合并症口其他科疾患口实验室及特殊检查异常所见住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿会瞬间出现变化，可能发生意外情况。
现告知如下：1．突然胎动消失、胎心异常、继而胎心消失；2．各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；3．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；4．分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现难产；5．分娩过程中，产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。
会发生会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅出血、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病等。
其他：。
6．其他：产科医师、(助产士)会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化包括突发病情。
一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治。
尽管如此，胎婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕、产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。
产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。
主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解。
我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
妇产科病历
主诉：孕9月余，见红1天。
现病史：平素月经规律。
LMP:2017.01.20。
EDC 2017.10.27。
停经1月余自测尿HCG阳性，停经2月余于当地医院行彩超检查提示宫内早孕。
早孕反应一般，后未经治疗逐渐消失。
孕4月余自感胎动良好至今。
孕期无头晕、眼花、视物不清等，无阴道流血，流液，不伴心慌、胸闷等不适。
1天前出现见红，无阴道流液、腰酸、下坠等不适。
遂来我院，门诊以"足月妊娠"收入我科。
近期饮食、睡眠可，大、小便正常。
发病来，饮食睡眠可，大小便无异常。
既往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传月染病史，14年9月分娩行阴道侧切术，16年10月阴道分娩会阴撕裂。
无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：生于原籍，务农。
无长期外地居住史,无疫区、疫水接触史,无吸烟史，无饮酒史，无毒物及放射性物质接触史,无冶游史。
婚育史：20岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1女1儿。
孕3产2，末次分娩时间2016年10月。
月经史：13 5-7/30 2017.01.20，月经量中等，色暗红，无凝血块及痛经史，白带无异味，量无异常。
妇产科病历分析报告范文
妇产科病历分析报告范文一、患者基本情况。
患者名叫小美（化名），是一位28岁的年轻女性。
小美是个活力满满的姑娘，平时喜欢逛街、和朋友聚会。
她和丈夫结婚两年了，这是他们第一次有宝宝的好消息。
这个孕期就像一场充满惊喜和挑战的冒险。
二、病史。
1. 月经史。
小美月经一直还算规律，月经周期大概是28 30天。
每次月经持续个5 6天，月经量中等，也没有特别严重的痛经。
在怀孕前有过一两次月经推迟的情况，当时可把她紧张坏了，以为自己身体出了啥毛病，还专门跑去医院检查，结果虚惊一场。
2. 既往史。
小美身体总体还不错，没有什么重大疾病。
就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
也没有过敏史，像那些常见的花粉啊、食物啊，都不会让她过敏，这一点还比较省心。
3. 家族史。
家族里也没有什么遗传性的疾病，她的妈妈生她的时候挺顺利的，这也给小美不少信心。
三、本次妊娠情况。
1. 早期妊娠。
小美发现自己怀孕是因为月经推迟了一周还没来。
她自己在家用验孕棒一测，两条杠，当时那激动的心情啊，就像中了大奖一样。
随之而来的就是孕早期的各种不适。
早孕反应那叫一个强烈，闻到油烟味就想吐，每天早上起来就感觉胃里翻江倒海的。
吃啥吐啥，原本最喜欢的火锅也看都不想看一眼。
整个人都没什么精神，就想躺着。
而且啊，她的乳房也开始胀痛，感觉像突然被充了气一样，稍微碰一下就疼得不行。
2. 中期妊娠。
好不容易熬过了早孕反应，到了孕中期，小美感觉自己像是重获新生。
胃口大开，之前不吃的东西现在都吃得津津有味。
她还特别喜欢吃甜食，像蛋糕、冰淇淋之类的，可把她老公担心坏了，生怕她血糖升高。
这个阶段，小美能明显感觉到宝宝在肚子里动来动去，那种感觉特别奇妙。
就像肚子里有个小调皮鬼在做运动。
她的肚子也像吹气球一样慢慢鼓起来了，每次出门，大家都知道她是个幸福的准妈妈。
3. 晚期妊娠。
到了孕晚期，小美又开始面临新的挑战。
她的脚肿得像个小馒头，以前的鞋子都穿不下了。
晚上睡觉也变得很困难，怎么躺都不舒服。
产科病历书写和要求
产科病历书写和要求
文字表述：产科病历 １．妊娠情况 现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、 头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。 ２．月经、婚姻、过去妊娠及生育史 同妇科病历。 ３．过去史 有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。 ４．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 ５．家族史 有无遗传性疾病。 ６．诊断 应包括： （１）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 （２）妊娠并发症。 （３）妊娠合并其他内、外科疾病。 （４）其他诊断。 ７．产程图 产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。 ＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点）
产科病历书写和要求 儿科病历书写和要求 新生儿科病历书写和要求 眼科病历书写和要求 耳鼻喉科病历书写和要求 口腔科病历书写和要求 皮肤科病历书写和要求 中医科病历书写和要求 康复医学科病历书写和要求 病程记录书写要求 健康网
产科病历(入院记录+首次病程记录)
入院记录姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉停经41周，计划分娩现病史患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。
自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。
停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不详）一个月后正常。
孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。
定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。
停经15周时始感胎动，活跃至今。
孕24周查75g糖OGTT：4.11-7.8-6.1mmol/L。
孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不规则岀血及视物不清、血压升高等不适。
现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收入院。
孕期基础血压90/57mmHg，身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，BMI19.14kg/m^2。
已建北京市母子健康档案。
自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。
既往史平素身体健康。
否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病史及其密切接触史。
无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。
个人史原籍北京，长于北京，无外地久居史。
无血吸虫病疫水接触史及其他疫区及地方病接触史。
无吸烟、饮酒史。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无不洁性交史，无性病史。
月经婚育史月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0，家庭和睦，配偶体健。
家族史父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病家族史。
体格检查体温：36.9℃脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：94/61mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，査体合作。
皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
外科及妇产科护理病历模板(1)
外科（妇产科）护理病历首页（表1）科别病室住院号入院时间年月日时一、一般资料姓名性别：男女年龄岁身高cm 体重kg 民族籍贯婚姻：已未离丧职业文化程度：文盲小学中学大学资料来源：病人家属其他入院方式：步行扶行轮椅平车入院诊断：二、主观资料1．简要病史（1）入院原因：（主诉+简要现病史）（2）既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈）无有（3）用药史（长期用药史，目前用药情况）无有（药名，剂量，用法）（4）过敏史：无有药物食物其他（5）家族史：无有（6）嗜好：无有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他（7）月经生育史：初潮岁每次天周期天末次月经日期孕检史绝经年龄岁2．生活状况及自理程度饮食情况：大便情况：睡眠情况：既往生病后食欲既往生病后次数既往生病后时间/日/日食量/日/日体重嗜好其它性状颜色其它质量药物其它饮水情况：小便情况：自理情况：既往生病后量/日/日种类其他既往生病后次数颜色量尿管其它既往生病后独立协助药物其它3.心理社会情况人格类型：独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向精神情绪状态：情绪稳定焦虑紧张恐惧其他对疾病的认识：了解不了解部分了解希望了解不希望了解医疗费用支付情况：公费自费大病统筹医疗保险商业保险其它（描述）：就业状态角色问题住院顾虑适应能力对现实态度宗教信仰社交三、客观资料辅助检查（以阳性结果为主）实验室检查影像学检查（X-ray CT MRI）超声 ECG 其它责任护士采集时间四、身体评估（表2）姓名床号住院号生命体征T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg一般状况营养：良好中等不良恶病质面容：正常急性病容慢性病容其它表情：自如痛苦焦虑恐惧淡漠其它体位：自主被动强迫皮肤黏膜色泽：正常异常（黄染苍白发绀）伤口：无有（部位敷料情况：干燥渗血渗液）胸部情况心率：规则不规则呼吸节律：规则不规则胸部压痛：无有乳腺：乳房对称：是否乳头凹陷：是否乳头溢液：是否乳房结节：是否腹部情况腹胀：无有腹膜刺激征：无有肠鸣音：正常活跃减弱消失引流腹腔引流：无有（颜色：红色粉红色浆性量 ml）胃肠减压：无有（颜色：棕色绿色量 ml）T 管引流：无有（颜色：红色黄色量 ml）胸腔引流：无有（颜色：红色黄色浆性量 ml）其它牵引皮肤牵引：无有（部位末梢血运好：是否）骨牵引：无有（部位末梢血运好：是否）其它体征护理计划单（表3）姓名科室床号住院号日期时间护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名护理记录单（表4）姓名科室床号住院号日期时间内容签名健康教育计划（表5）姓名科室住院号项目主要内容对象学习能力教育方式教育效果实施/评价日期签名入院指导病因诱因临床表现主要治疗用药指导术前指导术后指导饮食指导相关检查功能锻炼休息指导疾病预防自我调节褥疮预防母乳喂养出院指导疾病知识（表6）项目内容病因及病理生理变化临床症状及特殊体征药物或手术治疗原则出院指导（表7）姓名科室病室住院号1.饮食饮食类型：普食软食半流食流食糖尿病饮食低盐饮食高蛋白饮食高维生素饮食低蛋白饮食少渣饮食低脂饮食其它限制饮食：2.药物（药名、药理作用、剂量、用法、不良反应、用药注意事项）3.日常活动无限制活动形式活动量限制活动4.特殊指导5.如出现下列症状需及时就医6.复诊时间地点病人/家属签名指导者签名教师签名日期年月日。
产科从产前到产后完整病历范文
产科病历书写范文妇产科完整病例姓名：张姣民族：汉性别：女籍贯：湘年龄：32岁职业：经商婚姻：已婚住址：xxxxx 入院日期；2009-5-1 6:13 记录日期：2009-5-1 10:00 病史陈述者：患者本人可靠程度：认为可靠主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，预产期2009-4-19。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。
于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
今年第7次产前检查时发现：血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急诊检查血压22.7/14.7kPa，下肢水肿+，尿常规示：尿蛋白++。
疑诊为“妊高症”立即收入本科。
自起病以来，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史。
是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
产科住院病历及有关表格书写要求
产科住院病历及有关表格书写要求一、产科病史记录（一）适用于下列情况1、正常临产2、胎膜早破3、妊娠水肿二、住院病历、首次病程记录用于下列情况1、临产伴有特殊高危妊娠疾病2、分娩期并发症3、病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。
三、病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。
早孕反应与胎动开始日期。
妊娠早期有无病毒感染可能或病史。
有无长期服用镇静药、激素、避孕药。
有无接触大量放射线或其他有害物质。
有无烟酒嗜好，有无吸毒史。
孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。
2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。
是否近亲结婚，计划生育情况。
逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。
有无家族遗传病史。
3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。
检查身高、体态等。
腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。
骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。
直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。
4、诊断（1）第×胎第×产妊娠××周胎方位（2）妊娠并发症（3）妊娠合并其他内、外科疾病（4）其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。
产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。
产科常见病病历
产科常见病病历ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。
LMP：2007年04月25日，EDC：2008年02月02日。
此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。
孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。
已婚，孕2产0，2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。
心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文患者信息：姓名：XXX 性别：女年龄：32岁主诉：阴道异常流血现病史：患者自述近一周来出现阴道异常流血，每次经量较多，颜色鲜红，无臭味。
伴有下腹部轻度隐痛，无伴随恶心、呕吐、腹泻等症状。
排尿、排便正常，身体无其他不适。
未做任何自行药物治疗。
既往史：1. 妊娠史：患者已婚，有1次自然分娩史，无流产史。
2. 手术史：无。
3. 疾病史：无慢性疾病史，无重大传染病史，无过敏史。
个人史与家族史：患者生活规律，无不良嗜好。
无特殊家族病史。
妇科检查：外阴、阴道、宫颈无明显异常。
阴道镜检查发现宫颈粘膜异常，呈现红斑状，有明显出血迹。
其他妇科检查相关指标均正常。
初步诊断：1. 阴道异常流血；2. 宫颈糜烂。
辅助检查：1. 白带常规检查：未见明显异常；2. 念珠菌和滴虫常规检查：阴性；3. 妇科B超：子宫大小、形态正常，附件无异常发现。
进一步处理：1. 给予宫颈糜烂治疗，并注意个人卫生；2. 开立血常规、凝血功能、妇科血常规等常规化验；3. 根据检查结果，合理处理。
治疗计划：1. 给予宫颈糜烂治疗：局部膳妇颗粒拌涂治疗，每日1次，连续7天；2. 持续观察患者症状变化及阴道出血量情况；3. 根据化验结果并结合需进一步检查情况，进行进一步治疗及调整治疗方案。
随访计划：1. 患者于治疗结束后1周复诊，进一步观察症状变化及阴道出血量情况；2. 根据随访结果，进一步调整治疗方案。
备注：本次病历仅供参考，请结合具体情况及医生诊断进行医疗决策。
产科病历模版(完整)
广东省妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。
LMP：2007年04月25日，EDC：2008年02月02日。
此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。
孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。
已婚，孕2产0，2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。
心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
妇产科门诊病历
妇产科门诊病历
1. 基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 婚姻状况：
- 联系方式：
2. 就诊日期：
3. 主诉：
4. 现病史：
5. 既往史：
- 个人史：
- 家族史：
6. 月经史：
- 初潮年龄：
- 月经周期：
- 持续天数：
- 月经量：
- 月经质地：
- 月经痛情况：
- 是否有异常出血：
- 是否有经前经后不适症状：
7. 婚育史：
- 婚姻年限：
- 男方性别及年龄：
- 男方生殖系统疾病史：
- 曾尝试怀孕次数：
- 妊娠次数：
- 分娩次数：
- 流产次数：
- 引产次数：
8. 过敏史：
9. 体格检查：
- 一般情况：
- 身高：
- 体重：
- 体温：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 头颅：
- 颈部：
- 胸部：
- 腹部：
- 盆腔：
- 外生殖器：
- 乳腺：
- 触诊：
- 其他特殊检查：
10. 辅助检查： - B超：
- 实验室检查： - 其他检查：
11. 初步诊断：
12. 治疗计划：
13. 随访计划：
14. 注意事项：
15. 处方：
以上内容为常见的妇产科门诊病历所包含的项目，具体的内容会根据患者的病情和就诊目的有所调整。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文——病历范文1——患者基本情况：姓名：李某性别：女年龄：28岁就诊日期：2021年5月22日主诉：腹痛，阴道流血5天现病史：患者于5月18日开始感觉下腹部隐痛，同时出现阴道流血，血量不多。
初时患者未予重视，并未及时就医。
然而，症状并未改善，反而逐渐加重，腹痛加剧，血量增多，伴有不适感。
因此，患者于5月22日来我院就诊。
既往史：无特殊疾病史。
个人史：婚史：已婚，未生育。
生活史：日常饮食习惯正常，无不良嗜好，未曾吸烟、饮酒或注射毒品等。
体格检查：体重：55kg；身高：160cm；体温：36.8℃。
全身情况：一般情况良好，神志清楚，精神状况较好，表情自如，无恶心呕吐、头晕等不适。
腹部检查：腹壁柔软，压痛明显，肝、脾未触及，无腹水。
盆底检查：阴道口处红肿，子宫颈口闭合；左右卵巢未触及异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞占80.0%。
内分泌：FSG 8.99mIU/ml；LH 7.23mIU/ml；E2211.2pg/ml；P 1.31ng/ml。
B超检查：子宫增大，内部混合性低回声区，左附件见低回声形态不规则区，不清楚是实质性疾病还是囊性病变，伴有点状回声。
诊断：慢性宫颈炎合并子宫内膜异位症，宫腔内占位待明确，左侧附件病变。
备注：患者病情紧急，需进行进一步治疗，请尽快安排手术。
——病历范文2——患者基本情况：姓名：王某性别：女年龄：32岁就诊日期：2021年8月2日主诉：妊娠32周，腰骶痛现病史：患者怀孕32周，自8月1日开始出现腰部疼痛感，伴有下腹部轻微疼痛，恶心，呕吐。
就诊时患者腰骶痛持续存在，并伴有腰椎周围肌肉紧张，宫缩不规律，宫底高度为27cm。
既往史：患者曾患有过敏性鼻炎，否认其他相关疾病史。
个人史：婚史：已婚，现在怀孕。
生活史：日常饮食习惯良好，无不良嗜好，未曾吸烟、喝酒或注射毒品等。
体格检查：体重：64kg；身高：165cm；体温：36.7℃。
产科病历(入院记录+首次病程记录)
入院记录姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉停经41周，计划分娩现病史患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。
自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。
停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不详）一个月后正常。
孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。
定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。
停经15周时始感胎动，活跃至今。
孕24周查75g糖OGTT：4.11-7.8-6.1mmol/L。
孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不规则岀血及视物不清、血压升高等不适。
现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收入院。
孕期基础血压90/57mmHg，身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，BMI19.14kg/m^2。
已建北京市母子健康档案。
自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。
既往史平素身体健康。
否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病史及其密切接触史。
无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。
个人史原籍北京，长于北京，无外地久居史。
无血吸虫病疫水接触史及其他疫区及地方病接触史。
无吸烟、饮酒史。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无不洁性交史，无性病史。
月经婚育史月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0，家庭和睦，配偶体健。
家族史父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病家族史。
体格检查体温：36.9℃脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：94/61mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，査体合作。
皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
产科表格病历0 (1)
牙
颈：
胸：乳房乳头
心
肺
腹肝脾
肾：脊柱：
肛门：会阴：
四肢：腱反射
接收产前宣传有无
浮肿
既往生产史：
产科检查
小产次早产次足月产次
子宫底：胎位：
末次生产日期
胎心：先露：固定，半定，浮
妊娠情况
骨盆正常不正常
分娩情况
宫缩肛查
产褥情况
备注：
现有子女：男人，女人
既往史及其他手术异常情况：
印象：
注：以（一）代表正常。于适宜之项目上正方划“√”号签名
日数
乳腺
子宫底
高度
恶露
会阴
附注
签名
乳量
涨度
乳头
质
量
乳量：++充足
+足
±不足
七、产科出院记录
姓名病案号
入院日期出院日期
预产期分娩日期
年龄妊次产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：麻醉
手术指征：
产式会阴情况切开撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况
婴儿出院情况
--1
0
+1
+
宫缩
0无宫缩
±未定
+轻
++中
+++强
血压
脉搏
特注：
五、分娩记录
姓名病案号
阵缩开始血先露
分娩记录
自然
胎膜破裂年月日时分
人工
胎儿娩出年月日时分
自然手术
产式
胎盘娩出年月日时分
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医院注：病人出院时立即复写两份，将复印件交给患者医院科室会诊记录住院号医院产科知情同意书产妇姓名年龄民族身份证号码病区床号住院日期住院号入院诊断：目前产妇及胎儿状况评估：口暂未发现异常口产科合并症口其他科疾患口实验室及特殊检查异常所见住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿会瞬间出现变化，可能发生意外情况。
现告知如下：1．突然胎动消失、胎心异常、继而胎心消失；2．各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；3．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；4．分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现难产；5．分娩过程中，产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。
会发生会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅出血、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病等。
其他：。
6．其他：产科医师、(助产士)会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化包括突发病情。
一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治。
尽管如此，胎婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕、产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。
产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。
主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解。
我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
产妇/法定监护人/签名日期：年月日时分医院授权委托书我委托作为我在医院诊疗期间的全权代理人，代我行使诊疗工作中涉及病情、诊疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
委托人姓名性别年龄职业工作单位住址受委托人姓名性别年龄职业工作单位住址与委托人的关系受委托人签字：委托人签字：备注：年月日时分医院剖宫产手术知情同意书科室：产科住院号患者姓名：床号：产前诊断：建议拟施：剖宫产手术，现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者/代理人说明：1、术中损伤邻近脏器组织结构如膀胱、输尿管、肠管、尿道、神经、血管，导致相应脏器功能障碍；2、术中大出血，危及生命必要时需切除子宫；3、术中羊水栓塞、DIC，可导致呼吸循环衰竭、死亡；4、术后因各种原因所致产后出血，必要时需行再次部腹探查；5、术后切口感染、脂肪液化、裂开，刀口延期愈合；6、术后可能发生泌尿系感染、膀胱麻痹、尿潴留、排便困难；7、术后腹盆腔感染、发生肠粘连或继发不孕、子宫内膜异位症，晚期产后出血；8、术后坠积性肺炎、肺不张导致呼吸功能障碍；9、术后盆腔或下肢静脉血栓形成，栓子脱落可导致心、肺、脑栓塞等危及生命的严重并发症；10、新生儿发生窒息、吸入性肺炎或缺血缺氧性脑病；11、胎儿畸形或其他先天性异常；12、发生以湿肺为主要表现的剖宫产儿综合征；13、术中因胎儿过大或胎位异常娩出胎儿时，可以发生新生儿骨折、臂丛神经损伤、颅内出血等损伤；14、高危新生儿需入儿科NICU治疗；15、合并内外科疾病时，需请相关科室协助处理；16、术中可能输血，相关情况详见输血协议书；17、麻醉相关并发症见麻醉协议书；18、需要说明的特殊情况：谈话医师签名：上述情况已明知，同意手术治疗。
患者本人签名：或患者代理人签名：与患者关系年月日时分医院剖宫产手术记录姓名床号住院号年龄岁日期开始时间时分至时分止手术名称麻醉方式药名剂量麻醉者手术者助手器械护士巡回护士手术指导者手术前诊断手术后诊断手术经过：1、孕妇取仰卧位向左倾斜15度，腹部皮肤常规消毒、铺巾。
2、于下腹中线脐耻之间作一长约cm直，横切口，逐层切开皮肤、脂肪、筋膜腹膜。
3、用盐纱布保护肠曲，见子宫色泽向偏转，子宫下段厚、薄、宽、狭。
（1）子宫下段方式：于子宫下段作横弧形切开浆膜层，向膀胱侧作钝性分离，将子宫肌层作一小横切口，插入两食指分向两侧高处横行分离，剪开，到足够娩出胎儿之长度。
（2）腹膜外方式：分离膀胱筋膜，游离膀胱及宫颈间隙，分离膀胱子宫反折腹膜，暴露子宫下段予以切开。
4、先露：高浮、半入、固定、羊水量ml，羊水色：清、草绿、黄绿、胎粪样。
性质：稀、粘稠。
5、胎位及胎儿娩出方式：（1）头：位转到位，按常规娩出胎儿，胎头用手托出，容易、困难。
断脐后交接生者处理。
（2）臀位牵拉胎儿一足，按臀位助产法娩出胎儿，容易、困难。
断脐后交接生者处理。
（3）新生儿性别，体重克，Apqar：1分钟评分，5分钟评。
畸形：无、有。
（4）胎盘：人工、自然剥离。
试清宫腔内残余胎膜。
（5）宫缩剂：催产素宫体u，静脉u，麦角宫体mg，静注mg，其他。
6、探查输卵管、卵巢：正常、异常。
7、子宫切口缝合：8、输卵管结扎法，丝线、羊肠。
9、清点器械纱布无误。
10、腹膜、筋膜、脂肪及皮肤，用丝线分层常规缝合。
11、术中经过：良好、困难。
12、手术备注：13、出血量ml，输血ml，补液ml记录者：医院自动出院（拒绝治疗、检查）申请书科室：住院号医院科病区：我是床患者，因为私人原因，申请自动出院（拒绝治疗、检查）。
医护人员已反复向我（或亲属）交待病情。
根据目前病情，患者应继续住院（进行治疗、检查）。
我（或亲属）知道（患者）目前的病情以及出院（拒绝治疗、检查）后可能发生下列后果：我经过慎重考虑，要求出院（拒绝治疗、检查）。
对出院（拒绝治疗、检查）后所发生的一切后果由本人承担，与院方无关。
患者本人签名：或授委托人签名：年月日时分注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的亲属签名。
医院阴道分娩协议书孕妇家属您们好，欢迎您们到我院分娩。
经阴道分娩是自然过程，大部分孕妇能顺利分娩，但是由于个体差异及既往特殊病史，在阴道分娩过程中，产妇及胎儿随时都可能出现以下意外及并发症，希望孕妇、家属理解。
1、宫缩乏力产后出血、失血性休克、DIC、产程阻滞；2、宫缩过强子宫破裂、急产、新生儿产伤、窒息；3、胎儿窘迫死产、新生儿窒息；4、羊水栓塞、DIC、肾功能衰竭、孕产妇死亡；5、软产道裂伤，包括：子宫下段、宫颈、阴道；6、会阴伤口感染及愈合不良；7、新生儿产伤，包括：头皮血肿、颅内出血、新生儿骨折、臂丛神经损伤；8、胎盘胎膜残留；9、头先露分娩肩难产、臀位分娩后出头困难均可致母儿严重并发症；10、催产或引产过程中可发生过敏反应。
同时医院将尽最大努力给予积极治疗、处理、请家属理解并配合治疗。
（阴道分娩包括：自然分娩、会阴侧切术、胎头负压吸引术、产钳术、臀位助产术、臀位牵引术）医师或助产士（师）签字：孕妇家属签字：年月日时分医院助产手术知情同意书姓名年龄住院号经观察发现1、胎儿宫内窘迫2、第二产程延长3、宫缩无力4、滞产5、胎头俯屈不良6、臀位7、重度妊高症、先兆子痫、子痫8、重要脏器功能不全9、重症感染10、其它为抢救胎儿，尽快结束产程，避免产妇体力过度消耗，防止病情加重需立即做：1、会阴侧切术可能出现切口延长，会阴刀口感染、愈合不良。
2、胎头吸引器助产术可能出现新生儿头部水肿、头部血肿，个别情况可能发生颅内出血、产伤、窒息，产妇软产道损伤，伤口感染、愈合不良等。
3、臀位助产术、臀牵引术新生儿可能发生产伤、窒息、缺血缺氧性脑病，甚至死亡，产妇软产道裂伤、会阴伤口感染、出血、伤口愈合不良。
4、产钳助产术中可能发生胎儿损伤、甚至死亡，产妇软产道裂伤、出血、产后会阴切口愈合不良等。
5、脐带因素造成助产困难，胎儿过大造成肩难产等，可致新生儿窒息、产伤（如臀丛神经损伤、骨折等）。
6、助产失败。
7、因目前对子宫内胎儿发育情况不能做全面检查，各种手术所分娩出生的新生儿均有先天畸形的可能。
家属对上述情况了解、同意手术（或产妇本人）签字：签字：家属及产妇的关系：医师：年月日时分医院催产素知情同意书姓名性别年龄床号住院号目前诊断：引产指征：Bishop宫颈成熟度评分法适用引产方法催产素分娩是一项生理过程，但仍然具有一定的危险性，以上引产方法旨在促进宫颈成熟以期发动有效宫缩，尽快进入产程。
应用以上引产方法后可能出现的病情变化包括：（1）无效（2）临产后宫缩不良（3）强直性宫缩（4）胎儿窘迫（5）急产（6）转成横位（7）出现其他异常情况，需转行剖宫产术。
若出现以上病情变化，我们将采取积极的处理措施。
（8）过敏产妇及家属对上述情况已明知，并签署知情同意书：产妇签字：医师签字：年月日时分医院输血治疗同意书姓名：性别：（男/女）年龄：岁，住院号：科别：输血目的：输血史：有/无孕产输血成分：临床诊断：输血前检查：输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其他疾病在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
受血者（家属/监护人）签字：年月日时分医师签字：年月日时分备注：。