内科学肺炎 ppt课件
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内科学第九版肺炎课件
肺炎的分类---病因、解剖、患 病环境
患者在家发热 咳嗽咳痰3天 X线结果 痰培养 S P感 染
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肺炎的分类---按 致病原因 分类 （掌握）
• 1、细菌性 肺炎 • 2、病毒性 肺炎 • 3、真菌性 肺炎 • 4、非典型病原体 所致肺炎:支原体 军团菌
等 • 5、其他病原体 所致肺炎（如立克次体 弓形虫
第九版内科学
肺炎
Pneumonia
张晓林
定义（掌握）
• 肺炎是指包括 终末气道、肺泡 及肺间质 的炎症，可由
• 病原微生物、
•
理化因素、
•
免疫损伤、
•过敏及药物所致。来自• 其中细菌性肺炎最常见。
至精至诚 至善至爱
流行病学（了解）
• CAP死亡率：门诊：＜1%5%，住院：12%，ICU:40%
• 肺炎发病率和死亡率高的原因:
细菌,病毒,支原体 ,卡氏 囊虫，粉尘
至精至诚 至善至爱
肺炎的分类---按患病环境分类（掌 握）
社区获得性肺炎CAP,community acquired pneumonia
医院获得性肺炎HAP,hospital acquired pneumonia
至精至诚 至善至爱
社区获得性肺炎CAP（掌握）
至精至诚 至善至爱
2小叶性（支气管性）肺炎：（理解）
病原体---经支气管---引起细支 气管、终末细支气管、肺泡（肺小叶 ）的炎症。 致病菌 常见肺炎链球菌、葡萄球菌 、病毒、支原体、军团菌等。 特点 常继发于其他疾病、下肺多见
X线胸片 沿肺纹理分布的不规则片 状阴影，无实变征象。
至精至诚 至善至爱
至精至诚 至善至爱
CAP临床诊断依据（掌握）
《肺炎内科学》PPT课件
呼吸道
咳嗽 咳痰 胸痛 气促
体征
肺部体征
视 触 叩 听
全身/肺外表现
发热 肌痛 关节炎 胸膜炎
全身/肺外体征
24
肺部体征
视诊
充 血 期 实 变 期 消 散 期
续:
体征
２
触诊
叩诊
听诊
局部呼吸 触觉语 动度减弱 颤 稍增强 呼吸动度 触觉语 减弱 颤 明显增 强
轻度叩 呼吸音减低，捻发 浊 音，胸膜摩擦音
浊音或 语音共振明显增强， 实音 支气管呼吸音，胸 膜摩擦音 逐渐变 支气管呼吸音逐渐 为 减弱；湿啰音增多 清音 →消失→呼吸音正 25 常
诊断与鉴别诊断
确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体
26
确定肺炎诊断
1.与上/下呼吸道感染区别
2.与其他类似肺炎的疾病区别
肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润
血液 周围器官
肺炎
4
发病机制2
病原体：
数量 毒力
宿主因素：
呼吸道局部防御 全身防御
5
临床特点
发热、咳嗽、咳痰 肺浸润炎症体征、X线改变 病情严重者有气体交换障碍 肺炎治愈后结构、功能不损害
6
临床分类
解剖分类 病因分类 患病环境分类
（地点分类）
7
一、解剖分类 （一）大叶性(肺泡性)肺炎 （二）小叶性(支气管)肺炎
27
【鉴别诊断】 不典型病例需鉴别
⒈ 干酪样肺炎
① 肺结核史，结核中毒症状
② X线显示病变多在肺尖或锁骨上下， 多形性表现（密度不均，消散缓慢，且 可形成空洞或肺内播散） ③ 一般抗菌治疗无效，抗结核治疗有效 ④ 确诊：痰中找到结核杆菌
咳嗽 咳痰 胸痛 气促
体征
肺部体征
视 触 叩 听
全身/肺外表现
发热 肌痛 关节炎 胸膜炎
全身/肺外体征
24
肺部体征
视诊
充 血 期 实 变 期 消 散 期
续:
体征
２
触诊
叩诊
听诊
局部呼吸 触觉语 动度减弱 颤 稍增强 呼吸动度 触觉语 减弱 颤 明显增 强
轻度叩 呼吸音减低，捻发 浊 音，胸膜摩擦音
浊音或 语音共振明显增强， 实音 支气管呼吸音，胸 膜摩擦音 逐渐变 支气管呼吸音逐渐 为 减弱；湿啰音增多 清音 →消失→呼吸音正 25 常
诊断与鉴别诊断
确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体
26
确定肺炎诊断
1.与上/下呼吸道感染区别
2.与其他类似肺炎的疾病区别
肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润
血液 周围器官
肺炎
4
发病机制2
病原体：
数量 毒力
宿主因素：
呼吸道局部防御 全身防御
5
临床特点
发热、咳嗽、咳痰 肺浸润炎症体征、X线改变 病情严重者有气体交换障碍 肺炎治愈后结构、功能不损害
6
临床分类
解剖分类 病因分类 患病环境分类
（地点分类）
7
一、解剖分类 （一）大叶性(肺泡性)肺炎 （二）小叶性(支气管)肺炎
27
【鉴别诊断】 不典型病例需鉴别
⒈ 干酪样肺炎
① 肺结核史，结核中毒症状
② X线显示病变多在肺尖或锁骨上下， 多形性表现（密度不均，消散缓慢，且 可形成空洞或肺内播散） ③ 一般抗菌治疗无效，抗结核治疗有效 ④ 确诊：痰中找到结核杆菌
肺炎——内科学课件PPT
＂超级细菌＂
8月11日，《柳叶刀》网络版上发表文章，报道新发现一 类具有强抗药性的 “新德里-金属-β-内酰胺分解酶”菌 （NDM-1）
携带有NDM-1基因，能够编码Ⅰ型新德里金属β-内酰胺 酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不 再敏感的细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗 无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成 的感染。
感染方式
空气-飞沫传播，误吸， 自身感染
空气-飞沫传播
发病人群
多为老年人，免疫功能 缺陷，术后，机械通气 治疗等
身体状况良好，多于劳 累、受凉后发病
治疗
困难，细菌多耐药
相对容易
预后
差，死亡率高
多可治愈
二、解剖分类
（一）大叶性（肺泡性）肺炎(lobar pneumonia ) （二）小叶性（肺泡性）肺炎(lobular pneumonia ) （三）间质性（肺泡性）肺炎(interstitial pneumonia )
Lobar pneumonia
。
lobular pneumonia
小叶性肺炎 下肺内带病灶呈斑点状沿肺纹理分布。致病菌多 为肺炎球菌，葡萄球菌，流感病毒、腺病毒及肺炎支原体等。
Interstitial pneumonia
胸片示两肺纹理增多增粗、紊乱，下肺野有局限性肺气肿。 多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎，可由细菌或病毒引 起。
感染性肺炎按感染来源分为社区获得性肺炎(munity-acquired pneumonia,CAP)和医院获得性肺炎(nosoial pneumonia,NP)，其致 病菌有很大差异。
鉴别点
HAP
CAP
发病时间
入院48h后
入院前或入院48h内
内科学肺炎完整版课件
肺炎球菌（40%）
革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷 伯杆菌
2、医院获得性肺炎（HAP）
HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而 于入院48小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎 克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）
2、痰涂片 G染色及荚膜染色镜检。 3、痰培养 4、PCR 5、荧光标记抗体
X线检查
1、早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。 2、实变期 实变阴影中可见支气管气道征，
肋膈角可有少量胸腔积液征。
3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。 多数在起病3--4W完全消散。老年患者病 灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。
右上大叶性肺炎（正位）
右上大叶性肺炎（侧位）
右上大叶性肺炎（消散期）
右肺中叶大叶性肺炎（正位）
右肺中叶大叶性肺炎（侧位）
诊断和鉴别诊断
诊断
1、症状；2、体征 3、X线检查；4、病原体检测----主要依据
年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺 炎改变者，临床表现常不典型。
鉴别诊断
1、肺结核：干酪性肺炎 2、肺癌：阻塞性肺炎 3、急性肺脓肿：早期 4、肺血栓栓塞： 5、非感染性肺部浸润：非间质纤维化、肺水
烈者可有痰中带血，典型的痰液为铁锈色 胸痛 患侧胸痛，可放射到肩背部或腹部，可随
呼吸运动及咳嗽加剧 呼吸困难 肺实变影响了通换气功能，因而出现
不同程度的呼吸困难，甚至口唇紫绀 消化系统症状 少数患者出现腹痛、腹泄、恶心
、呕吐、黄疸等症状，注意与急腹症鉴别。
（二）体征
肺部体征 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸 音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊 浊音，病理性支气管呼吸音 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音
革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷 伯杆菌
2、医院获得性肺炎（HAP）
HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而 于入院48小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎 克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）
2、痰涂片 G染色及荚膜染色镜检。 3、痰培养 4、PCR 5、荧光标记抗体
X线检查
1、早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。 2、实变期 实变阴影中可见支气管气道征，
肋膈角可有少量胸腔积液征。
3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。 多数在起病3--4W完全消散。老年患者病 灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。
右上大叶性肺炎（正位）
右上大叶性肺炎（侧位）
右上大叶性肺炎（消散期）
右肺中叶大叶性肺炎（正位）
右肺中叶大叶性肺炎（侧位）
诊断和鉴别诊断
诊断
1、症状；2、体征 3、X线检查；4、病原体检测----主要依据
年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺 炎改变者，临床表现常不典型。
鉴别诊断
1、肺结核：干酪性肺炎 2、肺癌：阻塞性肺炎 3、急性肺脓肿：早期 4、肺血栓栓塞： 5、非感染性肺部浸润：非间质纤维化、肺水
烈者可有痰中带血，典型的痰液为铁锈色 胸痛 患侧胸痛，可放射到肩背部或腹部，可随
呼吸运动及咳嗽加剧 呼吸困难 肺实变影响了通换气功能，因而出现
不同程度的呼吸困难，甚至口唇紫绀 消化系统症状 少数患者出现腹痛、腹泄、恶心
、呕吐、黄疸等症状，注意与急腹症鉴别。
（二）体征
肺部体征 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸 音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊 浊音，病理性支气管呼吸音 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音
《肺炎内科学》PPT课件
16
续 : 二、病因分类
(二) 非典型病原体体肺炎 支原体、衣原体、军团菌
(三) 病毒性肺炎 腺v、RSV、流感v、CMV等
(四) 肺真菌病 白色念球菌、曲霉等 (五) 其它病原体所致肺炎
立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等 (六) 物理化学及过敏因素所致肺炎
放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎
17
三、患病环境分类（细菌性肺炎）
血 动度减弱 颤
期
稍增强
实 呼吸动度 触觉语
变 减弱
颤
期
明显增
强
消 散 期
叩诊
听诊
轻度叩 呼吸音减低，捻发 浊 音，胸膜摩擦音
浊音或 语音共振明显增强， 实音 支气管呼吸音，胸 膜摩擦音
逐渐变 支气管呼吸音逐渐
为 减弱；湿啰音增多
清音 →消失→呼吸音正
常
25
诊断与鉴别诊断
确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体
致 病 菌： 肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、
流感病毒、肺炎支原体等
10
（三）间质性肺炎
病理改变：
肺间质为主的炎症
临床表现：
呼吸道症状多较轻，体征较少 X线：肺下部不规则条索状、网状 阴影，从肺门向外伸展
致 病 菌：
细菌、支原体、衣原体、病毒等
11
12
13
14
二、病因分类
有利于选用适当的治疗药物
楚
影，内有小透亮区，病变范围不清
治疗反应 对抗生素敏感，疗效 对抗生素耐药，疗效欠佳 好
疗程
短
迁延Βιβλιοθήκη 预后较好，多可治愈
不佳，死亡率高
23
临床表现
症状
呼吸道
咳嗽 咳痰 胸痛 气促
续 : 二、病因分类
(二) 非典型病原体体肺炎 支原体、衣原体、军团菌
(三) 病毒性肺炎 腺v、RSV、流感v、CMV等
(四) 肺真菌病 白色念球菌、曲霉等 (五) 其它病原体所致肺炎
立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等 (六) 物理化学及过敏因素所致肺炎
放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎
17
三、患病环境分类（细菌性肺炎）
血 动度减弱 颤
期
稍增强
实 呼吸动度 触觉语
变 减弱
颤
期
明显增
强
消 散 期
叩诊
听诊
轻度叩 呼吸音减低，捻发 浊 音，胸膜摩擦音
浊音或 语音共振明显增强， 实音 支气管呼吸音，胸 膜摩擦音
逐渐变 支气管呼吸音逐渐
为 减弱；湿啰音增多
清音 →消失→呼吸音正
常
25
诊断与鉴别诊断
确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体
致 病 菌： 肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、
流感病毒、肺炎支原体等
10
（三）间质性肺炎
病理改变：
肺间质为主的炎症
临床表现：
呼吸道症状多较轻，体征较少 X线：肺下部不规则条索状、网状 阴影，从肺门向外伸展
致 病 菌：
细菌、支原体、衣原体、病毒等
11
12
13
14
二、病因分类
有利于选用适当的治疗药物
楚
影，内有小透亮区，病变范围不清
治疗反应 对抗生素敏感，疗效 对抗生素耐药，疗效欠佳 好
疗程
短
迁延Βιβλιοθήκη 预后较好，多可治愈
不佳，死亡率高
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临床表现
症状
呼吸道
咳嗽 咳痰 胸痛 气促
内科学：肺炎ppt课件
55
56
抗生素: 大环内酯类: 首选 红霉素, 阿奇霉素, 氟喹诺酮: 左氧氟沙星，莫西沙星 四环素
止咳
57
病毒性肺炎 Viral Pneumonia
SARS H5N1
Hale Waihona Puke 58596061
62
63
64
2009年10月31日
2009年11月3日
65
肺真菌病
肺念珠菌病 肺曲霉病 肺隐球菌病 肺孢子菌病
脑膜炎 骨髓炎 心包炎 软组织脓肿 关节炎
37
WBC : (核左移，伴中毒颗粒) 严重病例: WBC(-) or
痰培养 血培养: 常为阴性
38
片状渗出或实变影，伴或不伴空洞 形成 双肺多发球形病灶，伴空洞形成 液气囊腔 易变性（CSS、COP）
39
40
易患因素 症状 WBC 胸部X线表现 痰培养
66
67
68
肺曲霉病 pulmonary aspergillosis
69
70
侵袭性肺曲霉病（最常见） 气管支气管曲霉病 慢性坏死性肺曲霉病 曲霉肿 变应性支气管肺曲霉病
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
病原体： 金葡 化脓性链球菌 肺克 绿脓 大肠 厌氧菌
病原体： 奴卡菌 卫氏并殖吸虫 军团菌？？？？ 曲霉 隐球菌
7
8
9
以上1-4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断 10
11
12
13
起病时间 基础状态
病原体 感染途径 起病状态 临床表现 X-线 治疗反应 预后
CAP
入院48h内 健康
56
抗生素: 大环内酯类: 首选 红霉素, 阿奇霉素, 氟喹诺酮: 左氧氟沙星，莫西沙星 四环素
止咳
57
病毒性肺炎 Viral Pneumonia
SARS H5N1
Hale Waihona Puke 58596061
62
63
64
2009年10月31日
2009年11月3日
65
肺真菌病
肺念珠菌病 肺曲霉病 肺隐球菌病 肺孢子菌病
脑膜炎 骨髓炎 心包炎 软组织脓肿 关节炎
37
WBC : (核左移，伴中毒颗粒) 严重病例: WBC(-) or
痰培养 血培养: 常为阴性
38
片状渗出或实变影，伴或不伴空洞 形成 双肺多发球形病灶，伴空洞形成 液气囊腔 易变性（CSS、COP）
39
40
易患因素 症状 WBC 胸部X线表现 痰培养
66
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肺曲霉病 pulmonary aspergillosis
69
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侵袭性肺曲霉病（最常见） 气管支气管曲霉病 慢性坏死性肺曲霉病 曲霉肿 变应性支气管肺曲霉病
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病原体： 金葡 化脓性链球菌 肺克 绿脓 大肠 厌氧菌
病原体： 奴卡菌 卫氏并殖吸虫 军团菌？？？？ 曲霉 隐球菌
7
8
9
以上1-4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断 10
11
12
13
起病时间 基础状态
病原体 感染途径 起病状态 临床表现 X-线 治疗反应 预后
CAP
入院48h内 健康
九版内科学肺炎培训课件
链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿 假單胞菌肺炎等。 （二）非經典病原体所致肺炎 如支原体、軍团菌、 衣原体等。 （三）病毒性肺炎
冠状病毒、腺病毒 、 呼吸道合胞病毒 、 流 感病毒 、 麻疹病毒 、 巨细胞病毒、 單纯疱疹 等。
（四）真菌性肺炎
白色念珠菌 、曲菌 、 放线菌等。
（五）其他病原菌所至肺炎
症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院 後平均潜伏期内发病的肺炎。 2、临床诊断根据：新近出現的咳嗽、咳痰或原有 呼吸道症状加重，并出現脓性痰，伴有胸痛；发 热；肺实变体征和/或湿罗音； WBC>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴核左 移；胸部线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间 质性变化，伴或不伴胸腔积液。（以上1-4中任 何壹项加第5项并除外其他疾病可诊断） 3、常見致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡 他莫拉菌和非經典病原体。
发病率及病死率高发的原因
1、病原体变迁 2、人口老龄化、吸烟 3、醫院获得性肺炎发病率增長 4、病原學诊断困难 5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增長 6、部分人群贫困化加剧 7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如
应用免疫克制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、 药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手 术、器官移植
2体征：R>30次/分,P>120次/分，T>40°C或 <35°C，BP<90/60mmHg，意识障碍，肺外感 染如脑膜炎、败血症等
3试验室和影象學异常：WBC>2萬或<4仟，S<1仟； PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg； Cr>106mol/L，BUN>7.1mmol/L；感染中毒症或 DIC证据；X线胸片病变累及壹种叶以上，出現空 洞、病灶迅速扩大或出現胸腔积
冠状病毒、腺病毒 、 呼吸道合胞病毒 、 流 感病毒 、 麻疹病毒 、 巨细胞病毒、 單纯疱疹 等。
（四）真菌性肺炎
白色念珠菌 、曲菌 、 放线菌等。
（五）其他病原菌所至肺炎
症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院 後平均潜伏期内发病的肺炎。 2、临床诊断根据：新近出現的咳嗽、咳痰或原有 呼吸道症状加重，并出現脓性痰，伴有胸痛；发 热；肺实变体征和/或湿罗音； WBC>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴核左 移；胸部线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间 质性变化，伴或不伴胸腔积液。（以上1-4中任 何壹项加第5项并除外其他疾病可诊断） 3、常見致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡 他莫拉菌和非經典病原体。
发病率及病死率高发的原因
1、病原体变迁 2、人口老龄化、吸烟 3、醫院获得性肺炎发病率增長 4、病原學诊断困难 5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增長 6、部分人群贫困化加剧 7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如
应用免疫克制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、 药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手 术、器官移植
2体征：R>30次/分,P>120次/分，T>40°C或 <35°C，BP<90/60mmHg，意识障碍，肺外感 染如脑膜炎、败血症等
3试验室和影象學异常：WBC>2萬或<4仟，S<1仟； PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg； Cr>106mol/L，BUN>7.1mmol/L；感染中毒症或 DIC证据；X线胸片病变累及壹种叶以上，出現空 洞、病灶迅速扩大或出現胸腔积
肺炎-内科学ppt课件
2、G-杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌
菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌。
3、厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。
30年代以前，90%以上为肺炎球菌；近年来，肺炎球菌肺炎有 所下降，而Gˉ杆菌肺炎不断增加、新的病原菌(如军团菌)肺炎 发生率逐年增加。
2、非典型病原体肺炎
军团菌、支原体和衣原体等
慢性肺炎—预期病变吸收时间内影像学上病变 持续存在，且临床症状体征没有消退。
（三）按病原体分类 （病因分类）
• 病原学诊断对于肺炎的治疗具有决定性意义 ——更重要。
• 细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分 类临床上应用较为困难
1. 细菌性肺炎bacteria
1、G﹢球菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。
肿+肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润。
• 大多肺炎治愈后不留瘢痕，肺组织结构和功能能恢复。
• 金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌→肺组织 坏死（necrosis）→空洞（ porosis ）
[分 类] Classification
一、按解剖学或影像学分类 (by anatomy/imageology)
[诊断]
1）临床诊断
①X线：新出现或进展性肺部浸润病变； ②发热≥38℃； ③新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重+脓性痰+胸痛； ④肺实变体征和（或）湿性罗音； ⑤WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L伴或不伴核左移。
①+②～⑤中任一项，除外结核、肿瘤、非感染性肺间质病变、 肺水肿、不张、肺栓塞、肺血管炎等 ——可诊断CAP。
3、间质性炎症Interstitial pneumonia
细菌、病毒
支气管壁及支气管周围
菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌。
3、厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。
30年代以前，90%以上为肺炎球菌；近年来，肺炎球菌肺炎有 所下降，而Gˉ杆菌肺炎不断增加、新的病原菌(如军团菌)肺炎 发生率逐年增加。
2、非典型病原体肺炎
军团菌、支原体和衣原体等
慢性肺炎—预期病变吸收时间内影像学上病变 持续存在，且临床症状体征没有消退。
（三）按病原体分类 （病因分类）
• 病原学诊断对于肺炎的治疗具有决定性意义 ——更重要。
• 细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分 类临床上应用较为困难
1. 细菌性肺炎bacteria
1、G﹢球菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。
肿+肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润。
• 大多肺炎治愈后不留瘢痕，肺组织结构和功能能恢复。
• 金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌→肺组织 坏死（necrosis）→空洞（ porosis ）
[分 类] Classification
一、按解剖学或影像学分类 (by anatomy/imageology)
[诊断]
1）临床诊断
①X线：新出现或进展性肺部浸润病变； ②发热≥38℃； ③新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重+脓性痰+胸痛； ④肺实变体征和（或）湿性罗音； ⑤WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L伴或不伴核左移。
①+②～⑤中任一项，除外结核、肿瘤、非感染性肺间质病变、 肺水肿、不张、肺栓塞、肺血管炎等 ——可诊断CAP。
3、间质性炎症Interstitial pneumonia
细菌、病毒
支气管壁及支气管周围
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氢化可的松或地塞米松； • e.纠正水、电解质和酸碱紊乱； • f.中毒性心肌炎或心功能不全的处理。
2020/12/2
33
葡萄球菌肺炎
2020/12/2
34
病因和传染途径
⑴呼吸道感染（吸入） ⑵血源性：伤口感染、挤压疖痈、败血症。 ⑶医源性；
2020/12/2
35
病理 • 吸入性、血源性的特点及病变发展。
2020/12/2
19
• 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可 诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。
2020/12/2
20
肺炎球菌肺炎
2020/12/2
21
Etiology
肺炎球菌
肺炎链球菌
2020/12/2
22
Pathogenesis
肺炎球菌荚膜
肺泡壁水肿
2020/12/2
RBC、WBC和纤 维素渗出
2020/12/2
36
（四）临床表现
• 症状：反复恶寒、高热、病程较长及各种 并发症的表现；
• 体征：无特征，干湿罗音、实变体征；
2020/12/2
37
实验室和特殊检查
⑴WBC升高，核左移、中毒颗粒； ⑵血、痰培养：金葡菌； ⑶痰涂片：大量中性粒细胞，在细胞内外排
肺炎
2020/12/2
1
定义
• 肺炎（pneumonia）：
病原微生物或其它因素所致肺实质炎症。 包括终末气道（呼吸性细支气管-肺泡管）、
肺泡腔及肺间质等
2020/12/2
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
理化 如化学性肺炎
药物
过敏性肺炎
过敏
2020/12/2
6
按解剖分类： • ⑴大叶性（肺泡性）肺炎； • ⑵小叶性（支气管性）肺炎； • ⑶间质性炎症
2020/12/2
7
2小叶性肺炎 3间质性肺炎
1
大叶性肺炎
肺炎病变示意图
1.大叶性肺炎.. 2.小叶性肺炎 3.间质性肺炎
2020/12/2
8
按解剖部位分类： 大叶性肺炎
• 体征： 呼吸频率快、肺实变体征、或并发 胸腔积液体征。
2020/12/2
14
诊断与鉴别诊断
• （1）确定肺炎诊断：必须与上下呼吸道感 染鉴别，还需与肺结核、肺癌、急性肺脓 肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润鉴 别。
• （2）评估严重程度：决定患者在门诊或住 院甚或在ICU治疗。重症肺炎标准。
2020/12/2
17
诊断重症肺炎--主要标准
• ①需要有创机械通气； • ②感染性休克需要血管收缩剂治疗。
2020/12/2
18
诊断重症肺炎--次要标准：
• ①呼吸频率≥30次/分 • ②氧合指数( PaO↓2/FiO↓2)≤250 ； • ③多肺叶浸润； • ④意识障碍/定向障碍； • ⑤氮质血症( BUN≥20mg/dL)； • ⑥白细胞减少(WBC<4.0×10↑9/L)； • ⑦血小板减少（血小板<10.0×10↑9/L）； • ⑧低体温(T<36℃)； • ⑨低血压，需要强力的液体复苏。
15
确定病原体
• ⑴痰培养、涂片； • ⑵经纤维支气管镜或人工气道吸引； • ⑶防污染样本毛刷（PSB）； • ⑷支气管肺泡灌洗（BALF ）； • ⑸经皮细针抽吸； • ⑹血、胸水培养。
2020/12/2
16
治疗
• 抗感染。 • 细菌性肺炎的抗菌治疗包括:
经验性治疗 抗病原体治疗
2020/12/2
肺泡重新充气
纤维蛋白渗出 物溶解、吸收
23
Pathology
充血期
2020/12/2
红色肝变样期 灰色肝变样期
消散期
特点 一般不 引起组 织结构
破坏
24
正常肺泡组织
肝变样期的肺泡组织
2020/12/2
25
典型x线表现- 大叶性肺炎表现
2020/12/2
26
支气管充气征
2020/12/2
CT Air-bronchogram
流感嗜血杆菌 10%
肺炎链球菌 46%
2020/12/2
Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117
32
感染性休克的治疗ห้องสมุดไป่ตู้
• a.补充血容量： • b.加入适量血管活性药物（多巴胺、异丙肾、间
羟胺） • c.控制感染:加大剂量、联合2-3种广谱抗生素 • d.糖皮质激素: 严重、以上处理不能控制→静滴
小叶性肺炎
间质性肺炎
2020/12/2
9
大叶性肺炎
2020/12/2
10
小叶性肺炎
2020/12/2
11
间质性肺炎
2020/12/2
12
按获得方式分类： • 社区获得性肺炎（CAP） • 医院内获得性肺炎（HAP）
2020/12/2
13
临床表现
• 常见症状： 咳嗽、咳痰，可胸痛，病变范 围大者可有呼吸困难，多数有发热。
门诊 1～5％ 住院 12％
ICU 40%
2020/12/2
1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:17350
、 细菌 病毒、
支原体、衣原体 等
病因
感染
自身免疫
间质性肺炎
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2020/12/2
4
美国的社区获得性肺炎流行病学资料
社区获得性肺炎每年发病560万例次 列美国死亡顺位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年发生560万例次的CAP死亡率：
27
Diagnosis (诊断）
症状
高热、胸痛和 咳铁锈色痰等
2020/12/2
典型肺部X 线片
体征
口唇疱疹 肺实变等
金标准
病原学诊断
28
并发症
休克、心肌炎、胸膜炎、脓胸
2020/12/2
29
实验室和特殊检查
⑴血象：WBC↑、N↑，核左移，胞浆内中毒 颗粒；如WBC不升→预后不佳；
⑵痰涂片染色：成对、成链G+球菌； ⑶痰培养、血培养：可确定病原菌，抗菌素
使用前做，阳性率达20%；
2020/12/2
30
鉴别诊断
干酪性肺炎、 其它病原体引起的肺炎、 阻塞性肺炎、 胸膜炎、 肺梗塞、 急腹症
2020/12/2
31
经验性治疗
青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：
大环内酯类
青霉素 第一代头孢类 喹诺酮类
肺炎支原体 25%
肺炎衣原体 14%
金黄色葡萄球菌 5%
2020/12/2
33
葡萄球菌肺炎
2020/12/2
34
病因和传染途径
⑴呼吸道感染（吸入） ⑵血源性：伤口感染、挤压疖痈、败血症。 ⑶医源性；
2020/12/2
35
病理 • 吸入性、血源性的特点及病变发展。
2020/12/2
19
• 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可 诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。
2020/12/2
20
肺炎球菌肺炎
2020/12/2
21
Etiology
肺炎球菌
肺炎链球菌
2020/12/2
22
Pathogenesis
肺炎球菌荚膜
肺泡壁水肿
2020/12/2
RBC、WBC和纤 维素渗出
2020/12/2
36
（四）临床表现
• 症状：反复恶寒、高热、病程较长及各种 并发症的表现；
• 体征：无特征，干湿罗音、实变体征；
2020/12/2
37
实验室和特殊检查
⑴WBC升高，核左移、中毒颗粒； ⑵血、痰培养：金葡菌； ⑶痰涂片：大量中性粒细胞，在细胞内外排
肺炎
2020/12/2
1
定义
• 肺炎（pneumonia）：
病原微生物或其它因素所致肺实质炎症。 包括终末气道（呼吸性细支气管-肺泡管）、
肺泡腔及肺间质等
2020/12/2
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
理化 如化学性肺炎
药物
过敏性肺炎
过敏
2020/12/2
6
按解剖分类： • ⑴大叶性（肺泡性）肺炎； • ⑵小叶性（支气管性）肺炎； • ⑶间质性炎症
2020/12/2
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2小叶性肺炎 3间质性肺炎
1
大叶性肺炎
肺炎病变示意图
1.大叶性肺炎.. 2.小叶性肺炎 3.间质性肺炎
2020/12/2
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按解剖部位分类： 大叶性肺炎
• 体征： 呼吸频率快、肺实变体征、或并发 胸腔积液体征。
2020/12/2
14
诊断与鉴别诊断
• （1）确定肺炎诊断：必须与上下呼吸道感 染鉴别，还需与肺结核、肺癌、急性肺脓 肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润鉴 别。
• （2）评估严重程度：决定患者在门诊或住 院甚或在ICU治疗。重症肺炎标准。
2020/12/2
17
诊断重症肺炎--主要标准
• ①需要有创机械通气； • ②感染性休克需要血管收缩剂治疗。
2020/12/2
18
诊断重症肺炎--次要标准：
• ①呼吸频率≥30次/分 • ②氧合指数( PaO↓2/FiO↓2)≤250 ； • ③多肺叶浸润； • ④意识障碍/定向障碍； • ⑤氮质血症( BUN≥20mg/dL)； • ⑥白细胞减少(WBC<4.0×10↑9/L)； • ⑦血小板减少（血小板<10.0×10↑9/L）； • ⑧低体温(T<36℃)； • ⑨低血压，需要强力的液体复苏。
15
确定病原体
• ⑴痰培养、涂片； • ⑵经纤维支气管镜或人工气道吸引； • ⑶防污染样本毛刷（PSB）； • ⑷支气管肺泡灌洗（BALF ）； • ⑸经皮细针抽吸； • ⑹血、胸水培养。
2020/12/2
16
治疗
• 抗感染。 • 细菌性肺炎的抗菌治疗包括:
经验性治疗 抗病原体治疗
2020/12/2
肺泡重新充气
纤维蛋白渗出 物溶解、吸收
23
Pathology
充血期
2020/12/2
红色肝变样期 灰色肝变样期
消散期
特点 一般不 引起组 织结构
破坏
24
正常肺泡组织
肝变样期的肺泡组织
2020/12/2
25
典型x线表现- 大叶性肺炎表现
2020/12/2
26
支气管充气征
2020/12/2
CT Air-bronchogram
流感嗜血杆菌 10%
肺炎链球菌 46%
2020/12/2
Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117
32
感染性休克的治疗ห้องสมุดไป่ตู้
• a.补充血容量： • b.加入适量血管活性药物（多巴胺、异丙肾、间
羟胺） • c.控制感染:加大剂量、联合2-3种广谱抗生素 • d.糖皮质激素: 严重、以上处理不能控制→静滴
小叶性肺炎
间质性肺炎
2020/12/2
9
大叶性肺炎
2020/12/2
10
小叶性肺炎
2020/12/2
11
间质性肺炎
2020/12/2
12
按获得方式分类： • 社区获得性肺炎（CAP） • 医院内获得性肺炎（HAP）
2020/12/2
13
临床表现
• 常见症状： 咳嗽、咳痰，可胸痛，病变范 围大者可有呼吸困难，多数有发热。
门诊 1～5％ 住院 12％
ICU 40%
2020/12/2
1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:17350
、 细菌 病毒、
支原体、衣原体 等
病因
感染
自身免疫
间质性肺炎
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2020/12/2
4
美国的社区获得性肺炎流行病学资料
社区获得性肺炎每年发病560万例次 列美国死亡顺位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年发生560万例次的CAP死亡率：
27
Diagnosis (诊断）
症状
高热、胸痛和 咳铁锈色痰等
2020/12/2
典型肺部X 线片
体征
口唇疱疹 肺实变等
金标准
病原学诊断
28
并发症
休克、心肌炎、胸膜炎、脓胸
2020/12/2
29
实验室和特殊检查
⑴血象：WBC↑、N↑，核左移，胞浆内中毒 颗粒；如WBC不升→预后不佳；
⑵痰涂片染色：成对、成链G+球菌； ⑶痰培养、血培养：可确定病原菌，抗菌素
使用前做，阳性率达20%；
2020/12/2
30
鉴别诊断
干酪性肺炎、 其它病原体引起的肺炎、 阻塞性肺炎、 胸膜炎、 肺梗塞、 急腹症
2020/12/2
31
经验性治疗
青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：
大环内酯类
青霉素 第一代头孢类 喹诺酮类
肺炎支原体 25%
肺炎衣原体 14%
金黄色葡萄球菌 5%