叶天士《临证指南医案》脾胃辨治规律探析

１ 法取东垣 旨在创新
叶氏对内伤杂病的辨治， 深受东垣学说影响， 对（ 脾胃论） 推崇备至。提出：脾胃为病， “ 最祥东 垣”“ ，内伤必取法乎东垣”对脾阳不足之证， 。 叶氏 继承了东垣补脾升阳之法， 善用东垣补中益气汤、 升阳益胃汤加减化裁， 并在此基础上发挥了通补 胃阳说。 鉴于东垣祥于治脾， 略于治胃； 重在温补， 养阴不足， 故叶氏根据自己丰富的临床经验， 对胃 阴不足之证提出了脾胃分治， 胃分阴阳的观点， 创 立了胃阴辨证论治理论，从而完善和丰富了中医 脾胃理论。其观点如下。 １ 脾胃异性理应分治 叶氏认为， ． １ 脾与胃虽同 属中土， 但其功能有别， 喜恶不同， 故提出了“ 喜 胃 润恶燥” 的观点。 认为东垣升降之法， 常用四君、 异 功、补中益气汤等是针对脾气虚所设， 对胃腑而
甘以化阴， 阴充阳制而眠。 ． ２ ３ 肝胆病证 肝胆属木脾胃属土，胃阴不 ． ２ 足， 土不养木， 肝失所养而伤肝阴； 肝阴受损， 肝气 横逆犯胃， 损及胃阴， 造成肝胃阴亏。叶氏常以人 参、 麦冬、 石解、 南枣、 梗米等甘味养胃和胃之品与 酸味柔肝缓肝之木瓜、 乌梅、 白芍、 五味子、 山茱英 肉等配成酸甘化阴、益胃生津之方安胃养肝。如 《 医案・ 脱痛》 胁痛人院， 胃 中“ 吐黄浊水液， 因惊动 肝， 肝风振起犯胃， 平昔液衰， 难用刚燥， 议养胃阴 以熄风方： 人参、 白芍、 炒麦冬、 获神、 广皮、 炒香梗 米” 说明胃阴虚往往并见肝火、 。 肝阳上亢、 肝风内 动之证， 故清肝热不忘护脾胃， 以甘凉养胃而不得 伤及脾胃。 ２ ４ 肾系病证 叶氏对淋浊、遗精、阳疾等肾 ． ２ 系病证的辨治， 重视脾胃 后天之本的培护。提出 “ 固下必佐健中”如《 ， 医案卷三・ 遗精》“ ：无梦， 频 频遗精， 乃精气已滑。 古谓有梦治心， 无梦治肾。 肾 阴久损， 阳升无制。 贮痰不清， 喉中 皆五液所化， 胃 纳少而运迟， 固下必佐健中。处方： 人参、 桑镖峭、 生龙骨、 锁阳、 熟地、 芡实、 获神、 远志” 。补肾固精 同时健脾益气， 土旺精充肾气盛则精固。 又提出遗 精患者应忌苦寒败胃之品，苦寒泻火， “ 胃伤废食， 坐以待困矣” 。 ．． ２２ 慢性虚损病 虚劳是以脏腑元气亏损 、 ５ 精 血不足为主要病机的一类慢性虚衰性疾病。叶氏 根据上损、 中损、 下损的不同， 主张采用甘药培中、 血肉填精、 中下兼顾等治虚损大法［ ］ ２ 。叶氏倡脾肾 先后天并重， 但又强调“ 久虚必损胃”“ ，上下交损， 当治其中”先天后天“ ， 二气交伤， 然后天为急” 治 。 脾胃常用建中、 生脉、 麦门冬汤之类。甘药培中则 强调脾胃分治， 脾阳虚以温补脾阳、 升阳为要； 胃 阴虚以养阴、 降胃为要； 胃阳虚以通补为宜， 刚柔 相济； 脾胃两虚， 既益中气， 又养胃阴。
脾胃 论治慢性咳嗽为 佳径， “ 补土以 生金” 如《 。 医 案卷二・ 之老年性咳嗽案，劳力伤阳， 春 虚劳》 “ 自 至夏病加， 烦倦神威不食。 岂是嗽药可医？ 内 《 经》
劳者温之之训， 东垣有甘温益气之方， 堪为定法。
归蔑建中 。 嗽为脾阳虚弱， 汤” 本咳 故用东垣之法 温中 健脾益气， 脾气健旺， 咳嗽自 愈。对病后呛咳 者， 津伤阴亏者， 则重用甘寒、 甘凉之品润养胃肺
氏顾护胃气的养胃观点。 ． ２２ 内伤杂病脾胃为根
． １ ２ ． 肺系病证 咳嗽为肺系最常见的病证， ２ 无 论是外感和内伤咳嗽，叶氏均重视脾胃 功能的强 弱和胃阴滋润与否。 对内伤久咳， 叶氏提出不能见 咳止咳， 应辨证论治， 分清久咳不愈之由， 而分辨 脾胃阴阳虚损尤其重要。 一则久咳中损多， 二则从
病证的治疗中都叶氏无论是对外感风 ．
无以附， 阴无以 制亢阳所致。如《 医案卷六・ 不寐》 中“ 夜寐不适， 脉涩， 不能充肌肉。脾营消索， 无以 灌溉耳”证属脾胃虚弱不能化生水谷精微滋养全 ， 身， 叶氏用归脾汤补脾气、 养营阴治之。 痛不成 若“ 寐， 食不甘味， 赢弱， 脉细数涩， 阴液内耗， 厥阳外 越化风化火”此为阴津耗损， ， 用仲景酸枣仁汤酸
１ 创立新说润养胃阴 叶氏在临床中发现 口 ． ２
收稿日期： ￣８２ ２ ０一 阅７ ０ 作者简介： 邓月娥（９ ｌ 肠一）女， ， 讲师。
１ 顺应胃性以喜为补 叶氏在创立甘凉濡润 ． ４ 胃阴大法的基础上， 提出了“ 胃以喜为补” 的观点。 胃主受纳、 腐熟水谷， 喜凉喜润。叶氏根据胃气强 弱， 胃之阴阳盛衰常常采用益胃、 化阴、 醒胃、 养胃 之法扶助胃 如用扁豆、 气。 惹该仁、 山药、 获荃等药 甘平益胃； 用乌梅、 五味子、 木瓜、 白芍、 生甘草等 药酸甘化阴； 用鲜佩兰、 荷叶、 香豉、 生麦芽等药醒 脾开胃； 用人乳、 牛乳、 蜂蜜、 诸骨髓等富含营养之
补了东垣脾胃理论之不足。
１ 胃分阴阳勿忘胃阳 叶天士不仅重视胃阴， ． ３ 而且亦重胃阳。在继承李东垣升发脾气的理论基 础上又有所发挥， 提出“ 食谷不化， 火衰也”“ 胃 ；阳 腑之阳非通不阖， 胃中阳伤， 法当温阳”“ ；用刚远 柔， 通补胃阳” 。认为胃阳在消化食物、 开合纳谷、 镇逆降气等方面起重要作用。 医案・ 如《 呕吐》 所载 属胃阳虚或与胃阳虚相关的病案有２ 个川， ０ 常用 附子、 干姜、 吴茱英、 半夏、 益智仁、 获等、 人参等辛 温通阳， 使胃中阳气升而浊阴降， 行使纳谷化食之
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福建中医学院学报 ２ 阅７年 １ 月 第 １ 卷 第 ６期 ２ ７ Ｊｕ 目 ｏ Ｆ 二 Ｃ Ｕｇ ｏＴ Ｍ Ｄ ｅ ｂ Ｚ ７１（） ｏｎ ｆ ｕ ｊ ｏｅ ｆ Ｃ ｅ ｃ ｅｍｅ （ ， ６ ｒ Ｘ ７ ）
浅析泽泻汤主治证与梅尼埃氏病的联系
阮时宝， 刘益臻， 游世晶
（ 福建中医学院药学系， 福建 福州 ３００ ５１ ８ ） 摘要： 从病因病机、 症侯、 方药组成和现代研究几方面分析了金反泽泻汤主治证与梅尼埃氏病的
饮食养胃调胃。
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福建中医学院学报
第 １卷 ７
２ 疾病辨治重视脾胃
《 “ 内经》云：五脏六腑皆察气于胃”“ ，人以胃 气为本”仲景曰：四季脾旺不受邪”李果《 ； “ ； 脾胃 论》 强调：脾胃 “ 之气既伤， 而元气不能充， 而诸病 之所由生也” 叶氏对脾胃理论的发挥在脾胃 。 病证 中有大量的临床实践和验证。实际上， 在外感病、 内伤病如肺系病证、 心系病证、 肝胆系病证及肾系
功效。
言， 提出“ 腑宜通即是补， 甘濡润， 气下行， 胃 则有 效验” 。如《 医案・ 脾胃） “ 载：知饥少纳， 胃阴伤也。 宜麦冬、 川解、 桑叶、 获神， 蔗浆” 以养胃阴。 强调治
胃不可采用温燥治脾之法。故华氏按云： “ 太阴湿
土， 得阳始运， 阳明燥土， 得阴自 以脾喜刚燥， 安， 胃 喜柔润也” 。
家。 他对内伤杂病的辨治也颇有成就， 其特色在于 对脾胃 学说的发挥和从脾胃 论治全身疾病。 在 ｌ （证 指南医案》以下简称医案）是叶氏医案中内容最 （
干口 纳运不良、 苦、 津枯肠燥、 大便干结， 尤其是饥 不纳食、 胃中灼热， 时有烧灼感， 干呕呢逆， 渴欲饮 冷及形体消瘦等症状实为胃阴损伤所致。胃阴受 伤津液不能上承则口干口苦，津液不能下行则大 便干结； 胃阴不足， 功能失常， 则不饥或饥不欲食；
３ 结 语
寒还是风热证的辨治， 皆重视机体正气的强弱， 尤 其对温热病证注重胃 及机体阴津的有无。 医案 如《 卷五・ 风温》 “ 云：风温热伏， 更劫其阴， 轻夜重， 日 烦扰不宁。处方： 生地、 阿胶、 麦冬、 白芍、 炙草、 蔗 浆” 叶氏认为温病发病传变迅速， 。 风温相合， 伤阴 最速， 应刻刻顾护其津液。（ 医案卷五） 个温热 ８ ４
以濡养胃阴。 医案・ 》 《 脾胃 华按曰： “ 所谓胃 宜降则 和者， 非用辛开苦降， 亦非苦寒下夺以损胃气， 不 过甘平或甘凉濡润， 以养胃阴， 则津液来复， 使之 通降而已矣” 。用药以张仲景的麦门冬汤之意化 裁， 常用麦冬、 沙参、 石解、 蔗汁等甘平、 甘凉濡润 之品濡养胃阴。 叶氏所创胃阴虚的理论和治法， 弥
案中近 ４ 个病案辨治常用沙参、麦冬、生地、 ０ 玉
竹、 花粉、 石解等甘寒养阴、 滋阴生津之品， 创制了 濡润养阴的养胃汤等方剂，这充分反映出叶氏对
温病各个阶段的辨治处处考虑顾护胃中津液的学
术思想。又如治外感咳嗽主张驱邪利肺， 指出“ 但 以搜逐上焦， 勿令邪结”用药取轻清宣肺， ， 也重视 滋肺胃阴津。如（ 医案卷二・ 咳嗽） 风温化燥案， 叶 氏“ 用辛润滑剂”处方： ， 桑叶、 玉竹、 沙参、 甜杏仁、 生甘草， 并以“ 糯米汤煎” 气。对阴虚感温邪， 助胃 除重视甘寒清养外， 尤重视胃气的调养， 提出“ 不 能过用辛散苦降之品， 以防耗伤胃 ， 气”体现了叶
联系。分析发现， 泽泻汤主治证为疾浊内队 证型的 株尼埃病， 且为轻证， 水饮之那停于脚胁胃 但尚 脱，
未犯肺犯 万。
关键词： 泽泻汤； 梅尼埃病； 疚饮
‘中图分类号旧 ２． ２２ ３ 文献标识码： Ａ 文章编号： 抖 ５ ７２ ７０司 抖 一３ ｌ ￣６ （ ） 汉 ９ Ｘ （ ２ （ ６ ） Ｘ
胃气上逆则干呕呱逆。对此叶氏反对概用升补脾 阳之法， 倡导保护胃阴， 运用甘平或甘凉濡润之品
丰富的一部， 其中精深的脾胃学术见解，以及清 新、 圆通的从脾胃论治的方法， 体现了叶氏对临床 各科的学术造诣。 因此， 研究叶氏医案中的脾胃观 点， 对弘扬叶氏学术精华， 提高中医临床疗效有深 远的现实意义。
（ 福建中医 学院中医系， 福州 ３００ 福建 ５１８ ）
关键词： 叶天士； 临证指南医案； 理论； 脾胃 并治规律 中图分类号：２９ 文献标识码： Ｒ ４ Ａ 文章编号： 科 ５２（０７０一 ７０ １ 一６７２ ）６ 阅４－３ 以
叶天士（６ ￣１４）名桂， ７ ７６， １ 号香岩， 是清代 著名的中医临床家。 他一生博采各家之长， 创立了 卫、 营、 气、 血辨证论治体系， 从而成为治温病第一
之阴。
． ２ ２ 心系 ． ２ 病证 叶氏 对心痛、 胸痹、 不寐等心 系病证的 辨治， 皆重视脾胃。如不寐证， 认为 叶氏