护理查房 MG

1月29日P2 月 日
活动无耐力
Activity Intolerance
1、.在急性期，鼓励病人充分卧床休息。与病人和家 属共同制订护理计划，取得他们的积极配合。 2.给病人和家属讲解活动的重要性，指导病人和家属 对受累肌肉进行按摩和被动/主动运动，防止肌肉萎 缩。 3.用温水擦洗受累肌肉或肢体，刺激受累肌肉，防止 肌肉萎缩。 4.病人活动时，注意保持周围环境安全，无障碍物， 以防跌倒，路面防滑，防止滑倒。 1月29日O：病人活动自如，无肌肉萎缩 月 日 ：
1.鼓励病人锻炼生活自理的能力。 2.将病人经常使用的日常生活用品放在病人容易 拿取的地方。 3.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动， 以减少能量消耗。 4.将便器放在床旁，以方便病人拿取。 5.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。 6.指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施， 以节省体力和避免摔伤。 7.鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活 动。 3月5日O：病人生活自理 月 日 ：
健康教育 Health education
*
病史汇报 History report
代 明
姓名：樊小革 床号：１３床 性别：女 年龄：41岁 住院号： 715612 入院时间：2012.01.29.14:30 入院诊断：MG 入院生命体征：T：36.3℃ P： 68次/分 R：19次/分 BP 112/72mmHg
左小炫
P1、低效呼吸型Leabharlann Baidu：与呼吸肌麻痹有关。 P2、躯体活动障碍：与四肢肌无力有关。 P3、恐惧：与呼吸困难、濒死感或害怕器官切开有关。 P4、知识缺乏 P5、潜在并发症：重症肌无力危象 P6、清理呼吸道无效：与肌麻痹致咳嗽无力及气管切 开、气管分泌物增多有关。
P7、生活自理缺陷：与运动障碍、语言障碍、吞咽 功能障碍有关。 P8、语言沟通障碍：与咽喉、软腭及舌肌受累或气 管切开等所致构音障碍有关。 P9、潜在并发症：废用综合征 P10、营养缺乏：与吞咽困难，摄入量过少和精神 压抑，影响食欲有关
护理查房----------
重症肌无力
皖南医学院08级护理系
目录 CONTENTS
病史汇报 History report 相关知识 Knowledge links 床边查体 Bedside examination 护理诊断及措施
Nursing diagnosis & nursing measures
Treatment
（1）Drugs: ① AChE ：pyridostigmine吡啶斯的
明
Immunosuppressant 免疫抑制剂. （2）Intravenous immunoglobulins静脉
②
注射免疫球蛋白
（3）plasmapheresis血浆置换法
Myasthenia Gravis (MG)
Osserman Classification分型 分型
Five subgroups can be defined among patients with myasthenia. I. Ocular 眼肌型（15-20%） IIa. Mild generalized 轻度全身型（25%） IIb. Moderate generalized 中度全身型（30%） III. Progressively severe 重度激进型（15%） IV. late severe 迟发重症型（10%）
2月11日18时20分P8 月 日 时 分
语言沟通障碍
the language barrier
1.教会病人简单的手势示意、沟通、学会紧 急示意表达。教会家人、陪护眼神沟通、手 势沟通。 2.心理护理：安抚无法沟通的急躁。 3.利用多种沟通手段：如手机等。
2月11日O: 病人利用手机等沟通良好,。 月 日
2月13日 予以胃管植入术 2月17日 15时20分行呼吸机脱机训练。 2月18日 16时30分自行拔出胃管，能自主进少量半流 饮食。 2月19日 停用呼吸机、心电监护 2 27 2月27日 20时拔出气管套管 20 2月29日 行气管瘘口闭合术 之后患者病情平稳，经进一步支持治疗，于3月5日出 院。
4.照顾者指导 照顾者指导
① 指导家属应给予精神支持和生活照顾 ② 指导家属细心观察和及时发现病情变化，当 发现病人出现肌无力症状加重、呼吸困难、恶 心、呕吐、腹痛、大汗、瞳孔缩小时可能为肌 无力危象或胆碱能危象，应立即就诊
P9 潜在并发症 废用综合征 disuse syndrome
1.与病人和家属共同制订护理计划，取得他们的积极配 合。 2.给病人和家属讲解活动的重要性，指导病人和家属对 受累肌肉进行按摩和被动/主动运动，防止肌肉萎缩。 3.用温水擦洗受累肌肉或肢体，刺激受累肌肉，防止肌 肉萎缩。 4.病人活动时，注意保持周围环境安全，无障碍物，以 防跌倒，路面防滑，防止滑倒。
1月29日P3 月 日
恐惧Fear
1、疾病知识相关指导。 2、心理护理
2月9日 月 日
O :病人情绪稳定。
1月29日P4 月 日
知识缺乏lack of knowledge 知识缺乏
1. 评估病人的文化程度，学习的能力。 2.针对病人的具体情况，与病人共同制订学习计划。 3.为病人提供安静没有干扰的学习环境及时间 4.对病人取得的成绩应及时给予肯定和鼓励。 5. 5.耐心给病人讲解疾病的名称，病情的现状、进展 及转归。 6.仔细向病人解释治疗药物的名称、药物的用法、 作用和副作用。 7.鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 2月9日 月 日 识
2月9日P6清理呼吸道无效 月 日 清理呼吸道无效 clear airway is invalid
1.给氧 2.保持呼吸道通畅 3.病情监测 4.呼吸机的管理 5.心理支持
2月21日O：给予吸氧、吸痰、 月 日 ：
呼吸及辅助呼吸，病人呼吸平稳。
2月9日 月 日
P7 生活自理缺陷
self-care defective
O：病人及家属了解及掌握相关疾病知 ：
1月29日P5 月 日
潜在并发症
重症肌无力危象
myathenic crisis 1、保持呼吸道通畅 2、病情监测 3、用药指导 （1）抗胆碱酯酶药物 （2）糖皮质激素 （3）免疫抑制剂 （4）注意用药禁忌 3月5日O：在医护人员治疗护理下，病人为出 月 日 现重症肌无力危象
单核c百分比：10.4↑ 嗜酸c百分比：0.2↓ 嗜酸c绝对数：0.1↓ 红细胞：3.49↓ 红细胞压积：0.337↑ 血小板平均体积：13.0↑ 血小板分布宽度：17.2↑
病情动态
2月9日始反复出现胸闷、痰多伴轻度呼吸困难， 2月11日 12时突发神志不清呼之不应，予以吸氧等对症处理 后； 13时患者意识转为嗜睡，主诉无力咳痰，予以吸痰； 15时在卫生间如厕时，再发神志不清、呼吸困难、 面色紫绀，立即予以呼吸气囊辅助呼吸等急救处理； 17时患者神志模糊，呼吸困难呈点头样； 18时30分行气管切开术，呼吸及辅助呼吸； 19时45分神志转清。
2月11日o:行胃管植入术，进食少量流质半流质饮食。 月 日
健康教育
Health education
1.饮食指导 饮食指导
①高蛋白、高维生素、高热量、富含钾、钙的软 食或半流食，避免干硬或者粗糙的食物 ②进食前充分休息或在服药后15-30min产生药效 时进食 ③指导病人进食咀嚼中适当休息 ④创造良好的进食环境 ⑤鼓励病人少量慢咽，进食时间充分
MG Crisis—classification • • Myasthenic crisis 肌无力危象 （最常见）由抗胆碱药
物剂量不足所致，注射腾喜龙后症状减轻。
•
Cholinergic crisis:胆碱能危象 1. 抗胆碱酯酶药物过量所致，静注腾喜龙无 效或者症状加重。 2. It may be accompanied by pallor, sweating, nausea, vomiting, salivation, colic, and diarrh o ea (muscarinic syndrome). Brittle crisis反拗危象: unresponsive to AChE.
1月29日 月 日
P1 低效呼吸型态：
Ineffective Breathing Pattern 1、给氧：持续低流量给氧，并保持输氧管道 通畅。 2、保持呼吸道通畅：有效咳嗽、协助翻身拍 背，及时清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，必要 时吸痰。 3、准备抢救用物：床头常规备吸引器、气管 切开包及机械通气设备，以利随时抢救。 4、病情监测。 5、必要时，呼吸机辅助呼吸。呼吸机的管理。 6、心理支持。 2月9日O：予以气管切开、呼吸机给氧，神志 月 日 ： 清楚、呼吸平稳。
Treatment
（4）thymectomy（胸腺切除术） should be performed in patients under 60 years of age. 放射治疗 Radiation therapy
护理诊断及措施
Nursing diagnosis & nursing measures
相关知识 Knowledge links
陆秀秀
Myasthenia gravis (MG) Definition
乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）介导的，细胞免疫依赖及 补体参与的神经-肌肉接头处（NMJ）传递障碍的自身免疫 性疾病。
Clinical Manifestations
临床表现
起病隐疾 多数病人眼外肌最受累，表现为眼睑下垂、斜视 和复视，双侧常不对称，瞳孔括约肌一般不受累。 受累肌肉呈病态疲劳，症状多于下午或傍晚劳累后加重， 早晨或经短时间休息后可减轻，呈规律的“晨轻暮重”波动 性变化。
Myasthenia Gravis (MG) Diagnosis
• 疲劳试验（Jolly试验） • 抗胆碱酯酶药物试验 1.腾喜龙（tensilon）试验 2.新斯的明（neostigmine）试验 • 重复神经电刺激 • AChR抗体滴度测定：特征性意义
Myasthenia Gravis (MG)
2.活动与休息 活动与休息
①建立健康生活方式，保证充分的休息和充 足的睡眠 ②根据季节、气候增减衣服，尽量少去公共 场所，预防受凉、呼吸道感染
3.防止并发症 防止并发症
1.预防误吸或窒息 2.预防营养失调 3.预防危象： ① 遵医嘱正确服用抗胆碱酯酶药 ② 避免使用影响神经-肌肉接头传递的药物 及肌肉松弛剂
病史回顾
樊小革 女 41岁 系“吞咽困难，伴讲话不清17年，加重2 月入院 。曾于二院就诊，诊断为”重症肌 无力”，10余年来曾多次到青岛医学院附 属医院就诊。长期服用强的松15mg qd。 ２月前“感冒”后再次现上述症状，伴双 眼闭合不全，抬头困难，以“ＭＧ”收入 我科。医嘱予吡啶斯的明60mg口服，预 防并发症等对症处理。
检查结果
CT检查：（胸部增强） 两下肺少许炎症；胸腺 区未见明显病灶；肝左 叶小囊肿
影像诊断（胸部正位）： 左中肺野带结节影，考 虑钙化灶可能；右侧胸 膜增厚粘连
生化检查
尿常规检查 白细胞计数： 54.8↑ 结晶检查： 25.8↑
血常规检查
葡萄糖 ：7.21↑ 钾 ： 3.43↓ 二氧化碳结合力 ：32.2↑ 32.2↑
Myasthenia Gravis Crisis重症肌无力危象 重症肌无力危象
病人肌无力突然加重，特别指呼吸肌及咽喉肌严重无 力，导致呼吸困难，需人工辅助呼吸
It is the leading cause of death in patients with MG.
肺部感染或手术可诱发危象，情绪波动和系统性疾病 可使症状加重
O:患者活动自如，未发生肌肉萎缩。
2月11日P10 月 日
营养缺乏
inadequate nutrition
1.根据病人需要，给病人和家属讲解饮食营养的重要性， 取得他们的积极配合。 2.协助医师积极治疗原发病，改善吞咽困难。 3.根据病人需要供给高蛋白、高热量、高维生素饮食。 4.保证食物的色、香、味，以刺激病人食欲。 5.选择容易吞食的流质、半流质或软饭，避免干硬、粗 糙和辛辣酸咸等刺激性食物。 6.给病人提供充足的进餐时间，进餐少量慢咽 7.必要时，遵医嘱给予鼻饲。口腔护理2次/天，每周更 换鼻导管1次。 9.每周称体重，观察体重是否增加。