修危重病人护理记录和交接班记录表
危重病人护理与交接班重点
交接班时间：明确交接班时间，确保交 接班顺利进行
交接内容：详细记录危重病人的病情、 治疗方案、护理措施等
交接方式：采用口头和书面两种方式， 确保信息准确无误
交接责任：明确交接双方的责任，确保 交接班顺利进行
交接记录：详细记录交接过程，便于追 溯和查询
交接反馈：交接结束后，及时反馈交接 情况，确保护理工作的连续性和一致性
生命体征：监测心率、呼 吸、血压等
意识状态：观察患者意识 状态，如清醒、嗜睡、昏 迷等
皮肤状况：观察皮肤颜色、 温度、湿度等
排泄情况：观察尿量、粪 便等
疼痛管理：评估疼痛程度， 采取相应措施
心理状况：关注患者心理 状态，提供心理支持
密切观察病情变化，及时发现并 发症
合理使用抗生素，避免滥用
添加标题
定期进行培训与考核，确保护理人员掌握最新知识和技能 建立反馈机制，鼓励护理人员提出改进意见和建议 定期进行质量控制和评估，确保护理质量持续提高 加强团队协作，提高护理团队的整体素质和协作能力
汇报人：
交接班时，双方应仔细核对 护理记录，确保信息传递无 误
确保护理记录的准确性和完 整性，避免遗漏重要信息
加强护理记录的保密性，保 护患者隐私
定期对护理记录进行回顾和 总结，以便及时发现问题并
改进
培训目标：提高危重病人护理与交接班 的技能和知识
培训方式：理论授课、实践操作、案 例分析等
培训对象：护理人员、医生、护士等
导
姓名、年龄、性别 病史、过敏史、用药史 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压 诊断结果、治疗方案、护理措施
生命体征：包括心率、血压、 呼吸、体温等
病情变化：包括病情进展、并 发症、治疗效果等
治疗方案：包括药物治疗、手 术治疗、康复治疗等
危重病人交接班护士交接内容
病人所使用仪器设备的保养及维护情况
呼吸机
定期进行空气滤网的更换、管道 消毒、保养等。
心电监护仪
定期检查导联线、电极片、电池 等配件的完好性，及时更换损坏
或过期配件。
输液泵
定期进行流量校准、清洁保养， 确保设备正常运转。
病人所使用仪器设备的消毒及清洁情况
呼吸机
使用一次性管道，定期更换过滤器，对机身表面 进行清洁消毒。
03
护理操作交接
病人的基础护理操作交接
生命体征监测
交接病人的体温、脉搏、呼吸 、血压等基础生命体征数据，
以及监测频率和时间。
饮食护理
交接病人的饮食种类、进食量 、进食时间以及饮食注意事项 。
排泄护理
交接病人的排便、排尿情况， 以及是否需要使用便器或尿布 等相关护理用品。
皮肤护理
交接病人的皮肤状况，如是否 需要清洁、按摩等护理措施，
病人的用药情况及过敏史
总结词
了解病人的用药情况及过敏史是交接班过程中的重要内容，有助于确保病人安全有效地接受治疗。
详细描述
护士需要掌握病人的用药情况，包括正在使用的药物、剂量、给药方式、用药时间等信息。此外，护 士还需要了解病人的过敏史，以避免使用可能引起过敏的药物。在交接班过程中，接班护士需要仔细 核对病人的用药记录，确保用药的准确性和安全性。
病人的心理护理注意事项
总结词
危重病人的心理状态对病情恢复有重要 影响，需特别关注并采取相应措施。
VS
详细描述
交接班时，应了解病人的情绪状态，是否 有焦虑、恐惧等心理问题。针对这些问题 ，交接护士应明确之前的心理护理措施， 如给予病人安慰、解释病情等，并继续执 行或调整相应的护理措施。
病人的家属沟通注意事项
危重病人交接班
皮肤 压疮？
2016NPUAP指南
2016年4月，美国国家压疮委员会修订了一个新的定义：1、将“压疮 PRESSURE ULCER”修订为“压伤 PRESSURE INJURY”;2、将”可疑深部组织 损伤 SUPECTED DEEP TISSUE INJURY”修订为“深部组织压伤 DEEP TISSUE PRESSURE INJURY”;3、增加了“医疗器械相关压伤 MEDICAL DEVICE RELATED PRESSURE INJURY”和”黏膜压伤 MUCOSAL MEMBRANE PRESSURE INJURY”
1 病员病情不清，不交不接 2 各种药物剂量不清，用法不明不交不接 3液体不滴或渗至皮下不交接 4一般治疗或护理未完成不交接 5 病人总数与登记卡、报表不符合不交接 6抢救药品、物品、器械、被服等不全不交接 7病室环境（办公室、治疗室）不整洁不交接 8术前准备不全不交接 9危重病人护理不全不交接 10 仪表不整洁不交接
医疗器械相关压疮
医疗器械相关压疮 (MEDICAL DEVICE RELATED PRESSURE ULCER,MDU PU)是由于体外医疗器械产生压力 而造成的皮肤或/和皮下组织（包括粘膜）的局部损伤， 损伤形状与压迫部位器械部位形状一致。
瞳孔变化
双瞳时大时小不定 脑干损伤
一侧瞳孔扩大 双侧瞳孔不等大
中脑受压 脑疝
3 生命体征
体 温 脉 搏 呼 吸 血 压 变 化
交接重点 侧重病情观察、治疗、护理、用药、心理状 况、检查情况，包括本班已完成和需下一班完成 的工作，检查导管、皮肤状况等
异常脉搏
1 频率异常： 速脉、缓脉 2 节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、 脉搏短绌 3 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉 4 紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。
危重病人交接班规范(一)
危重病人交接班规范(一)随着医疗科技的进步，医疗水平越来越高，但是危重病人的交接班问题一直是医学界的难题。
医生们必须以严谨的态度和规范的流程，完成交接班工作。
本文将从以下几个方面探讨危重病人交接班规范。
一、患者信息记录每位危重病人的病情都有差异，医生必须在交接班前仔细了解患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、家庭地址等。
同时，医生还需要记录患者生理指标，如体温、血压、心率、呼吸等数据，并记录分析这些指标的变化趋势，以及在治疗中对这些指标进行的调整。
这些记录都需要是规范的、精准的，以便医生之间能互相理解和交流。
二、患者病历信息记录患者的病历信息包括疾病发生的时间、治疗过程、药物使用、治疗效果等。
新接手病人的医生必须认真查看患者病历，诊断和了解已有的诊疗计划和处理方案，并进行相应的调整和改进。
三、诊断方案的规范性医生之间需要对危重病人的诊断、治疗方案达成一致，确保方案可行性，并制定可持续的治疗计划以达到早期变现治疗效果的目标。
四、沟通协调在交接班过程中，医生要认真对待患者交接班工作，事先预约好并按时到场，尽量避免因交接班不及时而导致的病人护理遗漏，以确保交接班的完整性和准确性。
同时，医生还需要坦诚交流、协同合作，共同制定较为完整的治疗方案，全力帮助病人度过难关。
五、交接班需详细记录交接班是危重病人治疗过程中非常重要的一环，需要第一时间的转交信息记录到记录单及电子病历系统或是以电话的形式告知接班医师，由接班医师再次核对信息，确认无误后方可进行下一步工作，确保交接班工作的编号和完整性。
六、交班护士完成病人护理工作的确认交班护士不能轻率的交出已经担任的病人工作，应当首先确保交接班工作完成，并由接班护士再次确认相关护理措施的效果和治疗计划的执行状况，以便了解患者病情以及提醒接班护士需要注意的事项。
总之，危重病人交接班的规范性是医疗工作中不可缺少的一环。
通过加强标准化的规范手续，提高沟通协调、细致入微的工作态度，以及详细记录的方式，才能更好地保证患者得到恰当的治疗，为危重病人的康复做出更多的贡献。
危重症患者交班内容与流程图
玉田中医院 齐秀杰
前言
• 交接班是护理工作昼夜连续进行的一项重 要措施，在护理安全管理中占有重要地位 。
• 危重患者病情危重、变化快、治疗、护理 项目多切连续性强，各种信息多且复杂零 碎，因此，危重症患者的交接班是保证护 理工作连续进行、确保护理质量的重要举 措。
怎样做好危重症患者的交接班
交接班双方
• 在交班过程中： • 关心体贴病人，有高度的责任感。 • 良好的医德修养，仪表端庄，举止大方态度诚 恳和蔼。 • 保持患者体位舒适 • 查病人前：自我介绍，便于取得病人配合。 • 交接结束时：应对患者密切配合表示谢意。
由头至脚交接和护理评估
• • • • • a）头部 检查患者意识 ---呼唤名字、拍肩膀 昏迷病人进行GCS评分 检查瞳孔：大小、形状、对称性、对光反 射
d)会阴
• 检查股部导管 -确保固定好、通畅 -观察有无渗血、渗液或感染 .检查会阴 -卫生情况 -皮肤损伤、压疮 -有无失禁 -尿管
e)手部、脚部
• 检查皮肤 -温湿度、灌流、有无水肿 • 检查伤口 • 检查静脉确保畅通。 -是否通畅、固定好 -观察有无渗血或感染 -置管日期 检查双腿早发现深静脉栓塞
• 针对本科出现的问题，提出你的整改方案 。需要我们为你们解决什么问题？
谢谢
演示结束！
THANK YOU FOR WATCHING!
感谢聆听！
本院交接班现状
• 交接班人员责任心不强，走过场。流于形 式，达不到预期效果。
• 交接班内容不全面，一带而过。一旦有问 题，上下班互相推卸责任。 • 交班交给领导看。 • 交接班无重点。 • 患者病情交接不连续。 • 缺乏人文关怀。
讨论
• 你所在的科室，危重症交接班存在哪些问 题？哪些问题需要立即解决？
危重病人床头交接班的内容及流程
危重病人床头交接班的内容及流程
危重病人床头交接班是落实核心制度保障危重患者安全,提交护理质量的重要环节，为使床头交接班更加规范，特制订交接内容及流程如下:
1.护理人员进入病房顺序为：交接班护士在前,依次为接班护士、护士长及其他护士。
站位：交接班护士，接班护士站在病人右侧，护士长及责任护士站在病人左侧，其他护士则位于床尾。
2.交接班内容（交接班护士礼貌地和病人问候，打招呼询问病人的感受）。
交接班护士告知患者我们现在进行交班，使病人感到亲切和被尊重，向接班者交代病人情况：患者意识状态、生命体征、病情、各管道的情况、用药治疗情况、医嘱执行情况、皮肤、粘膜、饮食、卧位、排泄、伤口情况，特殊检查与处理及专科特点，本班完成和下一班需完成的工作等.
3。
交班护士在向接班护士交待病人情况时，接班护士要和交班护士共同查看病人的情况.需告知患者共同告知的内容。
4。
交接后和病人打招呼,离开病室.交接时需到治疗室等。
5.危重护理记录单,接班者在交接者后面签字.
交接班护士进入病房
先向病人问候打招呼（清醒）
共同查看病人
（交班）护士与（接班）护士交接具体内容:患者意识状态、生命体征、病情、管道情况、皮肤、饮食、卧位、切口情况、用药与治疗情况、特殊检查与处理情况需下一班完成工作。
共同向病人做必要的告知
离开病室
进行其它内容的交接（如治疗室、换药室、辅助检查）
危重护理记录单书面交接双签字。
危重病人交班记录范文
危重病人交班记录范文【范文】。
危重病人交班记录。
日期，2022年10月15日。
时间，上午8:00。
地点，XX医院急诊科。
接班护士，李娜。
交班护士，张琳。
交班内容：1. 病人基本情况：姓名，王先生。
年龄，58岁。
性别，男。
入院时间，2022年10月10日。
入院诊断，急性心肌梗死。
2. 生命体征：体温，37.2℃。
脉搏，90次/分。
呼吸，20次/分。
血压，130/80mmHg。
3. 治疗情况：持续静脉输液，包括抗凝药物和抗心绞痛药物。
心电监护，ST段下移，需密切观察。
4. 重要医嘱：严格控制液体入量，避免心力衰竭。
定时监测血常规、肝肾功能等指标。
5. 病情变化：昨晚病人出现心悸、呼吸急促，立即通知医生进行处理，病情得到缓解。
6. 护理措施：定时翻身，保持呼吸道通畅。
密切观察病人的意识状态和疼痛程度。
7. 交班注意事项：病人家属情绪不稳定，需要护士进行心理疏导。
病人饮食需按医嘱进行控制，避免高脂肪、高盐食物。
8. 交班护士工作情况：交班护士张琳在交接班期间认真负责，及时记录病人生命体征和病情变化，严格按照医嘱执行护理措施，工作态度端正，值得肯定。
9. 接班护士工作安排：接班护士李娜需继续密切观察病人的生命体征和病情变化，及时报告医生，做好病人的护理工作。
10. 其他事项：病人家属对病情关注度较高，需要加强沟通，提供必要的帮助和支持。
以上为本次交班记录，接班护士需认真履行职责，确保病人的安全和舒适，做好护理工作。
签名，张琳。
日期，2022年10月15日上午8:15。
签名，李娜。
日期，2022年10月15日上午8:20。
以上为本次危重病人交班记录，希望能够对大家有所帮助。
危重患者护理记录单【范本模板】
危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。
危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记,不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的.三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时。
2。
书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名.3. 记录的频次首先，应根据病情变化随时记录；其次,应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长.我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4。
危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次,记录应该及时、准确、客观、具体。
语言描述、数据记录等,都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。
危重病人护理记录和交接班记录表
病重（病危）患者护理记录姓名性别年龄科别床号住院号诊断入院日期年月日第页日期时间体温℃心率脉率呼吸次/分血压mmHg意识血氧饱和度%血糖mmol/L瞳孔肌力基护皮肤情况入量ml 出量ml病情观察、治疗和护理措施及效果签名大小mm对光反射左上左下右上右下项目情况情况压疮ⅠⅡⅢ°压疮防治内容实入量小便大便累计量左右③瞳孔对光反应：灵敏（）迟钝（＋）消失（﹣）。
④皮肤：情况：正常√，异常×；压疮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°；压疮防治：①气垫床②翻身③创面处理；—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————请勿写过此线内编辑版word编辑版word⑤体位：①仰卧位 ②半坐卧位③左侧卧位 ④右侧卧位 ⑤ 。
⑥基础护理：H1晨间护理 H2晚间护理 H3口腔护理 H4尿管护理 H5会阴护理 H6温水擦浴H7 ；已做且正常√ 已做但异常×； ⑦此表适用于神经系统疾病的患者交班小结说明：此页在交班时对病人进行观察后记录，生命体征记录的是动态趋势。
（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————请 勿 写 过 此 线 内。
护士交接班记录表范本
张护士
李护士
11:30
交班确认
双方核对内容，并解决遗留问题
李护士、王护士、赵护士、张护士
李护士、王护士、赵护士、张护士
此交接班记录表范本用于记录护士交接班时的重要事项和信息。在每次交接班时，负责护士和接收护士应按照表中的项目进行沟通和确认，确保病人的连续性和医疗安全性。该表格的详细内容和使用情况可根据实际需求进行调整和修改。
护士交接班记录表范本
日期：[日期]
时间
项目
交接内容
负责护士
接收护士
08:00
病人信息
告知接手病人的基本状况、护理计划和特殊需求
王护士
李护士
08:15
医嘱
确认并传达医生的嘱托、药物治疗和检查安排
张护士
赵护士
08:30
体征观察
记录并告病人的体温、脉搏、血压、呼吸等数据
李护士
王护士
09:00
特殊问题
提醒接收护士关注病人的特殊问题，如过敏史、疼痛、伤口处理等
赵护士
张护士
09:30
护理措施
传达并讨论当前使用的护理措施，如药物治疗、病人转移、饮食安排等
王护士
赵护士
10:00
病情变化
记录和传达病人病情的变化，如不适感、身体状况、意识状态等
李护士
张护士
10:30
其他事项
记录和交流其他需要注意的事项，如病人家属关注点、特殊要求等
赵护士
王护士
11:00
病人安全问题
危重护理记录单范文
危重护理记录单范文危重护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
入院诊断，XXX。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
一、病情观察。
1. 患者神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，气促加重，呼吸频率XX次/分，呼吸幅度增大，呼吸困难，出现端坐呼吸姿势。
2. 患者面色苍白，皮肤湿冷，四肢发绀，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，出现低血压症状。
3. 患者出现心率不齐，心音遥远，心音减弱，心音分裂，心音增强，心音减弱，心音消失等心音异常。
4. 患者出现心律失常，心律不齐，心律过速，心律过缓等心律异常。
5. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。
6. 患者出现肺部感染，肺部充血，肺部水肿，肺部出血等肺部病变。
7. 患者出现肾功能不全，肾功能衰竭，肾功能减退，肾功能异常等肾功能异常。
8. 患者出现肝功能不全，肝功能衰竭，肝功能减退，肝功能异常等肝功能异常。
9. 患者出现DIC，DIC综合征，DIC症候群等DIC症状。
10. 患者出现MODS，多器官功能衰竭，多器官损伤，多器官功能障碍等多器官功能障碍。
11. 患者出现休克，休克状态，休克反应等休克症状。
12. 患者出现电解质紊乱，酸碱平衡失调，水电解质紊乱等电解质紊乱症状。
13. 患者出现代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，代谢性紊乱等代谢性疾病。
14. 患者出现感染性休克，感染性休克，感染性休克等感染性疾病。
15. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。
16. 患者出现脑供血不足，脑血管痉挛，脑血管意外等脑血管疾病。
17. 患者出现脑水肿，脑出血，脑栓塞等脑部疾病。
18. 患者出现脑功能障碍，脑损伤，脑缺血，脑缺氧等脑功能异常。
19. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。
20. 患者出现颅内压增高，颅内感染，颅内出血等颅内疾病。
21. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。
危重病人交接班(护士交接内容)
• 内环境：电解质异常值（ ）酸碱平衡（ ）血糖（ ）
• 营养支持：途径（ ）输注方式（ ）有无潴留（ ）有无腹泻（ ） 腹胀（ ）
• CRRT支持治疗：模式（ ）抗凝（ ）超滤（ ）
• 预防措施：压疮（ ）DVT（ ）VAP预防措施（ ）CLA-BSI预防 措施（ ）CR-UTI预防措施（ ）跌倒坠床（ ）
指标:平台压、肺顺应性、气道阻力（ ）氧饱和度目标（ ）肺部情况 （） • C：心率（ ） 血压（ ）CVP（ ）末梢温度（ ）腹腔内压力（ ）血管 活性药途径及剂量（ ）平均动脉压目标值（ ）尿量（ ）液体平衡状 况（ ） • B：消化道有无出血（ ）皮肤黏膜（ ） • S：意识情况（ ），瞳孔大小及反射（ ），有无使用镇静剂及剂量 （ ）每日唤醒（ ） SAS评分（ ），夜间睡眠情况（ ）肌力（ ）约 束情况（ ）
床旁详细交班
• A：气道是否通畅（通畅 ），有无舌后坠（无 ）气管插管刻度 及固定情况（ 22cm、胶布加盘带双固定 ）气囊 （ 压力 27cmH2O ）痰液（黄痰、量少 ）湿化（ 呼吸机加温湿化）
• B：呼吸的频率及节律（机控呼吸18次/分、节律正常 ）呼吸方 式（ 机控呼吸 ）呼吸机参数（ SIMV ）呼吸机监测指标:平台压、 肺顺应性、气道阻力（15、60、30 ）氧饱和度目标（ 98 ）肺部 情况（ 无痰鸣音 ）
射 ），有无使用镇静剂及剂量（ 无 ）每日唤醒（ ） SAS评分 （ ），夜间睡眠情况（ ）肌力（0级 ）约束情况（无 ）
重点
责任明确 • 交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代
不清，应立即查问； • 接班时如发现问题，由交班者负责； • 接班后如因交班不清，发生差错事故或物品
遗失，由接班者负责。
危重患者交接班流程
医生交接班记录本
医生交接班记录本科室:起始日期:填写说明1.交接班医师必须在交接班前填写交班本，交班本的对象范围及内容是指新入院病人、危重病人、当日手术病人、病情发生变化及需要处理的病人以及其他需要提醒接班医师注意观察的病人都应进行交班。
尤其是合并护理单元的内、外科病区涉及到它科情况时及时与本科室的上级医师汇报并与它科的二线班医师报告。
危重病人需床头交接班。
2.交接班记录必须有日期、时间具体到分，交接班医师必须在交接班本上签名。
3.交班重点内容：要有针对性，要求写明需要交班的病人的重要病情及变化、应注意观察的具体内容。
4.交接班记录白班用蓝黑墨水或黑色墨水笔书写，夜班用红笔书写。
5.交接班本要求字迹清晰，需要更改时，要求按照病历规范书写中的修改规定进行修改。
医师值班、交接班制度一、各科室在非办公时间及节、假日，必须设有值班医师。
可根据科室大小，床位多少，单独或联合值班。
为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。
住院医师实行24小时负责制。
二、各科室值班、排班工作由科室主任指定专人负责。
科室排班可以周安排，也可以月安排。
排班表一式两份，一份留科室，一份送医务科。
值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。
三、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。
具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务科审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。
四、医技科室根据医院及科室的情况安排值班人员。
人员配备、开展的工作应满足临床需要，并保证临床医疗工作的顺利进行，疑难报告应有上级医师审核。
五、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交办的医疗工作；交班时，应巡视病房；危重病人，当日术后病人必须进行床边交班；值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。
接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。
六、值班医师在班期间，应履行职责，负责全科的临时医嘱、急症手术、急会诊和危重病人的观察、治疗，对新入院病人在入病区内半小时需下达医嘱，医嘱下达完毕再书写首次病程记录，扼要写明病情诊断和处理意见。
危重病人护理记录
详尽具体
及时记录
记录的内容要详尽具体，包括病人的病情变 化和诊疗过程，以及医生的治疗方案和护士 的护理措施。
危重病人病情变化快，护理记录要及时记录 ，尤其是病人的生命体征和意识状态等重要 指标的变化情况。
02
病情记录
生命体征记录
体温
监测患者体温变化，正常值为36-37℃。
呼吸
观察患者呼吸频率、节律和深度，正常值 为12-20次/分。
06
记录的整理和分析
记录的整理和归类
1 2 3
按日期整理
将护理记录按照日期进行整理，方便查找和分 析特定时间段的记录。
分类标识
采用统一的标识对不同类型的信息进行分类， 例如红色表示紧急情况，绿色表示生命体征等 。
信息提取
从记录中提取关键信息，如患者姓名、年龄、 诊断、治疗措施等，以便进行后续的数据分析 。
数据分析的方法和工具
数据分析方法
01
采用描述性统计、聚类分析、关联规则等方法对护理记录进行
分析。
数据可视化工具
02
使用表格、图表等方式呈现数据分析结果，以便更直观地了解
患者情况和护理效果。
数据挖掘工具
03
使用SPSS、SAS、R等数据挖掘工具进行高级数据分析，发现
隐藏在数据中的规律和趋势。
利用数据分析提高护理质量
交接班的时间和地点
交接班时间
每个班次交接班时，交接班双方应该在规定时间内到达指定 地点进行交接。
交接班地点
交接地点应该安静、整洁、明亮，并且有足够的空间进行交 接工作。
交接班的人员和记录
交接班人员
参与交接班的医护人员应该进行过专业培训，并且有足够的临床经验来胜任 交接班工作。
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修危重病人护理记录和交
接班记录表
The document was prepared on January 2, 2021
病重（病危）患者护理记录
姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 诊断
入院日期 年 月 日 页
日期 时间 体温 ℃ 心率 脉率 呼吸 次/分 血压 mmHg 意识 血氧 饱和 度 % 血糖 mmol/L 瞳
孔
肌力 基护 皮肤情况 入量ml 出量ml 病情观察、治疗
和护理措施及效果
签名
大小mm 对光反射 左上 左下 右上 右下 项目 情况 情况 压疮 Ⅰ Ⅱ Ⅲ°
压疮防治
内 容 实入量 小便 大便 累计量 左 右
意识模糊
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③瞳孔对光反应：灵敏（ ） 迟钝（＋） 消失 （﹣）。
④皮肤：情况：正常√，异常×；压疮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°；压疮防治：①气垫床 ②
翻身 ③创面处理；
⑤体位：①仰卧位 ②半坐卧位③左侧卧位 ④右侧卧位 ⑤ 。
⑥基础护理：H1晨间护理 H2晚间护理 H3口腔护理 H4尿管护理 H5会阴护理 H6温水擦浴H7 ；已做且正常√ 已做但异常×； ⑦此表适用于神经系统疾病的患者
交班小结
说明：此页在交班时对病人进行观察后记录，生命体征记录的是动态趋势。
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