脊髓损伤病例分析

病例分析

指导老师：竺佳晟

学生：陈佳梅

一、医学信息

1，基础信息

路切开复位内固定术”，术后积极药物对症治疗，病情恢复可，平稳后进入康复科，予运动疗法，针灸等综合康复治疗改善患者功能，病情好转后出院，先患者为进一步康复治疗，就诊我科，门诊以“康复治疗，腰椎骨折术后”收入我科。

既往史:患者既往体健，无吸烟饮酒史，无高血压，无糖尿病，无重大外科手术史。

3，社会情况

家庭：患者与妻子婚姻恩爱，育有一子一女，女儿已出嫁，小儿子单身，家庭幸

福，儿女孝顺。

经济：患者是家长主要劳动力，年收入为10+万，其余家庭成员收入尚可，为小

缩明显，肌力下降，右腿尤甚。患者转移至电动起立床需借助转移板并在三人辅助下完成。患者从电动起立床转移到训练床也是同方法。

2，感觉检查

1，浅感觉（感觉正常2分，感觉减弱1分，感觉消失0分）

跟—膝—胫动作无法完成

9，ADL评定（barthel指数）总___40_分（满分为100）

析

11，功能恢复分级

脊髓损伤程度L1,不完全损伤，ASIA：C级（损伤平面以下存在运动功能，大部分

关键肌力3级以下）

三、主要问题（1）、身体功能与结构损伤

四、治疗目标

六，讨论

患者诊断为L1椎体骨折并前后植入内固定后，L1椎体骨折，L1棘突骨折，双下肢不全瘫，左侧多肋骨骨折。L1平面以下浅深感觉减退，双下肢肌力下降，双下肢屈髋关节活动度下降。目前不能独自完成翻身、仰卧位到端坐位、端坐位到轮椅、轮

椅到床的体位转移。ADL评定为40（满分100）。并且座位平衡一级，立位平衡无法完成。我认为患者为一个L1椎体的不完全损伤未来恢复前景好，可以在支具的少量帮助下可以实现步行。因此患者需在继续服用营养神经的药物加快神经的生长，促进感觉和肌力的恢复的前提下进行康复训练。康复治疗还是以四肢的肌力训练，双下肢的直腿抬高训练和体位转移训练为主，并不断加强患者的座位平衡训练，并在