颈椎病规培教学查房

规培带教老师：各位医师，大家下午好，今天我们进行一次教学查房，查房内容是我们推拿科的常见病项痹病，希望大家通过今天的教学查房，能更好的掌握项痹病的诊治。

现在让我们去××床进行教学查房。

请大家先戴好口罩、帽子，进行手消毒。

规培带教老师：您好，我是××医师，今天我们针对您的病情，进行一次教学查房，希望您能配合，谢谢。

下面请××规培医师进行病历汇报。

001规培医师：患者潘荣桂，女，61岁，因“反复颈项部酸痛20余年，再发加重10余天。

”入院。

患者自诉20余年前无明显诱因下出现颈项部酸痛，自行予膏药贴敷及药物涂檫后症状缓解，症状时有反复，10余天前颈项部酸痛复作，转动颈部时出现头晕，恶心欲吐，时有耳鸣，无视物旋转，至外院予药物（具体不详)治疗及膏药贴敷后症状无明显缓解，今为系统针灸治疗，遂至我院门诊就诊，门诊医生拟“项痹病”收治入院。

入院症见：颈项部酸痛，转动颈部时出现头晕，恶心欲吐，胸闷，时有耳鸣，偶有双手掌麻木，无头痛，无视物旋转，无饮水呛咳，无肢体乏力，无肢体活动障碍，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。

既往曾行甲状腺手术、阑尾炎手术，有输血史，否认高血压、糖尿病病史；否认冠心病病史；否认其它病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；否认外伤史；预防接种史不详。

否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温36.6℃脉搏106次／min 呼吸20次／min 血压119/85mmHg，颈项部肌肉紧张，颈3-颈5棘间及两侧压痛（+），左肩井压痛（++），左肩胛骨内侧压痛（++)，右肩井压痛（+），双上肢皮肤感觉无明显减弱；臂丛神经牵拉试验(-)，击顶试验（+）,右臂丛神经牵拉试验阴性，击顶试验阴性，左颈前屈旋转试验阴性，右颈前屈旋转试验阴性，左椎间孔挤压试验阴性，右椎间孔挤压试验阴性，左手握力V级，右手握力V级；颈椎活动度：前屈：35度，后伸：35度，左屈：45度，右屈：45度，左旋：30度，右旋：30度；生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：（2017-12-28桂林医学院附属医院）：C2-C4椎间盘突出；C4-C7椎间盘膨出。

诊断：中医诊断：项痹病气血亏虚证西医诊断：椎动脉型颈椎病目前治疗方案：予埋针治疗（双侧曲池、外关、肩井、大椎、颈夹脊）、子午流注开穴法（1/日）以疏通经络，行气活血，予静点丹参注射液疏脉通络，中药治以“益气养血，舒经通络”为法，方选葛根汤加减，拟方如下：葛根30g 桂枝18g 桑枝18g 白芍30g甘草9g 鸡血藤15g 狗脊18g 杜仲12g麻黄5g 丹参12g日1剂，水煎400ml，分早晚饭后温服规培带教老师：××医生对病历进行了汇报，内容比较完善，病历书写及时，各项辅助检查单据粘贴比较整齐，诊断准确，下面还有哪位医师有什么补充的没？没有的话，现在请××医师询问患者今日的病情，并进行体格检查，体格检查前请消毒手。

002规培医师：查体阿姨，您经过治疗后，现在感觉怎么样，颈椎还痛没、头还昏没。

？先查中医（神志清楚，精神可，语言清晰流利，舌….脉…(左30秒，右30秒).睡眠…饮食、二便…）。

专科查体：1.颈肩外观：患者暴露颈部，注意空调开放，迅速查体，（脊柱居中，脊柱外观未见明显畸形，无侧弯）或者（颈椎生理曲度变直，颈椎轻度侧右弯畸形），无肌肉萎缩、痉挛，无颈部肿胀。

2.患者颈椎活动度可（颈椎活动度：前屈：35-45度，后伸：35-45度，左屈：45度，右屈45度，左旋：45度，右旋：45度；）3.各骨点检查、压痛（颈项部肌肉紧张，颈3-颈5棘间及两侧压痛（+），左肩井压痛（++），左肩胛骨内侧压痛（++)，右肩井压痛（+））4.叩顶试验、椎间孔挤压试验、椎间孔分离实验、颈前屈旋转试验、臂丛神经牵拉左叩顶试验（+），右叩顶试验(-)，左椎间孔挤压试验(-)，右椎间孔挤压试验(-)，左颈前屈旋转试验(-)，右颈前屈旋转试验(-)，左臂丛神经牵拉试验(-)，右臂丛神经牵拉试验(-)5. 肌力颈屈肌群：坐位抗阻低头或仰卧位抗阻抬头项肌群：坐位头抗阻后仰，或俯卧位枕抗阻后抬。

侧向旋转胸锁乳突肌侧弯运动斜角肌握力（左手握力V级，右手握力V级）、腕（背伸、屈曲）、肘、肩6.. 感觉双上肢皮肤感觉无明显减弱；7.反射：肱二头肌（颈6）、肱三头肌（颈7）、桡骨骨膜（颈6，7）、尺骨骨膜反射（颈5-胸1）、膝反射、腹壁反射（颈椎损害可见其消失）8.锥体束征、脑膜刺激征霍夫曼征，巴宾斯基征，夏道克征，高登征，欧本海姆查体完赖医师给患者盖好被褥，谢谢患者的配合。

体现人文关怀。

规培医师XX医师：（查体后汇报）查体后我们发现，经过治疗，（现患者颈肩部没有明显的压痛……）。

赖医师体格检查完毕，规培带教老师指正体格检查中存在的问题。

规培带教老师：大家还有什么要补充的吗？没有的话，我们移步到医师办公室进行病例讨论。

阿姨，谢谢您的配合，请您好好休息。

规培带教老师：首先我总结一下病史和我们刚才的体格检查，………..体格检查中存在的问题………..病史采集中的漏洞………..现在我们开始病历讨论，先请哪位医师，简略概括一下病例特点：规培医师xx医师：患者，性别，年龄，发病多久，刚开始患者感觉、体格检查，现在患者感觉、体格检查。

辅助检查、中医诊断、西医诊断、处理。

规培带教老师：XX医师对病例特点已经概括的很全面了，根据患者的症状、体征及辅查结果，目前诊断：中医诊断：项痹病气血亏虚证西医诊断：xxx型颈椎病，诊断明确。

颈椎病是因为颈椎间盘退行性变，及其继发椎间关节退行性变所致脊髓、神经根、椎动脉、交感神经等邻近组织受累，而引起相应症状的综合症候群。

颈椎病是推拿科的常见病，也是我们科室的优势病种，在中医学中没有相应的病名，但可根据临床表现，归于祖国医学“项痹”、“痹症”、“颈背痛”、“眩晕”、“头痛”、“痿证”等范畴。

下面请哪位医师说一下项痹病的病因病机。

1.XX规培医师：项痹病的发病，多以正气亏虚，尤其肝肾不足、气血亏虚为其内因，外感风、寒、湿邪气侵袭，跌扑外伤及劳损为其外因，气血运行不畅，经络闭阻则是该病的主要病机。

2.规培带教老师：项痹病的中医分型及临床表现有哪些？规培医师：1.风寒痹阻证：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有觉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。

舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2.血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。

舌质暗，脉弦。

3.痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木有仁，纳呆。

舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

4.肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。

舌红少汗，脉弦。

5.气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。

舌淡苔少，脉细弱。

3.规培带教老师：项痹病的中医内科治疗方法有哪些？XX规培医师：1.风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络推荐方药：羌活胜湿汤加减。

羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。

或具有同类功效的中成药。

2.血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛推荐方药：桃红四物汤加减。

熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。

或具有同类功效的中成药。

3.痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛推荐方药：半夏白术天麻汤加减。

白术、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。

或具有同类功效的中成药。

4.肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛推荐方药：肾气丸加减。

熟地黄、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。

或具有同类功效的中成药。

5.气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。

黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。

或具有同类功效的中成药。

4.规培带教老师：推拿治疗项痹病应该如何选择手法搭配？规培医师：（1）松解类手法基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉。

（2）调整类手法①旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并作最大限度屈曲，达到有固定感。

医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引3～5秒后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。

扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。

②定位旋转扳法：以向右旋转为例。

患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推定在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颌部。

嘱其颈项部放松，低头屈曲15～30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下也有轻微的位移感。

③旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈屈曲15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲30～45度。

嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度（约80度），达到有固定感，同时迅速准确的作同向有力旋转，操作成功可以听到弹响声。

5.规培带教老师：颈椎病可分为哪几种类型？规培医师：1.颈型颈椎病2.神经根型颈椎病3. 脊髓型颈椎病4. 椎动脉型颈椎病5.交感神经型颈椎病6. 混合型颈椎病6.规培医师：老师，我们科室除了用传统推拿方法治疗颈椎病，还有什么新的技术方法吗？带教老师：有的，我们科最近引进了很多项国际和国内的新技术，他们是：1.SET悬吊训练系统，该系统以训练颈部的核心肌群为目的，因为大多数的颈椎病是由于颈部的核心肌群处于失活状态，经过系统的训练可以达到激活唤醒核心肌群的目的，以增强颈椎的功能，消除各种不适症状。

2.冲击波疗法：冲击波是利用压缩气体做功打击在痛点周围，能量渗透可以到达深部的肌肉，解除肌肉的粘连和水肿，来消除疼痛感；3.肌骨超声引导下的精准穿刺和注射：我科引进了一台肌骨超声仪器，可以在直视下探查病变的位置和范围，直接在病变部位进行精准的注射和针刀操作等治疗，也可以在直视下进行精准的椎管外注射和星状神经节阻滞等局部麻醉操作。

规培带教老师：好的，今天我们的教学查房以及病例讨论就到这里，下面留2道思考题，各位医师下班回去可以查阅一下相关资料，下次教学查房时检查。

椎动脉型颈椎病与梅里埃病如何鉴别？还应该与什么疾病相鉴别？。