个人所得税专项附加扣除项目自主申报信息采集表

拟取得职业资格名称
□是
□否
拟取得年 份
第三部分 住房情况申报
目前居住地
□ 南京
□ 其他城市：
房产情况
□ 首套自购住房
□ 多套自购住房
□ 未购房，租赁他人住房
首套自购房产情况
□ 住房贷款还贷中
□ 无住房贷款或贷款已缴清
个税专项扣除分配方式
□ 由本人按标准100%扣除
□ 由配偶按标准100%扣除
第四部分 赡养关系申报
父亲姓名
出生日期
母亲姓名
出生日期
其他法定赡养人一姓名 其他法定赡养人二姓名 其他法定赡养人三姓名 其他法定赡养人四姓名
出生日期 出生日期 出生日期 出生日期
与本人关 系
与本人关 系
与本人关 系
与本人关 系
（释义：其他法定赡养人仅祖父母/外祖父母的子女均已去世，实际承担对祖父母、外祖父母赡养义务的孙子女/外孙子女才需填写）
本人是否独生子女 □
个税专项扣除分配方式
是 由本人按标准100%扣除
否，兄弟姐妹共_____人（包含本人） □
由本人与兄弟姐妹按标准均摊扣除
第五部分 大病医疗专项附加扣除说明
在一个纳税年度内，纳税人在社会医疗保险管理信息系统记录的（包括医保目录范围内的自付部分和医保目录外的 自费部分）由纳税人个人负担超过15000元的医药费用支出部分，为大病医疗支出，纳税人应留存医疗服务收费相关票据 原件，在办理汇算清缴时由个人提出扣除，可以按照每年60000元标准限额据实扣除。
本人承诺以上申报信息完全属实，并将在以上任一情况发生变化时及时通知公司。如有因虚假申报导致的一切后果
Biblioteka Baidu由本人承担。
申报人签 名：
申报日期：
初次入学日期（幼儿 园）
□ 暂未入学
姓名
性别
出生日期
□ 已参加工作
子女信息
子女二
目前阶段
□ 幼儿期（三岁以下） □ 学龄期（三岁至大学毕业）
初次入学日期（幼儿 园）
姓名
性别
□ 暂未入学 出生日期
□ 已参加工作
个税专项扣除分配方式
子女三
目前阶段
□ 幼儿期（三岁以下） □ 学龄期（三岁至大学毕业）
初次入学日期（幼儿 园）
2019年个人所得税专项附加扣除项目自主申报信息采集表
公司名称：
婚姻情况 配偶信息 子女人数
姓名 子女一
员工姓名：
身份证号：
第一部分 子女教育情况申报
□ 单身
□ 已婚
工作所在城市
工作单位
□ 暂无（子女信息表无需填写） □ 一个 □ 两个或以上
姓名
性别
出生日期
目前阶段
□ 幼儿期（三岁以下） □ 学龄期（三岁至大学毕业）
□ 暂未入学
□ 由本人按标准100%扣除
□ 由本人与配偶分别按标准50%扣除
□ 已参加工作
第二部分 继续教育情况申报
本人当前学历
□ 研究生 □ 大学本科 □ 大学专科 □ 其他：
学历教育
目前是否正接受学历继续教育
□是
□ 否，暂无计划 □ 否，但近一年内有计划
职业资格
继续教育学习起止期
年
月至
年
月
目前是否正参加职业资格继续教 育