骨科手术与麻醉的七大风险防范

• 3、实验室检查 Hb↓、HCT↓4%出血500ml
• 4、临床判断 · BP、HR、神意、尿量改变 · 病例类型失血量 全髋置换术失血量为500~3000ml 骨盆切除、脊柱手术和骨移值术失血量 为7000~8000~10000ml
• 5、术中监测 · 手术野出血 · 吸引瓶出血量 · 纱布称重 · CVP
• 6、术后监测早期发现引流袋出血量，可 供再次手术的参考 · 术后1h＞10ml/kg · 任何1h ＞500ml · 2h内达400ml
• （二）对策 1、及早建立快速通畅的静脉通路 · 开放2条外周静脉 · 采用大口径的留置针（16G或14G） 20G流量50~60ml/min 18G流量98~100ml/min 16G流量200~210ml/min 14G流量340~360ml/min
• 对策： · 术前应得到控制 · 规范治疗 · 病情稳定
• （二）与骨科病因相关的疾病 · 通气功能损伤 张力性气胸 大量血胸 肺挫伤 · 心脏压塞 · 脑创伤 · 急腹症 · 出血 · 休克 · 心脏骤停
• 对策： · 黄金1小时 · 应尽快意别 · 不要在放射科花费太多时间 · 情况紧急行胸腔闭式引流 · 血流动力学不稳定的需要快速明确原因 · 紧急止血是唯一的生还 · 心肺复苏
• （3）尽量避免低温和过多使用血浆代用 品，以免降低凝血功能，增加出血量
• （4）监测 · 中心静脉＜7cmH2O放心输液、＞ 7cmH2O控制输液 · 无有创中心静脉压监测，观察颈静脉明 显怒张，中心静脉压约为15cmH2O · 结膜水肿考虑脑水肿 · 肺部罗音，泡沫痰考虑肺水肿
• 3、输血 （1）时机 · 开始输血点Hb为60~70g/L（Hcf 0.18~0.21） · 心肌缺血者，Hb为100g/L（Hcf 0.30以上） · 围术期Hb的危险水平为40g/L（Hcf 0.12）
• 3、持续充气 · 45~60min引起高血压 · 反映肌肉或神经细胞缺血已达临界 水平 · 全麻加深不能降压，需用扩血管药 处理
• 4、止血带疼痛 · 腰麻或硬膜外阻滞的病人，止血 带＞1h远端肢体产生疼痛或烧灼感 · 静注阿片类药镇痛无效 · 放止血带后可缓解 · 可能与细胞内酸中毒有关
• 5、神经损伤 · 止血带使用＞2h或压力过大会产生神经损伤 · 上止血带30min神经传导会中断，说明轴索缺氧 或神经过度受压 · 必须90~120min内放松和重新充气 · 当病人收缩压在90~100mmHg时，止血带压 力可降到250mmHg · 止血带压和收缩压力梯度为150mmHg，可完 全阻断血流，减压神经损伤
• （2）大量输血 · 定义为24h内输入1倍的全身血容量 · 大量输血处理 稀释性凝血异常 DIC 低温＜34℃影响血小板功能 严重酸中毒PH＜7.10影响凝血功能 Hcf下降
• （3）成分输血 · 浓缩红细胞 · 新鲜冷冻血浆 · 血小板 · 冷沉淀
• 四、骨粘合剂并发症 1、并发症 · 低血压 · 心肌抑制 · 心跳骤停
• 六、栓塞 （一）脂栓 1、危险因素 · 男性，年龄（20~30岁） · 低血容量休克 · 髓内手术操作 · 类风湿关节炎 · 全髋置换术
• 2、液体复苏 （1）晶体液 · 在血管内半衰期为20~30min · 扩容效果不如胶体液 · 乳酸林格液目前常用，用量最大 · 成人1~3L，小儿20ml/kg· 次
• （2）胶体液 · 是大分子重量物质、产生的渗透压使溶 液主要保存在血管内 · 在血管内半衰期为3~6h · 主要适用于 血管容量严重不足者 麻醉期增加血容量 严重低蛋白血症或大量蛋白丢失者
骨科手术与麻醉的七大风险防范
• 一、风险防范要点 · 慎于术前 · 严于术中 · 善于术后
• 二、术前并存疾病 （一）与骨科病因无关的疾病 · 高血压 · 冠脉疾病 术前心绞痛 术中心肌缺血 术后心梗 · 心脏传导障碍 · 心衰 · 哮喘
• · 慢阻肺（COPD） 肺气肿 慢支炎 · 糖尿病 · 个人史 吸烟 饮酒嗜好
• 2、两种解释 · 甲基丙烯酸酯（骨水泥），引起血管扩 张和心肌抑制 · 空气、脂肪、骨髓进入静脉肺栓塞
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• 3、手术台上防治措施 · 待骨水泥成团阶段才填充 · 填充区钻孔排气排液 · 填充时接触面干燥无血，除净多余粘合 剂 · 局部冰水降温 · 止血带逐渐放松
• 4、麻醉管理 · 填骨粘合剂前维持BP＞90mmHg · 避免低血容量 · 严密观察病人 · 吸纯氧SPO2 100% · 预防血压下降，静滴多巴胺 · 心动过缓时，分次静注阿托品
• 三、失血 （一）评估 1、骨折部位单侧闭合损伤失血量 · 骨盆骨折1500~2000ml · 髂骨骨折500~1000ml · 股骨骨折800~1200ml · 胫骨骨折350~500ml · 肱骨骨折200~500ml · 尺桡骨折300ml · 单根肋骨骨折100~150ml
• 2、X片估计失血量 一侧肋膈角消失500ml 一侧上界达肺门水平500~1000ml 一侧胸腔顶部1500~2000ml
• （二）放止血带全身反应 · 肢体得到灌注，代谢产物进入血循环 · 静脉氧饱和度在30~60S↓20% · 中心体温在90 S内↓0.7% · 呼末CO2明显增高
• （三）血流动力学改变 1、充气时： · 回心血量增多，外周阻力增加，CVP、 BP轻微增高 · 双下肢同时充气，CVP明显增高
• 2、放气时： · 缺血的肢体再灌注，CVP、BP降低 · 血压下降极显可致心跳骤停 · 原因 外周阻力下降 急性失血 代谢产物对循环抑制
• 5、术后低氧血症 · 植入骨粘合剂和假体后即时至术后5天 内都可发生持续低氧血症 · 首先查明特殊原因 肺不张 肺通气不足 液体过量
• · 对策： 吸氧 SPO2监测 术后用阿片类药镇痛要谨慎 适当补液 利尿
• 五、止血带风险 （一）充气时局部反应 · 8min细胞内线粒体氧分压降至零，无 氧代谢 · 30~60min细胞内酸中毒（PH＜6.5） · ＞60min血管内皮细胞受损、组织水肿、 切口康复慢