双向转诊证明(样式)
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柳江县人民医院双向转诊证明
双向转诊证明（存根）编号
姓名_________性别___ 年龄___ 门诊号________住院号________ 联系电话____________ 转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 目前诊断: _________________________________________________
目前病情：_________________________________________________
转诊原因:_________________________________________________
转诊医生签名________________ 年月日－――――――――――――――――――――――――――――――――――――--
双向转诊证明（上转单）编号
姓名________ 性别___ 年龄___门诊号_______住院号________联系电话___________
转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
（注：市内转诊时限为20天）