坠床根因分析鱼骨图
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
鱼骨图分析：患者跌倒-坠床不良事件
在对患者跌倒-坠床不良事件进行鱼骨图原因分析后，我
们发现以下几个主要原因：
1.监管不到位：巡视不到位、督导检查不到位，导致预防
措施落实不到位，风险管理培训未落实，安全知识宣教未落实，生活照顾不到位等。
2.安全意识差：患者本人和家庭成员对安全意识缺乏，患
者固执不要陪护，家庭原因导致无陪伴。
3.护理人员问题：护理人员重视不够，风险意识差，对病
人病情掌握不到位，防范设施不完善等。
为了解决这些问题，我们采取了以下措施：
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
组织科室护士共同研究及考核患者跌倒防范与报告制度，每班和质控小组成员按定期组织科室护士倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
质控标准检查科室护士对分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作效率，杜绝跌倒的发生率。
2.加强对科室护士的管理，监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到位。
加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.加强宣教工作，如高危病人床头悬挂警示标识、重点跌倒评分是否准确，每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况，完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
4.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析生活照顾不到位巡视不到位护理人员重视不够人无陪伴与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差患者本人固执，坚决不要陪护护士家庭原因病人风险意识差对病人病情掌握不到位与疾病有关-身体虚弱跌倒督导检查不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善安全知识欠缺制图人:内二科-钟渝宣教未落实无防滑扶手法环 2014-04-21[不良事件-跌倒]的特性要因图患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理1.认真落实各项培训，如患者跌1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告1.每班和质控小组成员按定期组织科室护士跌倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
质控标准检查科室护士对分析讨论会，不断改倒范措施的培训;患者意外跌倒应2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风患者跌倒防范措施的落实进工作方法，提高工急预案的演练等。
险进行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到情况。
作质量，杜绝跌倒的发2.加强护士责任心和提高护士位。
发生。
2.考核科室护士对病人的生的安全风险防范意识。
3.加强宣教工作1)高危病人床头悬挂警示标识、重点跌倒评分是否准确。
率 3.病人跌倒危险因素评估率交班。
2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高3.不定期检查病人陪护跌100%。
0 龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。
3)指导/倒预防知识的掌握情况。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.不定期抽查跌倒防范措率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
施的执行情况。
5.完善跌倒防范设施，安装病房5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
防滑扶手和防滑垫等。
科室:内二科日期:2014 年 04 月 21 日。
院内跌倒、坠床根因分析和鱼骨图
院内跌倒/坠床得根因分析一、院内跌倒／坠床原因分析１、护理人员因素:医护及陪护人员安全意识不够,护理安全防范措施不到位护理管理人员对防跌倒缺乏足够得重视,在防止病人跌倒方面制定得护理措施落实不到位，风险管理得意识不强,如病人外出检查时安全管理措施不到位。
同时,对病人病情评估不全面,防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动得时间与范围评估不充分,造成病人坠床或跌倒。
2、管理因素：安全监督管理不到位；安全管理意识淡薄;护理人员宣教不到位、主动巡视不足；防滑防跌倒得温馨提示不到位。
人力资源因素及高危时段①床护比不合理,护士心有余而力不足,无法按要求做好健康教育；②中午十二时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所,起床时又不遵循三个半分钟!加之午间就是换瓶与拔针得高峰期,护士人手不够难以关注安全问题。
凌晨五时到早上八时,此时大多数患者均需上厕所排便,但又未完全睡醒。
③物得因素:轮椅、车床等运送工具性能差等。
3、患方因素:①疾病因素各种慢性病,急慢性疾病得病理改变均能影响感觉得输入、中枢系统功能与骨骼肌肉力量与协调,如脑部损伤或脑卒中、老年痴呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人得低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都就是跌倒得危险因素,产后出血、贫血及产程延长得产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致得跌倒。
②药物因素如使用麻醉性镇痛药、镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。
③心理因素老年住院患者过高得评估自己得活动能力,不愿意麻烦别人,病后情绪低落、焦虑、注意力不集中等因素都会使其防跌倒意识不强从而导致跌倒得发生。
4、外在环境危险因素：病床设置不合理、人员密集;卫生间缺少辅助设施、地面易滑倒、照明过暗；部分公共设施有台阶，行动不便易绊倒;防跌倒得基础设施不足。
ﻫ二、院内跌倒／坠床预防措施1、实施对住院病人跌倒得防范管理。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析跌倒坠床不良事件鱼骨图分析在医疗护理领域，保障患者的安全是至关重要的。
然而，跌倒和坠床这类不良事件时有发生，给患者带来了身体和心理上的伤害。
为了深入探究跌倒坠床不良事件的原因，我们采用鱼骨图分析法，从多个方面进行系统的梳理和剖析。
一、人员因素（一）患者自身1、身体状况不佳：部分患者可能存在视力、听力障碍，平衡能力差，或者患有神经系统疾病、心血管疾病等，这些身体上的问题增加了跌倒和坠床的风险。
2、认知功能下降：老年患者或患有痴呆等疾病的患者，对自身所处环境的认知和判断能力不足，容易在行动时出现失误。
3、依从性差：一些患者不遵守医护人员的嘱咐，如未使用辅助器具、擅自离床活动等。
（二）医护人员1、风险评估不足：未能准确评估患者跌倒和坠床的风险，导致预防措施不到位。
2、健康教育不到位：对患者及家属的安全教育不够详细和全面，患者和家属没有充分认识到跌倒和坠床的危害以及预防的重要性。
3、巡视观察不及时：未能按时巡视病房，对患者的状态变化未能及时发现和处理。
二、环境因素（一）病房布局不合理1、物品摆放杂乱：病房内的物品摆放不整齐，通道狭窄，容易导致患者行走时绊倒。
2、光线不足：病房内的光线昏暗，影响患者的视线，增加了跌倒的可能性。
3、地面湿滑：卫生间、走廊等地的地面有水渍，未及时清理，容易导致滑倒。
（二）设施设备不完善1、床栏损坏：病床的床栏不能正常使用，无法起到防护作用。
2、呼叫系统故障：患者在需要帮助时无法及时呼叫医护人员。
3、辅助器具不足：如拐杖、轮椅等辅助器具数量不够或质量不佳。
三、管理因素（一）制度不完善1、缺乏完善的跌倒和坠床预防管理制度，对医护人员的工作流程和职责没有明确规定。
2、应急预案不健全：当发生跌倒和坠床事件时，缺乏有效的应急处理方案。
（二）培训不足1、对医护人员的培训不够系统和全面，导致他们对跌倒和坠床的预防知识和技能掌握不足。
2、培训效果评估不到位：无法确定培训是否真正提高了医护人员的预防能力。
跌倒 坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件-患者跌倒-鱼骨图原因分析
患者跌倒是医院不良事件中比较常见的一种。
我们对患者跌倒的原因进行了分析，主要包括以下几个方面：
1.生活照顾不到位、巡视不到位、无陪伴、安全意识差等因素都可能导致患者跌倒。
2.患者本人固执，坚决不要陪护；家庭原因；与疾病有关-身体虚弱等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
3.督导检查不到位、预防措施落实不到位、风险管理培训落实不到位、安全知识欠缺、宣教未落实、人护理人员重视不够等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
4.护士的风险意识差、对病人病情掌握不到位、防范设施不完善等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
针对以上原因，我们采取了以下措施：
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者
跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
每班和质控小组成员按定期组织科室护士进行正确评分，并对分析讨论会进行培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强对科室护士的管理，监督护士对病人的跌倒风险进
行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到位。
作质量，杜绝跌倒的发生。
3.加强宣教工作，每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，
如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。
指导/协助肌
力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
通过以上措施的落实，我们相信可以有效地预防和减少患者跌倒的发生率。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
日期：2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0பைடு நூலகம்
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
生活照顾不到位不良事件生活照顾不到位护理人员重视不够人护理人员重视不够人巡视不到位无陪伴无陪伴与患者平时独立长期无陪伴有关与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差安全意识差护士护士患者本人固执坚决不要陪护家庭原因患者本人固执坚决不要陪护家庭原因病人病人风险意识差风险意识差对病人病情掌握不到位跌对病人病情掌握不到位跌倒与与疾病有关身体虚弱督导检查不到位督导检查不到位预防措施落实不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善安全知识欠缺安全知识欠缺宣教未落实法环制图人
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：Байду номын сангаас施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
科室：内二科
日期：2014年04月21日
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D
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率
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1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
患者跌倒鱼骨图原因分析生活照顾不到位无陪伴巡视不到位护理人员重视不够与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差患者本人固执坚决不要陪护家庭原因护士风险意识差对病人病情掌握不到位与疾病有关预防措施落实不到位防范设施不完善风险管理培训落实不到位安全知识欠缺无防滑扶手20140421不良事件跌倒的特性要因图患者跌倒pdca循环分析目标p
科室：内二科
日期：2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
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率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。跌倒-坠床Biblioteka 良事件鱼骨图分析(12月)(总3页)
患者跌倒PDCA循环分析
跌 倒
目 标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
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1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
科室：内二科
日期：2016年12月26日
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析(12月)
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
科室：内二科
日期：2016年12月26日
不良事件患者跌倒鱼骨图原因分析图人人病人的安全意识淡薄家属安全意识淡薄患者本人固执坚决自行上厕所跌倒病病人与疾病有关身体虚弱护护士对病人病情掌握不到位风险意识差护理人员重视不够安全意识差环境预防措施落实不到位路面湿滑防范设施不完善管理风险管理培训落实不到位督导检查不到位对病人安全宣教力度不够安全知识欠缺安全措施未落实到位内二科张瑜20161226患者跌倒apdca循环分析跌倒目标pp
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
不良事件
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。