生育保险培训总结.pptx
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▪ 并按有关规定提供医疗处方、收据、收费明细等单 据
▪ 产前检查的医疗费妊娠结束后一次性申报
返回
用人单位申报材料
▪ 医疗费原始收据、处方、诊断证明（住 院证明、人工流产证明）
▪ 《北京市医疗保险手册》
▪ 《北京市生育服务证》（住院分娩）
▪ 填写《北京市生育保险手工报销医疗费 用申报结算汇总单》
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生育保险医疗费用支付范围
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二、生育保险医疗费用支付 范围及标准
▪ 生育保险医疗支付范围
▪ 生育保险医疗费用支付方式
▪ 生育保险医疗费用支付标准
生育保险医疗费用支付方式
限额付费 定额付费 项目付费
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二、生育保险医疗费用支付 范围及标准
▪ 生育保险医疗支付范围
高危人工流产费用（项目如下）在人工流 产手术支付标准基础上加收手术费的30%
▪ 剖宫产术后1年内再次妊娠 ▪ 子宫下段妊娠 ▪ 瘢痕子宫妊娠 ▪ 哺乳期妊娠 ▪ 早孕合并生殖器畸形
▪ 生育保险相关政策 ▪ 生育保险医疗费用支付范围及标准 ▪ 生育保险就医和医疗费用审核结算流程 ▪ 生育保险医疗费用表单使用说明
生育保险相关政策和 审核结算培训
北京市医疗保险事务管理中心 2005年6月
▪ 生育保险相关政策 ▪ 生育保险医疗费用支付范围及标准 ▪ 生育保险就医和医疗费用审核结算流程 ▪ 生育保险医疗费用表单使用说明
生育保险相关政策
▪ 相关文件 ▪ 生育保险特点
相关文件
▪ 《北京市企业职工生育保险规定》 （北京市人民政府第154号令）
▪ 生育保险医疗费用支付方式
▪ 生育保险医疗费用支付标准
生育保险医疗费用支付标准
付费标准制定依据
专家提供基本医疗项目 北京市统一医疗服务收费标准 2003年、2004年度生育医疗支付情况 经市劳动局、卫生局、财政局、发改委 研究确定在专家测算值的基础上增加10%
项目名 称
妊娠(1至12周) 产
▪ 生育保险医疗费用支付范围 ▪ 生育保险医疗费用支付方式 ▪ 生育保险医疗费用支付标准
生育保险医疗费用支付范围
▪ 生育医疗费用 ▪ 计划生育医疗费用 ▪ 支付依据
生育保险医疗费用支付范围
生育保险医疗费用支付范围
生育保险医疗费用支付范围
返回
生育保险医疗费用支付范围
返回
生育保险医疗费用支付范围
就医和费用审核结算
▪ 定点医疗机构选择 ▪ 门诊就医流程和费用审核结算 ▪ 住院就医流程和费用审核结算
▪ 关于贯彻实施《北京市企业职工生育保险规定》 有关问题的处理意见 （京劳社医发［2005］62号）
▪ 《北京市生育保险医疗费用支付范围及标准》 （京劳社医保发［2005］63号）
相关文件
▪ 《北京市生育保险医疗费用审核结算有关 问题的处理意见》
（京医保发［2005］37号）
▪ 关于《北京市生育保险医疗费用月报表》 填报说明
4000
3900
3600
项目名 称
支付标准
三级 医院
二级 医院
一级 医院
备 注
门诊人工流产
270
260
250
门诊药物流产
360
350
340
输卵管药物粘堵 术
1420
1410
1400
计 输精管结扎术
1440
1430
1420 门
划 生
输精管粘堵术
1390
1390
1380
诊
育 宫内节育器放置 项术
510
前 检
妊娠(1至27周)
查
妊娠至分娩前
支付标准
备 注
470
750
门 诊
1200
项目
名称
支付标准
三级 医院
二级 医院
一级 医院
备注
自然分娩
1900 1800 1700
分
娩 人工干预分娩 2100 2000 1900
医
住
疗 剖宫产 费 (不伴其他手术) 3800 3700 3500
院
用
剖宫产 （伴其他手术）
生育保险就医和医疗费用 申报结算流程
▪ 就医和费用审核结算
▪ 审核工作中需注意的问题
就医和费用审核结算
▪ 定点医疗机构选择 ▪ 门诊就医流程和费用审核结算 ▪ 住院就医流程和费用审核结算
定点医疗机构选择
▪ 参保人员在基本医疗保险定点医疗机构（助产和 计划生育手术资质，下同）范围内选择就医
▪ 定点中医及专科医疗机构 ▪ A类定点医疗机构 ▪ 计划生育生殖健康技术服务中心
A类定点医疗机构
计划生育生殖健康技术服务 中心名单
就医和费用审核结算
▪ 定点医疗机构选择 ▪ 门诊就医流程和费用审核结算 ▪ 住院就医流程和费用审核结算
门诊就医流程和费用审核结算
▪ 参保人员持手册到个人选定的定点医疗机构 （助产和计划生育手术资质）或计划生育生 殖健康技术服务中心就医
▪ 参保人员现金交费 ▪ 参保人员将就医材料（产前检查费用在妊娠
结束后一次性汇总）交用人单位 ▪ 用人单位持相关材料到经办机构报销 ▪ 经办机构审核结算后支付用人单位 ▪ 用人单位将报销费用交参保人员
门诊就医流程和费用 审核结算
医院提供的材料
▪ 定点医疗机构应当为参保人员开具规范的、真实准 确的医学诊断证明书（或人工流产证明），注明妊 娠起始时间和终止时间、孕周数、手术名称、是否 高危人流等情况
生育保险特点
▪ 参保人群：具有本市常住户口的在职职工 ▪ 缴费比例：企业按职工缴费总基数的0.8%缴纳，参
保人员个人不缴费 ▪ 筹资原则：生育保险基金按照以支定收、收支平衡
的原则统一筹集 ▪ 基金支付范围：医疗费用、生育冿贴、基本医疗保
险不支付的特需费用（按定额标准支付）、个人先 部分负担的费用
生育保险特点
500
500
目 宫内节育器取出 术
360
360
350
住院人工流产
970
950
920
住
中期引产术
2400
Baidu Nhomakorabea
2300
2100
院
输卵管结扎术
1700
1600
1500
费用加收
▪ 分娩每增加1胎,费用在该分娩支付标准的 基础上增加10%
▪ 参保人员在门诊或住院进行人工流产术 （含高危人工流产术）的同时取出（放置） 宫内节育器的，可加收其手术费的30%。 如属于放置宫内节育器的还可加收节育器 费149元
▪ 就医选择：参保人员实施计划生育手术除基本医 疗保险定点医疗机构之外，还可到计划生育生殖 健康技术服务中就医
▪ 支付方式：除特指的几种情况外全部按限额、定 额支付
▪ 生育保险相关政策 ▪ 生育保险医疗费用支付范围及标准 ▪ 生育保险就医和医疗费用审核结算流程 ▪ 生育保险医疗费用表单使用说明
生育保险医疗费用支付范围及标准
▪ 产前检查的医疗费妊娠结束后一次性申报
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用人单位申报材料
▪ 医疗费原始收据、处方、诊断证明（住 院证明、人工流产证明）
▪ 《北京市医疗保险手册》
▪ 《北京市生育服务证》（住院分娩）
▪ 填写《北京市生育保险手工报销医疗费 用申报结算汇总单》
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生育保险医疗费用支付范围
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二、生育保险医疗费用支付 范围及标准
▪ 生育保险医疗支付范围
▪ 生育保险医疗费用支付方式
▪ 生育保险医疗费用支付标准
生育保险医疗费用支付方式
限额付费 定额付费 项目付费
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二、生育保险医疗费用支付 范围及标准
▪ 生育保险医疗支付范围
高危人工流产费用（项目如下）在人工流 产手术支付标准基础上加收手术费的30%
▪ 剖宫产术后1年内再次妊娠 ▪ 子宫下段妊娠 ▪ 瘢痕子宫妊娠 ▪ 哺乳期妊娠 ▪ 早孕合并生殖器畸形
▪ 生育保险相关政策 ▪ 生育保险医疗费用支付范围及标准 ▪ 生育保险就医和医疗费用审核结算流程 ▪ 生育保险医疗费用表单使用说明
生育保险相关政策和 审核结算培训
北京市医疗保险事务管理中心 2005年6月
▪ 生育保险相关政策 ▪ 生育保险医疗费用支付范围及标准 ▪ 生育保险就医和医疗费用审核结算流程 ▪ 生育保险医疗费用表单使用说明
生育保险相关政策
▪ 相关文件 ▪ 生育保险特点
相关文件
▪ 《北京市企业职工生育保险规定》 （北京市人民政府第154号令）
▪ 生育保险医疗费用支付方式
▪ 生育保险医疗费用支付标准
生育保险医疗费用支付标准
付费标准制定依据
专家提供基本医疗项目 北京市统一医疗服务收费标准 2003年、2004年度生育医疗支付情况 经市劳动局、卫生局、财政局、发改委 研究确定在专家测算值的基础上增加10%
项目名 称
妊娠(1至12周) 产
▪ 生育保险医疗费用支付范围 ▪ 生育保险医疗费用支付方式 ▪ 生育保险医疗费用支付标准
生育保险医疗费用支付范围
▪ 生育医疗费用 ▪ 计划生育医疗费用 ▪ 支付依据
生育保险医疗费用支付范围
生育保险医疗费用支付范围
生育保险医疗费用支付范围
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生育保险医疗费用支付范围
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生育保险医疗费用支付范围
就医和费用审核结算
▪ 定点医疗机构选择 ▪ 门诊就医流程和费用审核结算 ▪ 住院就医流程和费用审核结算
▪ 关于贯彻实施《北京市企业职工生育保险规定》 有关问题的处理意见 （京劳社医发［2005］62号）
▪ 《北京市生育保险医疗费用支付范围及标准》 （京劳社医保发［2005］63号）
相关文件
▪ 《北京市生育保险医疗费用审核结算有关 问题的处理意见》
（京医保发［2005］37号）
▪ 关于《北京市生育保险医疗费用月报表》 填报说明
4000
3900
3600
项目名 称
支付标准
三级 医院
二级 医院
一级 医院
备 注
门诊人工流产
270
260
250
门诊药物流产
360
350
340
输卵管药物粘堵 术
1420
1410
1400
计 输精管结扎术
1440
1430
1420 门
划 生
输精管粘堵术
1390
1390
1380
诊
育 宫内节育器放置 项术
510
前 检
妊娠(1至27周)
查
妊娠至分娩前
支付标准
备 注
470
750
门 诊
1200
项目
名称
支付标准
三级 医院
二级 医院
一级 医院
备注
自然分娩
1900 1800 1700
分
娩 人工干预分娩 2100 2000 1900
医
住
疗 剖宫产 费 (不伴其他手术) 3800 3700 3500
院
用
剖宫产 （伴其他手术）
生育保险就医和医疗费用 申报结算流程
▪ 就医和费用审核结算
▪ 审核工作中需注意的问题
就医和费用审核结算
▪ 定点医疗机构选择 ▪ 门诊就医流程和费用审核结算 ▪ 住院就医流程和费用审核结算
定点医疗机构选择
▪ 参保人员在基本医疗保险定点医疗机构（助产和 计划生育手术资质，下同）范围内选择就医
▪ 定点中医及专科医疗机构 ▪ A类定点医疗机构 ▪ 计划生育生殖健康技术服务中心
A类定点医疗机构
计划生育生殖健康技术服务 中心名单
就医和费用审核结算
▪ 定点医疗机构选择 ▪ 门诊就医流程和费用审核结算 ▪ 住院就医流程和费用审核结算
门诊就医流程和费用审核结算
▪ 参保人员持手册到个人选定的定点医疗机构 （助产和计划生育手术资质）或计划生育生 殖健康技术服务中心就医
▪ 参保人员现金交费 ▪ 参保人员将就医材料（产前检查费用在妊娠
结束后一次性汇总）交用人单位 ▪ 用人单位持相关材料到经办机构报销 ▪ 经办机构审核结算后支付用人单位 ▪ 用人单位将报销费用交参保人员
门诊就医流程和费用 审核结算
医院提供的材料
▪ 定点医疗机构应当为参保人员开具规范的、真实准 确的医学诊断证明书（或人工流产证明），注明妊 娠起始时间和终止时间、孕周数、手术名称、是否 高危人流等情况
生育保险特点
▪ 参保人群：具有本市常住户口的在职职工 ▪ 缴费比例：企业按职工缴费总基数的0.8%缴纳，参
保人员个人不缴费 ▪ 筹资原则：生育保险基金按照以支定收、收支平衡
的原则统一筹集 ▪ 基金支付范围：医疗费用、生育冿贴、基本医疗保
险不支付的特需费用（按定额标准支付）、个人先 部分负担的费用
生育保险特点
500
500
目 宫内节育器取出 术
360
360
350
住院人工流产
970
950
920
住
中期引产术
2400
Baidu Nhomakorabea
2300
2100
院
输卵管结扎术
1700
1600
1500
费用加收
▪ 分娩每增加1胎,费用在该分娩支付标准的 基础上增加10%
▪ 参保人员在门诊或住院进行人工流产术 （含高危人工流产术）的同时取出（放置） 宫内节育器的，可加收其手术费的30%。 如属于放置宫内节育器的还可加收节育器 费149元
▪ 就医选择：参保人员实施计划生育手术除基本医 疗保险定点医疗机构之外，还可到计划生育生殖 健康技术服务中就医
▪ 支付方式：除特指的几种情况外全部按限额、定 额支付
▪ 生育保险相关政策 ▪ 生育保险医疗费用支付范围及标准 ▪ 生育保险就医和医疗费用审核结算流程 ▪ 生育保险医疗费用表单使用说明
生育保险医疗费用支付范围及标准