尺骨骨折完整病历

主诉：外伤致右前臂疼痛、肿胀伴活动受限1天余。

现病史：1天前患者因外伤致右前臂伤，伤后即感右前臂剧烈疼痛、肿胀，伴活动受限右臂功能障碍；当时不伴昏迷，恶心呕吐及患肢麻木等；当时因家人不在，为就诊；现来我院以X线检查示：右尺骨远端骨折；随以"右尺骨远端骨折"为诊断收住我科。患者入院后，神志清，二便正常。

既往史：平素体健，否认有'冠心病、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史；患者3年前在我院行剖宫产术；现恢复好；患者患有精神分裂症多年，在外院治疗效果可（具体治疗情况不详）现一直坚持口服药物治疗（具体用药不详）病情控制可，预防、接种随当地社会计划进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人体键夫妻关系和睦。

月经生育史：14- 2-3/27-29 2014-09-20 既往无痛经及白带异常史。育2子女均体键。

家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。

体格检查

T:36.8℃ P:80次/分 R：20次/分 BP：110/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可；步行入院，自主体位，查体合

作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。心率：80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详见专科检查；生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

步行入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。右前臂碗关节上方肿胀，皮下瘀斑，触压疼痛可触及骨擦感；右手功能障碍，患肢末梢血运及感觉可，余肢体未见异常。

辅助检查

X线片示：右尺骨远端骨折。

心电图示：正常心电图。

初步诊断：

右尺骨远端骨折。

住院医师:xxx

日期:2014-10-22 首次病程记录

患者：xx、xx、xx岁、xx、住院号xxxx。于2014年10月22日14时30分以"

外伤致右前臂疼痛、肿胀伴活动受限1天余。"为主诉入院。

病史要点：1天前患者因外伤致右前臂伤，伤后即感右前臂剧烈疼痛、肿胀，伴活动受限右臂功能障碍；当时不伴昏迷，恶心呕吐及患肢麻木等；当时因家人不在，为就诊；现来我院以X线检查示：右尺骨远端骨折；随以"右尺骨远端骨折"为诊断收住我科。患者入院后，神志清，二便正常。T:36.8℃

P:80次/分 R：20次/分 BP：110/75mmH发育正常，营养中等，神志清，精神可；步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。心率：80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详见专科检查；生理反射存在，病理反射未引出。

重要体征：步行入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。右前臂碗关节上方肿胀，皮下瘀斑，触压疼痛可触及骨擦感；右手功能障碍，患肢末梢血运及感觉可，余肢体未见异常。

辅助检查：X线片示：右尺骨远端骨折。

心电图示：正常心电图。

初步诊断：右尺骨远端骨折。

诊断分析：1、外伤致右前臂疼痛、肿胀伴活动受限1天余；2、右前臂碗关节上方肿胀，皮下瘀斑，触压疼痛可触及骨擦感；右手功能障碍，患肢末梢血运及感觉可，余肢体未见异常；3、X线片示：右尺骨远端骨折。

鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划：1.完善各项检查及准备。2.择期手术治疗。3.术后患肢制动，抗炎及对症治疗。4、功能锻炼。

住院医师：xxx

编写日期:2014-10-22术前小结

姓名：xx 性别：xx 年龄：xx岁病床号：xxx 住院号：xxx

简要病情：1天前患者因外伤致右前臂伤，伤后即感右前臂剧烈疼痛、肿胀，伴活动受限右臂功能障碍；当时不伴昏迷，恶心呕吐及患肢麻木等；当时因家人不在，为就诊；现来我院以X线检查示：右尺骨远端骨折；随以"右尺骨远端骨折"为诊断收住我科。患者入院后，神志清，二便正常。

术前诊断：右尺骨远端骨折。

手术指征：右前臂碗关节上方肿胀，皮下瘀斑，触压疼痛可触及骨擦感；右手功能障碍，患肢末梢血运及感觉可，余肢体未见异常；影响日常生活。

拟行手术名称和方式：右尺骨远端骨折切开复位内固定术

拟施麻醉方式：臂丛麻醉

拟输血液品种和数量：无

手术注意事项：无菌操作，解剖复位

术前查看患者情况及医患沟通情况：术中术后可能出现的情况已向其家属讲明，同意手术，已签字。

术前讨论总结性意见：做好准备，拟于今日下午行右尺骨远端骨折切开复位内固定术。

住院医师：xxxx

编写日期:2014-10-22术后首次病程记录

手术时间：2014-10-22 开始15:00 结束16:00

术中诊断：右尺骨远端骨折。