第十八章肝功能试验

第十三章肝功能检验第一节概述肝脏是人体重要器官之一，它几乎参与体内一切物质代谢，故有物质代谢中枢之称。

因此，肝脏的病变会引起多种功能的障碍，临床上常通过一些试验来了解肝功能，帮助对肝胆疾病的诊断，预后判断及疗效观察，这些试验统称为肝功能试验，约有500多种，常用的也有10多种。

一、肝功能试验的意义1. 帮助了解肝细胞有无实质性损害及损害的程度、转归和预后。

2. 帮助了解肝功能有无异常或障碍及严重程度、转归和预后。

3. 帮助观察有无黄疸和黄疸的程度，并鉴别黄疸的类型。

4. 帮助了解病人对某些药物的耐受性，以决定药物的继续使用与否。

二、临床对肝功能试验的评价1. 肝脏代偿能力和再生能力很强，损害只有达到一定的程度才能通过肝功能试验反映出来。

故肝功能试验结果正常时，不能完全排除肝细胞的损害。

2. 肝功能试验方法的特异性不高。

很多肝外疾病，也可导致肝功能试验结果的异常，因此，肝功能试验结果出现异常时，也不一定表示肝细胞有损害。

3. 肝功能试验的局限性。

肝功能试验方法都是以肝脏的某一种功能为依据而设计的，所以一种肝功能试验，只能反映肝功能的某一个侧面，目前尚无一种理想的肝功能试验能较全面地反映肝脏的功能。

三、肝功能试验的分类根据代谢功能分类：1. 与胆红素代谢有关的试验：总胆红素测定（TBIL），结合胆红素测定（DBIL）。

2. 与蛋白质代谢有关的试验：总蛋白测定（TP），清蛋白测定（Alb），A/G 比值，麝香草酚浊度试验（TTT）。

3. 与胆汁酸代谢有关的试验：总胆汁酸测定，各种胆汁酸测定。

4. 血清酶学试验：丙氨酸氨基转移酶（ALT），天冬氨酸氨基转移酶（AST），γ-谷氨酰转肽酶（GGT），碱性磷酸酶（ALP）。

5. 染料的排泄试验：靛氰绿（ICG）排泄试验，磺溴酚酞钠（BSP）排泄试验。

第二节某些肝疾病的临床生化一、黄疸的分类与生化诊断（一）黄疸的分类当血清胆红素浓度超过34.2μmol/L时，会导致皮肤、巩膜黄染的现象，这称为黄疸。

根据黄疸的发病机制可分为三类：1. 溶血性黄疸（肝前性黄疸）由于各种原因使红细胞大量破坏，以致未结合胆红素明显增加，超过肝脏的转化能力，但结合胆红素正常。

新生儿血脑屏障发育不全，游离胆红素易进入脑组织，与脑部基底核的脂类结合，将神经核染成黄色，称为核黄疸（胆红素脑病）。

2. 阻塞性黄疸（肝后性黄疸）由于胆道阻塞，胆汁不能排出而淤积在胆管内，使上端胆管内压力不断升高，最后使小胆管和毛细胆管扩张，通透性增加，甚至破裂，使胆汁返流入血，血中结合胆红素增加。

3. 肝细胞性黄疸（肝源性黄疸）由于肝细胞病变，肝功能减退，使肝脏对胆红素的摄取、转化和排泄作用发生障碍。

一方面肝脏不能将未结合胆红素转化成结合胆红素，使血中未结合胆红素增加；另一方面，病变区压迫毛细胆管，使结合胆红素返流入血，血中结合胆红素也增加。

（二）黄疸的生化诊断1. 血清总胆红素和结合胆红素的测定用于黄疸类型的鉴别，肝细胞损害程度和预后判断。

2. 尿三胆的测定尿胆红素、尿胆素原、尿胆素合称为尿三胆。

由于尿胆素是由尿胆素原遇空气氧化而来，故临床上一般只测定尿胆红素和尿胆素原。

3. 胆红素葡萄糖醛酸转移酶的诱导试验（1）糖皮质激素的诱导试验：糖皮质激素能诱导肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶的合成，促进未结合胆红素的转化与排泄，使血清胆红素迅速下降。

（2）苯巴比妥试验：苯巴比妥类药物能诱导肝细胞内Y蛋白和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶的合成，苯巴比妥类药物可用于核黄疸的治疗。

二、肝硬化的生化是由于多种损伤因素长期或反复作用于肝，使肝细胞弥漫性变性、坏死，以及肝结缔组织弥漫性增生，导致肝广泛的纤维化和结节的形成称为肝硬化。

（一）肝硬化病因的分类1. 确定的病因：①乙型、丙型病毒性肝炎；②乙醇中毒；③代谢性疾病：血色病、Wilson病、半乳糖血症等；④肝内、外长期胆汁淤积；⑤门静脉回流受阻；⑥免疫功能紊乱：狼疮性肝炎；毒素及治疗性药物：氨甲蝶呤、异烟肼等。

乙醇的饮用量与肝硬化的发病率有密切关系，饮酒量越高的国家其肝硬化死亡率也越高。

如饮酒量年人均量在10升以下的瑞典、英国、丹麦等国家，肝硬化死亡率在10/10万以下；而饮酒量年人均在27升左右的法国，肝硬化死亡率ADH乙醛脱氢酶 MEOS 过氧化氢酶 NADPH 氧化酶 过氧化氢酶黄嘌呤氧化酶 为30/10万以上。

由于长期饮酒易形成乙醇性脂肪肝、乙醇性肝炎、乙醇性肝硬化。

乙醇在胃和小肠上部迅速被吸收（胃30%、小肠上部70%），被吸收的乙醇90%～98%在肝内被代谢，其余的随尿和呼出气排出。

乙醇的代谢途径有乙醇脱氢酶（alcohol dehydrogenase ，ADH ）乙醇氧化体系、微粒体乙醇氧化体系（microsomal ethanol oxidizing system ，MEOS ）、NADPH 氧化酶-过氧化氢酶体系、黄嘌呤氧化酶-过氧化氢酶体系。

前二者最重要。

ADH 乙醇氧化体系：CH 3CH 2OH ＋ NAD +————→CH 3CHO ＋ NADH ＋ H +CH 3CHO ————→CH 3COOH ———→乙酰辅酶A ———→三羧酸循环 微粒体乙醇氧化体系（MEOS ）：CH 3CH 2OH ＋NADPH ＋H +＋ O 2———→CH 3CHO ＋ NADP + ＋2H 2O NADPH 氧化酶-过氧化氢酶体系：NADPH ＋H +＋ O 2———————→NADP + ＋H 2O 2H 2O 2＋CH 3CH 2OH —————→2H 2O ＋ CH 3CHO 黄嘌呤氧化酶-过氧化氢酶体系：次黄嘌呤 ＋ H 2O ＋O 2 ——————→黄嘌呤 ＋ H 2O 2H 2O 2 ＋ CH 3CH 2OH —————→2H 2O ＋ CH 3CHO2.可能的原因：①营养不良；②感染：新生儿梅毒、血吸虫病虫卵所致门管区纤维组织增生；③隐原性肝硬化；④肉芽肿性肝硬化。

（二）肝硬化的生物化学检查 肝硬化的早期诊断非常困难。

近年来发展起来的几项生化检查为肝硬化的早期诊断提供了重要信息。

1.单胺氧化酶（MAO ）测定 血清MAO 与肝纤维化程度成正比。

肝纤维化仅限于门脉区或中央静脉周围时，血清MAO 几乎全部正常。

门静脉纤维增生侵入肝小叶实质内时，半数患者血清MAO 活性增高。

门静脉区间或门静脉区间与中央静脉之间结缔组织相连时，80%患者血清MAO 活性增高。

当有假小叶形成时，则100%患者血清MAO 活性增高。

2.β-脯氨酸羟化酶（β-PH ）测定 β-PH 在胶原合成中起关键作用。

当肝纤维化时其含量和活性明显增高。

正常人为29.2±5.9ng/ml，肝硬化患者为654.9±90.2ng/ml。

3.血清透明质酸（HA）测定肝纤维化时，门-腔静脉分流增大，进入肝内清除的HA减少，使血清HA明显增高。

4.血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）是由Ⅲ型前胶原经内切酶作用而产生的多肽。

正常人为7.91±0.86μg/L，肝硬化患者明显增高，诊断肝硬化的敏感性为95%，特异性为93%。

三、肝性脑病的生化机制肝性脑病又称肝昏迷，是由严重的肝病所致的中枢神经系统功能紊乱，是严重肝病的重危合并症。

目前认为氨基酸的代谢障碍可能是肝性脑病发生的生化基础。

（一）氨中毒学说由于肝功能不全，肝脏合成尿素的功能障碍，血氨升高，血氨易通过血脑屏障，进入脑组织，氨对脑组织有严重的毒害作用。

如抑制丙氨酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶A的生成；与三羧酸循环中α-酮戊二酸结合生成谷氨酸，耗竭三羧酸循环中α-酮戊二酸，减少ATP的生成；与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，增加ATP的消耗。

影响脑组织的能量代谢。

（二）假神经递质学说在肠道，芳香族氨基酸，如酪氨酸和苯丙氨酸经肠菌的氨基酸脱羧酶作用，生成苯乙胺和酪胺，在正常情况下可被肝内单胺氧化酶分解而清除，肝功能不全时，单胺氧化酶活性低下，苯乙胺和酪胺进入脑组织，经脑组织的非特异性羟化酶作用，生成苯乙醇胺和β-羟酪胺，它们与儿茶酚胺递质结构相似，但不能传递神经冲动，故称为假神经递质。

假神经递质释放后引起神经系统某些部位（如脑干网状结构上行激动系统）功能发生障碍，使大脑发生深度抑制而昏迷。

（三）氨基酸不平衡学说严重肝功能损伤和门腔静脉短路时，血浆支/芳比明显降低（正常健康人为4.0，慢性肝功能不全为0.9，急性肝功能不全0.8）。

由于芳香族氨基酸主要在肝内分解，肝功能不全，芳香族氨基酸在肝内代谢发生障碍，在血中浓度增高；支链氨基酸主要在肌肉组织中代谢，肝功能不全时对胰岛素的灭活障碍，高水平的胰岛素促进支链氨基酸大量进入肌肉组织被分解，血中浓度降低。

芳香族氨基酸进入脑组织，引起假神经递质生成增多，5-羟色胺（抑制性神经递质）增多，使中枢进入抑制状态。

HCl pH 1-2胆红素氧化酶 第三节 肝功能试验一、血清胆红素测定未结合胆红素 间接胆红素血清胆红素结合胆红素 直接胆红素加速剂常用的有甲醇、乙醇、苯甲酸钠、尿素。

最近在血清中还发现了第三种胆红素，称为δ-胆红素，性质与结合胆红素相似，含量很低。

（一）重氮法对氨基苯磺酸 ＋ 亚硝酸钠———→氯化重氮苯磺酸 ＋ NaCl ＋ 2H 2O胆红素 ＋氯化重氮苯磺酸————→紫红色的偶氮化合物 λ=560nm 加速剂为甲醇。

灵敏度较低，溶血标本干扰大。

（二）改良J-G 法1938年由Jendrossik 和Grof 建立，几经改进成为今天广泛应用的J-G 法。

加速剂为苯甲酸钠-咖啡因。

紫红色的偶氮胆红素在强碱性酒石酸钠和咖啡因存在下，生成蓝色的偶氮胆红素。

pH13，λ=660nm灵敏度高，ε7.4×104；线性范围宽，0～2736μmol/L ；显色稳定；精确度较好；干扰少。

是我国医学检验学会推荐的方法。

重氮试剂在室温中不稳定，易分解，故一般在临用前新鲜配制。

（三）胆红素氧化酶法总胆红素 ＋ 1/2O 2——————→胆绿素 ＋ H 2O胆绿素 ＋ O 2——————→淡紫色化合物胆红素在460nm 波长处，吸光度的下降与浓度成正比。

在pH8.2时，胆红素氧化酶可催化结合胆红素和未结合胆红素氧化；在pH4.5时，胆红素氧化酶仅催化结合胆红素氧化。

因此，调节溶液pH 可分别测定总胆红素和结合胆红素。

灵敏度高，干扰少，精确度好，线性范围宽。

【正常参考范围】血清总胆红素 5.1～17.1μmol/L血清结合胆红素 0～6μmol/LGLDH结合胆红素/总胆红素 20%～35%临床意义：诊断黄疸和鉴别黄疸类型，血清总胆红素17.1～34.2μmol/L 为隐性黄疸，＞34.2μmol/L 为临床黄疸，根据结合胆红素占总胆红素的百分比可鉴别黄疸类型。