中国高血压健康管理规范
最新高血压患者健康管理服务规范(全套)
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范
一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
( 1)测量血压并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现收缩压≥180mmHg 和(或者) 舒张压≥110mmHg ；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。
( 2 )若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。
( 3 )测量体重、心率，计算体质指数( BMI )。
( 4 )问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
( 5 )了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90mmHg )、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg ，或者浮现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周内随访。
高血压患者健康管理服务规范第三版
高血压患者健康管理服务规范第三版Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 >BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（尺），女≥85cm（尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55 岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
中国高血压健康管理规范解读(2019)健康管理流程
血压测量规范
• 疑体位性低血压者，同时测站立位血压 • 在1-3min是测量 • 体位性低血压诊断标准：从卧位转为立位后3min收
缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg，可伴 或不伴低灌注状态 ➢诊室血压测量频次：
» 健康人群：1-2次/年 » 易患人群：1次/3-6月 » 高血压患者血压达标者：1次/3月 » 高血压患者血压未达标者：1次/2-4收缩压≥140mmHg或舒张压 ≥90mmHg；服用降压药物期间血压＜ 140/90mmHg，仍诊断为高血压
• 动态血压监测：24h平均血压≥130/80mmHg或白天 血压≥135/85mmHg，或夜间血压≥120/70mmHg， 可诊断高血压
• 家庭自测血压：连续5-7d平均血压≥135/85mmHg， 可诊断为高血压
早发停经（＜50岁） 静坐生活方式
心率（静息心率＞80次/min） 高尿酸血症（男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L） 24h尿钠＞100mmol/L（相当于食盐摄入量＞0.6g/d）
2020/12/19
➢高血压是老年痴呆的高危因素
2017年因高血万压死亡比百性人,分肾慢数254
中国疾控脏中病心研究报告 死…
卒中
百分
比, 卒中, 69%, 33%
百分比, 其他心 血管疾 病, 41%,
20%
缺血性心肌百病分比, 其他心血管缺疾病血性 慢于性高肾血脏压病心死亡肌归病因,
54%, 26%
中国高血压流行的重要影响因素
≥85cm ） • 有家族史 • 高盐饮食 • 长期大量饮酒 • 吸烟史（含被动吸烟） • 缺乏体力活动 • 长期精神紧张 • 血脂异常、糖尿病是高血压的潜在危险因素
2019中国高血压健康管理规范易患人群管理(完整版)
2019中国高血压健康管理规范易患人群管理（完整版）近日，发布的《中国高血压健康管理规范（2019）》强调高血压防线前移，面向全人群，包括健康人群、高血压易患人群和高血压患者。
那么，高血压易患人群该如何进行血压管理，在生活方式方面又有哪些注意事项？一起来看看最新中国高血压健康管理规范如何解答。
要点践行健康的生活方式，积极干预高血压多重危险因素，有效预防高血压。
1. 低盐饮食，每日食盐摄入量<5g。
2. 平衡膳食，食物多样化，控制每日总能量摄入，多吃新鲜蔬菜、水果和豆类等富钾的食物，少吃肥肉、动物内脏、油炸等高脂肪食物，少吃咸肉、咸菜等腌制品，炒菜少放油。
3. 适量运动，循序渐进，可采取短时间、多次积累的方式，每日累计30~60min中等强度有氧运动，每周至少5d；肌肉力量练习与有氧运动相结合。
4. 增强心理健康意识，减轻精神压力，必要时进行专业心理咨询和心理治疗。
5. 不吸烟，彻底戒烟，避免接触二手烟。
6. 不饮酒或限制饮酒。
高血压易患人群的健康管理流程管理目标：应进行更积极地防控，针对具有高血压易患危险因素的人群，强化全方位的生活方式干预，包括营养指导、运动处方、心理指导、戒烟干预，预防高血压和心血管病事件。
图1. 高血压易患人群管理流程。
营养干预（一）个体评估1. 体重评估➤正常体重：BMI 18.5~23.9 kg/m2；➤体重过低：BMI <18.5 kg/m2；➤超重：BMI 24.0~28.0 kg/m2；➤肥胖：≥28.0 kg/m2；➤中心性肥胖：男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm。
对于超重或肥胖者，首先应积极采取增加运动、减少能量摄入等生活方式干预，将BMI降至正常范围，特别是要减少腹部脂肪。
体重过低提示存在营养不足，需要保证能量和营养素摄入。
2.饮食评估（1）根据个体的年龄、性别、运动量，确定每日能量摄入范围。
（2）评估个体是否有不规律进餐、酗酒等不良饮食行为。
中国高血压管理指南2023版
我国高血压管理指南2023版1. 背景高血压作为一种常见的慢性疾病，给全球范围内的健康管理带来了巨大的挑战。
据统计，全球成年人口中，高血压患病率高达40以上，而在我国这一比例更是高达27.9。
高血压不仅会增加心血管疾病的风险，同时也是造成慢性肾脏疾病、中风及其他并发症的重要危险因素。
科学有效的高血压管理已经成为当前全球范围内的健康管理重点之一。
2. 目的我国高血压管理指南的制定旨在为临床医生、卫生管理者和高血压患者提供一套科学严谨的诊断和治疗指导，以期有效降低高血压患者的并发症风险，提高患者的生活质量。
2023年版的指南在充分吸收国内外最新研究成果的基础上，进一步完善和更新了相关内容，力求做到更加全面准确，为全国范围内的高血压患者提供科学的诊疗服务。
3. 诊断（1）血压测量：临床医生在诊断高血压时，首先需要准确测量患者的血压值。
血压一般采用坐位静息状态测量，且应该在多个不同时间点进行多次测量，以便对患者的血压状况有一个全面准确的了解。
（2）诊断标准：根据国际上公认的高血压诊断标准，成人静息状态下收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压。
4. 分类与评估（1）高血压分级：根据患者的收缩压和舒张压水平，将高血压分为三个级别：轻度、中度和重度高血压。
（2）并发症评估：临床医生在评估高血压患者时，需要综合考虑患者的并发症情况，如心血管疾病、糖尿病、肾脏疾病等，以制定针对性的治疗方案。
5. 治疗与管理（1）非药物治疗：包括体重控制、饮水限制、饮食调整、限制饮酒、戒烟、适量运动等非药物治疗措施。
这些措施在一定程度上可以帮助患者降低血压，并且对降低心血管疾病的风险也有积极作用。
（2）药物治疗：对于一些高血压患者，特别是存在其他心血管疾病或并发症的患者，通常需要药物治疗。
药物治疗主要包括降压药物的使用，具体的降压药物种类和使用方法需根据患者的具体情况而定。
对于合并其他疾病的患者，还需要考虑药物的相互作用和不良反应，合理选择并慎重使用药物。
高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的 随访。
随访内容
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
随访评估
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。
国家基本公共卫生服务规范 （第三版）
高血压、2型糖尿病患者健康管理 服务规范解读
主要内容
一、第三版修订说明 二、规范解读（新增调整） 三、考核存在问题与说明
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三版修订说明
高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的 界定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一 次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。 （省市培训明 确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
分类干预
分类情况
血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加 重。
处理原则
预约下一次随访时间（3 个月内）。
第一次出现血压控制不满意； 增加现用药物剂量； 出现药物不良反应的患者。 更换或增加不同类的降压药
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
高血压患者健康管理服务规范解读
高血压规范化管理
高血压规范化管理1.前言高血压是一种严重的慢性疾病，它对人体健康造成了严重威胁。
为了提高高血压患者的生活质量，减少心血管事件的发生率，本文档旨在提供一套规范化的管理方案，以确保高血压患者得到科学、全面而有效的管理。
2.定义与分类2.1 高血压的定义血压是指血液在血管内对血管壁产生的压力，高血压是指血管壁压力持续高于正常范围的一种病理状态。
根据中国高血压防治指南，成人在安静状态下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。
2.2 高血压的分类根据血压的水平和相关危险因素，将高血压分为三个等级.1级高血压、2级高血压和3级高血压。
3.高血压的评估与筛查3.1 高血压的评估评估高血压患者应包括详细的病史采集、体格检查和实验室检查。
病史采集内容应包括病程、症状、体征等方面的信息。
体格检查应包括测量血压、心率、腹部触诊等。
实验室检查应包括血常规、肾功能、血脂水平等项目。
3.2 高血压的筛查高血压的筛查应广泛开展，特别是在高危人群中进行。
常用的筛查方法包括测量血压、测量体重和身高并计算体质指数等。
4.高血压的治疗目标4.1 高血压的治疗目标根据不同的患者情况，高血压的治疗目标可以有所不同。
一般而言，对于一级高血压患者，治疗目标是将收缩压降至<140mmHg和/或舒张压降至<90mmHg；对于二级和三级高血压患者，治疗目标是将收缩压降至<130mmHg和/或舒张压降至<80mmHg。
4.2 治疗方法治疗高血压的方法主要包括非药物治疗和药物治疗。
非药物治疗包括健康生活方式的改变，如合理饮食、增加体力活动、戒烟限酒等。
药物治疗则根据患者的血压水平和是否伴有其他疾病来选择合适的药物。
5.高血压的随访管理5.1 随访频率高血压患者的随访应根据患者的情况制定随访频率。
一般而言，治疗稳定的高血压患者每年至少应有1-2次的随访，治疗不稳定或有并发症的患者则根据具体情况增加随访频率。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范1一、服务对象编辑辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
2二、服务内容编辑（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压规范化管理
血压测量注意事项
安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡， 同时排空膀胱。
第一次就诊应测量双臂血2 mmHg。 重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5
mmHg，应测第三次。
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖
尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。
随访评估的紧急情况
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。
高血压诊断标准
2010年《中国高血压防治指南》
未服抗高血压药情况下，收缩 压水平大于等于140mmHg和／或舒 张压水平大于等于90mmHg 。
在去除可能引起血压升高的因 素后预约其复查，非同日3次测量血 压均高于正常，可初步诊断为高血 压。
(二）随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 随访内容
转诊到上级医院； 2周内随访。
（四）健康体检
每年进行1次较全面的健康检查； 与随访相结合； 内容：
体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表
健康体检表
基础上再适当降低。
分类干预
分类情况
处理原则
血压控制满意；
预约下一次随访时间。
无药物不良反应；
高血压患者健康管理服务规范
培训讲稿高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1、对辖区内35岁及以上常住居民。
每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。
非同日3次血压高于正常，可诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊。
2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况。
如出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，及收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必须时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压患者健康管理服务规范(第三版)
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容查（一）筛1.对辖区内35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引步诊断为高起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初， 2 周内随访转诊结方果，对案血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗发性高血压患者，及已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130 ～139mmHg 和/或舒张压85～89mmHg ）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 >BMI ≥24 kg/m；2肥胖：BMI ≥28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；酒≥100m）l ；（5）长期过量饮酒（每日饮白（6）年龄≥55岁。
4次面对面的随访。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少压缩压≥180mmHg 和（或）舒张（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
状。
的症（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间（BMI）。
（3）测量体重、心率，计算体质指数、饮酒、运（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟动、摄盐情况等。
社区高血压患者健康管理
家庭血压
推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计。 家庭血压一般低于诊室血压，正常上限参考值： 135/85 mmHg，相对应于诊室血压 140/90mmHg。治疗的血压目标值是＜ 135/85mmHg。对新诊断的或未达标的高血压， 建议连续监测家庭血压７d，每天6:00－9:00 和 18:00－21:00各1次，每次测量2－3遍取平均值， 两次测压间隔1min.
④ 随访过程中出现新的严重临床疾患；⑤ 患者服降 压药后出现不能解释或难以处理的不良反应；⑥ 高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困 难者。
3.上级医院转回基层社区的条件 ①高血压诊断已 明确；② 治疗方案已确定；③ 血压及伴随临床疾 患已控制稳定。
基层高血压防治工作效果评估
人群高血压防治“三率”指标 高血压知晓率 高血压治疗率 高血压控制率 切忌单纯追求理想化数字，要讲究管理质量和实际 效果，逐步将高血压患者心脑血管 事件发生变化 作为评估防治管理效果的“硬指标”。
高血压患者健康管理
《中国高血压基层管理指南2014年修订版》要点
1）定期测量血压，将人群中未知的高血压检测出来， 提高人群高血压知晓率。
2）规范测量血压，推荐使用经国际标准认证合格的 上臂式自动（电子）血压计。
3）因地制宜检查、评估高血压患者的总体心血管风 险，根据总危险决定治疗时机和措施。
4）中国是脑卒中高发区，明确治疗高血压的主要目 标是预防脑卒中。降低高血压患者的血压水平是 预防脑卒中的关键。
5）长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，限 盐、限酒、减轻体质量有利于高血压的控制。
6）五大类降压药：钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑 剂 、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻 滞剂、复方制剂均可作为高血压治疗的选择，根 据药物的强适应证选择使用。
国家基本公共卫生服务规范-高血压健康管理
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
纳入高血压患者 管理
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心 病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。
在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因 素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。
双向转诊原则
转诊原则
确保患者的安全和有效治疗 尽量减轻患者的经济负担 最大限度发挥社区医生和专科医生各自的优势 和协同作用
四、考核指标
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年 内辖区内高血压患者总人数×100％
高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压 患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％ 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/ 已管理的高血压人数×100％
五、组织和实施
卫生行政部门：
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等 方式 社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫生室通 过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高 血压患者。
服务要求
有条件的地区，对人员规范培训后，参考《中国 高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理
发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法 开展高血压患者健康管理服务 加强宣传，使更多患者和居民愿意接受服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康 档案
高血压患者健康管理服务规范
五、考核指标 （一）高血压患者健康管理率= （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血 压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。 压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口 总数× 总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学 调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国） 近期高血压患病率指标）。 （二）高血压患者规范管理率= （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高 血压患者管理的人数/ 血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100％。 100％。 （三）管理人群血压控制率= （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压 达标人数/已管理的高血压人数×100％。 达标人数/已管理的高血压人数×100％。 六、附件 高血压患者随访服务记录表
高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容 （一）高血压筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一 次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张 压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的 90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的 因素后预约其复查，非同日3 因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可 初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级 医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发 医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发 性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑 性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑 继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受 3.建议高危人群每半年至少测量 次血压，并接受 高危人群每半年至少测量1 医务人员的生活方式指导。
高血压患者健康管理服务规范(第三版)
服药依从性 药物不良反应 此次随访分类
药物名称 1
用
用法用量
药物名称 2
药
用法用量
情 药物名称 3
用法用量
况
其他药物
用法用量
转
原因
诊 机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1 规律 2 间断 3 不服药□
1无 2 有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3
不良反应 4 并发症 □
1 规律 2 间断 3 不服药□
规范培训后，
可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和
作用，积
极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
酒 “××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 “××两”。（啤酒 /10=
白酒量，红酒 /4= 白酒量，黄酒 /5= 白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即 “××次／周， ××分钟／次 ”。横线上填写 目
前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度
140/90 mmHg 基础上再适当
降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患
者，预约下一次随
访时间。
（ 2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其
服药依从
性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，
2 周内 随访。
（ 3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新