劳动者个人信息卡
个人信息卡
表6-1 劳动者个人信息卡
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
劳动者个人职业健康监护档案
附件6 档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
安监总厅安健〔2013〕171号：6.劳动者个人职业健康监护档案
安监总厅安健〔2013〕171号：6.劳动者个人
职业健康监护档案
附件6 档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位：姓名：性别：建档时间：
目录1.劳动者个人信息卡（表6-1）2.工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3.历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4.历次职业健康体检报告.职业病诊疗等资料5.其他职业健康监护资料表6-1 劳动者个人信息卡档案号：姓名性别照片籍贯婚姻文化程度嗜好参加工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年
月日职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：岗位检测时间检测机构
职业病危害因素名称职业病危害因素检测结果防护措施备注表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况本人签字现场处理情况注：1）检查种类是指上岗前.在岗
期间.离岗时.应急.离岗后医学随访.复查.医学观察.职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常.复查.疑似职业病.职业禁忌证.其他疾患.职业病等；3）人员处理情况是指调离.暂时脱离工作岗位.复查.医学观察.职业病诊断结果等处理.安置情况及检查.诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“”。
劳动者个人职业健康监护档案-2017
附件2 档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单 位： 姓 名： 性 别： 建档时间：目 录1．劳动者个人信息卡（表2-1）2．工作场所职业病危害因素检测结果（表2-2） 3．历次职业健康检查结果及处理情况（表2-3） 4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 5．其他职业健康监护资料表2-1 劳动者个人信息卡档案号：姓名 性别 照片籍贯婚姻 文化程度 嗜好参加工作时 间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位 工种接触职业病危害因素防护措施年 月 日 至 年 月 日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日表2-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：岗位检测时间检测机构职业病危害因素名称职业病危害因素检测结果防护措施备注表2-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况本人签字现场处理情况注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”.。
劳动者个人职业健康监护档案
附件6档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位名称：姓名：性别：建档时间：目录1.劳动者个人信息卡（表6-1）；2.劳动用工合同3.工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）；4.历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）；5.历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料；6.职业病危害告知书（6-4）7.其他职业健康监护资料。
表6-1 劳动者个人信息卡表6-2 劳动者工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：医学观察、职业病诊断等；2.检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3.处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4.现场防范措施是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
6-4职业病危害告知书(范本)根据《职业病防治法》第三十三条的规定，企业（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施(示例附后)：的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。
一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
12、劳动者个人信息卡
诊断级别
备注
年月日
年月日
年月日
填表说明：
1、档案号不填；
2、个人信息必须完善，必须要贴照片；
3、职业史及职业病危害接触史填写完善，以前在其他公司上过班的必须要填写完整，以前没有上过班的，这一栏是不填写的；
4、既往病史，有就填，没有就不填；
5、职业病诊断，有就填，没有就不填；
劳动者个人信息卡
档案号：HF/ZJ-GRJH-
姓名
性别
照片
籍贯
婚姻
文化程度
嗜好
参加工作时间
身份证号
职业史及职业病危害接触史
起止时间
工作单位
工种
接触职业病危害因素
防护措施
年月日至
年月日
年月日至
年月日
年月日至
年月日
既往病史
疾病名称
诊断时间
诊断医院
治疗结果
备注
年月日
年月日
年月日职业病诊断ຫໍສະໝຸດ 职业病名称诊断时间
从业人员健康监护档案
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
姓名
性别
照片
籍贯
婚姻
文化程度
嗜好
参加工作
时间
身份证号
职业史及职业病危害接触史
起止时间
工作单位
工种
接触职业病危害因素
防护措施
年 月 日至
年月日
年 月 日至
年月日
年 月 日至
年月日
年 月 日至
年月日
既往病史
疾病名称
诊断时间
诊断医院
治疗结果
备注
年月日
年月日
年月日
职业病诊断
职业病名称
诊断时间
诊断医院
诊断级别
备注
年月日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年月日
年月日
注：本表出自《职业卫生档案管理规范》（安监总厅安健〔2013〕171号）
1.劳动者个人信息卡(打印后员工填写,每个员工一张)
年 பைடு நூலகம் 日
年 月 日
年 月 日
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
姓名
性别
男
照片
籍贯
婚姻
文化程度
嗜好
参加工作时间
身份证号
职业史及职业病危害接触史
起止时间
工作单位
工种
接触职业病危害因素
防护措施
粉尘、噪声
既往病史
疾病名称
诊断时间
诊断医院
治疗结果
备注
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
职业病诊断
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
姓名
性别
男
照片
籍贯
婚姻
文化程度
嗜好
参加工作时间
身份证号
职业史及职业病危害接触史
起止时间
工作单位
工种
接触职业病危害因素
防护措施
粉尘、噪声
既往病史
疾病名称
诊断时间
诊断医院
治疗结果
备注
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
职业病诊断
职业病名称
诊断时间
诊断医院
诊断级别
备注
职业病名称
诊断时间
诊断医院
诊断级别
备注
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
职业健康档案模板
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表CSCECWZ-SP-M10404-23）2．工作场所职业病危害因素检测结果
（表CSCECWZ-SP-M10404-24）
3．历次职业健康检查结果及处理情况
（表CSCECWZ-SP-M10404-25）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
劳动者姓名：档案号：
注：
1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
6.劳动者个人职业健康监护档案
附件
6
档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：新丰也乐化学工业制造有限公司
姓名: 性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
职业卫生档案管理规范 附件6、劳动者个人职业健康监护档案
附件6档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位：姓名：性别：建档时间：—1—目录1．劳动者个人信息卡（表6-1）2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料—2——3—表6-1劳动者个人信息卡劳动者姓名：档案号：姓名性别照片籍贯婚姻文化程度嗜好参加工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日表6-2工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：岗位检测时间检测机构职业病害因素名称职业病危害因素检测结果防护措施备注—4—表6-3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况本人签字现场处理情况注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”—5—。
员工个人健康档案
档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位：姓名：性别：建档时间：目录1．劳动者个人信息卡（表6-1）2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料表6-1劳动者个人信息卡档案号：姓名性别籍贯婚姻文化程度嗜好照片参加工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日表6-2工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：岗位检测时间检测机构职业病害因素名称职业病危害因素检测结果防护措施备注表6-3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：本人检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况现场处理情况签字注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
职业病危害告知书根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：所在部门及职业病危可能导致的职业禁忌证职业病防护措施岗位名称害因素职业病危害1）湿法抑尘a 活动性肺结核病b) 慢性阻塞性肺病粉尘尘肺病2）加强个体防护，c)慢性间质性肺病d) 伴肺功能损害的疾病配备防尘口罩a)除噪声外各种原因引起的永久性感音神经性听力损失(500Hz 、1000Hz 和2000Hz 中的任一频1）破碎机采取嵌率的纯音导听阈＞25dB) ；入式布置方式进b) 一耳传导性耳聋，平均语频听力损失≥41dB ；行降噪减振； 2 ）职业性噪声噪声c)声敏感者(上岗前职业健康体检纯音听力检查聋高噪声设备单独各频率听力损失均≤25dB ，但噪声作业 1 年之安置；3）加强个内，高频段3000Hz 、4000Hz 、6000Hz 中任一体防护，配备耳塞耳，任一频率听阈≥65dB)（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188 ）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。
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编号：XXX/ZYB/FH/06-1
职业健康监护档案
姓名
单位
建档时间
中华人民共和国职业病防治法
第三十七条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护
档案，并按照规定的期限妥善保存。
职业健康监护档案应当包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等有关个人健康资料。
劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。
用人单位职业健康监护监督管理办法
国家安全生产监督管理总局令第49号
第十九条用人单位应当为劳动者个人建立职业健康监护档案，并按照有关规定妥善保存。
职业健康监护档案包括下列内容：
（一）劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；
（二）劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；
（三）历次职业健康检查结果及处理情况；
（四）职业病诊疗资料；
（五）需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。
劳动者个人信息卡。