鼻出血-外科学资料
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鼻出血(epistaxis,nusebleed)课件
临床表现
• 出血次数的不同：反复出血可致贫血。
• 侧别：主要为单侧出血。双侧同时出血的不多。 • 血流出的途径：前鼻孔或经后鼻孔从口中流出 • 出血部位不同：鼻腔前部利特氏区(little区）为多， 鼻腔后部次之。
临床常见情况
• 儿童鼻出血几乎全部是发生在鼻腔前部。 • 青年人以鼻腔前部多见。 • 中老年人的鼻出血常与高血压、动脉硬化 有关。
全身因素
• 内分泌失调 ：主要见于女性，青春发育期和月经期可发生鼻出血和 先兆性鼻出血，经绝期或妊娠的最后3个月亦可发生鼻出血，系毛细 血管脆性增加之故。
• 遗传性出血性毛细血管扩张症 ：常有家族史。。是用一种常染色体
显性遗传的血管结构异常性疾病。主要病理改变为小血管缺乏弹性纤 维及平滑肌，毛细血管、小动脉和小静脉管壁变薄，缺乏收缩能力，
鼻出血(epistaxis,nusebleed)
)
鼻出血是一种常见的症状， 可有鼻部疾病引起， 也是全 身疾病的症状之一。 出血量多少不一。
出血部位
• 儿童和青少年的出血多数或几乎全部发生
在鼻中隔前下方的利特尔区。
• 中老年的鼻出血则发生在鼻腔
后段，鼻腔后段 （鼻-鼻咽静
脉丛）的鼻出血多较凶猛，不 宜止血。 • 鼻腔粘膜弥漫性出血：即鼻粘 膜广泛部位的微血管出血，患
材料：凡士林纱条、抗生素油膏纱条，碘仿纱条。
填塞时间：凡士林：1—2天。辅以抗生素不宜超过3—5 天。后者可适当增加留置时间。
局部治疗
• 后鼻孔填塞法：适用于鼻腔填塞未能奏效者。
留置时间:一般3天，最多不超5-6天 • 鼻腔或鼻咽气囊或水囊压迫： • 血管结扎法：适用于严重出血者。中鼻甲下缘以 下出血者----结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下 缘以上出血者-----结扎筛前动脉；鼻中隔出血者 结扎上唇动脉
2鼻出血
➢ 以鼻粘膜出血而言，为了便于处理，出血部位大体上可 有4个部位： 出血量较少，可自止或较容 易止血。多见于儿童和青年。
鼻腔上部出血：该部位出血常来自鼻中隔后上部，多为动 脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔 或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易 发生。
鼻出血的治疗
➢ 接诊病人时应问清是哪一侧鼻腔出血或首先出血。仔细检查鼻腔 （最好在鼻内镜下检查），明确出血部位及严重程度。临床上最多见 的出血部位是鼻中隔前下部（易出血区），该部位出血一般出血量少。 嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼（旨在压迫鼻中隔前下部）10～15min，同 时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血；或用 浸以1％麻黄素生理盐水或0.1％肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血， 以便寻找出血部位。 ➢ 出血较剧者，可用吸引器管吸出鼻腔内血液，并寻找出血部位。再 选择适宜的止血方法止血成功后，详细了解病史、临床表现、并做相 应的检查以明确出血的病因，进一步治疗原发病。
（3）血液病：①凝血机制异常的疾病，如血友病、白血病、纤维 蛋白形成障碍、异常蛋白血症（如多发性骨髓瘤）、胶原性疾病和 大量应用抗凝药物后等。②血小板量或质异常的疾病，如血小板减 少性紫癜、再生障碍性贫血等。
鼻出血的病因
➢ 全身性疾病： （4）营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K、P或钙缺乏，可致毛
（止血方法
压、烧、填、 切、扎、塞
止血前的准备
• 清理鼻腔寻找出血点
– 吸引器、鼻镜或内镜 – 0.1％肾上腺素 或1－2％麻黄素棉片
轻度鼻出血的止血法
1.指压法：
鼻出血的治疗
➢ 常用止血方法 烧灼法：适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。目的是破环
出血处毛细血管，使血管封闭凝固而止血。传统的方法有：①化学药 物烧灼法：如30％～50％硝酸银、30％三氯醋酸等点灼出血部位。② 电灼法：因灼力较强，易造成粘膜溃疡或软骨坏死，若烧灼不当，反 致出血加剧，现已少用。但若采用火花式电灼，灼点集中，灼力适中， 效果较好。新近的的方法如YAG激光、射频或微波等，因操作简单，烧 灼温和，损伤小而常用。其作用机制是：破坏出血部位组织，使血管 封闭或凝血。应用烧灼法止血前，先用浸有1％地卡因和0.1％肾上腺 素溶液的棉片麻醉和收缩出血部位及其附近粘膜。烧灼的范围越小越 好，避免烧灼过深，烧灼后涂以软膏保护创面。
鼻腔上部出血：该部位出血常来自鼻中隔后上部，多为动 脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔 或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易 发生。
鼻出血的治疗
➢ 接诊病人时应问清是哪一侧鼻腔出血或首先出血。仔细检查鼻腔 （最好在鼻内镜下检查），明确出血部位及严重程度。临床上最多见 的出血部位是鼻中隔前下部（易出血区），该部位出血一般出血量少。 嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼（旨在压迫鼻中隔前下部）10～15min，同 时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血；或用 浸以1％麻黄素生理盐水或0.1％肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血， 以便寻找出血部位。 ➢ 出血较剧者，可用吸引器管吸出鼻腔内血液，并寻找出血部位。再 选择适宜的止血方法止血成功后，详细了解病史、临床表现、并做相 应的检查以明确出血的病因，进一步治疗原发病。
（3）血液病：①凝血机制异常的疾病，如血友病、白血病、纤维 蛋白形成障碍、异常蛋白血症（如多发性骨髓瘤）、胶原性疾病和 大量应用抗凝药物后等。②血小板量或质异常的疾病，如血小板减 少性紫癜、再生障碍性贫血等。
鼻出血的病因
➢ 全身性疾病： （4）营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K、P或钙缺乏，可致毛
（止血方法
压、烧、填、 切、扎、塞
止血前的准备
• 清理鼻腔寻找出血点
– 吸引器、鼻镜或内镜 – 0.1％肾上腺素 或1－2％麻黄素棉片
轻度鼻出血的止血法
1.指压法：
鼻出血的治疗
➢ 常用止血方法 烧灼法：适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。目的是破环
出血处毛细血管，使血管封闭凝固而止血。传统的方法有：①化学药 物烧灼法：如30％～50％硝酸银、30％三氯醋酸等点灼出血部位。② 电灼法：因灼力较强，易造成粘膜溃疡或软骨坏死，若烧灼不当，反 致出血加剧，现已少用。但若采用火花式电灼，灼点集中，灼力适中， 效果较好。新近的的方法如YAG激光、射频或微波等，因操作简单，烧 灼温和，损伤小而常用。其作用机制是：破坏出血部位组织，使血管 封闭或凝血。应用烧灼法止血前，先用浸有1％地卡因和0.1％肾上腺 素溶液的棉片麻醉和收缩出血部位及其附近粘膜。烧灼的范围越小越 好，避免烧灼过深，烧灼后涂以软膏保护创面。
鼻出血
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后 鼻 孔 填 塞 （ 一 ）
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后 鼻 孔 填 塞 （ 二 ）
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后 鼻 孔 填 塞 （ 三 ）
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后 鼻 孔 填 塞 （ 四 ）
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后 鼻 孔 填 塞 （ 五 ）
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后 鼻 孔 填 塞 （ 六 ）
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鼻腔填塞的并发症
（1）鼻腔黏膜损伤。 （2）填塞物引起鼻腔/鼻窦的感染影响鼻 腔/鼻窦的通气引流→鼻腔/鼻窦炎。 （3）血气变化：动脉PaO2↓，PaCO2变 化不大（鼻肺反射所致：鼻阻力增高， 支气管收缩，肺通气量↓），中老年人慢 支炎或其他肺部疾病的人特别应注意。 （4）咽鼓管生理功能障碍，中耳感染。
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5．肿瘤：鼻咽纤维血管瘤、鼻腔、鼻窦 血管瘤、恶性肿瘤等，可致长期间断 性鼻出血。 6．其他：鼻腔异物、鼻腔水蛭，可引起 反复大量出血。在高原地区，因相对 湿度过低、而多患干燥性鼻炎，为地 区性鼻出血的重要原因。
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（二）全身原因：凡是能引起动脉压或静脉压增 高、凝血功能障碍、血管张力改变的全身疾病都 可引起鼻出血。 1．血液疾病：①血小板量或质的异常： 白血病、 再障、血小板减少性紫癜 ②凝血机制的异常：血友病、多 发性骨髓瘤 2．急性传染病：如流感、鼻白喉、麻疹、疟疾、 猩红热、伤寒及传染性肝炎等 ，因发热而引起血 管扩张破裂出血。 3．心血管疾病：①动脉压过高 ：高血压、动脉 硬化 ②静脉压增高： 慢性气管炎、 肺气肿、肺心病 5
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二、估计出血量
参考患者 的主诉，并结合临床检查判断： 1、<500ml的慢性鼻出血：健康人可无任何 症状； 2、500ml左右：出现头昏、头晕、口渴、 乏力、面色苍白； 3、500ml~ 1000ml：出现出汗、血压下降、 脉细速无力，失血性休克。
鼻出血
病因
全身原因
心血管疾病：动脉压升高（高血压、动脉硬化），静脉压升高（二 狭、肺水肿） 以动脉压升高或波动引发多见 血液疾病：血小板质或量的异常（血小板减少性紫癜、白血病、再 生障碍性贫血），凝血机制异常（血友病、大量应用抗凝药物后等） 鼻腔渗血为主，双侧多见 急性发热性传染病：流感、出血热、麻疹、疟疾、鼻白喉、伤寒和 传染性肝炎等 由于高热患者体温过高及血管神经功能障碍以致毛细血管破裂出血
治疗
其他治疗
局部注射硬化剂、鼻中隔粘膜划痕术或剥离术 鼻中隔偏曲矫正术
遗传性出血性毛细血管扩张症者可行鼻中隔植皮成形术
谢谢！
病因
全身原因
营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K、P或钙缺乏，可致毛细血管 壁脆性和通透性增加 化学药品及药物中毒：磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统 功能 内分泌失调：女性多见
遗传性出血性毛细血管扩张症：有家族史，易反复发生鼻出血
肝、肾等慢性疾病和风湿热
临床表现
鼻出血由于原因不同表现各异
临床表现
鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。
出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血 液病、急性传染病和中毒等的患者
诊断
详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯
血和呕血 确定出血部位 局部和全身检查（血压、血常规、凝血），必要时辅以多种影像学 检查 估计出血量，评估当前循环系统状况（出血性休克？），必要时会 诊 排查全身性疾患
治疗
鼻出血属于急症，遵循“急治其标，缓治其本”原则 一般处理 镇静；半卧位；休克先处理 寻找出血点 应用1%麻黄碱棉片、羟甲唑啉或0.1%肾上腺素棉片收缩鼻腔粘膜血管， 可暂时止血，配合吸引器在前鼻镜寻找出血点止血
鼻出血
第一节鼻出血鼻出血（nasal bleeding,epistaxis）是临床常见症状之一，可单纯由鼻腔、鼻窦疾病引起，也可由某些全身疾病所致，但以前者为多见。
可单侧出血，亦可双侧出血。
可表现为间歇性反复出血，亦可呈持续性出血。
出血量多少不一，轻者仅鼻涕带血或倒吸血涕，重者可达数百毫升以上，直致休克。
反复多次少量出血则可导致贫血。
多数出血可自止或将鼻腔捏紧后自止。
出血部位大多数发生于鼻中隔前下方的易出血区。
儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部；青年人虽以鼻腔前部出血多见，但也有少数严重的出现发生在鼻腔后部。
40岁以上的中老年人的鼻出血，则多见于鼻腔后部，由于鼻后侧静脉曲张症及在下鼻道后部近下鼻甲后端的鼻-鼻咽静脉丛为鼻后部易出血之处，同时与老年人常患动脉硬化及高血压有关。
发生于鼻腔、鼻窦以及鼻咽部的恶性肿瘤，早期可有涕中带血，因此，对于中年以上经常一侧鼻腔出血者，应仔细检查。
受航空机仓的特殊理化环境（比如温湿度、低气压、振动、加速度、缺氧等）影响，航空旅行中也易诱发鼻出血。
鼻出血的治疗原则是：出血量少者，先积极查找出血的原因，进行病因治疗；出血量多者，应先止血。
一、病因原因很多，大致可分为局部病因和全身病因两类。
1、鼻部局部病因：1）外伤：鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤局部血管或粘膜，鼻或鼻窦手术经鼻插管等损伤血管或粘膜未及时发现或未妥善处理，挖鼻、剧烈喷嚏、鼻腔异物等损伤粘膜血管。
颅前窝及颅中窝颅底骨折、额部颅底骨折可导致严重鼻出血。
2）炎症：各种鼻腔、鼻窦的非特异性（如急性鼻炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等）炎症或特异性感染（如结核、麻风、梅毒等）均可因粘膜病变损伤血管而出血。
前者为鼻出血常见原因。
3）肿瘤：鼻腔、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤溃烂出血经鼻流出。
早期表现为鼻涕带血、回缩血涕或反复少量出血，晚期破坏大血管可引起致命性大出血。
血管性良性肿瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维管瘤出血一般较剧。
4）其他：鼻中隔疾病，鼻中隔偏曲、鼻中隔糜烂、溃疡或穿孔是出血的常见原因。
鼻出血——耳鼻咽喉-头颈外科学
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5 、 注意事项： 1）重者：住院治疗。 2）注意失血量：观察贫血、休克情况。 3）病因治疗：高血压者——降压。
鼻中隔偏曲——手术。 4）鼻腔填塞后注意观察患者血氧分压。
30
思考题： 试述鼻出血的局部和全身原因、
处理原则和简易止血法。
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4
4、出血部位： 大量在鼻中隔前下方易出血区——— 利特尔动脉丛。 儿童：几乎全部发生在易出血区。 青年：多见于易出血区。 中老年：多见于鼻腔后部—— 鼻-鼻咽静脉丛 （过去认为） 鼻中隔后部动脉（现在发现）
5
病因 ：
大致可分为局部和全身病因两类。 —、局部病因： 1、 外伤
鼻和鼻窦外伤：多损伤筛前动脉——出血较剧。 鼻或鼻窦手术损伤。经鼻插管损伤鼻粘膜血管。 挖鼻、用力擤鼻、剧烈喷嚏、鼻腔异物损伤 鼻粘膜。
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二止血方法 1、简易止血方法——手指捏鼻翼。
——冰袋敷前额。 ——棉片塞鼻腔。 2、烧灼法（理化法） 适用于反复少量出血且能找到固定 出血点者。
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1）、 2）、
3）、
4）、 5）、
药物烧灼法： 30~50%硝酸银。 电灼法：烧灼力强，易造成粘膜溃疡， 现已少用。 激光止血：使出血点组织血管封闭或 凝血。似电焊！ 微波止血： 冷冻止血：液氮 –196 C.
查血常规、鼻CT等，肝功能。 以确定病因、选择治疗。 特发性鼻出血占33.8%（151例中）。
16
治疗
急 诊！ 首先安慰病人，使之镇静， 消除紧张和恐惧。
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一、一般处理 1、取坐位或半卧位；疑有休克者取 平卧低头位。 2、勿将血液咽下，以免刺激胃部引起 呕吐。 举例！同一而论。 3、必要时给予镇静剂。
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注意： 1）出血剧者，先止血，后检查。 2）休克时，出血常自止，不可误认为已愈。 3）高血压者出血过多，血压下降， 不可误认为血压正常。 失血500ml——头昏、口渴、乏力。 失血500~1000ml——血压下降、出冷汗、 胸闷。
5 、 注意事项： 1）重者：住院治疗。 2）注意失血量：观察贫血、休克情况。 3）病因治疗：高血压者——降压。
鼻中隔偏曲——手术。 4）鼻腔填塞后注意观察患者血氧分压。
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思考题： 试述鼻出血的局部和全身原因、
处理原则和简易止血法。
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4、出血部位： 大量在鼻中隔前下方易出血区——— 利特尔动脉丛。 儿童：几乎全部发生在易出血区。 青年：多见于易出血区。 中老年：多见于鼻腔后部—— 鼻-鼻咽静脉丛 （过去认为） 鼻中隔后部动脉（现在发现）
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病因 ：
大致可分为局部和全身病因两类。 —、局部病因： 1、 外伤
鼻和鼻窦外伤：多损伤筛前动脉——出血较剧。 鼻或鼻窦手术损伤。经鼻插管损伤鼻粘膜血管。 挖鼻、用力擤鼻、剧烈喷嚏、鼻腔异物损伤 鼻粘膜。
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二止血方法 1、简易止血方法——手指捏鼻翼。
——冰袋敷前额。 ——棉片塞鼻腔。 2、烧灼法（理化法） 适用于反复少量出血且能找到固定 出血点者。
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1）、 2）、
3）、
4）、 5）、
药物烧灼法： 30~50%硝酸银。 电灼法：烧灼力强，易造成粘膜溃疡， 现已少用。 激光止血：使出血点组织血管封闭或 凝血。似电焊！ 微波止血： 冷冻止血：液氮 –196 C.
查血常规、鼻CT等，肝功能。 以确定病因、选择治疗。 特发性鼻出血占33.8%（151例中）。
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治疗
急 诊！ 首先安慰病人，使之镇静， 消除紧张和恐惧。
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一、一般处理 1、取坐位或半卧位；疑有休克者取 平卧低头位。 2、勿将血液咽下，以免刺激胃部引起 呕吐。 举例！同一而论。 3、必要时给予镇静剂。
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注意： 1）出血剧者，先止血，后检查。 2）休克时，出血常自止，不可误认为已愈。 3）高血压者出血过多，血压下降， 不可误认为血压正常。 失血500ml——头昏、口渴、乏力。 失血500~1000ml——血压下降、出冷汗、 胸闷。
鼻出血【耳鼻喉头颈外科】 ppt课件
特殊鼻出血的处理
3．鼻腔、鼻咽部肿瘤及放疗后出血：可选用鼻 腔填塞术或血管栓塞术。 4．凝血功能障碍所致鼻出血：建议应用可吸收 性止血材料填塞止血，同时治疗原发病。
鼻出血
(epistaxis)
定义：鼻出血epistaxis
定义:血从前鼻孔或后鼻孔流出,是鼻部疾病的常见诊状.可分为狭义和广义 狭义:各种原因引起的鼻腔鼻窦病变,血液从血管内流至血管外经前或后鼻孔流出. 广义:除上述包含的范围外,还包含邻近部位出血后流入鼻腔后从前后鼻孔流出者
鼻出血概况
一、临床分类
鼻腔填塞并发症预防
填塞后 1、控制感染,常规应用抗生素. 2、氧气治疗,有慢性阻塞性肺病患者应给予血氧 监测.血氧饱和度低于90%则须给氧.有心肺疾病者 行鼻腔填塞后均应给予40%的氧气吸入.鼻腔填塞 可使OSA者症状加重应给予面罩吸氧. 3、及时取出填塞物 4、保持填塞物的正确位置. 5、防止血块误吸及窒息. 6、注意耳鼻眼部并发症. 7、加强会诊有些并发症如: 心梗、脑梗和眼部并 发症.
局部治疗之——血管凝固(结扎)术
适应症：经内镜检查出血部位不明或经鼻腔填 塞后出血仍不能控制时，应根据鼻腔血管分布 和可疑出血部位考虑进行相应的血管电凝(结扎) 术。 包括：蝶腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、颈外 动脉凝固(结扎)术等。
全身治疗
1．维持生命体征：严重的鼻出血应注意监测血 压、心率，必要时予以补液，维持生命体征平稳。 当血容量减少导致血红蛋白低于70 g／L时，需要 考虑输血。如出现失血性休克，应及时进行抗休 克治疗等急救处理。 2．镇静剂：有助于缓解患者紧张情绪，减少 出血。 3．止血剂：仅适用于凝血功能障碍导致的黏膜 弥漫性出血。动脉性出血不建议应用。 4．针对病因治疗：如有明确的出血原因，应选 择适合的治疗措施，积极治疗原发病。
15鼻出血
肢端苍白湿冷Pallor & cold sweating
尿量减少Decreased urine output
如果有上述休克表现，应立刻进行抗休克治疗
患者评估-既往史
既往出血史 出血发生频率与持续时间
外伤史、手术史
询问系统疾病史，如糖尿病、高血压、血液 系统疾病、肝脏疾病及药物史
针对出血原因治疗，防止再次出血
凝血功能障碍相关检查
凝血酶原时间 Prothrombin time 血小板计数 血浆纤维蛋白原含量 纤维蛋白降解产物
相关实验室检查
全血细胞计数 Complete blood count 血型鉴定与交叉配血 Blood grouping & cross matching
中年人—警惕肿瘤
老年人—高血压
局部病因
自发性鼻出血
大约90%的病例出血都源自利特尔区。该部
位黏膜容易发生糜烂，同时吸入的寒冷干燥 空气的刺激也可造成微小损伤
外伤
自身伤害 挖鼻过重
意外伤害
交通事故、 头部外伤
感染
急性 病毒性鼻炎、白喉、急性鼻窦炎
慢性
患者评估-鼻腔检查
明确出血部位
单侧或双侧出血 鼻腔前部或后部出血 中鼻甲以上的出血（来源于筛前动脉或后 筛动脉）或者中鼻甲以下出血（来源于蝶
腭动脉）
鼻出血的治疗
安抚患者 患者取坐位，颈部轻度屈曲，头稍前倾
如果患者处于休克状态，则应取头稍低仰卧
位 前额冷敷，口含冰块
如何止血
利特尔区 ： 筛前动脉、上唇动脉鼻中隔支、蝶腭动脉鼻 中隔支、腭大动脉末端吻合成网状血管丛。 其前方的克氏静脉丛血流也很丰富。上述鼻
鼻出血-昆明医学院
二、全身原因
血液疾病：凝血功能障碍 心血管疾病：①动脉压过高②静脉压增高：
诊断
判断出血部位 • 出血可发生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下区最
多见，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血。 • 鼻腔后部出血常迅速流入咽部，从口吐出。 • 一般说来，局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔
而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血
鼻中隔前下部粘膜甚薄，血管极易损伤，且由于这些血管与软 关系紧密，破裂后不易收缩。
鼻中隔前下部极易因挖鼻而损伤，若鼻中隔有偏曲或距状突， 种情况更为常见。
鼻腔后部出血区
• 鼻-鼻咽静脉丛 • 蝶腭动脉分支集中
鼻后外侧动脉---到鼻甲 腭降动脉---到口腔-鼻中隔 鼻降动脉---到鼻中隔
临床表现
全身治疗
• 半坐位休息，并及时处理。失血严重者，须予输血、 液。
• 寻找出血病因，进行病因治疗。 • 给予足够的维生素，并给予适量的镇静剂。 • 止血药。 • 反复鼻腔填塞时间较长者，应加用抗生素预防感染。
鼻腔填塞法
后鼻孔填塞法
手术疗法
• 手术治疗可酌情采用。 • 如对鼻中隔前下方反复出血，可考虑鼻中隔粘膜下剥
术或划痕术，使该处形成疤痕组织，闭塞血管而止血 • 若为鼻部外伤或手术等原因，致大血管破裂，出血猛
填塞无效，根据出血部位不同，或施行颈外动脉结扎 筛前动脉结扎术、筛后动脉结扎术或超选择性动脉栓 等。 • 内镜下鼻腔出血的处理。
• 出血量的不同： 达到500ml时 有头晕、口渴、面色苍白、乏力等 500ml ～1000ml 有出汗、血压下降、脉速无力等症 一次大出血可致休克 严重鼻出血：成人＞４００ｍＬ．小儿＞１００ｍ
• 次数不同：反复多次可致贫血 • 侧别：主要为单侧出血，双侧同时出血不多 • 血流出的途径：前鼻孔或经后鼻孔从口流出 • 出血部位不同：鼻腔前部立特氏区（little 区）
鼻出血
鼻出血
鼻出血是一种常见的鼻部症状。
轻者仅涕中带血，重者可导致失血性休克而危及生命。
出血可发生于鼻腔任何部位，但大多数发生在鼻中隔前下部的Little氏区。
病因
1.全身因素：心血管疾病、急性传染病、血液病、维生素缺乏等均可引起。
2.局部因素
炎症：如急性鼻炎、急性鼻窦炎、干燥性鼻炎等
外伤：如鼻骨骨折、鼻窦骨折、鼻腔手术创伤等
肿瘤：如鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌、鼻腔或鼻窦恶性肿瘤等
鼻中隔偏曲
鼻腔异物
检查与诊断
1.确定出血部位：鼻出血多发生于一侧，一般首先流血或流血量多的一侧，即是出血侧。
若出血部位隐蔽而查不到时，可根据血液出现的部位，判断出血的大致位置，以减少鼻腔填塞止血的盲目性。
2.估计出血量：少量出血多无全身症状
3.判断出血原因：止血后，依据病史、体征及临床化验等，分析出血原因。
治疗
1.一般处理
2.止血方法
2.1指压法：用于鼻腔前部少量出血。
2.2烧灼法：用于反复少量出血且出血部位明确者。
2.3填塞法：用于出血较剧、渗血面较广、出血部位不明确或用上述措施止血无效者。
包括前鼻孔填塞、气囊或水囊压迫止血及后鼻孔填塞。
2.4血管结扎法：用于大出血或顽固性出血。
3.全身治疗
4.病因治疗。
03 鼻 出 血
全身原因
营养障碍或维生素缺乏 内分泌失调 遗传性出血性毛细血管扩张症：易反复发 生鼻出血，多数以鼻出血为首发症状，此 病为显性遗传性疾病，常有家族性易出血
史。
中毒：磷、汞、砷中毒
诊
断
(1)鼻出血原因
(2)寻找出血部位
(3)失血量估计：
a.500ml：头昏、口渴、乏力、面色苍白
b.500-1000ml：出汗、血压下降、脉速而无力 c.收缩压低于80mmHg提示血容量已损失1/4
儿童和青少年的鼻出血多数 或几乎全部发生在鼻中隔前 下方的利特尔区。
中老年人的鼻出血则发生在 鼻腔的后段，鼻腔后段的鼻 出血多较凶猛，不易止血。
病因及病理
-----鼻-鼻窦疾病
创伤或医源性损伤
鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折 鼻-鼻窦手术及经鼻插管、挖鼻 颅中窝骨折时伤及海绵窦致颈内动脉 致假性动脉瘤致破裂可导致死亡
处
理
局部止血药：1%麻黄素、肾上腺素、 立止血、凝血酶
烧灼法：硝酸银、激光、冷冻 前鼻孔填塞法 后鼻孔填塞法
血管结扎法
血管栓塞法
激光治疗
治疗前
治疗后
前鼻孔填塞法
后鼻孔填塞法
鼻内镜下止血方法
目前常用鼻出血止血材料
国家级重点学科 湖南省重点实验室
鼻 出 血
田湘娥
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
中南大学湘雅医院耳鼻咽喉头颈外科
鼻出血常由鼻、鼻窦及其邻近部 位局部病变、颅面外伤，以及某 些影响鼻腔血管状态和凝血机制 的全身性疾病引起，是鼻科常见 症状和急症之一。
出血量多少不一，轻者仅涕中带 血或倒吸血涕，重者可达数百毫 升以上。
五官科护理学鼻出血课件
五官科护理学鼻出血
【治疗要点】
鼻大出血属于急症，病人多有紧张和恐惧，接诊 时需沉着机智，勿惊惶失措，并设法安慰病人，使之 镇静。问明出血情况后，迅速采取止血措施。
一般处理 ：
病人取坐位或半卧位，嘱其吐出流入口中的血 液。已出现休克症状者，取平卧位，保持呼吸道通畅， 同时进行有效的抗休克治疗。
五官科护理学鼻出血
以止血剂，如安络血、止血芳酸、6－氨基己酸等。
法 但鼻出血时单独使用止血剂多不能奏效，它只能 作为一种辅助治疗措施。失血量多者，应予补液、 输血。
五官科护理学鼻出血
【护理措施】P258
➢心理护理 ➢止血护理 ➢鼻腔填塞术护理 ➢血管结扎或栓塞术护理 ➢鼻内镜下止血的术后护理 ➢ 健康指导
五官科护理学鼻出血
法
➢血管结扎法：用于大出血或顽固性出血。出血来自
中鼻甲平面以上者，可结扎筛前动脉；来自中鼻甲平面
以下者，可结扎颈外动脉或颌内动脉；鼻中隔前方出血
可结扎上唇动脉。
➢的血管
止 ➢全身治疗 血 方 可适当给以维生素C、K、P 、B2．亦可给
• 无并发症发生。 • 恐惧感下降或消失，情绪稳定。 • 口腔黏膜湿润，头痛症状减轻或消失。 • 掌握鼻出血的相关防护知识。
五官科护理学鼻出血
【病因】
局部原因
➢ 外伤：鼻骨骨折、鼻窦骨折、前颅底骨折、鼻腔
手术创伤等，因鼻腔或鼻窦粘膜损伤而出血。此 外，挖鼻、经鼻插管、用力擤鼻、剧烈咳嗽和喷 嚏等，可造成鼻腔粘膜血管损伤而出血。
➢炎症：如急性鼻炎、急性鼻窦炎、干燥性鼻炎、 萎缩性鼻炎、以及鼻结核、鼻梅毒等。
五官科护理学鼻出血
【病因】
➢肿瘤：如鼻咽血管纤维瘤、鼻中隔毛细血管瘤，
五官科护理学鼻出血
【治疗要点】
鼻大出血属于急症，病人多有紧张和恐惧，接诊 时需沉着机智，勿惊惶失措，并设法安慰病人，使之 镇静。问明出血情况后，迅速采取止血措施。
一般处理 ：
病人取坐位或半卧位，嘱其吐出流入口中的血 液。已出现休克症状者，取平卧位，保持呼吸道通畅， 同时进行有效的抗休克治疗。
五官科护理学鼻出血
以止血剂，如安络血、止血芳酸、6－氨基己酸等。
法 但鼻出血时单独使用止血剂多不能奏效，它只能 作为一种辅助治疗措施。失血量多者，应予补液、 输血。
五官科护理学鼻出血
【护理措施】P258
➢心理护理 ➢止血护理 ➢鼻腔填塞术护理 ➢血管结扎或栓塞术护理 ➢鼻内镜下止血的术后护理 ➢ 健康指导
五官科护理学鼻出血
法
➢血管结扎法：用于大出血或顽固性出血。出血来自
中鼻甲平面以上者，可结扎筛前动脉；来自中鼻甲平面
以下者，可结扎颈外动脉或颌内动脉；鼻中隔前方出血
可结扎上唇动脉。
➢的血管
止 ➢全身治疗 血 方 可适当给以维生素C、K、P 、B2．亦可给
• 无并发症发生。 • 恐惧感下降或消失，情绪稳定。 • 口腔黏膜湿润，头痛症状减轻或消失。 • 掌握鼻出血的相关防护知识。
五官科护理学鼻出血
【病因】
局部原因
➢ 外伤：鼻骨骨折、鼻窦骨折、前颅底骨折、鼻腔
手术创伤等，因鼻腔或鼻窦粘膜损伤而出血。此 外，挖鼻、经鼻插管、用力擤鼻、剧烈咳嗽和喷 嚏等，可造成鼻腔粘膜血管损伤而出血。
➢炎症：如急性鼻炎、急性鼻窦炎、干燥性鼻炎、 萎缩性鼻炎、以及鼻结核、鼻梅毒等。
五官科护理学鼻出血
【病因】
➢肿瘤：如鼻咽血管纤维瘤、鼻中隔毛细血管瘤，
五官科护理学鼻出血
鼻出血
部
鼻出血
鼻腔血管：
2.颈外动脉 a.面动脉分支 上唇动脉 鼻中隔支
鼻中隔的前下部
鼻出血
b.上颌内动脉分支 ⅰ.蝶腭动脉 外侧支—鼻腔外侧壁后、下、底部 内侧支—鼻中隔的后、下部
ⅱ.腭大动脉—鼻中隔的前下部
ⅲ.眶下动脉—鼻腔外侧壁前段
○
○
鼻出血
病因： 1.鼻-鼻窦疾病 a.创伤或医源性损伤 b.炎症
鼻中隔出血—应避免同时烧灼两侧对称部
和烧灼时间过长，以免引起鼻中隔穿孔。
鼻出血
e.填塞法：用于出血较剧、弥漫性出血或
出血部位不明者。根据不同病因、出血量和 出血部位选择适宜的填塞材料。填塞时间为 1～2天，
鼻出血
填塞材料：
1.可吸收性材料—淀粉海绵、明胶止血海 绵或纤维蛋白绵等。适用于血液病所致的鼻 粘膜弥漫性、出血部位明确、且量较小或范 围较小的鼻出血。
鼻出血
填塞材料： 2.不可吸收材料—凡士林油纱条。常用于 较严重的出血、且出血部位尚不明确、或外 伤致鼻粘膜较大撕裂的出血以及经上述各止
血方法无效者。
鼻出血
填塞方法：
前鼻孔法
鼻出血
后鼻孔法
鼻出血
鼻腔填塞的并发症：
1.鼻腔黏膜损伤。 2.鼻腔/鼻窦炎。 3.血气变化：动脉PaO2↓，中老年人慢支 炎或其他肺部疾病的人特别应注意。
应有偏瘫、失语及一过性失明等。
鼻出血
b.指压法：此法作为临时急救措施，用手 指压紧出血侧和鼻翼10～15分钟。同时用冷 水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收 缩减少出血
c.收敛法：用浸以1～2%麻黄素液或0.1%肾
上腺素液的棉片填入鼻腔内止血。
鼻出血
d.烧灼法 ：适用于反复小量出血且能找到 固定出血点者。常用方法有： 30％～50％硝酸银、YAG激光、射频、微波
第十一章：鼻出血
• 2、鼻腔和鼻窦炎症 （1）非特殊性炎症： 如干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎， 常见鼻出血的原因。（2）特种感染：如鼻 结核、鼻白喉、鼻梅毒等粘膜溃烂易致鼻 出血，瘤形麻风也常发生鼻出血。（3）变 态反应性炎症：儿童鼻出血常因变应性鼻 炎所致。据国内报告100例变应性鼻炎患儿 中，反复鼻出血者占55%。原因：与挖鼻 及鼻粘膜脱落损伤血管所致。
• 5）翼腭窝注射法 本法系将一定量药液注入 由脂肪组织充填的封闭间隙--翼腭窝内，使 窝内血管受压，致鼻粘膜血流量减少，血 管闭合，达到止血目的。可经腭大孔注射， 腭大孔至蝶腭孔、圆孔、眶下裂、视神经 孔等处的距离皆为2.6cm以上。
• 三.颈内动脉破裂致严重鼻衄 • 颅底骨折引起颈内动脉破裂出血，形成假 性动脉瘤，至一定程度又再次出血，血液 经蝶窦流入鼻腔。对此类鼻出血应先行前 后鼻腔填塞，
• 3、鼻中隔疾病： 鼻中隔偏曲、鼻中隔糜烂、鼻中隔溃疡或穿孔 是鼻出血的常见原因。 4、肿瘤： • （1）良性肿瘤：鼻出血的严重与否，取决于肿瘤 的血管丰富程度和表面有无溃疡。 • 如：鼻咽纤维血管瘤易发生鼻出血。 鼻中隔毛细血管瘤，可发生反复鼻出血。
• （2）恶性肿瘤：鼻腔和鼻窦的鳞状上皮癌、 腺癌、表皮样癌、鼻咽淋巴上皮癌及肉瘤 等，早期症状常有鼻出血，一般量较少， 但偶有因血管被侵蚀而产生严重出血。 鼻 部恶性肉芽肿晚期破坏大血管，可引起致 命性大出血。
• （2）后鼻孔填塞： • 适应症：鼻腔后段出血或前鼻孔填塞无 效者。 • 材料：后鼻孔栓子、导尿管 • 方法：书86页 • （3）气囊、水囊压迫止血法
4、血管结扎止血法 • 适应症：严重出血者 • 方法：上颌动脉、颈外动脉、筛前动脉、 上唇动脉。
Байду номын сангаас
鼻出血
短期内不能参加剧 烈活动，避免情绪
不吃辛辣刺激性食 物，以免诱发出血。
激动。
鼻腔填塞后，纱条48 小时后逐渐抽血，并 用石蜡油滴鼻，以免 再次发生出血。
避免受凉，感冒而 引起咳嗽、打喷嚏，
不用力捏鼻，诱发
出血。
高血压
鼻部外伤
注事项
保持镇静，勿慌张， 避免情绪紧张是血 压升高而至出血量 增加。
取坐卧位或半卧位， 必要时取平卧头低 位，头偏向出血侧， 利于血液流出防止 误吸。
少量出血时可冷敷前
出血较剧烈，较多时 应迅速入院，进行止 血、补液、行鼻腔填 塞止血术。
额和后颈，紧捏两侧
鼻翼10-15分钟。
健康指导
武穴市第一人民医院
眼耳鼻喉科
鼻出血
鼻出血又称鼻衄，是一种常见的症 状，出血的部位多见于鼻中隔前下 方易出血区，一般由鼻腔局部疾病
或全身疾病引起。轻者仅有涕中带
血，出血量多可导致休克，反复出 血可继发贫血。
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诱发因素
鼻腔疾病： 如鼻中隔偏 曲、鼻腔肿 瘤等
第11讲鼻出血临床解剖课件
Kie来自selbach’s静脉丛 鼻咽静脉丛
小动脉管壁无弹性膜、基膜菲薄 小静脉管壁缺乏平滑肌 窦状毛细血管 动静脉吻合
眼动脉不仅供血鼻腔，还分支视网膜中 央动脉到视网膜。当鼻中隔局麻或下鼻甲激 素药物注射可逆至视网膜中央动脉引起痉挛、 栓塞，甚至失明。
鼻中隔易出血区 鼻腔前部 鼻腔后部（鼻咽静脉丛）
1%丁卡因加1‰肾 上腺素局麻并收敛鼻粘 膜，鼻内镜下行微波或 电凝烧灼止血。
（1）前鼻孔填塞
（2）后鼻孔填塞
鼻出血是鼻腔、鼻窦疾病的常见症状之一，也是某 些全身性疾病的症状之一。鼻出血可为单侧，也可双侧； 可为间歇性，也可为持续性。出血量多少不一，少者涕 中带血，大量鼻出血可致休克，反复鼻出血可致贫血。 多数鼻出血简单处理可停止，少数会遇到困难甚至需要 手术结扎血管。
来自眼动脉 、上颌动脉、面动脉
小动脉管壁无弹性膜、基膜菲薄 小静脉管壁缺乏平滑肌 窦状毛细血管 动静脉吻合
眼动脉不仅供血鼻腔，还分支视网膜中 央动脉到视网膜。当鼻中隔局麻或下鼻甲激 素药物注射可逆至视网膜中央动脉引起痉挛、 栓塞，甚至失明。
鼻中隔易出血区 鼻腔前部 鼻腔后部（鼻咽静脉丛）
1%丁卡因加1‰肾 上腺素局麻并收敛鼻粘 膜，鼻内镜下行微波或 电凝烧灼止血。
（1）前鼻孔填塞
（2）后鼻孔填塞
鼻出血是鼻腔、鼻窦疾病的常见症状之一，也是某 些全身性疾病的症状之一。鼻出血可为单侧，也可双侧； 可为间歇性，也可为持续性。出血量多少不一，少者涕 中带血，大量鼻出血可致休克，反复鼻出血可致贫血。 多数鼻出血简单处理可停止，少数会遇到困难甚至需要 手术结扎血管。
来自眼动脉 、上颌动脉、面动脉
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中老年多见
往往严重
病因
局部病因： ⑴.症
⑶.肿瘤（良性或恶性肿瘤）
⑷.鼻中隔病变：偏曲、糜烂 溃疡
⑸.鼻腔异物
全身病因：
⑴.急性发热性传染病（毛细血管破裂） ⑵.心血管疾病（血管硬化、压力升高） ⑶.血液病（凝血机制、血小板质、量） ⑷.营养障碍或维生素缺乏 （降低毛细血管脆性通透性、凝血过程）
动脉主要来自颈内动脉的眼动脉和颈外 动脉的上颌动脉和面动脉。
小动脉血管没有内弹力膜，结构菲薄， 血管收缩功能差，易破裂。血管破裂后， 呈搏动性出血，出血凶猛。
黎氏区：鼻腭A、腭大A、上唇A、筛前A、和筛 后A的鼻中隔支，在鼻中隔前下部的粘膜下交互 吻合，形成动脉丛称利特尔区（Little area）。
克氏区：鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛称克 氏静脉丛（Kiesselbach’plexus） 。
吴氏区：老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有 浅表扩张的鼻后静脉丛，称吴氏鼻—鼻咽静脉 丛（ Woodruff naso-nasopharyngeal plexus）。
概论
鼻出血的表现 多种多样：
单或双侧； 间歇性或持续性； 出血量多少不一
治疗
鼻出血，尤其是大出血属急诊，病人常紧张、恐惧， 首先应予以安慰，使之镇静。详细了解病史、临床表 现，并做相应的检查，明确出血原因，治疗原发病， 并选择正确的止血方法。
一般处理
体位
病人取坐位或半卧位，疑有休克者应取平卧低 头位。嘱病人尽量勿将血咽下，以免引起胃部 刺 激 —— 呕 吐 ， 必 要 时 给 镇 静 剂 。
⑸.肝、肾等慢性疾病和风湿热等 （凝血障碍、血管损伤）
⑹.中毒（化学品及药物破坏造血系统） ⑺.遗传性出血性毛细血管扩张症（家族史） ⑻.内分泌失调 （女性，毛细血管脆性）
各个年龄阶段的鼻出血常见病因： 儿童期——局部创伤和跌伤、鼻腔异
物、高热、血液病。 青春期、妊娠期——体内性激素水
平升高，引起 自发性鼻出血。 成年期——任何原因均可。 老年期——特发性高血压、动脉硬
4、选择性上颌动脉栓塞：
适用于遗传性毛细血管扩张症引起的 广泛性鼻出血。动脉插管造影后注入明 胶海绵、自体血凝块、硅胶等材料栓塞 动脉。
全身治疗
镇静剂 止血剂 维生素 抗生素 纠正贫血或抗休克治疗。
特殊治疗
鼻中隔局部注射硬化剂、鼻中隔划痕等。
止血措施
1、压迫法：
（1）指压法：适用于出 血部位在鼻中隔前段，出血量
较少的 病人。
（2）填塞法： （a）前鼻孔填塞法：适用于鼻腔中前段出血较剧 烈 , 滲血面较大或出血部位不明确的病人。
（b）后鼻孔填塞法。适用于前鼻孔填塞未能止血， 出血点在鼻腔后段的病人。
额窦 碟窦 中鼻甲
中鼻道 下鼻甲 下鼻道
Merocel 440400
Merocel 440402
• Merocel 400400、440400、400402、440402 为常用型； • 可以根据鼻腔大小自由剪裁Merocel • 通常放入中鼻道止血：FESS术后放入筛窦区止血
⑤
•放入后鼻孔时膨胀后的状态
2、物理化学法： 包括烧灼（三氯醋酸、硝酸银）、冷冻、
鼻出血
（epistaxis;nosebleed）
鼻出血是鼻科常见症状之一,它不是一个独立
的疾病，它既可是鼻部疾病的症状，也可是某 些全身性疾病或鼻腔邻近器官病变的症状之一， 以前者为多。
鼻出血属于急症，应在最短时间内确定其 出血部位，估计其出血量，判断其出血原因， 以便及时作出有效治疗。
鼻部的血供
激光、电灼、微波等方法。适用于出血区 范围小，出血点清楚，出血量少的病人。 其作用是使毛细血管闭塞，纤维组织增生 形成瘢痕。其优点是此方法可以反复进行，
操作简便。
3、手术治疗：
（1）鼻中隔手术：因鼻中隔病变引起反复发生 的鼻出血。 （a） 鼻中隔粘膜划痕或／和粘膜下分离术 （b）鼻中隔偏曲矫正术
（2） 血管结扎术： 一般只适用于严重外伤，肿 瘤侵蚀血管，动脉瘤破裂或上述方法不能彻底止血 的病人。
轻者：涕中带血， 重者：大量出血可致休克，反复出血者可 致贫血。 500ml可有头昏、口渴、乏力、面色 苍白；1000ml则冷汗、血压下降、脉搏无力。
鼻出血的部位
1、鼻中隔前下方的易出血区
最常见的出血部位
几乎全部儿童患者
绝大多数青年患者
2、鼻腔后部，包括鼻-鼻咽静脉丛和鼻中隔后部 动脉出血
少数
（a）筛前动脉结扎术：适用于出血部位在中鼻 甲水平以上的病人。
（b）上唇动脉结扎术：适用于出血部位在鼻中 隔前下方、靠近鼻底，用手指压迫上唇，出血能减 轻的病人。
（c）上颌动脉结扎术：适用于经两次正规前后 鼻孔填塞及其它鼻后部止血措施不能止血者。
（d）颈外动脉结扎术：适应证同上。但操作简 单，效果不比结扎上颌动脉差，故以此为首选。
化、肺心病。
诊断
确定出血部位：哪侧鼻腔、先、后
儿童、青少年：鼻中隔前下方易出血 区（利特尔动脉丛、克氏静脉丛）
中老年：鼻腔后段动脉或鼻-鼻咽静脉 丛
估计出血总量
有无休克
判断出血原因
在诊断鼻出血时应注意以下问题：
出血侧鼻腔的判定：重视病史，哪侧先出血。 出血量的判定：重视临床表现
<400ml常无全身症状 400--500ml头昏、口渴、乏力、面色苍白 500—1000ml 血压下降、脉搏细速、烦躁 休克时，出血过多，血压下降。鼻出血常自行停止，不 可误认为已痊愈。 特发性高血压鼻出血可能因出血过多，血压下降。此时， 不可误认为血压正常。 卧位就诊的病人，在站立时出现体位性低血压，一过性 晕厥，不能误认为休克。