申请社会救助家庭经济状况登记标准表格及声明书.doc

附件：申请社会救助家庭经济状况登记表及声明书

钟山（区）（乡镇、街道）社区1．救助类别

□ 城市低保□ 农村低保□ 农村五保□ 住房保障□ 医疗救助□就业援助□ 教育救助□ 法律援助□临时救助□慈善救助﹡请在前小框内勾选2．家庭基本情况

共同生活的家庭成员基本信息

与申请人（持

姓名证人）关系身份证号家庭居住地址户籍所在地

法定赡养、抚养、抚养义务人基本信息

姓名与申请人（持

身份证号家庭居住地址户籍所在地证人）关系

3．家庭收入信息

■现在就业所获得的收入就业者姓名平均每月工资及奖金、津贴元

就业者姓名平均每月工资及奖金、津贴元■经营净收入经营者姓名平均每月收益元

■退休金领取人姓名平均每月元

领取人姓名平均每月元

■养老保险金领取人姓名平均每月元

领取人姓名平均每月元

■失业保险金领取人姓名平均每月元

■获得赡养、扶养、抚养费平均每月元

■农村农副业生产收入家庭上一年总计收入元

■村集体分红等收入家庭上一年总计收入元

■其它需要登记的收入

4．家庭财产信息

■现金元

■银行储蓄金额元户名银行名称银行账号

金额元户名银行名称银行账号

■股票总市值元账户持有人姓名

■基金等有价证券总市值元账户持有人姓名

■公积金缴存人姓名余额元

缴存人姓名余额元

■房产产权人姓名面积平方米□自住□商用□出租（每月收益元）产权人姓名面积平方米□自住□商用□出租（每月收益元）■车辆行驶证持有人品牌型号购置时间现估价元行驶证持有人品牌型号购置时间现估价元

■商业保险保险名称被保险人姓名每月缴纳保险费用元保险名称被保险人姓名每月缴纳保险费用元

■其它需要登记的贵重财产及价值

5．声明及授权

声明书（委托核查家庭经济状况授权书）

本人郑重声明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实，愿停止申请或停止享受

社会救助，并承担相应法律责任。

上述资料如有变动，本人或本人家庭成员将向乡镇（街道）社会救助审核机构主动报告。

同意市、县（特区、区）社会救助机构向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门和单位查询、核

对本人家庭收入和家庭财产状况。本人亦同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门和单位向市、县

（特区、区）社会救助机构提供所需查询、核对的资料和信息。

特此声明。

声明人（家庭成员）签字： 1．（指模） 2 ．（指模）

3．（指模） 4 ．（指模）

5．（指模） 6 ．（指模）

入户核查工作人员签字：1．2．

年月日

备注： 1、申请人在申请本市社会救助时，应按照民政部门规定如实填写本表，本表一式两份，一份由县（特区、区）民政

局建档保存，另一份乡镇（街道）留存归入社会救助家庭档案；2、本表声明书同时作为申请人《委托核查家庭经济状况授

权书》，签字时家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签，代签的需由本人按指模。