手术质量安全管理制度

手术质量安全管理手术质量安全管理包括：围手术期管理；手术室管理；手术安全核查及术风险评估；手术分级管理。

一、围手术期管理围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。

（一）术前管理

1、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。

2、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，科主任要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。

3、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。

4、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。

5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。

6、择期手术，手术通知单需10 ：30前送至手术室，急诊需术

前30 分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。

7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室7 ：30 带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。

9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服。

（二）术中管理

1、手术医师须9：00 前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。

2、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。

3、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。

4、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血。

6、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，除一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。

7、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。

巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否合适，有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。

8、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。

9全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。

（三）术后管理

1、巡回护士术毕提前15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。

2、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。

3、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房。

4、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。

5、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤。三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。

6、手术记录应由主刀医生按《病历书写规范》格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。

7、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。

8、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。

二、手术室管理制度

1、凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩，手术衣不能随意穿出手术室。

2 、进手术室实习、参观，须经手术室护士长同意。

3、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管、放置，经常检查，以保证手术正常进行。麻醉药品与剧毒药品应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

4 、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等的数目，并应及时收拾干净被污染的器械和敷料。

5、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计汇报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

6 、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。

7、手术通知单须手术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

8、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。

9、负责保存和送检手术室采集的标本。

三、手术安全核查制度

（一）制度

1 、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三