(完整版)关节炎随访记录表
社区药学—患者随访记录表
口自我照护咨询服务
口其他（如：用药咨询服务等）
拟定预防可能发生的药物治疗问题
下一次随访时间及随访计划
随访时间：计划：口有效性口依从性口安全性口其他
备注：1-7题的备选答案为“是"、“否”，答“是"记。分，答''否"记1分，其中第5题反向计分；第8题备选答案为“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“所有时间”，分别记1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。依从性等级划分为：高（8分）、中（6~7.9分）和低（＜6分）
74
腿痛/小腿抽筋
36
肝炎/黄疸/皮肤泛黄
75
水肿
37
常感觉倦怠/懒动
76
虚弱无力
2、判断是否可能出现药物不良反应或者是否为病情进展所致:
三、评估患者依从性
用药依从性量表
1.您是否有时忘记服药？是口否□
2.在过去的2周内，有没有哪天没服用过您的药物，除了忘记这个原因以外是否还有其他的原因？（例如：没去及时开药，自己停药不想继续吃，药太贵没买等）
28
便秘/排便异常
67
失忆/记感染性疾病
68
喉咙痛
30
湿疹
69
发热
31
发疹/出红疹块
70
发炎/红肿感染：部位
内分泌系统
32
乳房肿块
71
精神变差（如乏力、倦怠）
33
甲状腺机能亢进/减退
72
严重头痛、颈项强直等
34
更年期症候/潮红
营养/体液/电解质
73
脱水
肝脏系统
35
肝功能指标持续增高
13
风湿性关节炎病历范文
风湿性关节炎病历范文风湿性关节炎是一种慢性疾病，常见于中老年人群，主要表现为关节疼痛、肿胀和功能障碍。
下面是一位患者的风湿性关节炎病历范文。
患者姓名：李女士性别：女年龄：55岁主诉：关节疼痛、肿胀病史：患者自5年前开始出现手指关节疼痛、肿胀，逐渐加重。
最初以为是因为工作压力大，导致手部疲劳所致，未予重视。
后来疼痛逐渐扩散至膝盖、踝关节等部位，且出现早晨僵硬现象，影响日常生活。
因此前来就诊。
既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：患者平时工作繁忙，长期处于高压状态，饮食习惯不规律，经常加班熬夜。
家族史：患者家族中无类似疾病史。
体格检查：患者全身皮肤无异常，双手指关节肿胀，压痛明显，活动受限；双膝关节无红肿，压痛明显，活动受限；双踝关节无红肿，压痛明显，活动受限。
生命体征平稳，未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常；C反应蛋白：升高；类风湿因子：阳性；关节超声：双手指关节关节腔积液；双膝关节、双踝关节关节腔积液。
诊断：风湿性关节炎治疗经过：患者入院后予以抗炎镇痛治疗，同时进行关节腔积液抽吸，并根据患者具体情况制定个体化治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和康复训练等综合治疗措施。
经过一段时间的治疗，患者症状明显改善，关节疼痛减轻，活动功能明显好转。
随访情况：患者出院后定期到医院进行随访，根据病情调整治疗方案，并进行康复训练。
目前患者病情稳定，生活质量明显提高。
风湿性关节炎是一种需要长期治疗和康复训练的慢性疾病，患者在治疗过程中需要积极配合医生的治疗方案，并且保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情绪紧张，以减缓病情的发展。
希望患者能够早日康复，重拾健康的生活。
类风湿关节炎患者病情活动度随访调查
类风湿关节炎患者病情活动度随访调查发表时间：2017-08-22T15:59:24.313Z 来源：《医师在线》2017年6月上第11期作者：罗锐[导读] 随访调查口服传统免疫抑制剂的类风湿关节炎患者，评估病情活动度的变化情况。
成都市龙泉驿区第一人民医院四川成都 610100摘要：【目的】随访调查口服传统免疫抑制剂的类风湿关节炎患者，评估病情活动度的变化情况。
{方法}对就诊我院风湿科门诊的类风湿关节炎患者进行3年随访，将活动性指标进行前后比较，并记录药物的不良反应情况。
{结果}经过传统生物制剂治疗，RA好转率为43.7%，第2年ESR指标明显上升，第3年DAS28评分明显下降，有统计学意义。
{结论} 传统免疫抑制剂只能控制部分类风湿关节炎患者病情，生物制剂治疗已成为病情活跃病患的迫切需要。
关键词：类风湿关节炎，病情活动，随访Follow - up survey of active degree of patients with rheumatoid arthritisLuo ruiChengdu longquan district first people's hospital sichuan chengdu 610100 Abstract:【Aim}】ollow up rheumatoid arthritis patients treated with traditional immunodepressant, evaluate change of disease activity. {Method} Follow up rheumatoid arthritis patients who came to our clinic for three years, compare the index of disease activity, record the side effects of drugs. {Result} 43.7% of RA patients resolved after taking traditional immunodepressants, ESR on the second year increased significantly, DAS28 on the third year reduced significantly.{Conclusion} Traditional immunodepressants only control disease activity of partial patients, more and more patients are in need of biotherapy. Key Word: Rheumatoid Arthritis, Disease Activity, Follow Up1、前言类风湿关节炎是一种以多关节对称性肿痛为主要表现的自身免疫性疾病，病情反复发作，可能发生不可逆的关节破坏，从而导致畸形及严重功能障碍，甚至出现关节外并发症，累及心肺等重要脏器，显著降低生存质量。
(完整版)肩臂疼痛-病程记录
(完整版)肩臂疼痛-病程记录病程记录患者信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：X- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉肩臂疼痛已有XX个月，且疼痛程度逐渐加重，影响日常生活和工作。
病史患者无特殊病史，无外伤史。
既往治疗记录- YYYY年MM月：拍摄肩关节X光片，未发现明显异常。
- ZZZZ年：曾就诊于某医院，予以保守治疗，疼痛有所缓解但无根治效果。
现病史患者自XX年开始出现肩臂疼痛，初期疼痛轻微，只有在运动或受力时感觉到不适，后来逐渐加重，出现了进一步的症状。
进一步的症状1. 无力感：患者在抬举或搬动重物时会感到肩臂无力。
2. 运动障碍：患者发现肩关节活动范围明显受限，不能完全伸直和屈曲。
3. 夜间疼痛：患者在夜间休息时会感到肩臂疼痛加剧，并影响睡眠质量。
体格检查- 一般情况：患者神志清楚，面色欠佳。
- 肩部：肩关节正常外观，触摸无明显温度异常。
肩关节受压痛明显，主要集中在锁骨、肩胛骨、上臂肱骨的外侧。
- 运动功能：肩关节活动受限，无法完全伸直和屈曲。
诊断与治疗根据患者主诉、病史和体格检查结果，初步诊断为肩关节炎，并进行进一步检查以排除其他可能性。
辅助检查- X光片检查：肩关节X光片显示肩关节结构未见明显异常。
- 血液检查：血常规、C反应蛋白、血沉、类风湿因子等指标均在正常范围。
治疗方案1. 药物治疗：非类固醇抗炎药物，如布洛芬等，控制疼痛和炎症反应。
2. 热敷与冷敷：交替使用热敷和冷敷，缓解症状。
3. 物理疗法：肩部牵引、理疗、按摩等，恢复肌肉力量和关节活动度。
4. 功能锻炼：逐渐增加肩关节的运动强度，加强关节周围肌肉，提高肩关节的稳定性。
5. 保持良好姿势：避免长时间保持一种姿势，尤其是弯腰或举重。
随访计划1. 患者将进行定期复诊，随访病情进展。
2. 根据病情调整治疗方案，评估疗效。
3. 重要指标监测：疼痛程度、肩关节活动范围、肌力等。
4. 健康宣教：注意饮食营养，避免过度劳累，及时休息。
残疾人随访记录表(评估表、康复训练表)表
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
评估日期
注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√
评估标准
本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、儿麻后
遗症、骨关节疾病等运动功能障碍者）在康复机构、社区和家庭进行
康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定
三项内容。
一、评估项目
肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会
部分能 不能
评估计分 初中末 次期期
注：1、此表由康复指导员填写。 2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域 13 个项目进行整体评 分计分。 3、在进行训练评估时，肢体残疾人可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。
训练计划
康复目标 训练对象经 6 个月训练后预期实现
1、运动功能：
9、洗刷 □ 10、入厕 □
训练指导材料
1． 《肢体残疾系统康复训练》 2． 《康复指导丛书》
（中国残疾编） □ （中国残疾编） □
3． 康复训练普及读物
（中国残疾编） □
4． 肢体残疾康复训练的音像制品
（中国残疾编） □
5．省残联认定的训练指导材料
□
训练场所
1．机构 □ 2．家庭 □
训练方法
1．使用器具训练□ 2. 徒手训练 □
类风湿关节炎病患者随访服务记录表
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
辅助检查*
血常规*
1正常 2异常□
1正常 2异常□
1正常 2异常□
1正常 2异常□
肝肾功*
1正常 2异常□
1正常 2异常□
1正常 2异常□
1正常 2异常□
血沉（ESR）*
1正常 2增高□
检查日期：月日
1正常 2增高□
检查日期：月日
1正常 2增高□
部位：
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
支／支
支／支
支／支
支／支
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
心理调整
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
遵医行为
1良好 2一般 3差□
1控制满意2控制不满意3药物不良反应4并发症 □
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
雷公藤药酒治疗类风湿关节炎3年随访
维普资讯
宁夏医学杂志 ２０ 年 ５月第 ２ 卷第 ５期 ０７ ９
服雷公藤 药酒 ５ ｌ１日 ２ ， ｍ， 次 饭后服用 ， 服药前和服药后每 年住 院或 门诊体检 １ ， 次 详细记录临床各项指标 ， 良反 不 应， 免疫学及放射学变化 ， 共完成 ８ 例 ３年跟踪观察 。结果 ６ ｘ线 １ 例 稳定 ，０例 侵蚀扩大 ， 例 侵蚀范 围缩 小。 ８ １ ６
文章编号：０ —９９２ ７０ —４３ ０ １ １ ５ （ ０） ０５— ２ ０ ４ ０ ５
・ 验 交流 ・ 经
雷公藤药酒治疗类风湿关节炎 ３ 年随访
姚 万仓 ， 年宏 芳
［ 摘要］ 目的 评价雷公藤药酒长期维 持治疗类风湿关节炎 （Ａ 的有效性与安全性。方 法 Ｒ） 选择 １ 例 ， ５ ８ 口
２ 结果 （ 表 １ 见 ）
表 １ 两组疗效 比较 “
对照 组 治疗组 合计
迅速， 且价格低廉 、 副作用少 、 使用方便 、 服从 性好 ， 患儿更易接受， 适合临床推广使用。
尢欢
３． ９３ ｌ ３ ｌ． １０ ３２ ． ７０ ．
显 效
有效
４． ９２ ４ ７ ７． ９２ ２ ２ ６． ４６ ６ ９
雷 公藤药酒长 期维持
根据 临床实 践 ， 小剂 量雷 公藤 药酒 治疗 １ 用 Ｒ Ａ跟 其他二线药物 治疗 ， 因药物副作用或者疗效不佳 后 ９７年 ６月 第 ５ １届 踪观察 ３ 年的临床、 免疫学及放射学的变化 ， 同时考 而停 药 。全 部研 究 对 象 均 符合 １８ Ｒ Ａ诊断标准¨ ， ３ 例 ， ｌ 男 ２ 女 Ｊ 察毒副作用 ， 以确定雷公藤药酒治疗 １ Ｒ Ａ的长期有效 国际 Ａ Ａ会议上修订的 Ｒ １６例 ； ２ 年龄 （１２ ±１．） ， 程 （ ．１－ ．６ 年 。 ４ ．６ ２４岁 病 ６ Ｏ ４０ ） ４ 性 和安全 性 。 、 病 人 在服 用 雷公 藤药 酒 前后 都拍 了双手 和双 足 正位 １ 资 料与 方法 １１ 一般 资料 ： 择 自 １９ ． 选 ９９年 ２月 一２０ ００年 ６月我 片 以资对 照 。下列 情 况 的病 人未 纳 入 ： 未 婚 、 育 ① 未 ②妊 娠 或哺 乳者 ； 肝 、 ③ 肾功能不 良者 ； ④活 科住 院 病 人 共 １８例， 们 在 外 院 曾经 接 受 过 年轻人 ； ５ 他 动性 胃溃疡病人。
出院患者随访记录表
一、基本信息
患者姓名性别年龄住院号
是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话
主管医生责任护士
入院时间出院时间
手术日期手术名称
出院诊断
出院指导内容
随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）
□1周□2周□3周□1个月□3个月□6个月□1年□其他
随访方式：□电话□短信□电子邮件
以上内容出院时填写
二、随访记录
年月抑郁、抑郁等）
及指导
病情（症状体征及
存在的问题）及功
能锻炼情况
指导内容
生活方式指导（吸
烟、运动、饮食、
用药等）
对我院的满意度
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
对我院意见和建议
下次随访事项
下次随访时间
下次随访重点
注：1、此表由医师和护理人员共同完成
2、第1次随访医师必须是副主任医师或主任医师
放射科随访病例
鉴别诊断
骨囊肿：多在干骺愈合前发生，位于干骺端而不 在骨端，骨囊肿膨胀不如骨巨细胞瘤明显且是沿 骨干长轴发展 软骨母细胞瘤：肿瘤发生在干骺愈合前的骨骺， 骨壳较厚且破坏区可见钙化影。 动脉瘤样骨囊肿：发生于长骨者多位于干骺端， 常有硬化边，发生于扁骨或不规则骨者与骨巨细 胞瘤鉴别困难。前者含液囊腔和液—液平面较多 见，且CT显示囊壁或囊间隔可有钙化或骨化影。
6月23日
6月23日
两次对比，第一次CT，结节已存 在，其外侧片状阴影应为阻塞性 炎症。
10月9日
病例十
病史摘要 胸闷2月余
强化CT
转移瘤？
手术记录 探查见肿块位于左肺上叶尖后段，约 4*3*3cm，胸腔内无粘连，未见异常胸水。 病理：腺癌
病例十一
病史摘要 女，59岁，半年前出现右侧髋关节疼痛，呈 进行性加重
病理
左股骨外髁骨巨细胞瘤， 核分裂≥150个/50HPF
骨巨细胞瘤的诊断要点
好发年龄：20-40岁，占80%，无性别差异。 好发部位：骨骺闭合后的四肢长骨骨端和骨突， 尤其靠近膝关节，远离肘关节。 症状：局部疼痛，逐渐加重，随着病情进展，可 有肿胀，压疼 。 影像学表现 X线：骨端溶骨性骨质破坏，偏心，膨胀，横径大 于 纵经，骨壳较薄，一般完整； 内有纤细骨脊呈 分房状；与正常骨的交界清楚（但不锐利），无 硬化边，无骨膜反应；其内无钙化和骨化影。
本院CT，右肺占位， 考虑肺Ca?
纹理粗 多，
平片肺内病变不明确
齐鲁医院ECT：右髂骨骨转移 综合考虑：肺癌骨转移
病例二
病史摘要 男，57岁，双拇趾外翻畸形30年，右拇趾内侧突 起，疼痛5年，局部肿胀，发红。曾考虑痛风，服 药治疗，症状无改善。近日疼痛加重。 尿酸：256umol/L，（口服水仙秋碱治疗后） 正常值：190-490umol/L
类风湿性关节炎病程记录模版
首次病程记录2010年12月11日 09：00病例特点:1、姚淑华，女，67岁，农民。
2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。
3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。
于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。
今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。
4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。
5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。
舌淡苔白脉沉细。
皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。
四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无明显肿痛。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:无。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴。
老年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。
2、中医鉴别诊断:与“痿证”鉴别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛症状，日久不用导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑。
疑难病例讨论记录：风湿性关节炎
疑难病例讨论记录：风湿性关节炎参与人员。
主治医生：___护士：___研究员：___研究员日期：2021年10月15日病例概述：该病例涉及一名55岁的女性患者，主诉出现持续性关节疼痛、肿胀和僵硬。
该患者的家族中有风湿性关节炎的病史。
经过初步检查和评估，患者被初步诊断为风湿性关节炎。
讨论内容：1.病因分析：风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，主要累及关节。
RA的确切病因尚不明确，但遗传因素和环境因素被认为是发病的重要因素。
鉴于该患者家族中有风湿性关节炎的病史，遗传因素可能对其发病起到了一定作用。
进一步调查该患者的遗传背景和其他可能的环境因素可能有助于确定病因和风险因素。
2.临床表现：风湿性关节炎的常见症状包括关节疼痛、肿胀、僵硬和功能受限等。
患者主诉的持续性关节疼痛、肿胀和僵硬符合风湿性关节炎的典型表现。
详细记录患者的病史、体征和实验室检查结果，有助于确定诊断和制定个体化治疗方案。
3.诊断和治疗：根据患者的病史、临床表现和实验室检查结果，暂时诊断为风湿性关节炎。
进一步进行关节超声、血液学和免疫学检查，以确认诊断。
制定个体化的治疗计划，可能包括非甾体类抗炎药、糖皮质激素、免疫调节剂等药物治疗，并结合康复训练。
4.随访和预后：对该患者进行长期随访，定期评估病情和治疗效果。
风湿性关节炎的预后因个体差异而异，早期诊断和治疗可以显著改善预后。
讨论结论：该病例初步诊断为风湿性关节炎，但仍需进一步的检查和评估以确认诊断。
根据患者的病史、临床表现和实验室检查结果，制定个体化的治疗计划，并进行长期随访以评估治疗效果和预后状况。
膝关节滑膜炎病历模版
患者无大病史，无手术史，否认有家族遗传性疾病史，否认对任何特定药物过敏。未婚，无生育史。
诊疗过程：
患者在发病后平时未到专科医院就诊，而是采取了药物自行缓解许多次疼痛。2022年1月1日至医院内科门诊就诊，门诊专科医生检查后建议患者到骨科进一步检查治疗。
检查结果：
1.右膝关节X光片：右膝关节局限性滑膜增生，关节腔内见少量积液。
2. 定期复查MRI，观察病情变化。
3. 配合用药，按时服药。
患者去院期间，在医生的精心治疗下，病情有所缓解，膝关节疼痛减轻，肿胀逐渐减轻。经过一段时间的治疗和康复训练，患者的步态和活动功能明显改善，能够正常进行日常生活和工作。由于治疗方案的及时与科学性，患者的疼痛明显缓解，膝关节功能逐渐恢复。希望未来可以获得更加健康的生活。
膝关节滑膜炎病历模版
患者姓名：王小姐 性别：女 年龄：45岁
病历编号：00123456789
病史：
患者王小姐因右膝疼痛伴随活动受限于2021年12月20日来就诊。患者回忆起大约1个月前开始出现右膝关节肿胀和疼痛症状，伴随活动时有明显的“摩擦”感，严重影响了日常行走和工作。并伴有膝关节红、肿、热，关节活动受限，关节弯曲屈伸疼痛。
2.右膝关节MRI：右膝滑膜增生，滑膜肥厚，关节腔内积液。
3.血常规、C反应蛋白、风湿因子、抗核抗体等实验室检查：无明显异病。
治疗方案：
1. 中西医结合治疗，采用中药熏洗猫头鹰治疗。
2. 气动治疗：采用气动治疗仪治疗。
随访计划：
1. 出院后密切观察病情，注意休息，避免劳累。
类风湿关节炎病历
类风湿关节炎病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：58岁病史编号：0012345主诉：患者自述多年来关节肿痛，尤以手指关节和膝关节为甚，活动时疼痛加重，伴有关节红肿、僵硬和功能障碍。
现病史：患者于2年前出现手指关节疼痛，起初以为是老年性关节炎，但症状逐渐加重，同时出现双侧膝关节肿胀、红热、疼痛，以及关节活动受限。
患者自行服用非甾体类抗炎药物缓解症状，但效果不明显。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：患者父亲患有类风湿关节炎。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体力活动能力下降。
体温：36.8℃心率：78次/分呼吸频率：18次/分血压：130/80 mmHg关节检查：双手指关节、双膝关节肿胀，触痛明显，活动受限，关节积液-.（注：-代表未见异常）双手、双膝关节皮温正常，无红斑、皮疹等异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞沉降率（ESR）升高。
C反应蛋白：阳性类风湿因子（RF）：阳性抗核抗体（ANA）：阴性尿常规：无异常发现影像学检查：X线检查显示双侧手指关节、膝关节轻度骨质疏松，无明显关节破坏。
诊断：根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，诊断为类风湿关节炎。
治疗方案：1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：使用布洛芬等NSAIDs缓解疼痛和减轻关节炎炎症反应。
2. 糖皮质激素：口服或关节注射糖皮质激素，用于急性发作期的疼痛缓解和关节炎炎症抑制。
3. 疾病修饰抗风湿药物（DMARDs）：使用甲氨蝶呤、氯喹等DMARDs，可改善疾病进展、减轻关节破坏。
4. 免疫抑制剂：如甲泼尼龙等，用于控制类风湿关节炎的免疫反应。
5. 物理治疗：如热敷、理疗、运动疗法等，可以缓解关节僵硬和改善关节功能。
随访计划：1. 定期复查血常规、ESR、类风湿因子等指标，评估疾病活动性和药物治疗效果。
2. 根据患者病情调整药物剂量和疗程。
3. 关注并管理患者的心血管、肝肾功能等，避免药物副作用。
类风湿关节炎病历样本
类风湿关节炎病历样本类风湿关节炎病历样本1. 病人信息尊称：张三性别：男芳龄：50岁职业：建筑工人2. 主诉患者主诉关节疼痛、肿胀和活动受限已有1年，且逐渐加重。
3. 现病史患者最初在右手小指关节出现关节疼痛，随后逐渐波及双手的其他手指关节，并出现肿胀和活动受限。
疼痛程度不一，但通常在清晨和长时间不活动后加重。
患者还报告有疲劳感、压力感和全身不适。
4. 既往病史患者无其他特殊疾病史，如高血压、糖尿病等。
患者也无家族史。
5. 体格检查（1）关节：多个手指关节和腕关节触痛、肿胀和活动受限。
受累关节活动度较正常关节受限。
（2）皮肤：无异常发现。
（3）其他系统检查：心肺听诊正常。
6. 辅助检查（1）血液检查：血沉增快，C反应蛋白升高。
（2）关节液检查：关节液呈黄色，黏稠度降低，白细胞计数轻度增多，无结晶。
7. 诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为类风湿关节炎。
8. 治疗方案（1）药物治疗：开始使用非甾体抗炎药（NSAIDs）来缓解关节疼痛和炎症。
若NSAIDs效果不佳，可考虑使用疾病修饰抗风湿药（DMARDs）如甲氨蝶呤。
（2）物理治疗：包括热敷、理疗和关节活动性训练等，旨在减轻疼痛、改善关节活动度和增强肌肉力量。
（3）营养支持治疗：推荐患者补充足够的维生素D和钙，以维持关节健康。
（4）情绪支持治疗：建议患者积极参与康复活动，避免精神压力过大，心理咨询也是一个可考虑的选择。
9. 随访计划约定患者每3个月复诊一次，定期评估疾病进展和治疗效果。
根据需要适时调整药物和治疗计划。
10. 观点和理解类风湿关节炎是一种常见的自身免疫性疾病，主要表现为关节炎症和破坏。
尽管其致病机制尚不完全清楚，但遗传、环境和免疫因素被认为是发病的重要因素。
早期诊断和治疗对于控制疾病进展和缓解患者症状具有重要意义。
药物治疗和物理治疗是主要的治疗手段，但综合性的治疗计划和关注患者的整体健康也是不可忽视的。
积极的心理和情绪支持对患者的康复和生活质量也具有积极的作用。
关节炎个体化健康教育记录表
关节炎个体化健康教育记录表
摘要：
I.关节炎简介
A.关节炎的定义
B.关节炎的类型和症状
C.关节炎的发病原因
II.关节炎的治疗
A.关节炎的治疗方法
B.关节炎的药物治疗
C.关节炎的非药物治疗
III.关节炎的预防
A.预防关节炎的生活方式
B.预防关节炎的饮食
C.预防关节炎的运动
IV.关节炎个体化健康教育记录表
A.记录表的目的
B.记录表的内容
C.记录表的使用方法
正文：
关节炎是一种常见的疾病，它会对患者的日常生活造成很大的影响。
为了更好地管理和预防关节炎，患者需要了解关节炎的基本知识，包括关节炎的定
义、类型和症状，以及关节炎的发病原因。
关节炎的治疗方法有很多种，包括药物治疗和非药物治疗。
药物治疗主要包括非甾体抗炎药和对症治疗药物，非药物治疗主要包括物理治疗、按摩和针灸等。
患者需要根据自身情况选择适合自己的治疗方式。
除了治疗，预防关节炎也非常重要。
预防关节炎的生活方式包括保持健康体重、适量运动和避免长时间站立或坐着。
此外，饮食也是预防关节炎的重要因素，患者需要避免摄入过多的盐和脂肪，多摄入富含维生素和矿物质的食物。
关节炎个体化健康教育记录表是帮助患者管理和预防关节炎的重要工具。
记录表的内容包括患者的个人信息、病史、药物治疗和非药物治疗等信息。
患者需要定期填写记录表，以便医生了解患者的病情和治疗效果，并做出相应的调整。
总之，关节炎是一种常见的疾病，患者需要了解关节炎的基本知识，选择适合自己的治疗方式，并积极预防关节炎。
踝关节炎中医病历书写范文
踝关节炎中医病历书写范文英文回答：Ankle Arthritis.Chief Complaint:Pain and stiffness in the ankle.History of Present Illness:The patient is a 60-year-old female who presents with a 2-year history of gradually worsening pain and stiffness in her right ankle. The pain is worse in the morning and after periods of inactivity, and it gradually improves throughout the day. The patient also reports difficulty walking and climbing stairs. She has tried over-the-counter pain relievers, but they have not provided significant relief.Past Medical History:Hypertension, Hyperlipidemia.Social History:The patient is retired and lives with her husband. She is active and enjoys gardening and walking.Physical Examination:Vital Signs:BP 140/80 mmHg, HR 72 bpm, RR 16 breaths/min, Temp98.6°F.Ankle:Inspection: Mild swelling and erythema of the right ankle. Decreased range of motion in all planes.Palpation: Tenderness to palpation over the lateral and medial malleoli.Range of Motion:Ankle Dorsiflexion: 0-10°。
关节痛病历(3篇)
第1篇患者信息：姓名：张某某性别：男年龄：58岁住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：138xxxx5678就诊时间：2023年1月1日主诉：患者自述关节疼痛反复发作，已有3年余，近期症状加重，严重影响日常生活。
现病史：患者于3年前无明显诱因出现关节疼痛，起初为右膝关节疼痛，逐渐发展到双膝关节、踝关节，有时伴有肿胀。
疼痛呈持续性，活动时加剧，休息时减轻。
曾于当地医院就诊，诊断为“骨关节炎”，给予药物治疗，症状有所缓解，但停药后症状反复。
1. 发病时间：3年前2. 发病部位：双膝关节、踝关节3. 发病性质：持续性疼痛，活动时加剧，休息时减轻4. 病程：3年5. 治疗经过：曾于当地医院就诊，诊断为“骨关节炎”，给予药物治疗，症状有所缓解，但停药后症状反复既往史：患者既往身体健康，无重大疾病史。
吸烟史30年，每日约20支；饮酒史20年，每日约1瓶啤酒。
家族史：父母健在，家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神状态良好，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
2. 关节检查：- 右膝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限；- 左膝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限；- 右踝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限；- 左踝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常；2. 尿常规：正常；3. 血沉：25mm/h；4. C反应蛋白：8mg/L；5. X线检查：双膝关节、踝关节骨赘形成，关节间隙狭窄，符合骨关节炎改变。
诊断：1. 骨关节炎（双膝关节、踝关节）2. 吸烟史30年3. 饮酒史20年治疗方案：1. 休息：避免过度劳累，适当减少运动量；2. 药物治疗：- 非甾体抗炎药：布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次；- 肌肉松弛剂：盐酸曲马多片，每次50mg，每日3次；- 骨质疏松症治疗：钙剂+维生素D，每日口服；3. 物理治疗：关节热敷、按摩、超声波治疗等；4. 饮食调理：保持营养均衡，增加富含钙、蛋白质、维生素D的食物摄入；5. 戒烟限酒：戒烟限酒，减少对关节的刺激。
膝关节滑膜炎病历模板范文
膝关节滑膜炎病历模板范文膝关节滑膜炎病历模板姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者以右膝关节疼痛、肿胀为主要症状，已持续X个月，无明显外伤因素加重。
疼痛程度轻重不一，活动或长时间负重后症状加重，伴有关节活动受限、困难等不适感。
现病史：患者于X年开始感觉右膝关节疼痛，起初症状轻微，逐渐加重。
期间患者曾自行口服抗炎药和使用外用药物，但疼痛不见缓解。
同时亦无发热、畏寒、关节红肿、局部发热等症状。
既往史：患者否认类风湿性疾病、结果性关节炎等关节疾病史。
无手术史、外伤史。
家族史：无关节疾病家族史。
个人史：患者平时体力活动较多，运动量适中，无过度负重或过度运动史。
生活习惯良好，无吸烟、酗酒等不良习惯。
体格检查：一般情况可，体温、血压正常。
视觉观察右膝关节可见轻度肿胀，无红肿、发热等明显炎症表现。
关节活动度受限，活动呈疼痛性限制。
关节韧带无明显异常。
膝关节有明显压痛，滑膜刺激试验阳性。
辅助检查：1. 膝关节X线片：右膝关节无明显骨质疏松、关节破坏、骨增生及骨赘等异常表现。
2. 膝关节超声：提示滑膜增生，局部关节腔积液。
3. 实验室检查：红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）等炎症指标轻度升高。
诊断：右膝关节滑膜炎治疗经过：患者给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）口服治疗，同时采取休息、冷敷、局部理疗等措施。
三周后复查，膝关节疼痛、肿胀明显减轻，活动度提高。
继续口服NSAIDs治疗及康复训练，随访观察。
随访情况：患者复查，在进行两个月的治疗后，膝关节疼痛、肿胀缓解较好，活动度基本恢复正常。
建议继续康复训练，监测病情变化，随时复查。
签名：日期：XXXX年XX月XX日。
骨关节炎患者的长期随访与管理方案
认知行为疗法
帮助患者认识和改变消极的思维模式 和行为习惯，增强应对疼痛和疾病的 信心和能力。
情绪疏导
关注患者的情绪变化，提供安慰、支 持和鼓励，帮助患者保持积极乐观的 心态。
家庭社会支持
鼓励患者与家人、朋友和社会保持联 系，参与社交活动，减轻孤独感，提 高社会适应能力。
教育措施
疾病知识教育 疼痛管理教育 康复锻炼教育 生活方式教育
骨关节炎患者的 长期随访与管理 方案
汇报人：XXX 2023-11-28
目 录
• 骨关节炎概述 • 骨关节炎患者的长期随访 • 骨关节炎患者的疼痛管理 • 骨关节炎患者的功能锻炼与康复 • 骨关节炎患者的手术治疗 • 骨关节炎患者的心理支持与教育 • 骨关节炎患者的预后与生活质量评估 • 骨关节炎患者的长期管理策略
势。
制定长期管理计划
根据患者的具体情况，制定个性 化的长期管理计划，包括药物治 疗、物理治疗、运动康复、生活
方式的调整等。
定期开展患者教育活动
提高患者对疾病的认知
向患者普及骨关节炎的基本知识，包括发病机制、临床表现、治 疗方法和预后等。
指导患者正确用药
向患者详细介绍药物的作用、用法、副作用及注意事项，并提醒患 者按时服药。
较大的患者。
截骨术
截骨术是通过手术将变形或受 损的关节部分截除，重新排列 骨骼，以减轻疼痛、改善关节 功能。
该手术适用于中度至重度的骨 关节炎患者，尤其是膝关节和 髋关节的病变。
截骨术的效果取决于患者的年 龄、病变程度、手术技术和术 后康复等因素。
人工关节置换术
人工关节置换术是通过手术将病变的关节部分替换为人工关节，以恢复关节功能、 减轻疼痛。
关节保护措施
完整版)关节炎病例随访表
完整版)关节炎病例随访表关节炎病例随访表
一、个人信息
姓名：_________________。
手机号码：________________
性别：_________________。
年龄：_________________
二、病史信息
1.家族史：是否有关节炎家族史？（是/否）如果是，请说明具体关系：
2.既往史：是否有其他疾病史？（是/否）如果是，请列出其他疾病：
3.服药史：是否正在接受关节炎相关药物治疗？（是/否）如果是，请列出药物名称和剂量：
三、症状描述
请描述当前症状的性质、部位和持续时间：
四、体格检查
请根据以下指标填写相关数据：
1.关节肿胀情况（是/否）：
2.关节红肿情况（是/否）：
3.关节活动度（良好/一般/差）：
4.关节疼痛程度（轻度/中度/重度）：
5.其他体征（如皮肤变化等）：
五、辅助检查
请列出相关的辅助检查结果（如X光、MRI等），并注明具体指标：
六、治疗计划
请根据医生的嘱托填写治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等方面：
七、随访记录
请填写每次随访的时间、症状改善情况、体格检查结果、辅助检查结果以及后续治疗计划等内容：
日期：__________________
症状改善情况：__________________
体格检查结果：__________________
辅助检查结果：__________________
后续治疗计划：__________________
八、备注信息
请填写其他需要备注的信息或建议：
该关节炎病例随访表仅供参考，请根据实际情况进行修改和补充。
如需进一步咨询，请及时联系医生。
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甘肃省关节炎患者随访服务记录表
填表说明
1．本表为关节炎患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为病情控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为病情控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。