腹腔镜下子宫切除术ppt课件

一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
二.设备使用
▪ 电子腹腔镜. ▪ 自动冲洗系统,良好的冲吸设备可以暴露好
手术视野,辨别出血部位,便于止血.提高手术 效 率. ▪ 止血设备有单极电凝,双极电凝(PK刀和立卡 苏等).超声刀, ▪ 良好的镜下缝合打结技术. ▪ 子宫粉碎器,用于子宫次全切除术和筋膜内 子宫切除术,
4、处理子宫骶主韧带
骶主韧带内有小的子宫血管分支，需 要用双极电凝或PK刀或超声刀
双极电凝时紧贴宫颈，避免损伤子 宫动脉下行支，同时避免损伤输尿管
主韧带残端一般出血不多，必要时 可重复凝固止血
骶韧带同法处理
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相关手术步骤
1、用超声刀或双极电凝凝 断圆韧带、输卵管、卵 巢固有韧带
注意： • 建议分次处理以上韧带，
可减少出血
• 尽量减少电凝持续时间 增加电凝次数
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1.怎样减少手术过程中的出血
▪ 手术第一步切断双侧圆韧带,输卵管,卵巢固 有韧带时,我们可以使用电凝(单极或双极), 超声刀,一般可以不出血,但随着手术进行,子 宫残端因为松弛扩张血管很易出血,影响手 术操作,并且由于出血导致吸收光亮度,使手 术视野变暗.
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▪ 膀胱损伤多数在分离宫颈膀胱间隙时和缝 合残端时缝线缝到膀胱组织.在推膀胱时可 以锐性和钝性分离,亦可在宫颈前唇用宫颈 钳钳夹往上推宫颈,则膀胱很容易分离.缝合 阴道残端时要注意避免缝到膀胱.术后建议 停留尿管48小时以恢复膀胱功能.
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处理方法
▪ 处理方法有三种: ▪ 1：用电凝止血,或继续操作,快速切断双侧子宫
血管,子宫附件残端的出血自然停止,但这需要 熟练的操作基础,且不能减少手术的出血量. ▪ 2：切断子宫圆韧带,输卵管和卵巢固有韧带时, 稍稍靠外一些,这样子宫残端的血管不易松弛 扩张而出血. ▪ 3：有时可以在两侧宫角注射一些垂体后叶素, 在切断双附件后子宫残端出血很少或者不出血.
3、处理子宫血管（关键步骤）
2、电外科处理 双极电凝 超声刀 PK刀 一般的双极电凝应用时热辐射较 远，温度较高，容易引起输尿管的 热损伤
可用左手分离钳钳夹子宫血管及 结缔组织，再用右手双极电凝凝固， 可减少热传导
用超声刀、PK刀、血管闭合系统 时可直接凝断子宫血管
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5、切开阴道穹窿并缝合残端
上举子宫并将子宫体压向后方，用超声 刀或单极电凝切开阴道穹窿 自阴道取出子宫，阴道内置入纱卷防 止气体外泄
腹腔镜下阴道前后壁对合缝合
可连续锁扣缝合
可两侧半荷包缝合，中间U型加固缝合
注意避免损伤膀胱
避免了术后残端息肉的形成（创面在 腹腔）
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缝扎前分离钳钳夹子宫血管及结缔 组织，辨认子宫血管与子宫颈的间隙
自钳尖内下方用“7”号丝线或1号可 吸收线缝扎子宫血管
此法可确保缝扎全部子宫血管，避 免热损伤
缝扎后可用剪刀或单双极凝断
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腹腔镜全子宫切除术
▪ 定义：腹腔镜下全子宫切除术（TLH） （total laparoscopic
hysterectomy） ▪ 完全在腹腔镜下切断所有连接子宫的血管、
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2.如何避免脏器的损伤
▪ 一般情况下肠管的损伤应该可以避免,虽然 手术中电凝的使用是不可缺少,因为镜下手 术不像开腹手术每一步骤都可钳夹或缝扎. 一些小血管只能靠电凝止血,使用电凝时尽 量想法远离肠管防止电辐射损伤肠管,有时 乙状结肠与左侧盆壁有一些生理性粘连,直 肠容易遮盖左侧附件,亦使直肠窝不能暴露, 手术操作时离肠太近,不能排除电凝辐射损 伤肠的可能.我们可以先将粘连分离,既可暴 露手术视野,又可使手术操作部位远离肠管.
韧带及阴道壁等组织
▪ 使子宫完全游离后自阴道取出
▪ 腹腔镜下缝合阴道残端
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一.
手术方式:
▪ 1.腹腔镜下子宫次全切除术; ▪ 2.腹腔镜下筋膜内子宫切除术; ▪ 3.腹腔镜下辅助阴式子宫切除术; ▪ 4.腹腔镜下全子宫切除术;
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手术适应症
1、多发性子宫肌瘤 2、宫颈肌瘤 3、子宫肌瘤合并子宫内膜良性病变或不典型增生 4、子宫肌瘤合并宫颈良性病变或癌前病变（CIN） 5、子宫小于12周妊娠子宫大小
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腹腔镜下子宫切除术有关问题 的探讨和处理
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▪ 主骶韧带要用超声刀,PK刀等切断,虽然子宫 血管已切断,出血可能不多.但由于子宫动脉 只是切断了上行支,下行支仍有血管分布.如 没有超声刀PK刀,亦可用单极电凝,但要注意, 只能紧贴宫颈少量多次短时间的电凝,剪切, 因为输尿管就在主韧带的外侧,一般情况下 最好不要采用这种方法.
单极电凝或超声刀切断阔韧带 后叶至骶韧带附着处
尽量电凝切断子宫血管周围的 结缔组织，游离出裸露的子宫动 脉
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3、处理子宫血管（关键步骤）
1、缝扎子宫血管 缝扎子宫血管是最符合腹式手术的一 种方法止血最彻底也最安全 举宫器上举子宫并摆向对侧，充分 暴露子宫血管
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▪ 电凝辐射是输尿管损伤的主要原因,特别在 切断子宫血管时使用电凝时间过长而造成 输尿管损伤.而更麻烦的是电凝辐射损伤的 输尿管在手术中不会立即表现出来,在术后 慢慢坏死再出现尿瘘.
▪ 2. 肠管的损伤:手术当中使用电凝或锐性器 械不经意损伤肠管,如直肠和小肠,
▪ 3 泌尿系统的损伤: 膀胱的损伤和输尿管的 损
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▪ 四. 手术中可能出现的问题
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▪ 泌尿系统损伤是腹腔镜下子宫切除术最严 重的并发症之一,最常见的是膀胱损伤和输 尿管损伤,如果手术中发现,则还好处理,如果 手术后才发现,则会出现膀胱瘘和输尿管瘘
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▪ 切断子宫血管可以用电凝,超声刀,但要尽量 把子宫推向对侧,并且切断部位要偏高,防止 损伤输尿管.我们采用和开腹手术一样的方 法,先行缝扎子宫血管,再在远端用电凝或超 声刀切断.大多数时出血都很少.
3、打开子宫膀胱反折腹膜
剪开膀胱腹膜反折时，要正确分离反 折腹膜和子宫峡部之间间隙 分离过程中尽量减少出血，如有渗 血及时电凝止血，可用吸引器下推膀 胱
膀胱应推至子宫颈外口一下10mm左 右
如间隙不是特别清晰，可边凝边推 膀胱
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▪ 防止输尿管损伤关键慎用电凝,特别是单极 电凝.关键部位如断子宫血管时最好使用超 声刀,超声刀是利用超声振动的原理来凝固 切割组织,没有电凝辐射的副作用.如没有超 声刀则可先行缝合子宫血管,再于血管远端 电凝切断.如缝合技术暂不到位,只能用电凝, 此时应充分暴露手术视野,将子宫体尽量推 向对侧,在靠近子宫内口偏高的位置,距离分 离后的主韧带约3-4 公分处电凝子宫血管,此 位置距输尿管应有相当的距离
目前发展状况
▪ 自从上个世纪90年代腹腔镜手术在国内开展以 来,已经有多家医院开展了腹腔镜手术.在我们 妇科,许多医院里大部分手术都由腹腔镜来完 成.在妇科手术中,腹腔镜下子宫切除术是除了 恶性肿瘤的腹腔镜手术外难度稍大的手术.
▪ 许多初学腹腔镜手术的医生都把完成腹腔镜下 切除子宫当作初步目标。目前腹腔镜下子宫切 除术日趋成熟，许多大型医院已广泛开展，我 和大家一起来探讨腹腔镜下子宫切除术的有关 问题以及手术处理.
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▪ 在电凝子宫血管时,应注意电凝的范围,既电 凝部位的白色气化范围,如半径达到1公分既 停止,然后再次电凝,重复几次,因为每次电凝 都是从钳夹的部位开始,然后向周围扩大.Hale Waihona Puke Baidu 样,既加深了血管的凝固,又使电凝局限在安 全的范围.
6、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端
可吸收线缝合盆底腹膜，包埋各韧带残端形成光 滑面，同开腹手术相同
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三 手术并发症
▪ 1. 术中出血: 最常见的手术中问题,切断圆韧 带和子宫附件时卵巢固有韧带的血管出血, 子宫血管切断时的出血,以及切断子宫主骶 韧带的血管出血.
• 不要凝固过深致使组织 碳化，易脱痂后出血
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2、处理阔韧带辨认子宫血管
2、用超声刀或双极电凝切断阔韧 带 暴露子宫动脉上行支
单极电凝或超声刀切断阔韧带 前叶至反折腹膜