腹腔镜下子宫切除术ppt课件
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腹腔镜下全子宫切ppt课件
Cochrane 2006.纳入27个RCT，3643例患者 阴式和腹腔镜子宫切除术在术后恢复、并发症、中转 开腹和住院时间上无明显差异 阴式和腹腔镜的术后恢复明显快于经腹子宫切除术 腹腔镜出血和切口感染明显低于经腹子宫切除术 手术时间：腹腔镜最长，经腹居中，阴式最短 腹腔镜子宫切除术输尿管和膀胱并发症率最高（2006 年的系统评价，近几年有变化）
腹腔镜技术
腹腔镜在妇科诊疗方面有重要的作用。可观 察到盆腔、腹腔的状况，直接确定诊断妇科疾 病的原因，并施行腹腔镜手术。 适应症：卵巢囊肿的细针穿刺及剥除术，盆 腔粘连分离，输卵管梗阻、扭曲、周围粘连矫 治术，输卵管结扎及复通术，宫外孕手术，妇 科肿瘤摘除术，子宫肌瘤剔除，畸胎瘤，多囊 卵综合症的腹腔镜治疗等，效果非常显著。
现代腹腔镜手术其优越性
3.患者住院日减少：无论多复杂的腹腔镜手术 都不需较长的住院时间，平均住院日明显短于 经腹手术。我科腹腔镜手术病人平均住院5日， 而经腹同类手术平均住院日为11天，术前住院 日缩短及床位周转率加快。
现代腹腔镜手术其优越性
4.腹壁美容效果及盆腔粘连少：腹腔镜手术仅在脐孔 及下腹部做5-10mm穿刺，没有经腹手术的长瘢痕。 与经腹手术比较，腹腔镜术后患者盆腔粘连发生少， 经腹手术中，手术器械、手术者操作对组织的挤压、 脏器暴露在空气中，术中过多的缝合大网膜和腹膜粘 附创面的趋向，都是发生粘连的不可避免的因素。而 腹腔镜手术对盆腔干扰小，没有纱布或缝线等对组织 的接触，使术后盆腹腔粘连远远少于经腹手术。对一 些象子宫内膜异位这样容易粘连易复发的疾病，可以 多次进行腹腔镜手术，也不易发生多次经腹手术后的 盆腔粘连。
宫腔镜
宫腔镜是用于子宫腔内检查和治疗的内窥镜。在完全无痛情况下， 可直接清楚地观察患者宫腔内情况，了解致病因素，同时对异常 情况做手术治疗，是目前国际上最先进的检查和治疗方法。
腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术PPT课件
⑥术中严密监测患者的血压、心率、血氧饱和度，密切观察手术进程。
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12
SUCCESS
THANK YOU
2020/6/4
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13
洗手护士配合
1.检查手术器械，提前30分钟洗手，将灭菌的器械安装备用，检查操 作器械完好性，与巡回护士清点器械、敷料、缝针等用物。
2.协助术者常规消毒手术野下腹部手术要求，特别注意脐孔及拟准备 穿刺处，常规铺单。
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16
2.经阴道置入阴道拉钩撑开阴道，显露宫颈，夹持宫颈前唇，消毒宫颈 后置入宫颈探条探测子宫大小，深入，置入举宫器
递阴道拉钩牵开显露，递宫颈钳提夹，递擦皮钳夹持碘伏消毒棉球， 递宫颈探条，递举宫器
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17
3.辨认和分离输尿管 递腔镜分离钳
4.切断圆韧带，打开阔韧带 递双极电凝或超声刀切断子宫圆韧带，递剪刀弧形剪开阔韧带前叶
3.与巡回护士共同连接摄像头、光纤、气腹管、电凝线、吸引管，将 其妥善固定于手术床上，注意勿打折。
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14
消毒范围： 上至乳头、下至大腿1/3，两侧至腋中线
Trocar位置：
脐轮下缘、
右下腹麦氏点、 脐轮下缘左侧10~12cm处、 耻骨联合上缘2cm左测旁开6~8cm处
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15
手术步骤及护理操作配合
③协助摆好手术体位，注意患者卧位的舒适与安全，肢体不能接触金属， 防止电灼伤。
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11
④置手术监视器于手术床尾，吸引器放置手术床右侧。连接摄像头、光 纤、气腹管、电凝线等线路管道并设定参数。根据手术进程调节Co2气压 与速度，与洗手护士清点缝针、敷料、器械等用物，填写护理记录单。
⑤严密控制非手术人员参观流动，监测手术人员的无菌技术操作以减少 感染机会。
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洗手护士配合
1.检查手术器械，提前30分钟洗手，将灭菌的器械安装备用，检查操 作器械完好性，与巡回护士清点器械、敷料、缝针等用物。
2.协助术者常规消毒手术野下腹部手术要求，特别注意脐孔及拟准备 穿刺处，常规铺单。
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2.经阴道置入阴道拉钩撑开阴道，显露宫颈，夹持宫颈前唇，消毒宫颈 后置入宫颈探条探测子宫大小，深入，置入举宫器
递阴道拉钩牵开显露，递宫颈钳提夹，递擦皮钳夹持碘伏消毒棉球， 递宫颈探条，递举宫器
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3.辨认和分离输尿管 递腔镜分离钳
4.切断圆韧带，打开阔韧带 递双极电凝或超声刀切断子宫圆韧带，递剪刀弧形剪开阔韧带前叶
3.与巡回护士共同连接摄像头、光纤、气腹管、电凝线、吸引管，将 其妥善固定于手术床上，注意勿打折。
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消毒范围： 上至乳头、下至大腿1/3，两侧至腋中线
Trocar位置：
脐轮下缘、
右下腹麦氏点、 脐轮下缘左侧10~12cm处、 耻骨联合上缘2cm左测旁开6~8cm处
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手术步骤及护理操作配合
③协助摆好手术体位，注意患者卧位的舒适与安全，肢体不能接触金属， 防止电灼伤。
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④置手术监视器于手术床尾，吸引器放置手术床右侧。连接摄像头、光 纤、气腹管、电凝线等线路管道并设定参数。根据手术进程调节Co2气压 与速度，与洗手护士清点缝针、敷料、器械等用物，填写护理记录单。
⑤严密控制非手术人员参观流动，监测手术人员的无菌技术操作以减少 感染机会。
【优质】腹腔镜下全子宫切除术PPT文档
腹腔镜下全子宫切 除术
概述
• 腹腔镜下子宫切除术分为： • 1.完全在腹腔镜下完成的手术。 • 2.腹腔镜辅助的阴式子宫切除术。 • 3.腹腔镜下次全子宫切除术。 • 4.腹腔镜下筋膜内子宫切除术。
子宫及周围结构的解剖
• 子宫及周围结构的解剖见下图（图～）。
适应症
• 腹腔镜下子宫全切术适用于： • 1.子宫肌瘤，子宫小于孕4个月。 • 2.子宫肌腺瘤、肌腺症。 • 3.子宫内膜增生过长。 • 4.子宫脱垂。
1、心理护理：术前一天巡回护士到病房访视患者，了 解患者身体及心理准备状况，对手术有无特殊要求。患 者都有不同程度的手术恐惧感，夜不能寐。解除患者的 思想顾虑，使之有良好的心理状态应对手术，使手术顺
利进行 2、手术间准备：手术开始前1 h启动空气层流系统。室 内温度控制在22 -℃25 ℃，湿度控制在50%~60%，不 仅能缓解患者因不适产生的紧张情绪，更重要的是不利 于室内微生物的繁殖和生存。术前用有效氯消毒液擦拭 无影灯，手术间台面。手术开始后降低室内亮度，使术
追问病史，患者一年前出现月经紊乱功血在我院行药物治疗效果不佳，拒绝继续药物保守治疗，今来院要求住院手术，完善术前后， 于 年02月15日行“腹腔镜下全子宫＋双侧输卵管切除术” 子宫：子宫后位，大小正常，活动度好，无压痛。
子宫：子宫后位，大小正常，活动度好，无压痛。 30mm钝性分离宫旁组织暴露子宫动静
一般资料
现病史：患者平素月经规则，呈3\30天，量中等， 伴血块，无痛经， 年01月30出现阴道流血，开 始量多伴血块是以往月经量3倍左右，逐渐阴道出 血减少，淋漓不尽至今，偶感头昏，无腹痛，无 肛门坠胀感，无胸闷、心慌，无恶心、呕吐。追 问病史，患者一年前出现月经紊乱功血在我院行 药物治疗效果不佳，拒绝继续药物保守治疗，今 来院要求住院手术，完善术前后，于 年02月15 日行“腹腔镜下全子宫＋双侧输卵管切除术”
概述
• 腹腔镜下子宫切除术分为： • 1.完全在腹腔镜下完成的手术。 • 2.腹腔镜辅助的阴式子宫切除术。 • 3.腹腔镜下次全子宫切除术。 • 4.腹腔镜下筋膜内子宫切除术。
子宫及周围结构的解剖
• 子宫及周围结构的解剖见下图（图～）。
适应症
• 腹腔镜下子宫全切术适用于： • 1.子宫肌瘤，子宫小于孕4个月。 • 2.子宫肌腺瘤、肌腺症。 • 3.子宫内膜增生过长。 • 4.子宫脱垂。
1、心理护理：术前一天巡回护士到病房访视患者，了 解患者身体及心理准备状况，对手术有无特殊要求。患 者都有不同程度的手术恐惧感，夜不能寐。解除患者的 思想顾虑，使之有良好的心理状态应对手术，使手术顺
利进行 2、手术间准备：手术开始前1 h启动空气层流系统。室 内温度控制在22 -℃25 ℃，湿度控制在50%~60%，不 仅能缓解患者因不适产生的紧张情绪，更重要的是不利 于室内微生物的繁殖和生存。术前用有效氯消毒液擦拭 无影灯，手术间台面。手术开始后降低室内亮度，使术
追问病史，患者一年前出现月经紊乱功血在我院行药物治疗效果不佳，拒绝继续药物保守治疗，今来院要求住院手术，完善术前后， 于 年02月15日行“腹腔镜下全子宫＋双侧输卵管切除术” 子宫：子宫后位，大小正常，活动度好，无压痛。
子宫：子宫后位，大小正常，活动度好，无压痛。 30mm钝性分离宫旁组织暴露子宫动静
一般资料
现病史：患者平素月经规则，呈3\30天，量中等， 伴血块，无痛经， 年01月30出现阴道流血，开 始量多伴血块是以往月经量3倍左右，逐渐阴道出 血减少，淋漓不尽至今，偶感头昏，无腹痛，无 肛门坠胀感，无胸闷、心慌，无恶心、呕吐。追 问病史，患者一年前出现月经紊乱功血在我院行 药物治疗效果不佳，拒绝继续药物保守治疗，今 来院要求住院手术，完善术前后，于 年02月15 日行“腹腔镜下全子宫＋双侧输卵管切除术”
腹腔镜辅助下阴式子宫切除术PPT课件
的食品。 4、多食瘦肉、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑蛋、鲫鱼、甲鱼、白鱼、白菜、
芦笋、芹菜、菠菜、黄瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海带、紫菜、水 果等。
出院指导
1.两周内应避免骑马、骑脚踏车、久坐，以免骨盆腔充血， 造成术后的不适外，要特别注意，避免提超过五公斤的物 品，或增加腹部负担的活动，满八周后，再依个人体力与 体质，逐渐加重运动量，如此可减少因暂时性骨盆腔支撑 减少，所造成的日后不适
•
8、心里承受压力，全切术后很多女性的性格发生改变总觉得自己不再是
完整女人，甚至假装去买卫生纸，假装痛经请假等。
添加文本
谢 谢 ！！
SUCCESS
THANK YOU
2020/9/25
2.加强体质的锻炼以增强身体的抗病能力。 3.精神要舒畅 4.注意休息和饮食卫生，加强营养 5.近期不参加体力劳动，禁房3个月 6.注意劳逸结合，并定期来院复查。
• 子宫全切会有哪些后遗症？
•
子宫切除后引起的生理和心理改变被称为“子宫切除综合征”。子宫全
切后很痛苦，如果处理不当会降低生活质量具体表现如下：
行疾病诊断或运用特殊的腹腔镜器械进行手术治疗。子 宫切除术是妇产科最常用的术式之一，随 着腹腔镜手术技术的发展，腹腔镜辅助阴 式子宫切除术部分取代了经腹手术。腹腔 镜下施行妇科手术具有创伤小、恢复快、 长期后遗症少及全腹探查显示清晰等优点 ，逐渐成为现代妇科手术的主要方式。
定义：
• 目前，腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜切除 子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的目的及子 宫切除的方式可分为：
• 6.有无切口疼痛，有无红肿渗液，术后第二天肛 门排气，拔除尿管后有无尿潴留。
7 .腹腔镜手术切口仅1厘米，因此一周后腹部 敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢复正 常活动。在一周前还是要注意适当、轻便活动，
芦笋、芹菜、菠菜、黄瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海带、紫菜、水 果等。
出院指导
1.两周内应避免骑马、骑脚踏车、久坐，以免骨盆腔充血， 造成术后的不适外，要特别注意，避免提超过五公斤的物 品，或增加腹部负担的活动，满八周后，再依个人体力与 体质，逐渐加重运动量，如此可减少因暂时性骨盆腔支撑 减少，所造成的日后不适
•
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完整女人，甚至假装去买卫生纸，假装痛经请假等。
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2.加强体质的锻炼以增强身体的抗病能力。 3.精神要舒畅 4.注意休息和饮食卫生，加强营养 5.近期不参加体力劳动，禁房3个月 6.注意劳逸结合，并定期来院复查。
• 子宫全切会有哪些后遗症？
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子宫切除后引起的生理和心理改变被称为“子宫切除综合征”。子宫全
切后很痛苦，如果处理不当会降低生活质量具体表现如下：
行疾病诊断或运用特殊的腹腔镜器械进行手术治疗。子 宫切除术是妇产科最常用的术式之一，随 着腹腔镜手术技术的发展，腹腔镜辅助阴 式子宫切除术部分取代了经腹手术。腹腔 镜下施行妇科手术具有创伤小、恢复快、 长期后遗症少及全腹探查显示清晰等优点 ，逐渐成为现代妇科手术的主要方式。
定义：
• 目前，腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜切除 子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的目的及子 宫切除的方式可分为：
• 6.有无切口疼痛，有无红肿渗液，术后第二天肛 门排气，拔除尿管后有无尿潴留。
7 .腹腔镜手术切口仅1厘米，因此一周后腹部 敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢复正 常活动。在一周前还是要注意适当、轻便活动，
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5、切开阴道穹窿并缝合残端
上举子宫并将子宫体压向后方，用超声 刀或单极电凝切开阴道穹窿 自阴道取出子宫，阴道内置入纱卷防 止气体外泄
腹腔镜下阴道前后壁对合缝合
可连续锁扣缝合
可两侧半荷包缝合，中间U型加固缝合
注意避免损伤膀胱
避免了术后残端息肉的形成（创面在 腹腔）
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流执行
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
腹腔镜下子宫切除术有关问题 的探讨和处理
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
单极电凝或超声刀切断阔韧带 后叶至骶韧带附着处
尽量电凝切断子宫血管周围的 结缔组织，游离出裸露的子宫动 脉
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3、处理子宫血管（关键步骤）
1、缝扎子宫血管 缝扎子宫血管是最符合腹式手术的一 种方法止血最彻底也最安全 举宫器上举子宫并摆向对侧，充分 暴露子宫血管
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▪ 在电凝子宫血管时,应注意电凝的范围,既电 凝部位的白色气化范围,如半径达到1公分既 停止,然后再次电凝,重复几次,因为每次电凝 都是从钳夹的部位开始,然后向周围扩大.这 样,既加深了血管的凝固,又使电凝局限在安 全的范围.
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处理方法
▪ 处理方法有三种: ▪ 1：用电凝止血,或继续操作,快速切断双侧子宫
血管,子宫附件残端的出血自然停止,但这需要 熟练的操作基础,且不能减少手术的出血量. ▪ 2：切断子宫圆韧带,输卵管和卵巢固有韧带时, 稍稍靠外一些,这样子宫残端的血管不易松弛 扩张而出血. ▪ 3：有时可以在两侧宫角注射一些垂体后叶素, 在切断双附件后子宫残端出血很少或者不出血.
目前发展状况
▪ 自从上个世纪90年代腹腔镜手术在国内开展以 来,已经有多家医院开展了腹腔镜手术.在我们 妇科,许多医院里大部分手术都由腹腔镜来完 成.在妇科手术中,腹腔镜下子宫切除术是除了 恶性肿瘤的腹腔镜手术外难度稍大的手术.
▪ 许多初学腹腔镜手术的医生都把完成腹腔镜下 切除子宫当作初步目标。目前腹腔镜下子宫切 除术日趋成熟，许多大型医院已广泛开展，我 和大家一起来探讨腹腔镜下子宫切除术的有关 问题以及手术处理.
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▪ 泌尿系统损伤是腹腔镜下子宫切除术最严 重的并发症之一,最常见的是膀胱损伤和输 尿管损伤,如果手术中发现,则还好处理,如果 手术后才发现,则会出现膀胱瘘和输尿管瘘
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相关手术步骤
1、用超声刀或双极电凝凝 断圆韧带、输卵管、卵 巢固有韧带
注意： • 建议分次处理以上韧带，
可减少出血
• 尽量减少电凝持续时间 增加电凝次数
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2.如何避免脏器的损伤
▪ 一般情况下肠管的损伤应该可以避免,虽然 手术中电凝的使用是不可缺少,因为镜下手 术不像开腹手术每一步骤都可钳夹或缝扎. 一些小血管只能靠电凝止血,使用电凝时尽 量想法远离肠管防止电辐射损伤肠管,有时 乙状结肠与左侧盆壁有一些生理性粘连,直 肠容易遮盖左侧附件,亦使直肠窝不能暴露, 手术操作时离肠太近,不能排除电凝辐射损 伤肠的可能.我们可以先将粘连分离,既可暴 露手术视野,又可使手术操作部位远离肠管.
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▪ 防止输尿管损伤关键慎用电凝,特别是单极 电凝.关键部位如断子宫血管时最好使用超 声刀,超声刀是利用超声振动的原理来凝固 切割组织,没有电凝辐射的副作用.如没有超 声刀则可先行缝合子宫血管,再于血管远端 电凝切断.如缝合技术暂不到位,只能用电凝, 此时应充分暴露手术视野,将子宫体尽量推 向对侧,在靠近子宫内口偏高的位置,距离分 离后的主韧带约3-4 公分处电凝子宫血管,此 位置距输尿管应有相当的距离
6、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端
可吸收线缝合盆底腹膜，包埋各韧带残端形成光 滑面，同开腹手术相同
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三 手术并发症
▪ 1. 术中出血: 最常见的手术中问题,切断圆韧 带和子宫附件时卵巢固有韧带的血管出血, 子宫血管切断时的出血,以及切断子宫主骶 韧带的血管出血.
缝扎前分离钳钳夹子宫血管及结缔 组织，辨认子宫血管与子宫颈的间隙
自钳尖内下方用“7”号丝线或1号可 吸收线缝扎子宫血管
此法可确保缝扎全部子宫血管，避 免热损伤
缝扎后可用剪刀或单双极凝断
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▪ 2. 肠管的损伤:手术当中使用电凝或锐性器 械不经意损伤肠管,如直肠和小肠,
▪ 3 泌尿系统的损伤: 膀胱的损伤和输尿管的 损
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▪ 四. 手术中可能出现的问题
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▪ 膀胱损伤多数在分离宫颈膀胱间隙时和缝 合残端时缝线缝到膀胱组织.在推膀胱时可 以锐性和钝性分离,亦可在宫颈前唇用宫颈 钳钳夹往上推宫颈,则膀胱很容易分离.缝合 阴道残端时要注意避免缝到膀胱.术后建议 停留尿管48小时以恢复膀胱功能.
3、打开子宫膀胱反折腹膜
剪开膀胱腹膜反折时，要正确分离反 折腹膜和子宫峡部之间间隙 分离过程中尽量减少出血，如有渗 血及时电凝止血，可用吸引器下推膀 胱
膀胱应推至子宫颈外口一下10mm左 右
如间隙不是特别清晰，可边凝边推 膀胱
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4、处理子宫骶主韧带
骶主韧带内有小的子宫血管分支，需 要用双极电凝或PK刀或超声刀
双极电凝时紧贴宫颈，避免损伤子 宫动脉下行支，同时避免损伤输尿管
主韧带残端一般出血不多，必要时 可重复凝固止血
骶韧带同法处理
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▪ 切断子宫血管可以用电凝,超声刀,但要尽量 把子宫推向对侧,并且切断部位要偏高,防止 损伤输尿管.我们采用和开腹手术一样的方 法,先行缝扎子宫血管,再在远端用电凝或超 声刀切断.大多数时出血都很少.
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▪ 主骶韧带要用超声刀,PK刀等切断,虽然子宫 血管已切断,出血可能不多.但由于子宫动脉 只是切断了上行支,下行支仍有血管分布.如 没有超声刀PK刀,亦可用单极电凝,但要注意, 只能紧贴宫颈少量多次短时间的电凝,剪切, 因为输尿管就在主韧带的外侧,一般情况下 最好不要采用这种方法.
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腹腔镜全子宫切除术
▪ 定义：腹腔镜下全子宫切除术（TLH） （total laparoscopic
hysterectomy） ▪ 完全在腹腔镜下切断所有连接子宫的血管、
韧带及阴道壁等组织
▪ 使子宫完全游离后自阴道取出
▪ 腹腔镜下缝合阴道残端
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一.
手术方式:
▪ 1.腹腔镜下子宫次全切除术; ▪ 2.腹腔镜下筋膜内子宫切除术; ▪ 3.腹腔镜下辅助阴式子宫切除术; ▪ 4.腹腔镜下全子宫切除术;
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二.设备使用
▪ 电子腹腔镜. ▪ 自动冲洗系统,良好的冲吸设备可以暴露好
手术视野,辨别出血部位,便于止血.提高手术 效 率. ▪ 止血设备有单极电凝,双极电凝(PK刀和立卡 苏等).超声刀, ▪ 良好的镜下缝合打结技术. ▪ 子宫粉碎器,用于子宫次全切除术和筋膜内 子宫切除术,
上举子宫并将子宫体压向后方，用超声 刀或单极电凝切开阴道穹窿 自阴道取出子宫，阴道内置入纱卷防 止气体外泄
腹腔镜下阴道前后壁对合缝合
可连续锁扣缝合
可两侧半荷包缝合，中间U型加固缝合
注意避免损伤膀胱
避免了术后残端息肉的形成（创面在 腹腔）
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流执行
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腹腔镜下子宫切除术有关问题 的探讨和处理
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
单极电凝或超声刀切断阔韧带 后叶至骶韧带附着处
尽量电凝切断子宫血管周围的 结缔组织，游离出裸露的子宫动 脉
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3、处理子宫血管（关键步骤）
1、缝扎子宫血管 缝扎子宫血管是最符合腹式手术的一 种方法止血最彻底也最安全 举宫器上举子宫并摆向对侧，充分 暴露子宫血管
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▪ 在电凝子宫血管时,应注意电凝的范围,既电 凝部位的白色气化范围,如半径达到1公分既 停止,然后再次电凝,重复几次,因为每次电凝 都是从钳夹的部位开始,然后向周围扩大.这 样,既加深了血管的凝固,又使电凝局限在安 全的范围.
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处理方法
▪ 处理方法有三种: ▪ 1：用电凝止血,或继续操作,快速切断双侧子宫
血管,子宫附件残端的出血自然停止,但这需要 熟练的操作基础,且不能减少手术的出血量. ▪ 2：切断子宫圆韧带,输卵管和卵巢固有韧带时, 稍稍靠外一些,这样子宫残端的血管不易松弛 扩张而出血. ▪ 3：有时可以在两侧宫角注射一些垂体后叶素, 在切断双附件后子宫残端出血很少或者不出血.
目前发展状况
▪ 自从上个世纪90年代腹腔镜手术在国内开展以 来,已经有多家医院开展了腹腔镜手术.在我们 妇科,许多医院里大部分手术都由腹腔镜来完 成.在妇科手术中,腹腔镜下子宫切除术是除了 恶性肿瘤的腹腔镜手术外难度稍大的手术.
▪ 许多初学腹腔镜手术的医生都把完成腹腔镜下 切除子宫当作初步目标。目前腹腔镜下子宫切 除术日趋成熟，许多大型医院已广泛开展，我 和大家一起来探讨腹腔镜下子宫切除术的有关 问题以及手术处理.
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▪ 泌尿系统损伤是腹腔镜下子宫切除术最严 重的并发症之一,最常见的是膀胱损伤和输 尿管损伤,如果手术中发现,则还好处理,如果 手术后才发现,则会出现膀胱瘘和输尿管瘘
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相关手术步骤
1、用超声刀或双极电凝凝 断圆韧带、输卵管、卵 巢固有韧带
注意： • 建议分次处理以上韧带，
可减少出血
• 尽量减少电凝持续时间 增加电凝次数
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2.如何避免脏器的损伤
▪ 一般情况下肠管的损伤应该可以避免,虽然 手术中电凝的使用是不可缺少,因为镜下手 术不像开腹手术每一步骤都可钳夹或缝扎. 一些小血管只能靠电凝止血,使用电凝时尽 量想法远离肠管防止电辐射损伤肠管,有时 乙状结肠与左侧盆壁有一些生理性粘连,直 肠容易遮盖左侧附件,亦使直肠窝不能暴露, 手术操作时离肠太近,不能排除电凝辐射损 伤肠的可能.我们可以先将粘连分离,既可暴 露手术视野,又可使手术操作部位远离肠管.
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▪ 防止输尿管损伤关键慎用电凝,特别是单极 电凝.关键部位如断子宫血管时最好使用超 声刀,超声刀是利用超声振动的原理来凝固 切割组织,没有电凝辐射的副作用.如没有超 声刀则可先行缝合子宫血管,再于血管远端 电凝切断.如缝合技术暂不到位,只能用电凝, 此时应充分暴露手术视野,将子宫体尽量推 向对侧,在靠近子宫内口偏高的位置,距离分 离后的主韧带约3-4 公分处电凝子宫血管,此 位置距输尿管应有相当的距离
6、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端
可吸收线缝合盆底腹膜，包埋各韧带残端形成光 滑面，同开腹手术相同
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三 手术并发症
▪ 1. 术中出血: 最常见的手术中问题,切断圆韧 带和子宫附件时卵巢固有韧带的血管出血, 子宫血管切断时的出血,以及切断子宫主骶 韧带的血管出血.
缝扎前分离钳钳夹子宫血管及结缔 组织，辨认子宫血管与子宫颈的间隙
自钳尖内下方用“7”号丝线或1号可 吸收线缝扎子宫血管
此法可确保缝扎全部子宫血管，避 免热损伤
缝扎后可用剪刀或单双极凝断
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▪ 2. 肠管的损伤:手术当中使用电凝或锐性器 械不经意损伤肠管,如直肠和小肠,
▪ 3 泌尿系统的损伤: 膀胱的损伤和输尿管的 损
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▪ 四. 手术中可能出现的问题
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▪ 膀胱损伤多数在分离宫颈膀胱间隙时和缝 合残端时缝线缝到膀胱组织.在推膀胱时可 以锐性和钝性分离,亦可在宫颈前唇用宫颈 钳钳夹往上推宫颈,则膀胱很容易分离.缝合 阴道残端时要注意避免缝到膀胱.术后建议 停留尿管48小时以恢复膀胱功能.
3、打开子宫膀胱反折腹膜
剪开膀胱腹膜反折时，要正确分离反 折腹膜和子宫峡部之间间隙 分离过程中尽量减少出血，如有渗 血及时电凝止血，可用吸引器下推膀 胱
膀胱应推至子宫颈外口一下10mm左 右
如间隙不是特别清晰，可边凝边推 膀胱
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4、处理子宫骶主韧带
骶主韧带内有小的子宫血管分支，需 要用双极电凝或PK刀或超声刀
双极电凝时紧贴宫颈，避免损伤子 宫动脉下行支，同时避免损伤输尿管
主韧带残端一般出血不多，必要时 可重复凝固止血
骶韧带同法处理
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▪ 切断子宫血管可以用电凝,超声刀,但要尽量 把子宫推向对侧,并且切断部位要偏高,防止 损伤输尿管.我们采用和开腹手术一样的方 法,先行缝扎子宫血管,再在远端用电凝或超 声刀切断.大多数时出血都很少.
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▪ 主骶韧带要用超声刀,PK刀等切断,虽然子宫 血管已切断,出血可能不多.但由于子宫动脉 只是切断了上行支,下行支仍有血管分布.如 没有超声刀PK刀,亦可用单极电凝,但要注意, 只能紧贴宫颈少量多次短时间的电凝,剪切, 因为输尿管就在主韧带的外侧,一般情况下 最好不要采用这种方法.
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腹腔镜全子宫切除术
▪ 定义：腹腔镜下全子宫切除术（TLH） （total laparoscopic
hysterectomy） ▪ 完全在腹腔镜下切断所有连接子宫的血管、
韧带及阴道壁等组织
▪ 使子宫完全游离后自阴道取出
▪ 腹腔镜下缝合阴道残端
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一.
手术方式:
▪ 1.腹腔镜下子宫次全切除术; ▪ 2.腹腔镜下筋膜内子宫切除术; ▪ 3.腹腔镜下辅助阴式子宫切除术; ▪ 4.腹腔镜下全子宫切除术;
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二.设备使用
▪ 电子腹腔镜. ▪ 自动冲洗系统,良好的冲吸设备可以暴露好
手术视野,辨别出血部位,便于止血.提高手术 效 率. ▪ 止血设备有单极电凝,双极电凝(PK刀和立卡 苏等).超声刀, ▪ 良好的镜下缝合打结技术. ▪ 子宫粉碎器,用于子宫次全切除术和筋膜内 子宫切除术,