[练习]海事专项调查报告.doc

D轮碰撞H码头事故调查报告书

一、事故简况

D轮为一挖泥船，通常在SP港出口航道挖泥。船舶满载后回港口L泊位卸载。本航次卸载后驶往挖泥地点途中，于2003年11 月1日18()(),与H码头碰撞。事故造成H码头不能使用，D轮只有轻微擦伤，无人员伤亡。

二、事故船舶与船员概况

(1)船舶的基本数据

船名：D

船舶类型：挖泥船

船舶状况良好

(2)船舶证书情况

船舶证书齐全有效

(3)船舶船员基本情况

该轮有六名船员，分为两组，一组三人，分别由正副船长负责，符合船舶基本船员配备

(4)船舶值班时长

每组工作6小时，休息6小时

三、事故水域通航环境情况

(1)气象：能见度良好，气象良好

(2)环境：船舶航行期间夭完全黑了

(3)交通情况：船舶所在区域交通繁忙，区域内设有VTS中心

四、事故经过

1、10月31日，D轮满载后驶往L泊位卸货。

2、11月1日凌晨D轮完货，驶往挖泥点，满载后驶向L泊位卸载。

3、1100,正船长接班，副船长去睡觉。至此副船长已工作9个小时。

4、1515, D轮靠好L泊位，开始卸货。

5、在1545之前，具体时间不知，副船长按医嘱服药。

6、1545,副船长去岸上购物，回船大概检查一下卸货情况。

7、1600,副船长又上岸，去酒吧喝酒。

8、1700,左右，正船长通过手机，让副船长回船接班，然后回房睡觉。

9、1720,副船长回到船上，正船长已经睡觉。

10、1740,泊位经理上船与副船长办理货物手续，闻到副船长一身酒气。

11、在1740之后，泊位经理离船时，具体时间不知，泊位经理

告知轮机长“在货物交接时闻到副船长一身酒气”一事。

12、1750,左右船舶开航。首侧推将船推向河中，停止首侧推，船舶进车航行。副船长一人在驾驶台。没有申请引水（船长小于61 米）。

13、泵河水入货舱压载。

14、水手整理完缆绳后到驾驶台。

15、1757, D轮向左漂移，几乎碰到一码头。水手提醒，船舶有点偏左。副船长没有注意。然后水手离开去干其它工作。直到碰撞前和轮机长在仓库内整理仓库，在甲板搬运。

16、根据规定，D轮与VTS中心进行信息交换。并告知船舶计划使用主航道东侧小船航道。值班人员听出副船长声音含糊不清。

17、D轮继续航行，偏离航道，几乎碰到浮筒。D轮没有转入小船航道，而是右转，穿越整个主航道，驶向HM码头和浅水区。

18、VTS呼叫D轮，问她是否知道自己的船位。

19、D轮右转，避免了与HM码头的碰撞，但撞上H码头

20、水手由仓库来到驾驶台，副船长让他叫醒并通知正船长

21、副船长操舵，左满舵，D轮全速后退

22、正船长到驾驶台后，接手操纵船舶，让副船长回房间

五、事故损失情况

事故造成H码头不能使用，D轮只有轻微擦伤，无人员伤亡

六、事故原因分析

1、船舶偏离航道，没有转入小船航道，而是右转，穿越整个主

航道，驶向HM码头和浅水区是其直接原因。

2、副船长在服药期间并且在服药后、值班前饮酒，酒后仍旧上

船工作是其重要原因

3、正船长11()()接班时，副船长已工作9小时，副船长超时工

作是其原因之一

4、船舶向左漂移，1757几乎碰到一码头。水手提醒，船舶有点

偏左，副船长没有注意。然后水手离开去干其他工作。副船

长没有尽到了解情况的责任和水手没有尽到提醒的责任是其

原因之一

5、VTS中心工作忙，人员少，经验不足，且船舶所在航区交通繁

忙是其原因之一

6、泊位经理和轮机长在知道副船长酒后工作没有通知正船长是

其原因之一

7、船长手机通知副船长回船接班后立即回房间睡觉，没有副船

长正面交接，以致没有发现副船长醉酒是其原因之一

8、天完全黑了，驾驶台上只有正船长或副船长一人瞭望，没有

尽到保持正规瞭望的责任是其原因之一

9、船舶没有申请引水是其原因之一

10、正船长1100接班，副船长回房休息，1545副船长去岸上购

物，副船长休息时间不足是其原因之--

七、事故责任分析

1、副船长工作9小时，休息不足6小时，违反了《STCW公约》

关于值班时间的规定

2、副船长值班前饮酒并且带着一身酒气继续值班，违反了

《STCW公约》关于防止酗酒的规定

3、正船长未与副船长正面交接，提前回房休息，违反了《STCW

公约》关于“在正式交班之前，任何情况下均不得离开驾驶

台”的规定

4、船舶航行期间天完全黑了，船舶上只有负责航行值班的正船

长或者副船长一名瞭望人员，违反了《1972国际海上避碰规

则》关于保持正规瞭望的规定

5、水手是在船舶发生碰撞之后来到驾驶台的，中间没有收到召

唤，违反了《1972国际海上避碰规则》关于保持正规瞭望的

规定

6、船舶向左漂移，1757几乎碰到一码头。水手提醒，船舶有点

偏左，副船长没有注意。然后水手离开去干其他工作。

违反了《STCW公约》关于航行值班人员的规定

7、船舶偏离航道，没有转入小船航道，而是右转，穿越整个主

航道，驶向HM码头和浅水区，违反了《STCW公约》关于航行计划的规定

八、安全管理建议

1、扩大VTS中心的规模，加强VTS中心的管理，制定VTS 中心

管理和工作人员培训计划，使其能够从容不迫地应对各种情况

2、严格执行《中华人民共和国船员培训管理规则》和中华人民

共和国船员适任考试、评估和发证规则》，加大对船员的管理培训，使其质量符合要求

3、对船长、副船长、轮机长及其他一切船员制定定时再培训计

划，使其时刻适任

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