产前超声检查知情同意书
超声检查知情同意书
人民医院超声检查知情同意书1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声检查本身有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查;2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合患者当时的病情，选择检查部位是否全面，对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单；4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响：检查上腹部，特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查，即晚饭后次日上午空腹检查，否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等，需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意。
有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后，按超声检查的要求，不能当天安排检查。
但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远，或者想急于知道病情，等等原因，强烈要求当天检查。
遇此情况，超生医生因严格把握原则，不可因病人的这些完全有可以能影响检查结果、实际上也对病人不负责任的“合理要求”而放松超声检查的原则。
病人经耐心解释仍要坚持检查的，必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考”之印章。
提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。
作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义，故急诊B超是有客观需要的；但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难，对检查结果亦可能有较大影响。
阴道超声知情同意书
经阴道超声检查告知书
经阴道超声是一种腔内超声，是使用特殊阴道探头放置在阴道内进行超声检查的一种方法。
经阴道超声具有频率高、分辨力高的特点，且病人不需要膀胱充盈，已成为已婚妇女盆腔超声检查的常规方法。
检查方法是使用特殊阴道探头套上薄膜，由检查者将探头伸入阴道来进行检查，探查盆腔内情况。
这种方法不需要憋尿。
由于阴道探头频率高，扫查途径更接近盆腔器官，故能够更清晰地显示子宫、卵巢及盆腔内肿块的细微结构，以利于获得更为丰富和准确的超声图像信息，从而提高超声诊断盆腔疾病的正确率。
经阴道超声也有其局限性，经阴道探头聚焦区在10cm以内，远区显示欠清，如果妊娠3个月以上、较大盆腔肿块及子宫肌瘤，经阴道超声则不能显示全貌，需用经腹部超声检查，所以，经腹部超声和经阴道超声二者应配合应用，以避免漏、误诊，提高诊断准确性。
经阴道超声有多种禁忌症，有下列情况之一者不适宜做阴道超声。
1、处女、未婚女性
2、处女膜闭锁，阴道畸形及绝经后阴道萎缩明显者
3、传染病者，如阴道炎、性病
4、其他的宫颈疾病、阴道疾病及一些外阴疾病者
5、月经期、阴道不规则出血
为防止生殖器损伤、感染、交叉传染和引起出血等不良后果，如果病员有不适宜做经阴道超声的情况，应及时提醒医生，避免做阴道超声。
特检科2011.6.10。
产前检查知情同意制度
产前诊断须知一、产前诊断适应症：1、35岁以上的高龄孕妇。
2、产前筛查后的高危人群。
3、曾生育过染色体病患儿的孕妇4、产前检查怀疑胎儿患有染色体病的孕妇。
5、夫妇一方为染色体异常携带者。
6、孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者。
7、其他如：曾有不良孕产者或特殊致畸因素接触史者。
二、产前诊断时间1、早孕绒毛采样检查应在孕8-11周进行。
2、羊水穿刺检查最佳时间孕16-22周进行。
3、脐血管穿刺检查应在孕18-24周进行。
三、穿刺禁忌证1、术前感染未治愈或手术当天感染及可疑感染者。
2、中央性前置胎盘或前置、低置胎盘有出血现象。
3、先兆流产未治愈者。
4、术前两次体温检测高于37.5℃。
5、凝血功能障碍有出血倾向者。
6、羊水过少。
患者知情同意制度1、对需要进行产前筛查的孕妇，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前筛查及产前诊断。
2、孕妇自行提出进行产前诊断者，经治医师可根据其情况提供医学咨询，由孕妇决定是否实施产前诊断技术。
3、对产前筛查及产前诊断技术、诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，让孕妇或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。
4、在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择，涉及伦理问题的，应当交医学伦理委员会讨论。
5、对经产前诊断后终止妊娠娩出的胎儿，须征得其家属同意后才能进行尸体病理学解剖及相关的遗传学检查。
遗传咨询门诊工作制度一、认真执行《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《产前诊断技术管理办法》的各项规定。
二、咨询人员应态度和蔼，密切注意咨询对象的心理状态，并给予必要的疏导。
三、咨询人员应严格遵守医院规章制度，尊重咨询对象的隐私权，对咨询对象提供的病史和家族史给予保密。
某某医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书模板
××医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书本检测是应用高通量基因测序等分子遗传技术检测孕期母体外周血中胎儿游离DNA片段，以评估胎儿常见染色体非整倍体异常风险。
现将有关情况告知如下：1.本检测最佳检测孕周为12+0~22+6周。
2.本检测仅针对21三体综合征，18三体综合征和13三体综合征3种常见胎儿标准型染色体非整倍体异常。
局限性：本检测无法检测到由以下因素引起的异常：染色体多倍体（三倍体、四倍体等）；染色体易位、倒位、环状；单亲二倍体（UPD）；单/多基因病等。
本检测无法完全排除胎儿嵌合型染色体疾病。
3.有下列情形的孕妇为慎用人群，进行检测时检测准确性有一定程度下降，检出效果尚不明确；或桉有关规定应建议其进行产前诊断的情形。
包括：(1)早、中孕期产前筛查高风险。
(2)预产期年龄≥35岁。
(3)重度肥胖（体重指数＞40）。
(4)通过体外受精-胚胎移植方式受孕。
(5)有染色体异常胎儿分娩史，但除外夫妇染色体异常的情形。
(6)双胎及多胎妊娠。
(7)医师认为可能影响结果准确性的其他情形。
4.有下列情形的孕妇进行检测时，可能严重影响结果准确性.包括：(1)孕周<12+0周。
(2)夫妇一方有明确染色体异常。
(3)1年内接受过异体输血，移植手术、异体细胞治疗等。
(4)胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断。
(5)有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险。
(6)孕期合并恶性肿瘤。
(7)医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。
5．鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异（胎盘局限性嵌合、孕妇自身为染色体异常患者）等原因，本检测有可能出现假阳性或假阴性的结果。
6.如出现不可抗拒因素导致样品损粍或其他特殊情形（如因个体差异血浆中胎儿游离DNA 含量过低），有可能需重新抽血取样。
7.本检测结果为筛查结果，不作为最终诊断结果。
8.其他需要说明的问题：孕妇在充分知晓上述情况的基础上，承诺以下事项：1.已阅读《孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书》相关内容，充分了解本检测的性质，适用范围，目标疾病和局限性，其中的疑问已得到医生的解答，经本人及家属慎重考虑，自愿进行孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测。
产前超声检查知情同意书
万源市妇幼保健院产前超声检查知情同意书请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识：1、超声是一种无创的高科技检查技术，但仪器具有一定的局限性，和其它检查一样，不是一种万能的检查。
尽管超声能发现大多数胎儿畸形（约80%）,但不能检查出所有的胎儿畸形，部分畸形不能诊断或漏诊。
2、超声受孕妇各种因素（母体腹壁肥胖、瘢痕等）、以及胎儿体位、胎儿活动、胎儿骨骼声影及羊水等多种因素的影响，许多部位或器官可能无法显示或显示不清。
3、胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能并不为超声所显示。
另外有些胎儿畸形仅在特定孕周内或某个特定时机才表现出来，部分需形态变化较明显时才有可能被超声检出。
因此每次超声检查仅反应胎儿当时的情况。
4、产前超声检查包括：产前常规超声检查，系统性产前超声检查，针对性产前超声检查，产前胎儿心脏检查。
每一种检查的内容、目的、详细程度都不同。
我院属于Ⅱ级产前常规超声检查，主要目的是了解胎儿的生长发育情况以及卫生部《超声产前诊断技术规范》要求检查的六大致死性畸形：无脑儿、开放性脊柱裂、脑膨出、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全。
在此基础上检查出尽可能发现的胎儿畸形。
5、目前认为以检查胎儿结构异常为主要目的的3次超声检查时间是11-14周NT超声检查、20-24周Ⅱ级或Ⅲ超声检查、30-33周Ⅱ或Ⅲ超声检查。
特别是孕中期的系统超声检查、能够发现大多数胎儿结构异常。
其它时间，其它目的产前超声检查，具情而定。
接受检查者或家属 对以上告知情况已充分了解并签字同意。
受检查孕妇签字：联系电话：年 月 日。
胎儿心脏产前超声筛查知情同意书
甘州区妇幼保健院胎儿心脏产前超声检查知情同意书1.胎儿心脏超声检查是一种对胎儿无创、安全的影像学检查技术。
2.检查目的：胎儿心脏产前超声检查能够在合适的孕周筛查出严重的、手术不能根治的先天性心脏发育畸形，最佳筛查时间为26--30周。
可能做出提示性诊断的畸形：单心腔，完全性心内膜垫缺损，二尖瓣或主动脉瓣闭锁引起的左心发育不良，三尖瓣或肺动瓣闭锁引起的右室发育不良，合并巨大室间隔缺损（6mm以上）的大动脉发育异常（如完全性大动脉转位，永存动脉干或仅发现一支大动脉），重度二尖瓣或主动脉瓣返流，合并大量三尖瓣返流的三尖瓣下移畸形。
以上疾病可引起胎儿或婴儿早期死亡，即使成活手术也难以根治，是超声筛查和诊断的重点。
3.胎儿心脏发育畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为超声所显示。
胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增长，胎儿长大，胎儿的畸形也随之增大。
因此，每次超声检查的结果只表示当时胎儿情况。
4. 超声检查受被检查者各种因素的影响，包括母体情况（腹壁较厚、瘢痕子宫等），孕周、胎儿体位、羊水，胎儿活动、胎儿骨骼声影等多因素影响，超声检查不能检测出所有的胎儿心脏畸形，即诊断符合率不可能达到100%。
以下发育畸形可能漏查或不能明确诊断：心室间隔缺损，肺静脉异位引流，主动脉弓离断，大动脉轻度狭窄，轻度法洛氏四联症、冠状动脉疾病，心肌疾病或肿瘤等疾病由于产生分流量小、心房、心室多无明显异常表现，可显示假性正常而不能诊断。
因先心病有三十多种，未列入者均包含在此项之内。
5.胎儿房间隔卵圆孔及动脉导管为胎儿时期血流通道，大多在出生后1年内关闭，如不能关闭也有可能成为先心病，即房间隔缺损和动脉导管未闭，故这两种病变只能在出生后确定。
6.就目前条件来说，任何仪器的检出率与诊断符合率均不能达到百分之百。
当胎儿仰卧位时容易发现心脏发育缺陷，而俯卧位时病变常显示不清，漏查的可能性较大，望孕妇及家属配合并理解。
产前超声检查知情同意书
产前超声检查知情同意书请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。
1、产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学检查，为妇产科临床医师提供诊断参考的一种检查技术。
超声诊断不代表病理诊断及临床诊断。
2、产前超声检查分为早孕期超声检查（包括早孕期普通超声检查、IIT3+6周NT超声检查）、中晚孕期超声检查（包括I级、11级、III级产前超声检查），各孕期、各级别的产前超声检查的内容、侧重点不一样，请根据您的孕周及检查适应征在妇产科医师的指导下选择相应的产前超声检查。
3、超声医学对胎儿的更多观察是21世纪才推广的新技术，通过11级、III级产前超声检查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做出贡献。
但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理学的研究还是全新学科，还有很多的未知数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”，超声医学检查由于受各方面因素的影响（如:孕妇腹壁厚度、胎儿在宫内的姿势、羊水量、胎儿活动、疾病特点及病程发展等）一些器官或部位可能无法显示或显示不清，产前超声检查不能发现及诊断所有胎儿畸形。
4、本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”，本次超声检查主要检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件的局限性、不可知性及部分难以预料的因素，可能汇入如下意外情况：（1）受到胎儿骨骼声影、胎动及超声似器等各种客观因素的影响，出生后明显可见的畸形但在宫内也不容易检出，如:脑沟回异常、唇腭裂、眼耳口鼻异常、口角裂、面裂、气管食管瘦，某些心脏异常（如:部分室间隔缺损、肺静脉异位引流、主动脉弓离断、主动脉缩窄、主动脉瓣畸形、血管环、心肌病等）、膈疝、闭合性脊柱裂、脊髓纵裂、重复翼、肛门闭锁、胆道闭锁、肠道闭锁、外生殖器异常、不明显的舐尾部畸胎瘤、肠道畸形、巨结肠、关节异常、手足畸形、皮肤异常及罕见畸形等。
产前超声检查知情同意书模板
产前超声检查知情同意书模板
1. 胎儿超声心动图是目前了解胎儿主要心血管结构最常用的无
创医学影像检查方法。
但是由于超声技术的局限性以及胎儿的特殊性，即使我们尽最大努力对胎儿心血管系统进行超声检查，胎儿超声心动图也不可能发现所有的胎儿先天性心血管畸形。
2. 胎儿超声心动图检查可能会受到多种因素的影响而致图像显
示不清晰，导致心血管畸形无法检出；一些胎儿心血管异常在胎儿期逐渐发展和进行性加重，因此在中孕期进行的胎儿超声心动图检查未见到明显异常的结果；部分类型的先天性心脏病在整个孕期胎儿超声心动图可无异常表现或表现隐匿；还有部分心血管异常至产后才能确诊。
3. 胎儿超声心动图检查诊断为胎儿先天性心脏病或心律失常的
胎儿，建议进一步临床相关方面的咨询。
4. 具体详情可参阅胎儿超声心动图检查须知。
如孕妇及家属已经完全了解和理解胎儿超声心动图检查的意义、存在的局限性等，要求接受胎儿超声心动图检查，请签字：患者签字：日期：
（患者本人/患者家属/父母/监护人/委托代理人）
医生签字：日期：。
胎儿知情同意书
胎儿超声检查知情同意书
1、超声检查是一种无创性检查，仪器本身具有局限性，目前美国等其它多个国家大面积回顾性调查显示目前超声（包括腔内超声）对胎儿无明显影响。
2、胎儿超声检查时间：早孕筛查11-14周；中孕筛查22-24周左右（双胎稍提前）；32-36周；晚孕足月。
3、胎儿超声检查是一种间接方法，不能直接检查胎儿，胎儿整个孕期是一个不断发育变化的过程，各种畸形是不同时期出现的，部分畸形是胎儿出生后才表现出来。
尽管超声能发现胎儿畸形，但不能检查出所有的畸形，如特殊部位、较小的病变和少见的畸形，即诊断符合率不可能达100％。
4、胎儿超声检查受胎儿胎龄、胎儿姿势、羊水、胎儿活动、孕妇腹壁脂肪厚度等多种因素影响，许多器官超声无法显示或显示不清。
如胎儿脚趾和手指不可能数清，胎儿耳朵大部分不可能显示。
超声显示均为各个脏器及部位的切面，其中有多种伪象与脏器及部位的声像相似，形成假象。
孕38周后胎儿部分器官及部位（如颜面、四肢）不可能探及所有的切面。
5、作为超声医生会尽最大努力，认真对待每一位孕妇，认真仔细做好检查。
超声没发现异常，不代表胎儿正常。
超声检查是一种选择性检查，如果孕妇及家属不能理解上述影响因素，可以放弃检查，如果在理解上述影响因素的基础上仍要求进行胎儿超声检查，请在超声报告单上签字。
签字:
日期：1/19/2018。
胎儿筛查患者知情同意书
胎儿筛查患者知情同意书
姓名出生日期年龄
病案号电话户籍
现家庭住址
请您注意:1.产前超声检查受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁厚度的限制，有些结构不能被完全清晰显示，即使完全显示，对于形态学无变化或变化轻微的结构异常、生后异常的胎儿期正常生理结构也不能检测出来。
2.产前胎儿畸形筛査主要针对20-24周严重的致命的胎儿畸形(包括无脑儿、脑脊膜膨出、严重的开放性脊柱裂、单腔心、胸腹壁缺损内脏外翻、致命性软骨发育不全)，上述畸形检出率如下:无脑儿90％，脑脊膜膨出80％，胸腹壁缺损内脏外翻60％，致命性软骨发育不全40％，单腔心20％(《北京市产前诊断产前筛查工作规范》45-46页)。
3.此报告系超声影像信息，只代表本次检查情况，仅供临床医师参考，不承担法律责任。
以上情况已告知孕妇和家属，孕妇和家属理解并同意做该项检查。
如同意请签字
年月日。
产科超声检查知情同意书样本
产科超声检查知情同意书孕妇姓名：年龄: 孕周: 末次月经：联系地址、电话:目的意义: 根据 2002 年国家出生缺陷检测中心监测我国每年有约 100 万缺陷儿出生 ,主要表现为唇裂、多指 ( 趾〉、先天性心脏病、神经管缺陷、先天性脑积水、肢体短缩等先天性畸形。
通过运用胎儿超声检查 (妊娠全过程〉、母血清生化检查 ( 孕 9-20 周〉、染色体核型分析及基因诊断等产前诊断技术，对生育人群进行产前筛查，可以有效预防、降低出生缺陷的发生，减轻社会和家庭的负担。
产科超声诊断是严前诊断的重要措施之一 , 但存在-定的局限性：1. 超声检查是一种安全、实用有效、无创的诊断方法。
能发现胎儿明显的大体畸形 , 如无脑儿、单腔心、致死性软骨发育不全，还可发现羊水量及胎盘某些异常。
超声检查可动态观察胚胎至胎儿在宫内发育的情况。
2. 超声检查是一种间接的检查方法，受仪器精密度、切面角度、胎龄、胎位、胎儿姿势、脊柱肋骨、羊水量及孕妇本身等多种因素影响，所以超声检查诊断符合率不可能达到100%, 可能出现假阴性和假阳性。
3. 大部分染色体病、单基因病和多基因病在胎儿时期 , 经超声检查无法发现异常。
经医生告知 , 本人及家属己充分理解超声检查的目的和局限性 , 经慎重考虑愿意接受该项检查。
谈话医生： (签名) 谈话地点: 谈话时间: 年月日时孕妇: (签名)身份证号码: 家属: (签名)身份证号码:与孕妇关系: 时间: 年月日时经医生告知 , 本人及家属己充分理解超声检查的目的和局限性 , 经慎重考虑不愿意接受该项检查 , 对不愿意接受该检查可能引起的-切后果由本人自行负责。
谈话医生： (签名) 谈话地点: 谈话时间: 年月日时孕妇: (签名) 身份证号码: 家属: (签名) 身份证号码: 与孕妇关系: 时间: 年月日时MOM值参考值PAPPA mIU/L MOM值范围: 0.42-2.5Free-hCG β ng/ml MOM值范围: 0.25-2.521三体风险＜1/270 低风险,≧1/270高风险特别提醒:说明: 母血清产前筛查技术国际公认筛查效率:结合早孕和中孕两次筛查,唐氏综合征的预期检出率为90%,如果只做单次筛查,筛查效率则为60%-70%;中孕单次筛查开放性神经管畸形的预期检出率为90%.筛查结果高风险或单项指标异常的需要进一步检查以明确诊断;低风险报告只表明胎儿发生该种先天缺陷的机会很低,并不能完全排队这种缺陷或其它缺陷的可能.有关产前诊断项目不暇接和局限性,请咨询相关医师.送检日期: 报告日期: 检验者: 审核者:。
产前胎儿超声检查知情同意书
产前胎儿超声检查知情同意书一、告知内容：1、超声检查是一种间接的影响检查技术，经过仪器再现的图像与人体组织器官真实图像有一定的差别，和其他任何仪器检查一样，都有一定的局限性，超声诊断仅为临床诊断提供依据，不是最终的病理诊断。
2、超声检查可能受一些因素影响，对胎儿部分组织、器官畸形不能做出诊断，如：（1）受当今医学技术条件限制，以及被检查者条件、胎位条件和无法预见的因素影响，部分胎儿畸形产前超声无法明确诊断，如：手、足畸形和指、趾数目、耳畸形、眼鼻畸形、皮肤异常、关节异常、舌头异常、脊柱侧弯、Ⅰ°唇裂、单纯腭裂、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐性脊柱裂、尿道下裂、肛门闭锁、较小腹裂及脐膨出等等大体形态变化较小的畸形；（2）在胎儿发育过程中逐渐表现出来的一些畸形，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等；（3）胎儿染色体异常、基因病和遗传病（如唐氏综合症、血友病等）等非结构异常疾病。
3、胎儿心脏的产前超声检查只能检出明显的结构异常（卫生部规定的单腔心），如果需要进一步了解心脏有无畸形，应进行针对性胎儿超声心动图检查，但对较小的室间隔缺损、房间隔缺损及动脉导管未闭，则不能做出诊断。
4、产前超声排查胎儿畸形的最佳时间为18~24周，孕周太大或太小不适合胎儿畸形检出。
卫生部《产前诊断技术管理办法》规定产前超声应检查出的胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。
5、尽管产前超声检查能够发现较多胎儿畸形，但无论使用哪种型号的仪器、在妊娠期的任何阶段，即使最有名的专家进行彻底检查，期望检出胎儿的所有畸形是不现实的。
6、一般情况下，产前检查不做胎儿性别鉴定。
7、本次超声检查依据《产前超声检查指南》进行，没有描述的结构不在检查范围之内。
二、患方意见：经医师告知，上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度的不良后果，并相应增加家庭、社会负担。
心脏彩超知情同意书
胎儿心脏超声检查孕妇知情同意书
1、胎儿心脏超声检查是指对胎儿心脏大体结构进行评价，以发现严重的心脏结构异常，最佳筛查时间22-24周。
2、因受孕妇腹壁厚度，腹壁瘢痕、胎儿体位，胎盘位置，胎动、羊水量以及就诊时孕周影响，不能筛出所有的心脏结构畸形。
3、由于胎儿循环系统不同于新生儿期循环系统，所以，有些心脏问题不宜在胎儿期进行评价，需要出生后进行。
4、目前国内外资料报道，产前胎儿心脏畸形超声检出率：房间隔缺损: 0-5%，室间隔缺损远远低于50%、左心发育不良综合征约28-95%、法洛四联症、14-65%、右室双出口约70%左右、单一动脉干约67%左右，产前超声只能筛出50%先心病，不能排除小的室间隔缺损，及因胎儿循环造成的新生儿动脉导管未闭，卵圆孔未闭，主动脉弓缩窄，瓣膜轻度的狭窄等等，以及部分性肺静脉异位引流尚不能在胎儿期做出诊断,只能筛查出严重的胎儿心脏畸形。
到目前为止,无论几维超声，均不能排除所有种类的胎儿心脏畸形,即使是最有经验的专家、最规范化的胎儿心脏超声检查亦不能检出所有心脏畸形,且部分心脏发育异常是在妊娠后期或分勉时才出现或加重。
5、我己经阅读并了解以上内容，同意检查。
孕妇签字：检查医生签字：日期：。
产科超声检查知情同意书
眉山市人民医院产前超声检查知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号/ 门诊号1．超声是一种无创性影像检查方法，同其它检查一样，不是一种万能的检查；超声检查意见不等于病理学诊断，仅供临床参考。
2．超声检查具有一定的局限性，且产前超声检查受孕妇的各种因素以及胎儿孕周、体位、活动度、胎儿骨骼声影、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不可能显示胎儿的所有结构，某些器官或部位可能不能显示或显示不清。
以目前的技术条件，胎儿的耳、手指、足趾、眼内容物、生殖器及软组织等超声显示困难。
3．胎儿的发育是一个动态过程，胎儿器官或畸形没有发育到一定的阶段或程度时，超声检查是不可能检出的，因此超声检查不可能发现所有的畸形。
每次检查仅反映胎儿当时的情况。
4．产科超声检查的3个重点时间段是孕10～14周、20～26周、32～36周，我们建议您至少在上述时间段内各进行1次超声检查，请您不要错过。
5．产前超声检查包括：一般产科超声检查、常规产前超声检查、系统产前超声检查和针对性产前超声检查。
6．一般常规产科超声检查除主要确认妊娠、了解胎儿生长发育情况外，还在20－26孕周时筛查胎儿的严重致死性畸形（卫生部规定的六大类严重畸形）。
系统超声产前检查是对胎儿各系统、器官进行全面检查，应在20－26周时进行，应用高分辨力彩超检查。
针对性产前超声检查是在前三种检查发现问题（如畸形、羊水过多或过少等）的基础上针对特定器官、系统或特定目标进行有目的、有重点的检查。
7．目前我院因人员技术和设备不具备针对性产前超声检查的资质和准入，不能开展针对性产前超声检查，而只能开展一般常规产科超声检查和系统产前超声筛查。
8．若在我院的一般常规产科超声检查和系统产前超声筛查发现或怀疑胎儿异常，为了您和您胎儿的安全，敬请您到具有产前诊断资质（能开展针对性产前超声检查等）的上级医院进一步检查。
9．特别提示：胎儿先天性心脏疾病筛查需进行胎儿超声心动图检查。
若您和您的家人明白、理解和接受上述的告知，自愿接受本检查，敬请签字：患者/ 监护人/ 委托代理人签名：医师签名：与患者关系：年月日时年月日时。
超声检查知情同意书
XXXXXXXXXXXXX超声检查知情同意书1、超声是一种无创的医学影像检查技术，它不是一种万能的检查，和其他检查一样，本身有其局限性，存在一定的漏、误诊率。
2、超声检查不同于病理学检查，超声是根据病变部位的影像表现来做出诊断，而病理结论是病变的最终定性，故超声诊断不等于病理学诊断。
3、超声医生是按临床医生开出的申请单上所选脏器部位进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合受检者当时的病情，选择检查部位是否准确，对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故受检者需把自己的病情尽量准确、完整的告知临床医生，以便其开出一份符合受检者当时病情需要的合理的申请单。
4、超声检查受诸多因素影响，特别是受检者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响：检查上腹部，特别是肝胆系统、胰腺、消化道、上腹部病变等，需要空腹后检查，即晚饭后次日上午空腹检查，否则检查结果可能会受到较大影响；检查妇科、盆腔及泌尿系统等，需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查结果；婴幼儿不配合，可等待家长抚慰安静或熟睡后再进行检查。
作为一个特殊情况，急诊超声，一方面，因情况较为紧急，有其检查的必要性，超声总是能提供较为及时、有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义；但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的有利条件和要求，此时检查往往较为困难，对检查结果亦可能有较大影响。
考虑到以上情况，受检者或家属须在“超声检查知情同意书”上签字后，并尽可能的做好超声检查前的相关准备后方可进行超声检查，临床医生及受检者应适当评价此种情况下的检查结果，必要时可短期再次复查。
超声医生会尽量提供准确的检查结果，但这种急诊检查往往是应急的，检查结果可能会有偏差。
5、请受检者及其陪人自觉遵守医院规章制度，积极与医护人员配合，并详细介绍受检者病情及以前的各项检查情况，就诊时携带既往的超声检查单，我们可以帮助您进行对比。
因受检查者或其陪人提供虚假信息、隐瞒病情而造成不良结果，受检者自负。
超声造影知情同意书
我已仔细阅读上述全部内容，并理解其含义。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实时方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我并未得到检查后能百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
河北医科大学第二医院腹部超声科
超声造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
床号
临床诊断超声造影检查目源自、价值：常规超声检查有时因组织的声波过于微弱，不能清晰成像。使用超声造影剂以及新的造影成像技术则可以改善图像质量，从而更清晰的显示可能存在的病变，并对病变性质提供更多的信息。
造影剂声诺维（SonoVue）为注射用六氟化硫微泡，经静脉注入后将强烈反射超声波，从而显示所有组织与器官中何处有血液流动。通过这种方法，对于病变诊断、分期、疗效评估有较好的效果。
患者授权亲属签名与患者关系日期年月日
腹部超声科医师签名日期年月日
手术潜在风险和对策：
超声造影检查一般安全可靠，很少有不良反应发生，但有极少数患者，由于自身特异性体质或自身基础疾病等原因，可能会发生以下各类不良反应：
（1）常见不良反应：头痛，恶心，注射部位疼痛、青肿、灼热和感觉异常。
（2）较少见不良反应：高血糖，感觉异常、头晕、失眠、味觉异常；视觉模糊；血管舒张；咽炎；鼻窦痛；胸背痛；腹痛；皮肤瘙痒，皮疹红斑，虚弱。
（3）罕见不良反应：心动过缓、低血压或过敏性休克
（4）极罕见者出现死亡，但现有死亡病例在使用超声造影剂时本身已处于可导致死亡的严重心脏病并发症的危险中。
针对以上各种不良反应，本科室及相关科室已经建立了相应的防范措施和制度，但其中仍有极少数不良反应，是现代医学知识和医学手段无法预测和防止的，最终可能导致难以预知的后果。
最新版孕妇产前检查知情同意书
最新版孕妇产前检查知情同意书本文件为最新版的孕妇产前检查知情同意书，以确保您充分了解并同意进行产前检查。
请在签署前仔细阅读以下内容：一、目的本检查旨在评估孕妇的健康状况，包括妊娠期间的风险和潜在问题，以确保孕妇和胎儿的安全和健康。
二、检查内容产前检查包括但不限于以下项目：1.妇科检查：包括阴道分泌物检查、宫颈抹片检查等；2.实验室检查：包括血液检查、尿液检查、血型鉴定、感染性疾病筛查等；3.超声波检查：包括早期孕妇超声波检查、胎儿结构超声波检查等；4.胎心监测：通过胎心监护仪检测胎儿的心跳情况；5.产前遗传咨询：根据家族史和孕妇的个人情况进行遗传风险评估和咨询；6.高风险孕妇特殊检查：对于高龄孕妇、合并疾病的孕妇等，可能需要进一步的特殊检查。
三、检查风险产前检查过程中，可能会有以下风险和不适：1.身体不适：例如轻微的不适、头晕、呕吐等；2.不适宜性：根据具体情况，可能会有特定检查项目不适用或无法执行的情况；3.虚假阴性或阴性误差：虽然进行了产前检查，但无法百分之百确保孕妇和胎儿的健康。
四、知情同意1.我已仔细阅读并理解了本文档中所列的产前检查内容、目的和风险；2.我确保提供的信息是真实有效的，并会全程配合医生的诊疗；3.我同意告知医生我的病史、不适情况和家族遗传情况等与产前检查相关的信息；4.我同意进行产前检查，并理解检查结果将用于医生评估孕妇和胎儿的健康状况。
请您在下方签署，表示您已充分阅读、理解和同意以上内容：甲方（孕妇）签名：_______________ 日期：_______________乙方（医生）签名：_______________ 日期：_______________。
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产前超声检查知情同意书
1、本筛查工作依据中华医学会《临床技术操作常规超声医学
分册》进行。
2、推荐超声筛查胎儿畸形最佳孕周为24~26周,胎龄太小或者胎龄太大都会影响检查的准确性。
在其他时间段做胎儿超声检查,仅对胎儿生长发育指标、胎位、胎盘羊水情况进行评估,并提供检查信息。
3、超声能筛査一些胎儿明显畸形,如无脑儿,明显脑膨岀,明显脑积水,脊柱裂,明显内脏外翻,致命性软骨发育不全、单腔心等。
4、胎儿畸形种类繁多,受诸多客观性因素限制,产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形。
本次超内检查主要检查报告中超声描述的内容,没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内, 胎儿耳、骨、掌骨、指晋、距骨、附骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查, 轻度唇裂、腭裂、指趾关节畸形如足内翻等超声检出是相当有限的。
超声也不能显示胎儿染色体或遗传性疾病,亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性病等。
已经检查的胎儿结构形态无异常,不能说明这些结构功能无异常。
5、超声筛査结果仅表示检査当时胎儿的发育情况,不能对胎儿的以后发育过程中逐渐出现的异常或畸形作岀诊断。
如怀疑消化道梗阻,多囊肾等消化、泌尿系统异常的胎儿需联系定期复查后方能作出提示性诊断。
6、胎儿四腔心未见异常,只能排除50-70%胎儿先天性心脏病。
全面了解胎儿心脏发育情况,需另做胎儿超声心动图检查。
胎儿超声心动图能筛查部分先心病,某些先心病的诊断十分困难,如房缺、室缺等在胎儿期漏诊率很高,复杂心脏畸形更因诊断困难而可能导致漏诊或误诊。
生一个健康的宝宝是你我的共同心愿,我们会尽可能对胎儿进行详细的筛查,但存在上述客观情况请予理解,谢谢配合!
签署本知情同意书表示接受检查者对以上告知已理解。
孕妇签字: 联系电话:
授权家属签字: 与孕妇关系
详细地址: 年_月日
注:1、以上内容有不明白之处可询间医生。
2、请孕妇及家属仔细阅读以上内容、签字确认。
3、一式两份,一份交孕妇、一份交医院留存。