墨西哥

墨西哥的全民健康覆盖

一、引言

二、墨西哥卫生改革的历程

（一）卫生权力下放的第一阶段（1983-1994）

背景：在20世纪80年代早期，自经济危机以来，墨西哥的经济出现了最严重的倒退，遭受到了打击。比索大幅度贬值，[6]失业率飙升，人们的实际收入暴跌。除此之外，石油市场供过于求，减少了对墨西哥石油的需求量。石油生产是墨西哥的国家产业，并且是其收入的首要来源。其结果是PRI领导的政府没有足够的现金储备去偿还国家长期累积的债务。世界银行和国际货币基金组织准备施以援手，但是作为借款的条件，他们要求墨西哥同其他国家那样减少对于社会公共支出，这其中包括对医疗卫生和健康的支出。[6]

过程：在当时，世界银行推动了医疗卫生的权力下放和私有化，其目的在于将财政责任转移到州，市和患者，最终释放政府的资源以此来完成偿还政府的公共债务。然而，墨西哥的工会成功地阻止了这场医疗卫生的权利下放和私有化运动，卫生权力只是暂时被下放到8个行政区。因此墨西哥的第一次改革仅限于卫生部的权力下放。[7]在世界银行的指导下，墨西哥的卫生部提出，这次的改革可提高医疗卫生的效率和质量，并且提高医疗保健的参保率。

权力下放协定明确规定了各州所承担的新责任，包括大幅度增加从各州获得的资金。根据各州的经济发展状况，国家规定必须卫生支出必须占据20％-40％。权力下放协定原本预计在1986完成，但是到了1987年，31个州中只有14个州实现了权力下放。（见表3）

结果：在1988-1994年间，墨西哥政府（仍然革命制度党执政）开始推翻了之前的改革方针并且暂停了医疗卫生服务权力的下放。总统办事处开始计划一项全新的大型社会服务项目并且建立了服务于这个项目的地方组织—开始实现转变，重新将决策权集中。州与市级革命制度党官员感觉到被中央政府绕开了并且非常生气，民众对于医疗卫生服务的缺乏逐渐失去耐心，对革命制度党的支持率也降到了历史的最低点。正如之前的政府管理一样，医疗服务的交付模式仍然在继续。评价：许多研究[8–12]已经分析了第一次权力下放（1988年最终由政府废止）的成果，认为这项改革并没有能提高效率，反而增加了医疗资源的不平等，并且对医疗卫生的质量产生了负面影响。据官方估计，墨西哥第一个改革的成本是十分惊人的：1400亿比索[13]，将近452百万美元.

（二）卫生权力下放的第二阶段（1994-2002）

背景：革命制度党在1994年参加选举，他们知道要在未来的选举中获胜就需要增加公众的参与并且减少传统的权威。他们迅速发起了“新联邦主义”运动，权力下放便是这项运动中一个核心的部分。中央政府增加了对于州的卫生经费并且将决策权转让了（见表4）到1999年所有的州和联邦区都签署了这项新的权力下放协定。[14]

中央按照之前的预算对地方拨付经费。特别是一些财力雄厚的州不想看到中央因为增加对一些贫困州的经费拨付而减少了对自己的所拨付的经费。实际上，由于一些对一些比较富裕的州增加了经费的拨付并且这些州可以收取更高的费用，州之间的医疗基金的差异仍然存在并且差距逐步拉大。一些州经过实地调研发现：权力下放改革扩大了医疗卫生的覆盖面（通过增加医疗设备的数量和移动团队的

使用量（mobile team）？？。但是医疗卫生系统仍然是低效的，除了一些新的激励因素外，其生产力水平相对较低。社区的参与度也比较有限。[14]

医疗卫生私有化尝试的失败

经过这么多年，为了促进市场竞争以提高生产力和质量，世界银行仍然致力于推动医疗卫生服务的私有化。1985年，墨西哥的卫生部部长发现了由跨国公司建立的私人医疗卫生基金组织(Funsalud)，这个组织在墨西哥经营的包括烟草、药品和食品公司。(.mx/).

世界银行与Funsalud公司（该公司由Julio Frenk来领导）和哥伦比亚的卫生部长Juan Luis London ˜o联系密切，这位卫生部部长负责1993年哥伦比亚的卫生改革。1993年，Frenk 和London ˜o共同写了一篇题为“结构多元主义：拉丁美洲卫生系统改革的创新模式”的文章。这篇文章概述了哥伦比亚和世界银行的卫生改革的原则[15]。这些原则指出：（1）公开运行的系统低效且质量差，基于市场竞争的医疗卫生服务才能产生高效，提高生产力和质量；并且（2）市场竞争创造了更为灵活的劳动力。

在结构多元化的医疗保健模式中，基金是跟着患者走的，然而在传统的医疗保健模式下，不顾医疗服务的提供，基金直接分配到医疗保健网络中。[15]结构多元主义提倡通过以医疗保险制度为基础的系统实现全民覆盖，在这个医疗系统中由政府来对穷人的保险费给予一定的津贴，并且公私的医疗保险机构通过竞争来获得顾客，政府通过监督其最终的绩效和为穷人的医疗服务筹资来管理这个医疗系统。

1997年世界银行给墨西哥的卫生部门提供了7亿多美元的贷款，但是这次贷款的具体条件和条款在国会毫不知情的情况下通过了。国会的议员Rojas Arreola （PRD政党左翼反对派的成员）向媒体披露，这次贷款中的条款通过允许受益人（参保人）在现有的公共的和私人的医疗保险机构之间进行选择，实际上削弱了IMSS。[16]在IMSS一开始私有化之时，Rojas Arreola和工会就觉察到了这种变化，并且在国会的支持下打消了世界银行的企图。

然而，1995年通过并在1997年开始实施的法律彻底改变了为IMSS融资的方案，政府对于卫生费用的支出上升了，而企业员工的卫生费用支出下降了，尤其是那些高收入的员工。这些改变以及国家经济的下滑削弱了IMSS的人力和财力资源。

[17]其结果是医疗服务质量下降，一些人开始认为医疗保健服务的主要结构需要调整，包括增加私营的保险公司和私人提供医疗服务。有趣的是，2005年Frenk 和 Knaul所写的一篇文章中认为墨西哥政府在增加私营部门，“在其他的拉丁美洲国家，如哥伦比亚和智利之中，墨西哥的改革建立了早期且持续改革经验….[18]”

（三）第三阶段：大众医疗保险（2003-）Seguro Popular

背景：在2000年，在革命制度党连续执政的70年之后，革命制度党在国民选举中输给了国民使命党(PAN)-一个保守党。Frenk被任命为卫生部部长，他意识到工会可能会阻碍IMSS的私有化，第三次改革（被称为社会卫生保障系统）被提上日程，这次的改革我们通常称之为国民健康保险或者全民医保（SP）并且这次改革获得了由反对党控制的国会的支持。

2003 年改革之前，墨西哥卫生系统与大多数拉美国家一样，存在碎片化和不公平问题。1943 年墨西哥成立卫生部，同年建立 IMSS( the Mexican Institute for Social Security) ，覆盖私立部门的正式雇员及家庭。IMSS( 实际上并不