2017年门诊质量控制工作计划

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国家卫生计生委、中医药局关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知

国家卫生计生委、中医药局关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销),国家中医药管理局•【公布日期】2017.12.29•【文号】国卫医发〔2017〕73号•【施行日期】2017.12.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生计生委中医药局关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知国卫医发〔2017〕73号各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面贯彻落实党的十九大精神，落实全国卫生与健康大会部署，按照党中央、国务院提出的“稳步推进进一步改善医疗服务行动计划”的要求，总结推广2015-2017年改善医疗服务有效做法，推动医疗服务高质量发展，不断增强群众获得感、幸福感，国家卫生计生委和国家中医药局制定了《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》（可从国家卫生计生委网站下载）。

现印发给你们，请认真组织实施，确保工作取得实效。

2018-2020年，国家卫生计生委和国家中医药局将继续委托第三方开展工作效果评估，并联合媒体开展宣传报道和主题活动，对改善医疗服务示范医院、示范岗位、示范个人等先进典型进行挖掘、宣传和表扬。

各地在实施过程中的工作动态、先进典型和意见建议，请及时报国家卫生计生委医政医管局和国家中医药局医政司。

卫生计生委中医药局2017年12月29日进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）“进一步改善医疗服务行动计划”（以下简称行动计划）实施3年来，全国医疗机构和广大医务人员按照统一部署，积极落实各项重点工作，以创新举措不断提升患者满意度，切实增强了人民群众获得感。

随着中国特色社会主义进入新时代，社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。

实施健康中国战略对增强人民群众获得感提出了新要求，医学发展、科技进步、医改深入为持续改善医疗服务创造了更加有利的条件。

2017科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度:医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容.5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录,会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

武胜县妇幼保健计划生育服务中心科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员）任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组.管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。

所有小组均应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案,包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范.(三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业.如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进.（六)加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

2021年度医院质量与安全管理目标及计划

某县人民医院质量与安全管理目标及计划结合各委员会年度工作总结报告，经医院质量与安全管理委员会讨论决定，特制定年度质量与安全管理目标与计划。

一、医院质量与安全管理目标１、逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进质量保障体系。

２、强化科室及个人的自主质量管理，确保医疗护理安全，降低医疗纠纷发生率，杜绝医疗事故发生。

３、加大临床路径实施力度，规范诊疗行为。

４、规范手卫生管理，提高依从性；预防控制医院感染，降低院感发生率。

５、加强输血管理，确保输血安全。

６、严格落实核心制度。

７、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

８、不断提高患者满意度，提升医院社会效益。

二、质量与安全管理指标(一)医疗质量与安全指标１、政府指令性任务完成率100%２、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%３、不良事件上报率100%，及时率100%４、医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%５、法定传染病报告率为100%，传染病报告及时率100% ６、非计划再次住院(手术)率同比下降11、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％12、各种申请检查单书写合格率100%13、医嘱、处方合格率≥95%14、院内急会诊到位时间≤10分钟，普通会诊到位时间≤24小时15、临床路径入组率≥50%，入组完成率≥70%16、甲级病案率≥90%,无丙级病历17、出院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%，患者出院后7日归档率100%18、床位使用率≤93%19、平均住院日≤10天20、急诊危重患者抢救成功率≥80%，住院危重患者抢救成功率≥84%21、入出院诊断符合率≥95%22、手术前后诊断符合率≥95%23、择期手术患者术前平均住院日≤3天24、住院产妇死亡率≤0.02%，剖宫产率＜40%，非医学需要剖宫产率≤5%，纯母乳喂养率≥80%(妇产科)25、麻醉死亡率≤0.02%(二)护理质量与安全指标１、查对流程执行错误发生例数为0２、护理不良事件漏报例数为0３、护理投诉发生例数为0４、在岗护理人员年度考核覆盖率为100%５、在岗护理人员年度考核合格率为100%６、护理文书书写合格率≥98%７、重点环节交接正确率≥98%８、非难免压疮发生率0９、住院患者难免压疮发生率≤0.14‰10、住院患者跌倒/坠床发生率≤0.11‰11、用药错误发生率≤0.11‰12、新生儿产伤发生率013、患者对护理工作满意度≥98%(三)医院感染质量与安全指标１、医院感染发病(例次)率≤8%２、医院感染现患(例次)率≤10%３、医院感染漏报病例0４、Ⅰ类切口手术部位感染率≤1.5%５、抗菌药物治疗前病原学送检率：非限制级≥30%，限制级≥50%，特殊使用级≥80%６、手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%，洗手正确率≥95%７、血管内导管相关血流感染发病率≤5‰８、呼吸机相关肺炎发病率≤20‰９、导尿管相关泌尿系感染发病率≤10‰(四)药事质量与安全指标１、药品收入占医院总收入比例≤37%２、基药、常药使用率≥80%３、门诊处方抗菌药物比例≤20%４、抗菌药物使用率：门诊患者≤20%，急诊患者≤40%，住院患者≤60%５、住院患者抗菌药物使用强度40DDD以下６、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30% ，品种选择合理率100%，给药时机合理率100%，使用疗程合理率100%(五)输血质量与安全指标１、知情同意书签署率100%２、申请单审核率100%３、输血适应症合格率大于90%４、大量用血报批审核率100%５、输血不良反应评价结果反馈率100%(六)门诊质量管理指标１、门诊及时开诊比例≥80%２、门诊病历书写合格率≥90%３、申请单书写合格率100%４、大型X线设备检查阳性率≥50%５、CT、MRI检查阳性率≥60%(七)行管、后勤管理指标1、监控设备设施完好率100%2、特种设备完好率100%3、计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内4、急救类、生命支持类装备完好率100%5、水、电、气等指标同比下降三、2017年质量与安全管理计划１、各委员会每年至少召开２次质量与安全管理专题会议，研讨本部门区域内质量相关问题，提出改进方案，发挥各委员会作用，推动与督导全院质量与安全工作。

门诊服务质量控制标准

门诊服务质量控制标准引言概述：门诊服务质量控制标准是医疗机构为提供高质量的门诊服务而制定的一系列准则和规范。

这些标准旨在确保患者在门诊就诊过程中得到安全、高效、有效的医疗服务。

本文将从五个方面详细阐述门诊服务质量控制标准。

一、医疗机构设施与环境1.1 设施规划与布局医疗机构应根据门诊服务的具体需求，合理规划和布局门诊设施。

包括合理划分不同科室、科室之间的距离和位置，以及合理设置候诊区、诊室、检验室等功能区域。

同时，要确保设施的安全性和舒适性，如合理设置紧急出口、防火设施、空调通风等。

1.2 设备设施与管理医疗机构应配备先进的门诊设备设施，如医疗设备、诊断设备、医用材料等。

同时，要进行设备设施的定期维护和管理，确保设备的正常运行和安全性。

此外，还应建立设备设施的档案管理制度，包括设备的采购、验收、维修等方面。

1.3 环境卫生与消毒医疗机构门诊区域的环境卫生和消毒是确保患者安全的重要环节。

医疗机构应建立健全的环境卫生管理制度，包括定期清洁、消毒、垃圾处理等。

同时，要培训医务人员的卫生习惯和操作规范，确保门诊区域的环境卫生符合标准。

二、医务人员素质与能力2.1 专业知识与技能医务人员在门诊服务中应具备扎实的专业知识和技能。

医疗机构应加强对医务人员的培训和教育，提升其专业水平。

同时，要建立医务人员的继续教育制度，定期组织培训和学术交流活动，保持医务人员的专业素养。

2.2 沟通与人际关系医务人员在门诊服务中需要与患者进行有效的沟通和交流。

医疗机构应注重培养医务人员的沟通能力和人际关系技巧，使其能够与患者建立良好的关系，提供个性化的医疗服务。

此外，还应建立患者投诉处理机制，及时解决患者的问题和困扰。

2.3 服务态度与职业道德医务人员的服务态度和职业道德是门诊服务质量的重要保障。

医疗机构应加强对医务人员的职业道德教育，培养其良好的职业操守和服务意识。

同时，要建立激励机制，鼓励医务人员提供优质的门诊服务，保持良好的服务态度。

2017年下一步内部控制工作计划2篇

2017年下一步内部控制工作计划2篇按照财政部印发的《行政事业单位内部控制规范(试行)》，以及长岭县贯彻实施《行政事业单位内部控制规范》工作方案的要求，为进一步提高我局内部管理水平，规范内部控制，加强廉政风险防控机制建设，我局对本单位的内部控制进行了全面的梳理，并进行了适当的评价。

现将有关贯彻实施情况报告如下:一、准备工作继三月中旬，县财政局组织召开全县贯彻实施行政事业单位内控规范动员大会，对全县贯彻实施《内控规范》工作做动员部署后，我局制定了长岭县卫生局贯彻实施《行政事业单位内部控制规范》工作方案，成立了贯彻实施行政事业单位内部控制规范实施、协调领导小组，负责本局贯彻实施内控工作方案、协调解决重大事项、监督指导工作开展。

二、贯彻实施《行政事业单位内部控制规范》目标和原则(一)内部控制的目标和原则1、内部控制的目标内部控制是由行政事业单位的领导层和全体职工实施的、旨在提高行政事业单位管理服务水平和风险防范能力，促进单位可持续、健康发展，维护社会主义市场经济秩序和社会公众利益，实现行政事业单位管理服务目标所制定的政策和程序。

我局内部控制的目标是:(1)合法性管理和服务活动的合法合规(2)安全性资产安全(3)可靠性财务报告及相关信息真实、完整(4)效率性提高管理服务的效率和效果(5)风险防范排除障碍实现单位发展战略2、我局建立与实施内部控制应遵循的原则(1)全面性原则内部控制应当贯穿决策、执行和监督全过程，覆盖企业及其所属单位的各种业务和事项。

因为，在内部控制程序的所有环节中，有一个环节没有发挥作用，所有起作用的环节，也会变得无用。

(2)重要性原则内部控制应当在全面控制的基础上，关注重要业务事项和高风险领域。

行业、规模、性质、所处地域、组织形式等不同，高风险领域不同。

内部控制不能防范所有风险，但要关注重要业务事项和高风险领域，防范颠覆性风险。

(3)制衡性原则内部控制应当在治理结构、机构设及权责分配、业务流程等方面形成相互制约、相互监督，同时兼顾运营效率。

外科科室质控管理记录本

喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室：__ _______年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。

姓名职称/职务组长副组长病历质控员药事管理质控员输血管理质控员医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员疑难病例讨论质控员随访质控员法律法规及业务学习质控员设备管理、消防安全质控员住院超30天质控员临床路径和单病种管理质控员手术质量与安全监测质控员（手术科室）医院感染质控医师医院感染质控护士护理质控员二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。

庆阳市人民政府办公室关于印发庆阳市医疗服务质量提升年活动实施方案的通知

庆阳市人民政府办公室关于印发庆阳市医疗服务质量提升年活动实施方案的通知文章属性•【制定机关】庆阳市人民政府办公室•【公布日期】2017.03.03•【字号】•【施行日期】2017.03.03•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗管理,医疗质量正文庆阳市人民政府办公室关于印发庆阳市医疗服务质量提升年活动实施方案的通知各县（区）人民政府，市直有关部门，中、省驻庆有关单位：《庆阳市医疗服务质量提升年活动实施方案》已经市政府同意，现予印发，请认真组织实施。

庆阳市人民政府办公室2017年3月3日庆阳市医疗服务质量提升年活动实施方案为全面落实国家《医疗质量管理办法》，不断深化医药卫生体制改革，切实提高医疗服务质量，提升群众满意度，市政府决定，在全市乡镇以上医疗机构（含妇幼保健计生服务机构）开展医疗服务质量提升年活动，现制定如下方案。

一、指导思想以贯彻落实全国、全省卫生与健康大会精神为统领，以提升医疗服务质量为核心，以提升群众满意度为标准，着力解决医疗服务中存在的突出问题，切实增强从业人员素质，不断规范执业行为，构建和谐医患关系，塑造行业新形象，为广大人民群众提供安全、高效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，为建设健康庆阳奠定基础。

二、总体目标通过活动开展，达到“五提升两降低”目标，即卫生行业形象提升，医疗机构管理水平提升、医疗质量提升、依法执业意识提升、患者满意度提升，医患纠纷发生率和患者医药费用明显降低。

三、实施步骤本次活动分三个阶段开展：（一）学习规程和查找问题阶段（2017年3月）。

各县区政府、卫生计生部门和各级医疗机构按照统一安排，成立活动领导机构，制定具体实施方案。

各医疗机构组织全体职工，学习《医疗质量管理办法》和各项医疗规章制度，以科室为单位，认真查找医院管理和服务质量中存在的问题和不足，深入剖析原因，列出问题清单，做好整改落实宣传发动工作。

（二）深入整改落实阶段（2017年4月—2017年10月）。

2017年医疗运行质量数据分析报告

关于医疗运行指标分析报告医务科对2016年相关指标进行分析，针对存在的问题予以及时整改。

现就通报情况分析如下：一、住院患者死亡率死亡率是评价医疗服务质量的指标之一，2016年全年我院的死亡率为0.51%，总死亡人数123人，其中综合科（肿瘤科）占41人、ICU 21人、呼吸科20人，心内一科12人。

（具体分布见下图）根据死亡人数的分布可看出，死亡人数最多的综合科（肿瘤科）主要以恶性肿瘤疾病为主，呼吸科20例死亡人数中6例为COPD急性加重，13例死亡原因为重症肺炎，皆是以慢性病为死亡首要原因，其次重症医学科（ICU）接收病人主要以急危重患者为主，三个科室的死亡人数占据全院总死亡人数的66.7%，是我院2016年死亡率偏高的主要原因。

二、平均住院日平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，2016年全年我院平均住院日为10.3d。

（具体科室分布见下图）1、肾病科平均住院日最高：49.6天，原因为肾病科收治病人大多数需要透析，在需要出院的当天同时办理住院，直接导致住院日连续并明显增高。

同时也是造成我院平均住院日整体偏高的主要原因。

2、神经外科、骨科平均住院日超过15天，存在原因有交通事故、第三方造成的外伤等造成伤害纠纷不能及时达成协议，矛盾难以解决，患者拒绝出院，且这样的病例较多，使科室平均住院日增高。

三、床位使用率床位使用率反应每天使用床位与实有床位比率，单个指标仅能反映病床的工作负荷，一般85%左右为合理值，2016年我院床位使用率为78.8%，其中疼痛科床位使用率最低为10.3%，其次是中医科10.5%，肾病科床位使用率最高227%。

（具体分布见下图）综合上图可看出我院床位使用率整体偏低。

分析其原因疼痛科床位数6张，实际开放总床日数为2196，而收治病人为19人次，实际占用总床日数仅226，故病床使用率低；中医科实际开放总床日数1830；肾病科床位数8张，但血液透析的住院患者多，且平均住院日高，大部分病人为挂床，床位使用率高达227%；其中，床位使用率在80%--100%之间的科室只有7个临床科室，最低的使用率仅有10%左右，床位使用率的最高值与最低值相差200多个百分点，这样就造成床位使用率差距过大，平均值低于正常标准。

影像科、放射科室医疗质量持续改进记录本(2017年度)

医疗质量持续改进记录本填写说明1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录本由科主任与质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标.4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、科室医疗质量管理检查、改进情况，要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订质量持续改进措施，由科主任审阅后签字负责。

如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页。

6、每半年对科室医疗质量控制情况进行总结分析.7、本手册内容作为科室质量控制管理工作的考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

8、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

9、科室组织的相关培训、学习要有课件/讲义，考核要有试卷和成绩登记与成效评价。

10、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查.科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员:质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任人。

科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3—5 人组成。

2、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，每份病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。

3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。

5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，(如：病历、处方、申请单、报告单、护理文书等)，并做好质量检查记录。

6、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任、护士长并提出改进意见.7、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳,对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

放射诊疗设备质量保证大纲和质量控制检测计划

放射诊疗设备质量保证大纲和质量控制检测计划XXXXX医院编制一、前言二、为保证医院射线装置的质量和安全, 提高医院放射诊疗的质量, 确保所有医护人员和受检者在放射诊疗过程中的安全, 根据国家相关法律法规和标准的要求, 并结合我院实际情况, 制定本质量保证大纲和质量控制检测计划。

三、确保使用合理放射线检查临床医师为就诊者申请X射线检查, 或放射科医师进行X射线检查前, 认真判断所选择的X射线检查对所怀疑的疾病的适用程度, 以便在获得相同诊断效果的前提下, 尽量减少不必要的X射线照射, 达到合理使用的目的。

1.基本要求1.1 临床医师1.1.1 在申请X射线检查时, 必须慎重考虑所选择的检查方法的适应症, 认真地进行正当化判断。

1.1.2 针对就诊者的具体情况, 选择诊断效果好, 危险度小的医学影像诊断方法。

1.1.3 认真填写X射线检查申请单, 说明需要解决的临床问题的要求, 必要时应请放射科医师会诊。

1.1.4 近期已作过同样的X射线检查者, 一般不再申请重复检查。

1.2 放射科医师1.2.1 对临床医师的X射线检查申请, 应进行认真的审核与正当化判断, 如有异议, 有责任与申请医师磋商。

1.2.2 在X射线检查时, 应采用正确的手段限制受检者的照射剂量。

2.胸部X射线检查2.1 群体X射线普查2.1.1 不应将年度胸部X射线普查作为发现非选择人群肺癌、肺结核或其他心肺疾患的首选手段。

2.1.2 仅在结核病高发区才可对饮食业人员、教育工作者和学生做就职或入学前的胸部X射线检查。

2.1.3 职业性接触呼吸道有毒、有害物质者可根据职业病诊断的需要做就业前和定期的胸部X射线检查2.1.4 禁止使用便携式小型X射线机进行集体X射线检查。

2.1.5 X射线乳腺摄影普查乳腺癌, 应在触诊或红外线筛查的基础上进行。

2.2 胸部疾患的X射线检查。

2.2.1 肺结核a.结核菌素试验阴性病人转阳者应作胸部X射线摄影检查；b.老年人或慢性病患者在长期疗养所时应有近期的X射线胸部检查结果。

2017年度B超室质量安全管理工作计划

2017年度B超室质量安全管理工作计划为进一步落实坚持以病人为中心，提高医疗质量服务为主题的医疗质量管理年各项工作及二甲医院复评工作，促进本科室工作人员树立事业心和责任心，努力学习、钻研业务，围绕本科室的工作性质，求真务实、踏实苦干，很好地完成医院下达的各项工作任务，特制定了2017年度B超室质量管理工作计划。

具体如下：1、持续加强科室管理。

科室不断完善标准化的操作规程，全体人员严格按照标准化操作。

科室各种资料管理有条有序，资料完整，由指定质控员定期检查及整理归档。

各项设备仪器均有专人负责保养并定期检查及记录。

全科人员严格遵守医院及科室各项规章制度，不迟到，不早退，工作认真负责，积极主动，互学互尊，团结协作。

2、努力钻研业务。

科室全体员工积极参加院内、外的业务学习，努力提高自己的业务素质和业务水平。

不断更新知识，提高技术水平，根据医院要求派医生去大型三甲医院进修学习。

坚持讨论疑难片的诊断，不断提高全科人员的诊断水平。

积极做好疑难重点病例随访工作。

3、规范书写报告，减少漏诊率及误诊率。

继续做好医师书写报告，报告形式分描写和印象，描写部分要详细规范化术语，要求简明易懂，印象部分要对应准确。

4、规范超声检查技术操作，提高医务人员的技术水平。

要求熟练掌握解剖位置、操作流程及各部位的具体操作规程，保证检查图像的质量，提供诊断水平。

5、成立以科主任为主的质量管理员参加质量与安全管理小组。

指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。

严格执行B超室各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符合规范，以防范医疗差错。

工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。

6、认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。

科内设专门登记本，每月指派专人查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。

2017年内镜中心年终总结及年度计划

2017年内镜室年终总结紧张而有序的2017即将过去，在这忙碌的一年里，在院领导的正确领导下，开展以病人为中心，全面提高医疗质量，认真学习和落实科学发展观精神的指导下，在内镜室全体医护人员共同努力下，内镜室的业务收入和技术水平实现了大幅度提升，现总结如下：1.医德医风和科室的建设全科人员以一切为病院服务为理念，自觉遵守院及科室的各项规章制度和纪律，工作中相互支持，相互理解，分工明确，各司其职，对待患者做到耐心、细致、周到地服务，认真落实各项规章制度，按照二级甲等的各项评审标准顺利完成了各项临床医疗工作，较好地完成了全年的各项工作。

2.收入方面及工作量2017年我科圆满完成率全年的工作任务，取得了较好的经济效益和社会效益。

今年总工作量：2017年总检查人数：胃镜总数3616例，其中无痛胃镜465例；胃镜下治疗87例：其中胃镜下息肉切除34例，四级手术ESD 16 例，三级手术EMR 20例，食管扩张 4例，内镜下取异物7例，置管3例，食管支架1例，镜下止血2例；普通肠镜总数762例，其中无痛肠镜25例；肠镜下治疗总数86例：其中肠镜下息肉切除36例，四级手术ESD 1 例，三级手术EMR 36例，肠镜下止血1例。

3．医疗质量控制与诊疗规范医疗质量和安全是医疗服务的基础，是医疗管理的核心内容，是衡量一个科医疗水平的重要指标，是一个医院和科室的生命力，搞好医疗质量的专业方法是严抓医疗操作规范化和核心制度的落实和实施，我科严格落实《2016年卫生部内镜清洗与消毒规范》，做到每天每条镜子按规范操作、清消登记，严格监测内镜及操作间的消毒灭菌效果。

同时也以二级甲等医院评审实施细则为标准，以提高医疗质量和护理质量，保证医疗安全，提升服务为核心，落实科室的全面质控措施。

我科根据我院及现有配置制定了如下诊疗规范：1.胃镜检查操作规范 2.肠镜检查操作规范3.消化道内镜下普通治疗操作规范4.消化道内镜下三级与四级手术的治疗操作规范4.服务质量全科医护人员始终以三好一满意为工作目标，努力提高我科发展和服务水平，充分发挥科室优势，全力满足人民群众的就诊需求，内镜室现正处于上升期，由于电子内镜的普及以及人民群众自我保健意识逐步提高，就诊患者不断增多，不断完善服务质量，多为临床提供诊断支持。

品管圈(QCC)活动在提高门诊预检分诊准确率中的应用

品管圈（QCC）活动在提高门诊预检分诊准确率中的应用摘要】目的探讨品管圈（QCC）活动在提高门诊预检分诊准确率中的应用效果。

方法成立品管圈小组，学习品管圈的活动步骤，选定活动主题，运用质量管理常用工具（PDCA）对门诊预检未正确分诊存在的问题，制订对策和措施。

比较活动前后门诊预检分诊准确率，确认活动效果。

结果开展品管圈活动后，门诊预检分诊率由91.8%提升为98.2%。

结论正确运用品管圈的管理方法，可有效提高门诊预检分诊准确率，提高了患者的满意度，提高了护士解决问题的能力，有效提高了护理质量及护士的综合素质。

【关键词】品管圈，预检分诊，准确率[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）22-0202-02品管圈是由同一个工作场所的人为了解决工作问题，突破工作绩效、自发地组成一个小团体，并通过全体人员的集思广益和创新思维，按照一定的活动顺序，运用科学统计工具和品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。

目的在于提高产品质量和提高工作效率。

预检分诊是护士根据患者的症状和体征来安排患者就诊科室和就诊顺序的一种医疗服务行为，提高预检分诊准确率是门诊护理工作的一项重要内容，为提高医院的工作效率和门诊患者的满意度，减少门诊患者就医时间，提高门诊护理工作质量中起着重要作用。

1、资料与方法1.1一般资料选取2017年8月1日到13日门诊分诊7370例患者作为品管圈管理前组。

2017年10月17到28日门诊分诊9810例患者作为品管圈管理后组。

两组患者年龄、性别和分诊工具比较差异无统计学意义（P〉0.05），具有可比性。

1.2方法1.21成立品管圈小组由科室成员自愿报名参加品管圈活动，辅导员1名，圈长1名，圈员6名。

学历为本科4名，大专4名。

其中主管护师4名，护师2名，护士2名。

圈长负责领导品管圈的活动；决定品管圈活动的进行方向；建立圈员协助，全员参加，全员发方，全员分担的体制；建立全体圈员的良好人群关系；指导圈员有关方法等。

北京市卫生和计划生育委员会关于印发2017年北京市卫生计生工作要点的通知

北京市卫生和计划生育委员会关于印发2017年北京市卫生计生工作要点的通知文章属性•【制定机关】北京市卫生和计划生育委员会•【公布日期】2017.06.19•【字号】京卫发〔2017〕3号•【施行日期】2017.06.19•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文北京市卫生和计划生育委员会关于印发2017年北京市卫生计生工作要点的通知京卫发〔2017〕3号市中医局、市医管局，各区卫生计生委，市卫生计生委机关各处室，各三级医院，各直属单位：《2017年北京市卫生计生工作要点》已经北京市卫生计生委主任办公会议讨论通过，现印发给你们。

请结合实际，认真贯彻落实。

北京市卫生和计划生育委员会2017年6月19日2017年北京市卫生计生工作要点2017年是实施“十三五”规划、率先全面建成小康社会的关键一年，是贯彻落实卫生与健康大会精神的重要一年。

北京市卫生计生工作要以习近平总书记系列重要讲话特别是两次视察北京时的重要讲话和在全国卫生与健康大会上的重要讲话精神为指引，按照2017年市政府工作报告的要求，紧紧围绕首都城市功能战略定位，以推进健康北京建设为主线，以深化医药卫生体制改革和疏解非首都功能为重点，优化医疗服务供给，改善医疗服务质量，加强公共卫生保障，强化医疗服务监管，全方位、全周期维护居民健康，切实增强群众的获得感，以优异成绩迎接党的十九大胜利召开。

一、全力推进健康北京建设全面贯彻全国和北京市卫生与健康大会精神及新形势下卫生与健康工作新方针，落实《中共北京市委北京市人民政府关于促进北京市卫生与健康事业改革发展的意见》，实施《健康北京2030规划纲要》、《北京市“十三五”时期卫生计生事业发展规划》和《北京市医疗卫生服务体系规划（2016-2020年）》。

根据主要任务分解落实工作职责，制定印发《北京市促进卫生与健康事业改革发展2017年度行动计划》，从普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境和发展健康产业五个方面推进96项主要行动措施。

质量部2017年质量目标分解实施计划表及统计表

全年
2、确保与生产共用的检测设备经检定合格，并在有效试用期内。
5、顾客满意度≥85%。
1、及时收集质量信息，并向顾客反馈。
全年
2、及时邀请顾客参加产品出厂质量评审。
部长：管理者代表：
2014年质量目标实施情况表
部门：质量部
公司质量目标
部门质量目标工作措施源自时间节点实施完成情况
备注
1季度
2季度
3季度
4季度
2014年质量目标分解实施计划表
部门：质量部
公司质量目标
部门质量目标
工作措施
时间
节点
责任人
备注
2、研发计划按时完成率≥90%。
3、产品客户验收合格率：100%。
4、顾客满意度≥85%
沈健
全体人员
2、内部质量审核覆盖率100%
1、及时编制2011年公司内部质量审核计划。
全年
2、按内审计划做好各部门的审核工作，并监督验证不符合项的整改工作。
全年
2、及时邀请顾客参加产品出厂质量评审。
部长：管理者代表：
1、
2、研发计划按时完成率≥90%。
3、产品客户验收合格率：100%。
4、顾客满意度≥85%
2、内部质量审核覆盖率100%
1、及时编制2011年公司内部质量审核计划。
全年
2、按计划做好审核工作，并监督验证不符合项整改工作。
3、做好三方审核不符合项整改的监督验证工作。
3、检验人员错、漏检差错率<3‰。
3、及时做好三方审核的不符合项整改的监督验证工作。
3、检验人员错、漏检差错率<3‰。
1、严格按规定要求做好首件检验、过程检验、最终检验工作。
全年

国家卫生计生委关于印发2017年卫生计生工作要点的通知

国家卫生计生委关于印发2017年卫生计生工作要点的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2017.01.13•【文号】国卫办函〔2016〕11号•【施行日期】2017.01.13•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文国家卫生计生委关于印发2017年卫生计生工作要点的通知国卫办函〔2016〕11号各省、自治区、直辖市卫生计生委，计划单列市及新疆生产建设兵团卫生计生委（卫生局、人口计生委），委机关各司局，委直属和联系单位：《2017年卫生计生工作要点》已由国家卫生计生委党组第35次会议审议通过，现印发给你们（可从国家卫生计生委网站下载）。

请结合实际，研究制定本地区、本司局和本单位的工作要点，切实加强组织领导，建立任务清单和责任清单，严肃考核问责，确保完成各项任务。

国家卫生计生委2017年1月13日2017年卫生计生工作要点2017年卫生计生工作的总体要求是：高举中国特色社会主义伟大旗帜，紧紧围绕“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局，全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，全面贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，贯彻落实全国卫生与健康大会精神，坚持稳中求进工作总基调，以新形势下党的卫生与健康工作方针为指引，以促进人口均衡发展、推进健康中国建设为主线，以抓落实为主旋律，持续深化医改，加快建立基本医疗卫生制度框架，推进计划生育服务管理改革，优化生育全程服务管理，进一步提高基本公共卫生和基本医疗服务质量和水平，大力发展中医药，促进健康产业发展，全面加强党的建设，采取针对性更强、覆盖面更大、作用更直接、效果更明显的举措，努力全方位、全周期维护人民健康，以优异成绩迎接党的十九大胜利召开。

一、坚持预防为主，提升人民群众健康素质（一）大力推进健康促进。

倡导健康生活方式，继续开展全民健康素养促进行动、健康中国行等品牌活动。

2017年门诊体检科工作计划

2017年门诊体检科工作计划在我院领导的关心支持下，体检科的业务有了较快发展随着社会的发展，健康体检学科已成为医院的重要组成部分，健康体检作为医院服务内涵的延伸，具有广阔的发展空间。

如何更好开展健康体检业务，促进健康体检学科的健康发展是医院和健康体检管理者十分关心的问题，特别是结合自身发展理念与思考、发展实践与经验的兼有，同样是我们面对的问题，由于我科室在医院搬迁后有了更好的发展，搬迁后房间配置，简洁、舒适、宽敞，便于体检工作的开展，设备配置也能保证设备的可操作性，出具结果时间快，有利于节约受检者体检时间，整体加快了体检工作的进度，缩短了检查候诊时间，16年度，科室完成常规总体检人次经济创收均创历史之最。

但仍然存在一些问题有待改进提高。

如科室成本控制、服务态度、沟通技巧、劳动纪律、规章建制等方面仍然存在一些不尽如人意之处，在来年的工作中将积极改进。

现存在一些亟待坚决的问题，存在问题主要有如下：1.人员相对不足为今后能持续保持业务增长势头，在工作人员数量上应有所增加。

尤其医生，现在因存在人员安排紧张问题，如：上午忙于接诊，下午忙于收集检查结果，出总检报告，录入微机，建立健康档案，健康结论保健建议。

现有的人员配置无法达到高效率、高质量的完成工作任务，直接影响工作效率的提高。

2.护理人员业务素质的参差不齐对护理人员业务素质不高的问题上，应继续定期进行员工业务素质、服务技巧培训。

包括：员工仪表、仪容的培训，讲话礼仪培训，对突发应急情况处理能力的培训等方面。

提高护理人员的专整体业务素质，并定期进行考核。

3. 工作协调问题与各医技科室人员缺少在工作中实质性交流，缺乏了解体检单位全面信息的主动性，因此在工作中会出现一些小疏忽。

在今后的工作中，应加强与各医技科室的协作配合，不断改进工作中存在的问题，力求精益求精。

4.体检人次接待能力存在瓶颈。

在每天接待能力也存在瓶颈目前无法超越，今后积极主动想法设法提高接待能力，服务水平，提满满意度。