临床路径管理工作制度

临床路径管理工作制度

一、成立卫生院卫生临床路径管理小组、临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组，临床科室设有临床路径个案管理员。工作开展是在医院管理小组指导下，由科室临床路径实施小组具体实施，院长任管理小组主任，科室主任为实施小组组长，个案管理员负责信息管理。

二、临床路径管理小组定期组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控等主管部门参加的联席会议和协调会议；定期组织相关专家及小组，对本院临床路径实施效果的评估与分析，并将结果及时反馈给临床路径实施科室。

三、我院临床路径管理小组下设的临床路径管理办公室全面负责全院的临床路径管理的日常工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

四、科室临床路径实施小组应定期召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对管理小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

五、临床路径管理表单的制定应根据卫健委颁发的临床路径管理病种和文本，严格按照卫健委临床路径管理要求，结合本院实际情况进行本土化设计文本和流程，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。

六、尊重患者知情同意权，在患者入组前向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。

七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径管理

系统，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录，同时适当调整医嘱，继续路径；对于较复杂而特殊的变异，应上报临床路径指导小组组织相关专家进行讨论，必要时退出路径。

九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的患者，应进行告知,根据患者情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，患者退出情况应有记录并定期分析总结。

十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径管理台账,将临床路径相关资料进行统一管理，记录资料应当真实、可靠。

十一、临床路径管理患者出院时应填写《卫生院住院患者临床路径管理满意度调查表》，留档备查。

十二、临床路径管理工作应与时俱进，根据实施情况及时调整病种、优化路径，并通过临床路径规范临床路径管理，提高工作效率。

十三、通过奖罚促进临床路径有效开展。开展临床路径管理工作的临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，科室的临床路径实施质量纳入每月医疗质量考核评分，与绩效挂钩。对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内公示或通报批评。