抗菌药物临床应用管理及存在问题分析

抗菌药物不规范使用造成的后果
细菌耐药严重！！！
出现对万古霉素耐药的G+球菌（MRSA） 对美罗培南耐药的G－杆菌(ESBL)
——―抵御耐药性：今天不采取行动，明天就 无药可用”。（2011年世界卫生日）
重视管理加强整治

出台《抗菌药物临床使用指导原则》 开展“抗菌药物专项整治活动” 出台“抗菌药物临床使用管理办法”，
史上最严管理办法
目地：规范抗菌药物使用
延缓或防止耐药菌株的产生！
主要内容
抗菌药物管理指标解读 抗菌药物分级管理 抗菌药物预防性应用原则



合理应用抗菌药物的三个要素 抗菌药物专项整治
抗菌药物临床应用管理指标
1、住院患者抗菌药物使用率不超过60% 2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
剂量。以DDD作为测量单位 ，以往单纯的药品金额和消耗量更合理， 不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影 响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法 比较的问题，可以较好地反映出药物的使用频度
2、DDD 是一个比值，同类药物和不同类药物的DDD可以进行数值上的 比较，某药的DDD数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药 的选择倾向性大。
啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛、 头孢硫脒、头孢孟多、罗红霉素 、诺氟沙星、甲硝 唑
抗菌药物的分级使用管理
二线（限制类）：疗效好、但毒副反应相对较大或价
格比较昂贵的药物，应控制使用 代表药物：阿洛西林、美洛西林、阿莫西林/克拉维酸钾 、 头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、 头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦 、氨曲南、氨基糖苷类、 阿奇霉素 氧氟沙星、环丙沙星 、克林霉素
抗菌药物的分级使用管理
二线使用原则： 1、感染病情严重者如：①败血症、感染性休克； ②中枢神经系统感染；③经心肺复苏存活之病 人；④脏器穿孔者；⑤感染性心内膜炎；⑥严 重的蜂窝组织炎；⑦重度烧伤及其他重症感染 者。 2、免疫状态低下病人发生感染时，包括：①接 受免疫抑制剂治疗；②接受抗癌化学疗法；③ WBC<1×109/L或中性粒细胞<0.5×109/L；④ 艾滋病病人。

抗菌药物的分级使用管理
三线使用原则： 1、对于病情危重、其它药物难以控制的感染 2、必须有致病菌对三级抗菌药物敏感的药敏报告 3、必须审批或经会诊有使用三级抗菌药物的指征 特殊情况可以越级使用，但仅限一天，并于第二 天补签字
抗菌药预防性使用原则(内科儿科)
1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起 的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌 入侵，则往往无效。 2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期 预防用药，常不能达到目的 3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可 能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫 缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。
70%－85%（是欧洲两倍， WHO标准应低于30%） 抗菌药物收入占到（住院） 35%以上 外科患者近100%使用抗生素 不合理应用抗生素的比例占到58%
越是基层的医院，不合理使用抗菌药物越严重
当前抗菌药物应用中的存在问题
抗菌药物的使用处于“滥、乱、粗、散”状态

用不用？ 指征不严——“滥”： – 发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、 – 肝炎等 – 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、 – 激素应用、粒减等 – 不恰当的术前预防用药 – “保险系数”?
抗菌药物临床应用管理指标
2、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控 制在术前30分钟至2小时 3、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超 过24小时。
抗菌药物分级使用管理
抗菌药物的分级使用管理 一线（非限制类）：疗效肯定、副作用小、价格合理、

货源充足的抗菌药物，依临床需要使用
代表药物：青霉素、氨苄青霉素、哌拉西林、头孢唑
抗菌药物名
总株数
耐药株
耐药率（%） 86.63(59.21) 27.87(28.33) 27.65(12.13) 24.27(12.56) 33.39(25.50)
替卡西林/棒酸 486(76) 421(45) 哌拉西林/他唑巴坦 2987(413) 832(117) 头孢哌酮/舒巴坦 2087(404) 577(49) 亚胺培南/西司他丁 2056(1099) 499(138) 阿米卡星 2947(1509) 984(385)
2．用什么？ 概念不清——“乱”：
– 金葡菌——青霉素G
–
– –
–
– –
大肠埃希菌——哌拉西林 老人——头孢唑啉 幼儿——氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星 “越贵越好？ 越新越好” ?
–
3．怎么用？ 用法不当——―粗”
给药途径——不当 剂量——偏大 疗程——偏长 “朝令夕改、频繁换药”

2009年1月—12月（2007年1月— 9月） 某院临床常用抗菌药物耐药性分析
抗菌药物名 总株数 耐药株 耐药率（%）
青霉素 720（528） 599（334） 83.19（63.26） 氨苄青霉素 432（140） 197（56） 45.6（40.00） 哌拉西林 1503（1082）1031（460） 68.6（42.51） 头孢唑啉 2197（1235）1464（682） 66.64（55.22） 头孢呋肟 1385（728） 789（364） 56.97（50.00） 头孢他啶 2229（1139）1052（351） 47.2（30.82） 头孢吡肟 2373（529） 1126（147） 47.45（27.79） 氨曲南 2015（1038） 1082（334） 53.70（32.18） 阿莫西林/棒酸 2418(691) 1600(279) 66.17(40.38)
抗菌药预防性使用原则

清洁但易受污染的手术：
手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、 妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等（上、 下呼吸道、上、下消化道泌尿生殖道手术口咽部 大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺术， 以及开放性骨折或创伤手术 ）手术，原则上使用 抗菌药物不超过48小时；有明显感染高危因素患 者（高龄＞65岁、糖尿病、肥胖、营养不良免疫 功能低下等）可适当延长到72小时
使用需经主治医师及以上职称医师或科主任批准！！！
抗菌药物的分级使用管理
三线（特殊类）：疗效好、价格昂贵或近期研制出的
保留抗菌药物，应严格控制使用 代表药物：头孢吡肟 、美洛培南、亚胺培南/西司他丁 、 万古霉素 、两性霉素B（脂质体）、伊曲康唑（针、 口服）、替加环素
使用需经高级职称或科主任批准！！！
抗菌药物临床应用管理指标
抗菌药物 抗菌药物消耗量（累计 DDD数） 同期收治患者人天数 100 使用强度
同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期 患者平均住院天数

抗菌药物临床应用管理指标
I类切口手术抗菌药物应用规定： 1、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例＜30% 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状 腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、 颈动脉内膜剥脱手术等原则上不预防使用抗菌 药物


4、抗菌药物的管理
“散”

医院品种多、规格多 药店、卫生所均可以买到各种抗菌药物 医生随意使用或患者点名使用抗菌药物 医疗环境因素而不得不违规使用 管理文件不少，效果不佳
使用高档、广谱，追求速效、特效 选择贵的、高档的、不选对的 希望立竿见影 希望覆盖所有致病菌“全面撒网、重 点捕鱼”


外科感染的常见病原菌
感染种类
头颈四肢感染
烧伤创面感染 胸、腹、盆腔感染 肺部感染 尿路感染 静脉导管感染
常见病原菌
葡萄球菌为主
葡萄球菌、绿脓杆菌 G－肠道杆菌、非发酵菌（绿脓、不动） 厌氧菌、肠球菌 G－杆菌占75%，G+球菌25% 大肠杆菌、葡萄球菌、肠球菌 金葡菌、大肠、绿脓、真菌
常见手术预防用抗菌药物表
ຫໍສະໝຸດ Baidu
抗菌药物名 总株数 耐药株 阿米卡星 2947(1509) 984(385) 妥布霉素 610(323) 356(150) 克林霉素 651(379) 392(222) 二甲胺四环 2131(1153) 627(344) 环丙沙星 971(373) 488(82) 氧氟沙星 1810(1229) 1087(605) 万古霉素 982(594) 22(0)
3、急诊处方使用比率≤40%
抗菌药物临床应用管理指标
4、抗菌药物占药品收入比例≤20%
5、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下
6、门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，处方 量原则上不超过3天量，最多不超过7天（特殊 病种用药除外）
抗菌药物临床应用管理指标

抗菌药物使用强度控制在40DDD以下 1、限定日剂量（DDD）：用于主要治疗目的成人的药物平均日
抗菌药物临床应用及管理
市一院 程国印
抗菌药物使用管理现状

人均挂8瓶水，而主要用“三素”，又以抗菌 生素占多 中国每年生产抗生素原料大约21万吨，除出口 约3万吨外，在国内使用18万吨(包括医疗与农 业使用)，人均年消费量在138克左右，是美国 人的10倍

抗菌药物使用管理现状
1、使用量居临床所有药物之首 在综合医院药品使用金额排序前10位中抗菌药物多在 4－6个为抗菌药物 2、使用率高、人均用量高 抗菌药物使用率（住院）

头颈（含甲状腺）外科手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素＋甲硝唑 心脏手术 第一、二代头孢菌素 神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 周围外科血管外科手术 第一代头孢菌素 乳房外科手术 第一代头孢菌素
常见手术预防用抗菌药物表



腹外疝手术 第一代头孢菌素 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用植入物骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合 术、关节臵换术等） 第一、二代头 孢菌素，头孢曲松 胸外科手术（食管、肺） 第一、二代头孢菌素， 头孢曲松 胃十二指肠手术 第二代头孢菌素 肝胆手术 第二代头孢菌素，有反 复感染选用头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴 坦。
4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普 通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休 克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质 激素等患者。 如果应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群 失调及耐药菌株产生
抗菌药预防性使用原则（外科）
2、外科围手术期预防用药 ：
清洁手术： 甲类：如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不 用抗菌药物，如需使用，可术前使用一个剂量 乙类：如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手 术，尽量缩短使用抗菌药物时间，以第一线抗菌 药物为主。
污染的手术 ：
对开由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢 出或开放性创伤未经扩创、开放性创伤、烧伤 疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可 依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术 后用药为48～72小时，药物选用按治疗用药方 案进行。
抗菌药预防性使用原则

围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前 0.5～1小时内或麻醉开始时静脉给药，保证在发 生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。克 林霉素、万古霉素可2小时开始给药。
耐药率（%） 33.39(25.50) 58.36(46.44) 60.22(58.58) 29.42(29.84) 50.26(21.98) 60.06(49.23) 2.24(0.00)
造成细菌耐药严重

印度出现“超级耐药菌株”，造成世界 性恐慌
2012年4月河北省二院小儿外科病房 ， 13岁女孩最初住院20多天，为挽救其生 命使用7种抗菌药物 存在多种致病菌，至少对17种抗生素产 生了耐药性
抗菌药物的分级使用管理

抗菌药物的使用： 1、遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物， 提倡应用一线药物，控制二线药物，严格控制三线药 物的使用。 2、门诊病人原则上只能使用一线抗菌药物，如因 病情需要使用二线药物的，应经具有中级或以上资格 的医师同意，并在处方上签字 3、紧急情况下可越级使用，期限一天

手术超过3小时或出血量大于1500ml时可加用一 次。术后按上述原则用药
预防性使用抗菌药物选择

预防使用抗菌药物以β内酰胺类为首选，因其有 相对广谱、安全、有效（杀菌剂）价廉。 氨基糖苷类：耳、肾毒性。 氟喹诺酮类药物应参照药敏试验结果，应用于消 化系统和泌尿系统外的其它系统感染，除泌尿系 统外，不得作为其它系统的外科围手术期预防用 药（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高）