大庆石化“2004.10.27”火灾事故
重大化工事故案例分析材料
重大化工事故案例分析材料事故案例分析材料目录一、辽阳石化分公司2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故分析（1）二、兰州石化分公司2002年8月27日硫化氢中毒事故分析（16）三、锦州石化分公司2003年9月12日常减压装置闪爆事故分析（28）四、大庆石化分公司2004年10月27日硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析（40）五、大庆石油化工总厂2004年10月27日硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析（52）六、吉林石化分公司2004年12月30日合成气装置爆炸事故、2005年11月13日双苯厂爆炸事故分析（63）辽阳石化分公司2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故分析按照会议的安排，辽阳石化要对2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故案例，进行一次再剖析，再认识，以此来警醒大家，共同汲取以往事故的教训，举一反三，警钟长鸣，强化安全意识，进一步做好安全生产工作。
“2.23”事故，对辽阳石化来讲，是一次刻骨铭心、十分惨痛的教训，尽管事过四年之久，但是这次事故的教训是极其深刻的，需要我们经常反思，引以为戒。
辽化人一提起“2.23”，至今记忆犹新。
我到辽化工作近半年了，每次参加“2.23”反思日活动，大家都经常回忆起那令人惨不忍睹的场景。
事故的经过是这样的：整个“2.23”事故调查前后历经半年的时间，而事故善后工作一直持续到2006年。
2005年12月，我刚到辽化工作一个月，就组织人员对“2.23”事故中的重伤人员的赔偿问题进行了专题研究，今年才处理完。
虽然我没有亲身经历“2.23”事故，但今天在这里，给各位领导讲述“2.23”事故时，我的心情仍然非常沉重，思绪万千。
想到八位死去的受害者，十九位轻重伤人员及其他们家属，承受巨大的失去亲人的悲痛、饱受病魔的折磨、心灵的创伤，妻子没有了丈夫，孩子没有了父亲，父母没有了儿子那到底是什么原因导致了这次事故呢？经过深入的事故调查取证分析，认定这起事故的直接罪魁祸首是一块不合格的玻璃视镜。
《化工安全工程》课程
硝酸铵为何物？
硝酸铵主要用作化肥、分析试剂、氧化剂、致冷剂、烟 火和炸药原料。强氧化剂，与还原剂、有机物、易燃物 如硫、磷或金属粉末等混合可形成爆炸性混合物；助燃； 与易（可）燃物混合或急剧加热会发生爆炸；受强烈震 动也会起爆。
为何会有百余名消防员牺牲，消防处置是否存在问题？
1）消防力量到场之后向企业现场人员询问情况，现场人 员不能提供准确信息，尤其是没有告知现场存有大量硝 酸铵。故指挥员不能对火场的危险进行充分评估。
5）部分装卸管理人员无证上岗，对各类危险物质的隔离 要求、防静电要求事故应急处置方法等均不了解。
6）事故发生后，没有立即通知周边企业采取安全撤离等 应对措施，使得周边企业的员工不能第一时间疏散，导 致人员伤亡情况加重。
化工安全事故案例分析：天津港爆炸事故
针对事故暴露出的问题与教训，有哪些防范措施和建议？ 1）坚持安全第一的方针，切实把安全生产工作摆在更加突出的位置。 2）推动生产经营单位落实安全生产主体责任，任何企业均不得违法违规变更经营资质。 3）进一步理顺港口安全管理体制，明确相关部门安全监管职责。 4）完善规章制度，着力提高危险化学品安全监管法治化水平。 5）建立健全危险化学品安全监管体制机制，完善法律法规和标准体系。 6）大力加强应急救援力量建设和特殊器材装备配备，提升生产安全事故应急处置能力。 7）严格安全评价、环境影响评价等中介机构的监管，规范其从业行为。 8）集中开展危险化学品安全专项整治行动，消除各类安全隐患。
•硝化棉的危险性？
硝化棉易燃且具有爆炸性，化学稳定性较差，常温下能缓 慢分解并放热，超过40摄氏度时会加速分解，放出的热量 如不能及时散失，会造成硝化棉温升加剧，达到180摄氏 度时能发生自燃，通常加乙醇或水作湿润剂，然而一旦湿 润剂散失，极易引发火灾。
事故案例
大庆石油化工总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析1．事故经过2004年10月27日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐施工作业时，发生了重大爆炸事故，死亡7人，造成经济损失192万元。
现将大庆石化“10.27”事故汇报如下：2004年10月20日，64万吨／年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。
为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化《关联交易合同》，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。
修复过程中，为了加入盲板，需要将V406与V407两个水封罐，以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。
10月27日上午8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。
8时20分，施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。
8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。
9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。
9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。
10时45分，火被彻底扑灭。
爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。
10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。
死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。
2．事故原因事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
化工行业事故分析
2)、工艺过程设计不合理
3)、总图布置设计不合理
2、操作人员的违规操作戒各种原因造成的误操作
在化工生产中，由于人员的违章作业、违章指挥、违 反劳动纪律而发生的各类事故所占比率很高。据有关统计， 在已经发生的各类事故中，由于人员“三违”引发的占到 75%左右。其中，仅因操作工开错Байду номын сангаас门或没有及时关闭阀 门而引发的事故就有多起，并都造成了很大影响。而这些 由“三违”引发的事故，多数表现为设备的破坏。以设备 破坏为表面现象的事故，大约也占到了70%以上。 1997年6月27日，北京东方化工厂罐区，在收油时操作 工开错阀门，致使石脑油大量外溢，遇明火引发爆炸及两 次后续爆炸。此次事故共有9人死亡、39人受伤，直接损 失1.17亿元人民币，造成该厂几乎全部主要装置停产10个 月。
1982年、1993年，分属两个企业的两套催化裂化装置的中间罐先 后于发生了爆炸，1993年1月1日的那次爆炸还引发大火。两次事故相 隔近10年，且分别是两个设计单位作的设计。但这两个设计单位都没 有处理好中间罐的工艺设计，都存在若阀门关不严，不同性质物料发 生串通的可能性。结果，由于阀门关不严，造成不同性质物料的相互 混合，致使中间罐压力急剧升高而发生爆炸。
4）废弃非正常排放预防措施
要经常对设备进行检查和维修，关键的设备设置备用设备，确保设备 运行过程中能够正常运行，杜绝事故发生 加强企业安全管理制度和安全教育，制定防止事故发生的各种规章制 度并严格执行，使安全工作做到经常化和制度化。
2、事故应急措施
在事故救援上实行“企业自救自主、社会救援为辅”的原则。事 故应急计划是根据工程风险源风险分析，制定的防止事故发生和减少 事故发生的损失的计划。因此，制定本项目的事故应急计划是十分必 要的 。
大庆石化“2004.0.27”火灾事故
一、事故经过2004年10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。
为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂《关联交易合同》，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书，安排下属的四分公司承担这次修复施工作业任务。
维修过程中，修要将V402与V403的连接平台吊下。
10月27日8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。
8时20分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任。
设备人员等人员的指导配合下，施工人员带领两名管工开始在V402罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫，硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。
8时30分，硫磺回收车间开具了二级用火票。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。
9时40分左右，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。
9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。
爆炸导致2人当场死亡、5人失踪后找到遗体，造成直接经济损失192.27万元。
二、事故原因经事故调查组认定，这是一起重大安全生产责任事故。
（二）事故的直接原因V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从由与V402罐相连接的DN200管根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
（三）事故的主要原因1、大庆石化分公司方面的主要问题（1）违反用火安全管理制度规定，违规开具用火作业票。
炼油厂硫磺回收车间在10月27日事故当天开具的二级用火作业票，用火地点是“V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，V403平台也可视为V402平台（或称共用平台），修复施工中要拆除V406罐上的连带管线，尤其是拆除连接V406和V402罐的DN200管线必然要到V402罐上施工，因此，此火票对用火气割V402罐DN200管线作业是有效的。
大庆石油化工总厂“0.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析
大庆石油化工总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析1．事故经过2004年10月27日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐施工作业时，发生了重大爆炸事故，死亡7人，造成经济损失192万元。
现将大庆石化“10.27”事故汇报如下：2004年10月20日，64万吨／年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。
为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化《关联交易合同》，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。
修复过程中，为了加入盲板，需要将V406与V407两个水封罐，以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。
10月27日上午8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。
8时20分，施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。
8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。
9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。
9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。
10时45分，火被彻底扑灭。
爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。
10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。
死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。
2．事故原因事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
仓库试剂泄露事故案例分享
仓库试剂泄露事故案例分享石油化工上海高桥石化炼油厂“10·22”液化气爆燃事故1988年10月22日，上海高桥石化总公司炼油厂小梁山球罐区发生一起液化气爆燃事故，造成26人死亡，15人烧伤。
事发时，该厂油品车间球罐区的作业人员正在对一液化气球罐进行开阀脱水操作，操作人员未按规程操作，边进料边脱水，致使水和液化气一同排出，通过污水池大量外逸。
逸出的液化气随风蔓延扩散，遇球罐区围墙外临时工棚内取暖炉中的明火，引发大火。
黑龙江大庆石油化工总厂“10·27”爆炸事故2004年10月27日，大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间发生爆炸事故，造成7人死亡，经济损失192万元。
事故的直接原因是：该厂承包商在生产单位的指导配合下，气焊工在酸性水气体装置原料水罐顶排气线0.8米处动火切割。
在作业过程中，原料水罐内的气体（氢气、烃类）从与其连接的DN200管线根部焊缝或与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到气割明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
精细化学品浙江省常山县绝缘材料有限公司“10·16”爆炸事故2011年10月16日，浙江省常山县绝缘材料有限公司制胶车间发生爆炸燃烧事故，造成3人死亡，3人受伤。
事故的直接原因是：该公司制胶车间一反应釜因温度失控，造成釜内压力增高，物料爆沸冲开加料孔盖，甲醇蒸汽与空气混合形成爆炸性混合气体，遇车间非防爆电器设备运行产生的火花，发生爆燃。
山东省广饶县润恒化工有限公司“10·18”中毒事故2013年10月18日，山东省广饶县润恒化工有限公司医药中间体生产车间发生物料泄漏中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失约270.6万元。
事故的直接原因是氟化岗位操作工违章操作，未佩戴必要的劳动防护用品，在氟化釜处于带压的状态下，使用管钳对已关闭到位的截止阀进行阀盖紧固作业，截止阀压盖螺纹失稳滑丝，导致含有氟化氢的物料喷出，造成事故。
江苏省南京助剂厂“10·22”酒精蒸馏釜爆炸事故1988年10月22日，江苏省南京助剂厂防老剂DBH车间酒精蒸馏锅因超压发生爆炸，造成4人死亡，3人重伤。
2000年以来炼化企业亡人事故统计表(完整版)
序号 事故时间 发生事故单位 事故简况 事故类别 死亡人数
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
石油三厂调运中心一名维修工，在维修加固漏水的热 水器过程中，热水器爆裂坠落击中该人头部，造成重 伤，救治无效死亡。 聚丙烯装置第一反应釜（D—201）进机泄料螺纹柱塞 阀（VR2302）阀位导向键脱落，在拆卸过程中，造成 2000年4月27日 前郭石化公司 釜内浆液以2.92兆帕的压力从φ 50的阀孔中喷出，造 成1人死亡。 鞍山炼油厂污水处理场一员工清理污油池过程中，坠 2000年7月24日 辽阳石化公司 落池中中毒死亡。 储运车间混合碳四球罐在清理液位计的过程中，丁二 2000年9月21日 锦州石化公司 烯聚合物漏出，发生爆炸并着火，造成3人死亡。 丙烯腈厂一职工晚班巡检时，进入丙烯腈泵房，在处 2000年12月22日 吉林石化公司 理氰化氢泄漏过程中，物料溅到身上，中毒死亡。 乌鲁木齐石化公 新峰公司缩聚釜物料泄漏,焊接作业时发生火灾，现 2001年2月7日 司 场2名员工因逃生路线错误造成死亡。 联苯厂苯酚丙酮装置一操作工在处理物料泄露时，中 2001年6月27日 吉林石化公司 毒诱发其他病症，造成死亡。 新鲜水泵房内，一名员工吸烟，可燃气体从地沟窜 2001年8月3日 哈尔滨石化公司 出，发生闪爆事故，造成1人死亡。 二化肥氨液管线调节阀内漏，吴忠仪表厂一修理工和 乌鲁木齐石化公 2001年9月5日 乌鲁木齐石化总厂一名仪表工处理调节阀时，阀杆崩 司 出氨液泄漏，2名员工中毒死亡。 乙烯改造工程施工现场，一外籍员工从乙烯装置压缩 2001年9月26日 辽阳石化公司 机厂房平台临时吊装孔坠落死亡。 热电厂锅炉车间3名员工在对高压蒸汽管线流量控制 阀进行调校时，相邻的4号流量调节阀阀体因缺陷裂 2001年10月12日 辽阳石化公司 纹爆裂，高压蒸汽将在场的3人灼伤，其中2人伤势过 重死亡。 2000年1月8日 抚顺石化公司
大庆石化分公司“1027”硫黄装置酸性水罐爆炸事故
大庆石化分公司“10?27”硫黄裝置酸性水罐爆炸事故2004年10月27日，大庆石化分公司炼油厂硫黄回收车间发生重大火灾爆炸事故，造成7人死亡，直接经济损失192万元。
这起事故是大庆石化历史上少有的一起重大亡人责任事故，也是集团公司、股份公司2004年发生的最严重的事故之一。
事故给遇难员工及家庭带来了灾难，也给企业造成了严重的负面影响.教训十分深刻，代价十分惨痛。
一、事故经过2004年10月20日，大庆石化分公司炼油厂硫黄回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。
为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。
修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。
10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫.随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。
8时30分，车间开具了用火票。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右.施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。
同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。
9时40分左右，开始切割，9 时44分,V402罐发生爆炸着火。
公司立即启动了事故应急预案.展开扑救工作.10时45分火被扑灭。
爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。
10月29日13时，5 名失踪人员遗体在V402罐内找到。
二、事故原因分析黑龙江省、股份公司事故调查组分别对事故原因进行了调査。
V4O2罐爆炸的原因是：罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处引起泄漏. 遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。
“10 ? 27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。
主要原因有：①??? V403罐顶开裂，没有査清原因就急于组织修复。
化工安全事故案例汇总
化工典型安全事故案例汇总目,录目,录 (1)第一章火灾事故案例 (5)一山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 (5)二淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 (6)三吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (7)四菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故8五兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故 (10)六制度不全操作不当引发爆燃事故“2005.9.28”燃爆事故12七济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故. 14八锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 (15)九爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 (17)十一起氧气管道燃爆事故 (18)十一某化工厂动火措施不完善气柜方箱着火事故 (20)十二中石油兰州石化爆炸事故 (22)第二章爆炸事故案例 (24)一安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸 (24)二大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析25三山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故 (27)四河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸 (29)五某石化总厂化工一厂换热器爆炸 (31)六锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 (32)七山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故 (33)八动火前检查欠详作业中爆炸伤人 (35)九山东博丰大地工贸有限公司“7.27”爆炸事故 (35)十山西某化工厂压力容器爆炸事故案例 (36)十一南京化工厂爆炸事故 (37)十二大连输油管道爆炸事故 (38)第三章中毒事故案例 (40)一河南濮阳中原大化集团有限责任公司“2.23”较大中毒窒息事故40二莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故 (42)三淄博市周村区“5.21”危化品槽罐车中毒死亡事故.. 45四山东阿斯德化工有限公司“8.6”一氧化碳中毒事故46五山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故 (47)六山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故 (48)七苯中毒事故案例 (51)八制度不执行,入罐作业酿事故 (52)九某化工厂急性硫化氢中毒事故分析 (54)十二氧化硫中毒事故案例 (55)第四章国外化工安全事故案例 (58)一美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂爆炸事故58二美国路易斯安那州Sonat Exploration公司油气分离厂火灾爆炸事故60三美国托斯科埃文炼油厂爆炸事故 (65)四日本甲醇精馏塔爆炸事故 (69)五美国环氧乙烷再蒸馏塔爆炸事故 (70)六韩国幸福公司的ABS树脂厂火灾爆炸事故 (72)七日本一合成氨装置爆炸事故 (73)八印度马弗罗炼油厂储罐区爆炸事故 (74)九墨西哥城液化石油气站火灾爆炸事故 (75)十西班牙液化丙烯罐车爆炸事故 (78)十一美国联合碳化物公司氮气窒息事故 (81)十二印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故 (84)十三日本一化工厂生产农药时焦油状废物分解泄漏事故88十四塞内加尔液氨储罐发生爆炸事故 (89)第一章火灾事故案例一山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故2010年9月12日，山东赫达股份有限公司发生爆燃事故，造成2人重伤，2人轻伤，直接经济损失约230余万元。
动火作业事故案例
动火作业事故案例
1、大庆石化总厂“10.27”硫 磺装置酸性水罐爆炸事故
一．事故概况 某年 10 月 27 日， 大庆石化总厂工 程公 司，在大庆石化分公 司炼油厂硫磺 回收车 间 64 万吨/年酸性水 汽提装置 V402 原料 水罐罐顶切割 DN200 排气管 线作业中，引 爆 V402 罐泄漏出的 爆炸 性混合气体，发 生重大爆炸事故。爆 炸 导致 2 人当场死 亡、5 人失踪。10 月 29 日 13 时，5 名失踪 人员遗体在V402 罐 内找到，事故共造成7 人死亡。
案例3： 2011年3月9日，泰安市东平县的山东润银生 物化工股份有限公司尿素车间六号合成塔检修期 间，外来施工人员在未办理动火作业证、未开展 动火分析、未开展可燃、有毒气体检测的情况下 违规进入塔内动火，致使合成塔内残留气体发生 爆炸，造成1人死亡。 设备内动火一般要求：1、办理受限空间作业 票，办理动火作业票。2、分析检测包含设备内 可燃、有毒气体、氧气含量，还要包括设备外环 境可燃、有毒气体含量，符合受限空间和动火作 业条件。
（二）间接原因： 4.现场安全监管不严。针对动火作业 现场的临时变更情况，在场 的车间设备 主任、监火员没有及时制止，导致事故 发生。 5.特种作业人员无证上岗。在 V402 罐 顶动火切割 DN200 管线的 气焊工，没 有“金属焊接切割作业操作证”，安全 意识低，自我保护 意识差。
（二）间接原因： 6.员工安全意识不强。事故发生时， 车间设备主任、设备员、监 火员和操作 工等 7 人站在容积为 5000 立方米、高 18 米、液位为 77% 并充满易燃、易爆 气体的事故罐罐顶，说明员工安全意识 不强，缺乏自我保护意识。
大庆石化公司“10.27”酸性水原料罐事故分析
采购
没有发现 设计 存在质量问题 制造 施工
验收过程 埋下了安全 生产“祸根”
没有补救
说明我们少数管理人员： 责任心不强，缺少“三老四严”的工作作风，缺乏严 肃认真的工作态度 不按规程工作，在工程项目管理及交工验收环节上存 在严重的漏洞
6、基层管理队伍不够稳定，基层管理工作薄弱。
1、加强安全教育培训，提高员工技术业务技能，解决 “安全第一”思想不牢固、在实际工作中“蛮干”和“不 会干”等问题。
加大员工安全教育和技能培训工作力度，培养懂安全、 会安全、能安全的员工，使员工熟练掌握工艺知识和 操作技能 深化岗位操作人员培训，以“一岗精”为目标，重在 提高岗位操作人员的制度执行能力和岗位实际操作技 能 加强操作演练和岗位练兵，提高岗位操作人员分析判 断能力、应急处理能力和日常操作技能 强化员工安全生产过程中的规定动作，进一步提高员 工安全意识、安全技能和自我保护能力
安全生产素质不高、意识不强，违章指挥、违章操作， 监督管理不到位 1、10月24日，在V403罐内物料尚未倒空情况下， 车间组织施工单位在现场进行检修作业准备工作。
V403罐物料 尚未倒空
V403
2、10月27日，在对V403罐取样检测前，车间就 开出“V403罐内有限空间作业票”，允许施工作业人员进 入V403罐内作业。 3、10月27日 开具的用火作业票， 时间为上午8：30， 实际动火是9：40， 动火时超过规定时 限。
V403罐顶开裂处
V403
V402
2、员工教育不够深入，员工的纪律素质和业务素质不高、 安全能力不强。
我们在员工教育培训上不科学、不规范、不系统，缺 乏针对性，实际效果差。
部分员工没有树立起 遵守纪律是保障自身安全 的思想观念。
火灾事故案例总结(很全的哦)
1、2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
一、事故发生经过。
6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。
部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。
火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。
燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
二、事故原因分析（一）直接原因。
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。
当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。
二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。
三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。
四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
加氢事故案例
加氢事故案例和事故处理预案一、事故案例案例一：火炬冒烟事故分析事故经过：2006的年10月23日2：23加氢主操作发现脱硫塔顶压控由0.61Mpa骤降至0.28Mpa,初步判断为仪表压控远传失灵,于是改自动为手动操作,并联系仪表处理。
7：35脱硫塔顶安全阀起跳，脱硫塔顶温109℃开始迅速上升，至7：45开至200℃，火炬开始冒黑烟。
8：35脱硫塔顶压控远传仪表修复后，火炬停止冒黑烟。
事故原因：由于天气变冷，塔内形成的部分胺盐附着在仪表测点上，造成仪表远传失灵，致使现场实际压力值与远传显示压力值不符，造成现场安全阀起跳，塔顶大量轻组份从安全阀泄至火炬，造成火炬冒黑烟。
因此脱硫塔顶压控仪表失灵造成此次事故的直接原因。
预防措施：1、加强仪表巡检，做好仪表检查工作，该加保温伴热煌加保温伴热。
2、加强员工培训和业务学习，提高职工事故所处理能力。
3、发现问题各单位全力配合查原因，并将所采取措施做好交接班。
事故性质：非责任事故。
事故损失：导致火炬持续冒烟1小时。
处理意见：鉴于此次事故属于非人为因素造成，不与经济处罚，精制车间要组织加氢岗位全员进行学习，以预防此类事故发生。
案例二：精制柴油闪点不合格事故分析事故经过：31日8：00精制柴油采样初馏点133℃，闪点33℃，白班调度立即通知加氢岗位进行调整，至11：00精制柴油闪点分析62℃，装置正常。
事故原因：5：00左右加氢当班操作工发现重沸炉温度下降，以为油品质量发生变化，随即电话询问油品泵房加氢原料时否改罐，得知加氢原料并未改罐后并未将这一情况通知调度，调整不够及时，导致分馏塔底温度最低降至229℃，8：00精制柴油闪点不合格。
防范措施：操作工加强业务学习，装置出现波动时能准确判断，迅速处理，要有责任心，装置出现波动时及时联系调度，协调处理。
处理意见：本次事故为一般操作事故，当班操作工对事故认识较深刻，根据工艺管理相关规定扣罚当班操作工50元。
希望其他职工引以为戒，防止类似事故发生。
大庆石化“”火灾事故案例分析
一、事故经过2005年3月3日，大庆石化分公司炼油厂装运车间3名员工进行污油回收作业，操作过程是：将污油桶内的污油，回收到汽车槽车，然后倒入直径4.2米、罐体切线高度4.73米、容积60立方米的Z-4污油罐。
10时05分，操作人员在四栈桥站台西侧从汽车槽车向Z-4污油罐倒装污油时，Z-4污油罐突然发生爆燃，此后，汽车槽车后部爆裂烧毁，相邻的Z-3罐也发生爆炸。
污油流入装车栈桥地沟，引起地沟着火。
事故发生后，我公司立即启动了事故应急预案并立即向总部汇报，在消防部门、铁路部门的配合下，及时将火场附近已装满油品的45节罐车牵引到安全地带，用泡沫对地沟进行控制封堵，防止事故扩大。
10时45分火被扑灭。
在这次事故中，汽车槽车司机及在Z-4罐顶作业的操作工当场死亡，另一名操作工烧伤，直接经济损失249791元。
二、事故原因经现场勘查和目击者取证，排除了衣物静电、汽车静电和手机信号等引爆因素。
现场实测，检测油孔距离罐底高度为5米，槽车至Z-4污油罐罐壁最近距离为1.5米，检测油孔距离罐顶为0.3米，距离罐壁为0.9米，罐顶护栏高度为1.3米。
根据伤者刘春江叙述，确认从泵出口到Z-4罐共接了两根软胶管，总长10米。
经计算，输油管口距离罐底为2.22米，此时Z-4罐内液位低于2.22米。
即，输油管口没有插入罐底，也没有插入液面以下。
（一）事故的直接原因经过认真的调查和分析，调查组确认，这起事故发生的直接原因，是作业人员违反国家《防止静电事故通用条例》、大庆石化公司《防雷、防静电安全管理规定》和车间《汽车油罐车收／倒油工作指导卡》的要求，在用车载泵向污油罐倒污油时，倒油胶管出口未插入污油罐液面，就喷溅卸油，导致污油与空气摩擦产生静电，引燃罐内气体，发生爆炸。
（二）事故的主要原因这起事故暴露出大庆石化分公司部分基层单位安全生产基础管理工作还存在薄弱环节，特别是辅助生产环节在安全生产操作规程执行上，存在着“要求不严、落实不到位”的严重问题，也暴露出以下问题：一是污油储罐设计存在缺陷。
大庆石化10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故反思
编号：AQ-BH-05498( 文档应用)单位：_____________________审批：_____________________日期：_____________________WORD文档/ A4打印/ 可编辑大庆石化10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故反思Reflection on explosion accident of sour water tank in Daqing Petrochemical 10.27 sulfur plant大庆石化10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故反思备注：每次经过学习之后总想着把自己学习到的经验记录下来，这会在潜移默化中濡染到生活中的其他事情，做事更加具有目的性，做事更加具有连贯性，不再是一股脑去做，步步摸棋。
2004年10月27日，我公司炼油厂硫磺回收车间发生重大火灾爆炸事故，造成7人死亡，直接经济损失192万元。
这起事故是大庆石化历史上少有的一起重大亡人责任事故，也是集团公司、股份公司2004年发生的最严重的事故之一。
事故给遇难员工及家庭带来了灾难，也给企业造成了严重的负面影响，教训十分深刻，代价十分惨痛。
事过好多年，我们回顾和反思这起事故，依然刻骨铭心，终生难忘。
一、事故的经过2004年10月20日，我公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。
为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。
修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。
10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。
8时30分，车间开具了用火票。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。
大庆石化0.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故反思
大庆石化10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故反思2004年10月27日，我公司炼油厂硫磺回收车间发生重大火灾爆炸事故，造成7人死亡，直接经济损失192万元。
这起事故是大庆石化历史上少有的一起重大亡人责任事故，也是集团公司、股份公司2004年发生的最严重的事故之一。
事故给遇难员工及家庭带来了灾难，也给企业造成了严重的负面影响，教训十分深刻，代价十分惨痛。
事过好多年，我们回顾和反思这起事故，依然刻骨铭心，终生难忘。
一、事故的经过2004年10月20日，我公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。
为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。
修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。
10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。
8时30分，车间开具了用火票。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。
同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。
9时40分左右，开始切割，9时44分，V402罐发生爆炸着火。
公司立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10时45分火被扑灭。
爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。
10月29日13时，5名失踪人员遗体在V402罐内找到。
二、事故原因黑龙江省、股份公司事故调查组分别对事故原因进行了调查。
V402罐爆炸的原因是：罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。
“10.27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。
火灾事故案例总结(很全的哦)
1、2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
一、事故发生经过。
6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。
部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。
火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。
燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
二、事故原因分析（一）直接原因。
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。
当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。
二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。
三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。
四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
化工企业事故案例分析（爆炸事故）
爆炸事故一：山西某化工厂压力容器爆炸事故案例1．事故经过2003年2月5日凌晨1时55分，山西某化工厂三车间I系列冷凝水闪蒸器Nt112(以下简称Nt112)发生爆炸事故，楼上当班职工柴某因操作室坍塌坠落至零米平面死亡。
2．事故原因（1）该设备在停运期间，排水阀F6被关闭，进水阀严重泄漏，当压力为5.6MPa的冷凝水不断流入 Nt112时，压力逐渐升高，又不能排水卸压，致使其超压破裂，发生爆炸。
（2）冷凝水闪蒸器Nt112，在停用关闭阀门F1的状态下与安全阀不相通，安全阀不能起到泄压作用，没能有效地防止事故发生。
（3）管理不严，职工违章关闭排水阀F6，巡检不到位，交接班无记录，也未口头交接说明。
3．防范措施（1）对安全阀设置不合理问题进行完善，并对其他工艺系统展开调查，发现问题及时整改。
（2）备用设备隔离措施要严密，针对备用设备隔离不严问题，必须加强设备检查和维护管理，对于生产过程中设备状态，要全面掌握，尤其是关键阀门的开关状态必须明确制度，必要时对开关阀门采取上锁措施。
（3）进一步完善监控仪表、仪器和设备。
进一步研究深化、细化压力容器安全检查的办法，通过技术手段查找和处理事故隐患。
二：安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸1．事故经过1987年6月22日14时05分，安徽省阜阳地区毫州市化肥厂，派往太和化肥厂装运液氨21台储罐车在返厂途中，行驶到仉邱区港集乡时，液氨储罐尾部已向外冒白色氨雾，接着“轰”的一声巨响，液氨储罐发生爆炸。
爆炸后重77.4公斤的储罐后封头飞出64.4米远，直径0.8米、长3米重达770公斤的罐体挣断四根由8号钢丝制成的固定绳，向前冲去，先摧毁驾驶室, 挤死一名驾驶员，冲出95.7米远时又撞死3人。
从罐内泄出的液氨和氨气使87名赶集的农民灼伤、中毒，先后66人住院治疗。
液氨和氨气扩散后覆盖约200棵树和约7000平方米的农田作物均被毁。
这起爆炸事故共造成10人死亡，49人重伤。
大庆石化分公司炼油厂“10-27”水罐爆炸事故
If you are not particularly lucky, please work hard.模板参考（页眉可删）大庆石化分公司炼油厂“10?27”水罐爆炸事故一、事故概述2004年10月27日9时44分，中石油大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V402原料水罐发生重大爆炸事故，死亡7人，直接经济损失192.27万元。
二、事故经过（管线切割引发爆炸）2004年10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。
为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂关联交易安全生产合同，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工任务。
在修复过程中，需要将V406与V407两个水封罐以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。
2004年10月27日8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。
8时20分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任、设备员等人员的指导配合下，施工员带领两名管工开始在V402罐顶进行安装第17块盲板作业。
8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫。
硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。
8时30分，硫磺回收车间开具了二级用火票。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓拧紧。
9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402罐顶气焊工。
同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到达V402罐顶。
9时40分，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。
9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。
事故发生后，大庆石化分公司和大庆石化总厂立即启动了事故应急预案。
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大庆石化“2004.10.27”火灾事故
一、事故经过
2004年10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。
为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂《关联交易合同》，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书，安排下属的四分公司承担这次修复施工作业任务。
维修过程中，修要将V402与V403的连接平台吊下。
10月27日8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。
8时20分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任。
设备人员等人员的指导配合下，施工人员带领两名管工开始在V402罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫，硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。
8时30分，硫磺回收车间开具了二级用火票。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。
9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。
9时40分左右，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。
9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。
爆炸导致2人当
场死亡、5人失踪后找到遗体，造成直接经济损失192.27万元。
二、事故原因
经事故调查组认定，这是一起重大安全生产责任事故。
（二）事故的直接原因
V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从由与V402罐相连接的DN200管根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
（三）事故的主要原因
1、大庆石化分公司方面的主要问题
（1）违反用火安全管理制度规定，违规开具用火作业票。
炼油厂硫磺回收车间在10月27日事故当天开具的二级用火作业票，用火地点是“V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，V403平台也可视为V402平台（或称共用平台），修复施工中要拆除V406罐上的连带管线，尤其是拆除连接V406和V402罐的DN200管线必然要到V402罐上施工，因此，此火票对用火气割V402罐DN200管线作业是有效的。
硫磺回收车间在开具用火作业票时，作业现场盲板尚未加装完毕，动火点V402罐物料尚未清退，也未对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样分析，用火作业更没有及时向炼油厂安全环保处汇报，在这种情况下开具动火作业票允许动火，是违反大庆石化分公司《用火安全管理制度》和炼油厂安全环保处制定的《后85天安全生产保证措施》。
按大庆石化分公司《用火安全管理制度》规定此处用火应为一级用火，在厂安全环保等四个职能部门未组织检。