襄阳市基本医疗保险特殊药品使用审核表
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基本医疗保险特殊药品使用申请表
药品名称
/商品名
药品规格及
每月用药量
病情摘要（注明使用此药的必备检查或检验项目结果）：
用药剂量、疗程：
经治医师： 科主任：
年 月 日
定点医疗机构医保科意见：
盖章
年 月 日
基本医疗保险特殊药品使用申请表姓 名源自性别年龄单位
身份号码
联系电话
人员类别
在职□ 退休□
疾病诊断
本次申请
用药情形
□住院治疗中使用
□首次申报门诊特殊慢性病待遇
□已取得门诊特殊慢性病待遇，病种名称：
□门诊特殊慢性病特殊药品待遇资格年审
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。
承诺人：
年 月 日
/商品名
药品规格及
每月用药量
病情摘要（注明使用此药的必备检查或检验项目结果）：
用药剂量、疗程：
经治医师： 科主任：
年 月 日
定点医疗机构医保科意见：
盖章
年 月 日
基本医疗保险特殊药品使用申请表姓 名源自性别年龄单位
身份号码
联系电话
人员类别
在职□ 退休□
疾病诊断
本次申请
用药情形
□住院治疗中使用
□首次申报门诊特殊慢性病待遇
□已取得门诊特殊慢性病待遇，病种名称：
□门诊特殊慢性病特殊药品待遇资格年审
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。
承诺人：
年 月 日
襄阳市基本医疗保险定点零售药店申请表
襄阳市基本医疗
保险定点零售药店申请表
申请单位：
申请时间：
襄阳市人力资源和社会保障局制
药店名称
地址
邮编
隶属单位
注册资金
营业面积
药品品种数
法人代表
药店负责人
医保联系人
联系电话
工商营业执照号
药品经营许可证号
单位开户银行及帐号
人员构成
药学技术人员数
高级职称 人；中级职称人；初级职称人。
营业人员数
其他人员数
合计
申请内容：
（申请单位章）
法人代表签字：年月日
现场评估意见：
评估人员签名： 年 月 日
综合评定意见：
年 月 日
注：
1、“隶属单位”栏填本店所属的公司、站等。
2、本表一式贰份：医保经办机构、定点单位各一份。表格要求大小为A3，正反面。
保险定点零售药店申请表
申请单位：
申请时间：
襄阳市人力资源和社会保障局制
药店名称
地址
邮编
隶属单位
注册资金
营业面积
药品品种数
法人代表
药店负责人
医保联系人
联系电话
工商营业执照号
药品经营许可证号
单位开户银行及帐号
人员构成
药学技术人员数
高级职称 人；中级职称人；初级职称人。
营业人员数
其他人员数
合计
申请内容：
（申请单位章）
法人代表签字：年月日
现场评估意见：
评估人员签名： 年 月 日
综合评定意见：
年 月 日
注：
1、“隶属单位”栏填本店所属的公司、站等。
2、本表一式贰份：医保经办机构、定点单位各一份。表格要求大小为A3，正反面。
居民医疗保险“两病”门诊用药待遇申请表
xx市居民医疗保险“两病”门诊用药待遇申请表
注：1.申报病种为：居民医疗保险高血压、糖尿病。
2.新增确诊备案：按照“两病”疾病准入标准，新诊断为高血压或（和）糖尿病的居民医疗保险参保患者，经具备“两病”诊断治疗资质的二级及以上定点医院确诊备案后，按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。
3.存量认可备案：以卫生健康部门居民健康档案为依托，截止xx 年 11 月 30日，对健康档案中已经明确确诊为高血压或者糖尿病，经 1 次以上面对面随访管理确认，一直使用药物治疗的居民医疗保险参保人员，经个人申请，在定点乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）直接办理存量认可备案手续，并按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。
4.须将有关确诊资料复印件附申请表后。
“特殊管理药品”管理与使用检查表(药房)
“特殊管理药品”管理与使用检查表
（药房）
药房“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
检查内容
要 求
检查结果（是否合格）
存在问题
是
否
制度与管理
有相应的管理制度与流程。
基数申请、申报、审批手续完善。
“五专”管理
专用保险柜加锁，专人负责，专用账册，专用处方，专册登记。
药品质量（外观）
字迹清楚；无沉淀、变色、残破；
无过期失效药品。
数量及批号管理
账物、批号相符。
处方质量（抽查）
前记、正文、后记符合规定。
账册与登记
进出柜专用账册记录完整。
药品消耗与空安瓿回收记录完整可溯。
交接班记录完整 。
其他记录完整。
安全措施
防盗设备使用正常。
其他
上次检查
整改情况
本次检查
整改建议
科室签字：检查人签字：
（药房）
药房“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
检查内容
要 求
检查结果（是否合格）
存在问题
是
否
制度与管理
有相应的管理制度与流程。
基数申请、申报、审批手续完善。
“五专”管理
专用保险柜加锁，专人负责，专用账册，专用处方，专册登记。
药品质量（外观）
字迹清楚；无沉淀、变色、残破；
无过期失效药品。
数量及批号管理
账物、批号相符。
处方质量（抽查）
前记、正文、后记符合规定。
账册与登记
进出柜专用账册记录完整。
药品消耗与空安瓿回收记录完整可溯。
交接班记录完整 。
其他记录完整。
安全措施
防盗设备使用正常。
其他
上次检查
整改情况
本次检查
整改建议
科室签字：检查人签字：
襄阳市基本医疗保险就医及待遇支付管理办法
第二十一条 参保人员转院到襄阳市区域内定点医疗机构住院治疗的，按参保地定点医疗机构住院支付标准支付。
第二十二条 参保人员异地就医或在襄阳市区域内的非定点医疗机构就医后到医疗保险经办机构报销费用时，应携带下列资料：
（一）转诊单或异地居住登记表、外出证明；
（二）乡镇以上合法医疗机构出具的正规医疗费收据原件；
（三）医疗保险住院病例抽查审核中，科室或医生一个结算年度内被通报批评两次的。
整改期间仍在收治医保病人的，其发生的医疗费用医保基金不予结算，由医院承担。
第十五条 参保患者住院治疗出院后，十五日内又需住院（不论前后是否为同一家医院）治疗的，必须事先（急诊入院后二十四小时）报参保地医疗保险机构批准。
第二十六条 恶性肿瘤参保患者（含城镇居民医疗保险）因手术治疗或放化疗在同一结算年度内同一家定点医疗机构住院的，第二次及以上的住院统筹金起付标准均为200元。
第二十七条 参保患者住院治疗时，普通床位费报销标准按下列规定执行：三级医院33元/天、二级医院20元/天、一级医院15元/天。住院床位费超出上述规定标准的，在支付标准以内的费用按基本医疗保险规定支付，超出部分由职工个人自付；低于上述规定标准的，以实际床位费，按基本医疗保险规定支付。
襄阳市基本医疗保险就医及待遇支付管理办法
襄人社规[2011]4号
第一章 总 则
第一条 为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，保障参保人员利益，根据《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》和《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则》规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于在襄阳市参加城镇基本医疗保险的人员（含城乡居民）。
第二十条 对于在参保地以外医疗机构住院治疗的参保患者，参保地医疗保险经办机构可将患者的就医信息告知就医地医疗保险经办机构，由就医地医疗保险经办机构对患者身份、住院期间医疗及医疗保险规定执行等有关情况进行核查，也可由参保地医疗保险经办机构直接到就医医疗机构进行现场核查。其中，对于在襄阳市区域外医疗机构就医的，参保地医疗保险经办机构可抽取部分病例以上述方式进行重点核查。
第二十二条 参保人员异地就医或在襄阳市区域内的非定点医疗机构就医后到医疗保险经办机构报销费用时，应携带下列资料：
（一）转诊单或异地居住登记表、外出证明；
（二）乡镇以上合法医疗机构出具的正规医疗费收据原件；
（三）医疗保险住院病例抽查审核中，科室或医生一个结算年度内被通报批评两次的。
整改期间仍在收治医保病人的，其发生的医疗费用医保基金不予结算，由医院承担。
第十五条 参保患者住院治疗出院后，十五日内又需住院（不论前后是否为同一家医院）治疗的，必须事先（急诊入院后二十四小时）报参保地医疗保险机构批准。
第二十六条 恶性肿瘤参保患者（含城镇居民医疗保险）因手术治疗或放化疗在同一结算年度内同一家定点医疗机构住院的，第二次及以上的住院统筹金起付标准均为200元。
第二十七条 参保患者住院治疗时，普通床位费报销标准按下列规定执行：三级医院33元/天、二级医院20元/天、一级医院15元/天。住院床位费超出上述规定标准的，在支付标准以内的费用按基本医疗保险规定支付，超出部分由职工个人自付；低于上述规定标准的，以实际床位费，按基本医疗保险规定支付。
襄阳市基本医疗保险就医及待遇支付管理办法
襄人社规[2011]4号
第一章 总 则
第一条 为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，保障参保人员利益，根据《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》和《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则》规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于在襄阳市参加城镇基本医疗保险的人员（含城乡居民）。
第二十条 对于在参保地以外医疗机构住院治疗的参保患者，参保地医疗保险经办机构可将患者的就医信息告知就医地医疗保险经办机构，由就医地医疗保险经办机构对患者身份、住院期间医疗及医疗保险规定执行等有关情况进行核查，也可由参保地医疗保险经办机构直接到就医医疗机构进行现场核查。其中，对于在襄阳市区域外医疗机构就医的，参保地医疗保险经办机构可抽取部分病例以上述方式进行重点核查。
基本医疗保险特殊检查(治疗)批表
Xx县基本医疗保险特殊检查（治疗）批表
医院名称填表时间：年月日
姓名
性别
年龄
在职或退休
社会保障号
住院号
科别
床号
个人单项自费（比例20%）金额
一、申请特殊检查（治疗）项目：
申请医生签名：
年月日
二、是否符合病种目录所列病种的检查特征：
科主任意见并签名：
年月日
三、检查治疗金额：
医务处或院长意见：
签名年月日
四、是否已做常规检查及检查结果：
病人意见并签名：
年月日
五、检查结果是否属病种目录所列疾病：
社会保险机构审核Biblioteka 见：盖章年月日
医院名称填表时间：年月日
姓名
性别
年龄
在职或退休
社会保障号
住院号
科别
床号
个人单项自费（比例20%）金额
一、申请特殊检查（治疗）项目：
申请医生签名：
年月日
二、是否符合病种目录所列病种的检查特征：
科主任意见并签名：
年月日
三、检查治疗金额：
医务处或院长意见：
签名年月日
四、是否已做常规检查及检查结果：
病人意见并签名：
年月日
五、检查结果是否属病种目录所列疾病：
社会保险机构审核Biblioteka 见：盖章年月日
基本医疗保险参保人员特治特药备案表
认知知觉功能检查 □ 计算定向思维推理 □ 减重支持系统训练 □
小关节松动训练 □ 大关节松动训练 □ 作业疗法 轻度□ 中度□ 重度□
言语训练 □ 吞咽功能障碍训练 □ 认知知觉功能障碍训练 □
康复评定 □ 徒手平衡功能检查 □ 仪器平衡功能评定 □
手功能评定 □ 手功能训练 □ 轮椅功能训练 □
表单号：0800253-S2
基本医疗保险参保人员特治特药备案表
备案编号：
姓 名
社会保障号码
（身份证号码）
联系电话
பைடு நூலகம்疾病诊断
特殊治疗项目
□康复项目/ □延长康复项目：
偏瘫肢体综合训练 □ 脑瘫肢体综合训练 □ 截瘫肢体综合训练 □
日常生活能力评定 □ 一般失语症检查 □ 构音障碍检查 □
言语失用检查 □ 失语症检查 □ 吞咽功能障碍评定 □
用药量
通用名
商品名
是否进口
每支剂量
用法
总剂量
□ 口服 □ 注射
医师签名：
年 月 日
定点医疗机构意见
（盖章）
年 月 日
有氧训练 □ 职业功能训练 □ 平衡功能训练 □
失认失用评定 □ 电动起立床训练 □ 儿童听力障碍语言训练 □
运动疗法（包括全身肌力训练、各关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练）□
其他特殊治疗项目（请注明：）
医师签名：
年 月 日
特殊药品
放化疗方案（起止时间）：
化疗用药
途径
需备案的药品名称
小关节松动训练 □ 大关节松动训练 □ 作业疗法 轻度□ 中度□ 重度□
言语训练 □ 吞咽功能障碍训练 □ 认知知觉功能障碍训练 □
康复评定 □ 徒手平衡功能检查 □ 仪器平衡功能评定 □
手功能评定 □ 手功能训练 □ 轮椅功能训练 □
表单号：0800253-S2
基本医疗保险参保人员特治特药备案表
备案编号：
姓 名
社会保障号码
（身份证号码）
联系电话
பைடு நூலகம்疾病诊断
特殊治疗项目
□康复项目/ □延长康复项目：
偏瘫肢体综合训练 □ 脑瘫肢体综合训练 □ 截瘫肢体综合训练 □
日常生活能力评定 □ 一般失语症检查 □ 构音障碍检查 □
言语失用检查 □ 失语症检查 □ 吞咽功能障碍评定 □
用药量
通用名
商品名
是否进口
每支剂量
用法
总剂量
□ 口服 □ 注射
医师签名：
年 月 日
定点医疗机构意见
（盖章）
年 月 日
有氧训练 □ 职业功能训练 □ 平衡功能训练 □
失认失用评定 □ 电动起立床训练 □ 儿童听力障碍语言训练 □
运动疗法（包括全身肌力训练、各关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练）□
其他特殊治疗项目（请注明：）
医师签名：
年 月 日
特殊药品
放化疗方案（起止时间）：
化疗用药
途径
需备案的药品名称
医保表格大全
基本医疗保险
危重病、抢救使用贵重药品审批表
2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份。
3、全血在职自付20%，退休自付10%。
成分血自付50%。
4、商业补充保险不予支付。
离休干部危重病、抢救
使用特殊药品审批表
2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份。
3、离休干部报销70%，“5.12”退休干部报销60%。
4、抢救病人因病情需要医院可先行使用，但必须在十天内按规定补办审批手续。
新罗区基本医疗保险特殊检查审批表
2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份。
离休干部特殊检查治疗审批表
每月集中报市医保中心备案。
2、单项收费超过300的由定点医院医务科审核，报市医保中心审批执行。
3、此表一式三份，定点医院医务科、医保中心与患者各一份。
医保患者使用特殊药品审批表
交本医院医保办汇总。
2、本表由本院医保办审批即可。