残疾人精准康复服务入户信息登记表

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浙江省残疾人康复工程服务记录表

浙江省残疾人康复工程服务记录表
姓名
性别
□男□女
出生年月
联系电话
身份证号
残疾证号
家庭住址
核证日期
监护人姓名
与监护人关系
监护人住址
联系电话
残疾类别
和程度
□视力残疾视力残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□听力残疾听力残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□肢体残疾：○左小腿截肢○右小腿截肢○左大腿截肢○右大腿截肢
验配机构：（盖章）
年月日
（续后）
（续前表）
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果、
费用记录
（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）
3．助视器验配：□可以验配；□不可以验配
视力补偿效果：□最适；□适合；□较适
助视器验配费用：￥元本人或监护人签字：
验配机构：（盖章）
年月日
人工晶体：□植入；□未植入
住院治疗费用：￥元本人或监护人签字：
手术医院：（盖章）
年月日
2．助听器验配：□可以验配：○左耳验配○右耳验配；□不可以验配
左耳听力损失分贝；右耳听力损失分贝
左耳听力补偿效果：□最适；□适合；□较适
右耳听力补偿效果：□最适；□适合；□较适
助听器验配费用：￥元本人或监护人签字：
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果、
费用记录
（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）
1．白内手术：○左眼手术○右眼手术；□不可以手术
术前裸眼视力；术后裸眼视力□无光感～＜0.02□0.02～＜0.05

浙江省残疾儿童康复服务登记表

康复训练机构：（盖章）
年月日
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果、
费用记录
（医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”时，请在选择项打“√”）
2．辅助器具适配：□
辅助器具名称：：
补贴费用：￥元（实物补贴不填写）
监护人签字：
适配服务机构：（盖章）
年月日
3．人工耳蜗手术：
申报实物项目补助：□
自行自费安装补助：□，手术时间年月日
□智力残疾：残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□精神残疾：残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□肢体残疾：○左小腿○右小腿○左大腿○右大腿
○左上臂○右上臂○左前臂○右前臂○其他
肢体残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□多重残疾：□视力 □听力 □言语□肢体 □智力 □精神
残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□孤独症
□无残疾证，主要诊断：康复类别：
康复服务情况、费用记录（医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”时，请在选择项打“√”）
1．康复训练：
□视力言语康复训练□听力康复训练□言语康复训练
□肢体（脑瘫）残疾康复训练
□智力残疾康复训练□孤独症康复训练
经费补助：￥元
康复训练时间：年月日
监护人签字：
体外处理器升级补贴：□，手术时间年月日
监护人签字：
医疗或服务机构：（盖章）
年月日
4．肢体残疾矫治手术：
手术时间（可补填）：年月日
监护人签字：
手术机构：
医疗康复机构：（盖章）
年月日
5．困难家庭残疾儿童康复生活补贴：□
低保、低保边缘经济证明（可附页）
监护人签字：

残疾人精准康复基本信息登记表

致残时间(年限) _____年_____月
（精神病首次发病时间_____年_____月）
现使用辅具
□假肢□矫形器□助行器□轮椅□拐杖
□护理床□助听器□盲杖□防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅□生活自助具□其它___
接受过何种康复服务及时间
□白内障复明手术□人工耳蜗植入
□肢体矫治手术□儿童康复机构训练
□社区康复服务□护理
残疾人精准康复基本信息登记表
姓名
家庭
地址
_______区县_________乡镇（街道）______村（社区）__组
联系
电话
身份
证号
残疾
证号
卫健部门健康档案号
精准康复档案号
性别
□男□女
民族
职业
□就业□务农□未就业
户口类别
□农业□非农
婚姻
状况
□未婚□已婚□离异
□丧偶
文化程度
□文盲□小学□初中□高中
□听力
□言语:(□失语□发音障碍□其他)
□智力：
□精神：
□肢体:(□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢
□畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症
□关节疾患□其他)
□未评定
致残
原因
□遗传□先天□疾病□药物中毒
□有害环境□创伤或意外损伤□原因不明□围产期因素
□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）
□噪声□其它___
□假肢、矫形器□精神病服药
□传统医疗、理疗□其它
时间:_____年___月（____/次）
使用
年限
_____年
使用
效果
□良好□一般□较差
辅具
来源
□自制□自购□残联配发□租借□其它
备注:根据残疾人实际情况可在“□”进行多项选择。

残疾人康复服务记录表格模板

主要残疾多重残疾残疾程度随访日期随访方式血压（ mmHg ）体体重（ kg)检心率其余康 ①医疗痊愈复 ②功能训练服 ③协助用具务 ④心理服务情 ⑤知识普及况 ⑥转介服务转原由介服务转介去处功能训练疾训练场所及功智能训练评估分数障训儿练痊愈目标童情 ①运动能力改良功况 ②感知能力提升能〔 ③认知能力提升训肢 ④交往能力提升练体 ⑤自理能力提升者残 ⑥适应能力提升填〕训练成效遵医行为此次随访分类精心整理残疾人痊愈服务随访记录表姓名：编号□□ -□□□□□视力残疾□听力残疾□语言残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视力残疾□听力残疾□语言残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□未评定□年代日年代日年代日年代日1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□／／／／／／／／□/□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/□/□ /□/□/□/□ /□/□/□ /□ /其余：其余：其余：其余：次 /月分钟 /次次 /月分钟 /次次/月分钟 /次次 /月分钟 /次次 /月分钟 /次次 /月分钟 /次次/月分钟 /次次 /月分钟 /次 1社区 2家庭□1社区2家庭□1社区2家庭□1社区 2 家庭□分分分分□/□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/□/□ /□/□/□/□ /□/□/□ /□ /其余：其余：其余：其余：1显效 2有效 3无效□ 1 显效2有3无效 □ 1显效2有效3无效□ 1显效2有效3无效□ 1优秀2一般3差□1 优秀2一般3差□1优秀2一般 3差□ 1优秀 2一般3差□ 1 满意 2一般 3不满意□1 满意 2一般3不满意1满意 2一般 3不满意1满意2一般3不满意□□□下次随访日期服务对象或家眷签名精心整理随访医生署名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最显然，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

残疾人康复服务记录表【精选文档】

残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□ 主要残疾视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 多重残疾否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 残疾程度一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 体检血压（mmHg ）／／／／体重（kg)心率／／／／其他康复服务情况 ①医疗康复 ②功能训练 ③辅助器具 ④心理服务 ⑤知识普及 ⑥转介服务□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ 其他：其他：其他：其他：转介服务原因转介去向功能训练情况〔肢体残疾及智障儿童功能训练者填〕功能训练次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次训练场地 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 训练评估分数分分分分康复目标 ①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高 □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ 其他：其他：其他：其他：训练效果 1显效 2有效3无效 □ 1显效2有3无效 □ 1显效 2有效 3无效□ 1显效 2有效 3无效 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 此次随访分类 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 下次随访日期服务对象或家属签名随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

残疾人入户调查表

残疾人入户调查表残疾人入户调查表一、个人信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.联系方式：5.联系号码：6.户口所在地：7.现居住地质：二、残疾信息1.残疾类别：（请勾选适用项）a.视力残疾b.听力残疾c.肢体残疾d.智力残疾e.语言残疾f.其他（请注明）：2.残疾等级：（请勾选适用项）a.一级残疾b.二级残疾c.三级残疾d.四级残疾3.残疾证号码：4.残疾发证机关：5.残疾证有效期：三、居住环境情况1.居住建筑类型：（请勾选适用项）a.独立住宅b.公寓c.农村平房d.商业楼宇e.其他（请注明）：2.房屋面积（平方米）：3.户型：（请勾选适用项）a.一居室b.两居室c.三居室d.大于三居室4.入户门宽度（厘米）：5.入户门是否有门槛：（请勾选适用项）a.是b.否四、入户设施情况1.轮椅坡道：（请勾选适用项）a.有b.无2.室内楼梯是否有扶手：（请勾选适用项）a.是b.否3.卫生间情况：（请勾选适用项）a.坐便器高度适宜b.无障碍淋浴设施c.扶手安装齐全d.其他（请注明）：4.卧室情况：（请勾选适用项）a.无障碍床b.扶手床c.床高度适宜d.其他（请注明）：五、日常生活需求1.是否需要日常生活照料：（请勾选适用项）a.是b.否2.是否需要康复护理：（请勾选适用项）a.是b.否3.是否需要社会支持：（请勾选适用项）a.是b.否4.其他特殊需求：附件：（请在此列出附件名称）法律名词及注释：1.残疾人：根据《残疾人保障法》，指由于先天性残疾、疾病、意外事故等原因造成身体、智力、精神或感觉功能丧失部分或全部，导致社会生活功能受限的人员。

2.残疾等级：根据残疾程度的轻重而划分的等级，等级越高表示残疾程度越重。

3.残疾证：由相关部门颁发给符合残疾条件的人员的证件，用于享受残疾人福利政策和服务。

4.无障碍设施：指为了方便残疾人士使用而设计和建设的设施，能够提供无障碍的环境和服务。

5.日常生活照料：包括饮食、卫生、穿衣、洗漱、上下床等日常生活起居的照料和帮助。

残疾人康复服务记录表之欧阳理创编

残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。

例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。

残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。

康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。

转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。

举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。

转介去向：到XXX精神病院住院治疗。

功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。

1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。

3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。

5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。

残疾人康复服务记录表格模板.doc

主要残疾多重残疾残疾程度随访日期随访方式血压（ mmHg ）体体重（ kg)检心率其他康 ①医疗康复复 ②功能训练服 ③辅助器具务 ④心理服务情 ⑤知识普及况 ⑥转介服务转原因介服务转介去向功能训练疾训练场地及功智能训练评估分数障训儿练康复目标童情 ①运动能力改善功况 ②感知能力提高能〔 ③认知能力提高训肢 ④交往能力提高练体 ⑤自理能力提高者残 ⑥适应能力提高填〕训练效果遵医行为此次随访分类精心整理残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□ -□□□□□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□未评定□年月日年月日年月日年月日1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□／／／／／／／／□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：次 /月分钟 /次次 / 月分钟 /次次/月分钟 / 次次 /月分钟 / 次次 /月分钟 /次次 / 月分钟 /次次/月分钟 / 次次 /月分钟 / 次 1 社区 2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□分分分分□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：1 显效2 有效3 无效 □ 1 显效 2 有 3 无效 □ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 满意2 一般3 不满意□1 满意2 一般3 不满意1 满意2 一般3 不满意 1 满意 2 一般 3 不满意□□ □下次随访日期服务对象或家属签名精心整理随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

山西残疾人精准康复服务补助申请审批和服务记录表

户口类别
□农业户
□非农业户
享受医疗
保险情况
□享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险
□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险
康复需求项目
基本辅助器具适配——（产品名称）（评估单位名称）
残疾人或
监护人申请
本人（或我的被监护人）申请获得山西省残疾人精准康复服务
基本辅助器具适配项目（辅助器具名称）项目的服务。
年月日
填表说明：
1.此表由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报至县（市、区）残联，由县（市、区）残联审批后，由服务机构提供适配服务，记录服务内容后报县（市）区残联留存。
2. “康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。
申请人（或监护人）：年月日
乡镇（街道）
审核意见
审核人：公章
年月日
县（市、区）
残联审批意见
同意给予基本辅助器具适配项目（辅助器具名称及数量）服务。审核人：公章
年月日
服务机构提供
服务记录
根据康复需求评估得到基本辅助器具适配项目（辅助器具名称及数量）服务，服务效果评估为。
申请人（或监护人）：服务机构（公章）
山西省残疾人精准康复服务补助申请审批和服务记录表
（年度·基本辅助器具适配专用）
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
残疾人证号
（持证必填）
残疾类别
视力□听力□肢体□智力□精神□（多重残疾可多选）
残疾等级
一级□二级□三级□四级□未定级□
家庭住址
监护人姓名
联系电话
家庭经济状况
□享受城乡居民

残疾人精准康复服务入户信息登记表

服务走向
（根据需求选择一种方式填写）
有□ 无□
（如勾选“无”，则无需继续填写）
转介
评估机构
转介
服务机构
上门
评估
视力：
1.盲人：白内障复明手术□辅助器具适配及服务□
定向行走及适应训练□支持性服务□
2.低视力：辅助器具适配及服务□ 视功能训练□
听力：
岁儿童：人工耳蜗植入手术□辅助器具适配及服务□
听觉言语功能训练□支持性服务□；
附件3：
残疾人精准康复服务入户信息登记表
姓名
性别
男□ 女□
联系方式
监护人
与残疾ห้องสมุดไป่ตู้关系
父母□ 配偶□ 兄弟姐妹□祖父母□ 其他□
残疾证号
（非持证残疾儿童填入身份证号）
残疾类别
视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ 未评定□
（多重残疾可多选）
残疾等级
一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□
康复需求
—17岁儿童：辅助器具适配及适应训练□支持性服务□
3.成人：辅助器具适配及适应训练□
肢体：
岁儿童：矫治手术□ 运动及适应训练□
辅助器具适配及服务□支持性服务□
儿童及成人：康复治疗及训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□
智力：
岁儿童：认知及适应训练□支持性服务□
儿童及成人：认知及适应训练□支持性服务□
精神：
岁孤独症儿童：沟通及适应训练□支持性服务□
孤独症：沟通及适应训练□支持性服务□
3.成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□ 精神障碍作业疗法训练□支持性服务□
是否需要康复服务机构提供上门服务是□ 否□
残疾人或监护人签字：精准康复服务小组人员签字：

残疾人精准康复服务入户信息登记表格

附件3：残疾人精确痊愈服务入户信息登记表姓名性别男□女□与残疾父亲母亲□配偶□兄弟姐妹□联系方式监护人人关系祖父亲母亲□其余□残疾证号（非持证残疾小孩填入身份证号）视力□听力□语言□肢体□智力□精神□未评定□残疾类型（多重残疾可多项选择）残疾等级一级□二级□三级□四级□不决级□痊愈需求服务走向（依据需求选择一种方式填写）有□无□（如勾选“无”，则无需持续填写）转介评估机构转介服务机构上门评估视力：盲人：白内障复明手术□协助用具适配及服务□定向行走及适应训练□支持性服务□2.低视力：协助用具适配及服务□视功能训练□听力：岁小孩：人工耳蜗植下手术□协助用具适配及服务□听觉语言功能训练□支持性服务□；—17岁小孩：协助用具适配及适应训练□支持性服务□3.成人：协助用具适配及适应训练□肢体：岁小孩：矫治手术□运动及适应训练□协助用具适配及服务□支持性服务□小孩及成人：痊愈治疗及训练□协助用具适配及服务□支持性服务□智力：岁小孩：认知及适应训练□支持性服务□小孩及成人：认知及适应训练□支持性服务□精神：岁孤单症小孩：交流及适应训练□支持性服务□孤单症：交流及适应训练□支持性服务□成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□精神阻碍作业疗法训练□支持性服务□能否需要痊愈服务机构供给上门服务是□否□残疾人或监护人署名：精确痊愈服务小组人员署名：填表时间：年月日注：1.此表由精确痊愈服务小组填写并保存，一式两份。

登记时需同时填写《残疾人精确痊愈服务手册》相关内容。

2.多重残疾人依据不一样残疾类其余服务需讨状况，可选择多个“服务走向”。

残疾人康复服务记录表

残疾人康复服务随访记录表填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。

例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。

残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。

康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。

转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。

举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。

转介去向：到XXX精神病院住院治疗。

1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。

3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。

5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。