中医临床医生四诊信息判读及诊断一致性探讨
中医临床医生四诊信息判读及诊断一致性探讨
收稿日期：2009-11-12修回日期：2010-05-28*上海市卫生局青年科研项目（2008Y128）：基于隐结构法的中医问诊诊断模型研究，负责人：刘国萍；上海市高校选拔培养优秀青年教师科研专项基金（syz08003）：基于隐结构法的中医问诊（脾胃系）诊断模型研究，负责人：刘国萍；国家自然基金青年基金（30901897）：基于特征选择的中医问诊信息提取及其辨证推演方法研究，负责人：刘国萍；上海市教育委员会上海市重点学科（第三期）（S30302）：中医诊断学重点学科，学科带头人：王忆勤。
**联系人：刘国萍，助理研究员，主要研究方向：中医四诊客观化及中医证候标准化研究、中医诊断学教学工作，Tel ：021-********，E-mail ：tianshanghuo3838@ 。
摘要：目的：评价中医临床医生四诊信息判读及诊断的一致性。
方法：邀请医院资深临床内科专家，对患者四诊信息进行判读，并给出辨证诊断结果；运用本课题组制作的心系问诊量表采集的心系病例资料，随机抽取25份病例，邀请两位中医学专家分别对其进行辨证诊断；随机抽取病例15份，邀请3位中医学临床医生进行证素辨证诊断，采用K appa 值统计检验，对其进行一致性评价。
结果：不同医生，同一患者的现场诊断一致性评价结果：判断舌质淡红的专家有9位，一致性56%；脉象信息判读的一致性中脉沉9位，一致性56.2%；诊断虚证的一致性为89%；同一份病例量表，同一医生先后两次诊断的一致性结果：心气虚证Kap 一致性系数为0.69，心阳虚证为0.80，痰浊证为0.78；不同医生诊断一致性结果：心气虚证Kap 一致性系数为0.63，心阳虚证为0.72，心阴虚证为0.48。
结论：中医临床医生对四诊信息判读及诊断均存在差异性，说明中医临床医生间四诊信息判读及诊断的一致性较差。
关键词：中医学四诊信息判读诊断一致性doi:10.3969/j.issn.1674-3849.2010.03.009在临床科研和实际工作中，医务工作者对临床四诊信息的判读、诊断结果等都可能发生判断的不一致。
略谈中医四诊——如何正确处理中西医诊断之间的关系？
略谈中医四诊——如何正确处理中西医诊断之间的关系？导读：邓铁涛老先生在2019年1月10日与世长辞，中医界又少了一位国宝级的大师，万分哀悼！与此同时，后辈们应在前辈们的谆谆教导中继续为中医的未来砥砺前行。
今天一起学习邓老对于中医四诊的一些看法，帮助我们正确处理中、西诊断之间相辅相成的关系。
中医的诊断，靠望、闻、问、切四诊。
01有些同志认为，现在已发展到利用原子、电子诊断疾病的时代了，还仅靠一双眼睛、一对朵、三个手指头来检查疾病，未免太落后了。
我认为不能这样看，中西医的检查，各有所长，应取长补短，不可偏废。
例如慢性肾炎患者，临床症状已消失，中医认为已治愈了，但小便检查仍发现蛋白，西医认为未愈，促使中医再仔细辨证用药，以彻底治愈，弥补了中医的短处。
又如阑尾炎患者，用非手术治疗，体征已正常，症状消失，白细胞也降至正常，西医认为炎症已愈，但患者仍舌苔黄厚，脉仍数，中医则认为病还未愈，仍需治疗，脉静苔退，热证彻底消退后才终止治疗，从而又弥补了西医的不足。
再如冠心病，现在诊断有心电图、放射线、生化、冠状动脉造影等多种检查方法，可谓相当完善，但若进行中医结合治疗，则仍需中医辨证分型。
是瘀阻型？还是痰阻型？是心阴虚、心阳虚？还是阴阳两虚？弄明白后治疗就可以进一步提高疗效。
在临床工作中，我们经常遇到有的病人中医检查不出来，西医检查出来了，有的病人，西医检查不出来，中医检查出来了。
如某男性患者病已半年，消瘦，纳呆，全身无力，卧床不起，查房时，不愿讲话，不愿睁开眼睛，除未作纤维胃镜检查外，其它需要作的检查都做了，就是不能确诊。
但患者食欲越来越差，消瘦日益严重。
中医会诊，我们认为病人大肉已削，形瘦无力，舌光无苔，脉虚细，辨证当为虚损，属胃阴虚。
后来，经用养胃阴、健脾益气方药，如人参、沙参、麦冬、淮山、芡实之类治疗，这个卧床不起的病人病况日益好转，精神振作，食欲增进，体重增加，逐步下床走路，最后治愈出院。
重庆医院对中医辨证为虚损的患者们，死亡后进行了尸检，发现脑垂体前叶、甲状腺、肾上腺皮质、睾丸、卵巢等内分泌腺均有明显的退行性变，是产生虚损一系列临床症状的基础。
中医四诊有关重点知识
中医四诊有关重点知识
中国传统医学中“四诊法”是医师诊断病情的重要方法，主要包
括望诊、闻诊、问诊和切诊。
望诊：主要通过患者的面色、舌苔、舌质、眼底、皮肤毛发等来
判断病情，反映内脏的病理变化。
例如，面色苍白可能表示气虚，舌
苔白厚可能表示湿重。
闻诊：指医师通过听患者的呼吸、声音、腹音、心音等来判断病情。
例如，呼吸急促可能表示肺热，心音不齐可能表示心律不齐。
问诊：主要是通过患者的症状、病史、饮食、精神、月经等综合
判断病情。
医师需要耐心询问患者各方面的情况，找出病因。
例如，
脾胃虚弱可能表现为食欲不振、腹泻、便溏等。
切诊：指医师通过脉搏来判断病情，包括脉质、脉象、脉力、脉
速等方面。
中医认为脉搏是与心脏紧密相关的，脉搏的变化可以反映
心脏及其他内脏器官的状况。
例如，脉细弱，可能表现为气虚或血虚。
四诊法对中医诊病、治疗具有重要的指导意义。
它帮助中医辨别
疾病部位、寻找病因，选择合适的中医治疗方法。
中医四诊法需要医
师具备扎实的理论基础和丰富的诊疗经验，才能发挥其指导作用。
同时，我们也应该提高对中医诊病的认知，加深对中医文化和中医理论
的理解和学习。
中医四诊的基本原理
中医四诊的基本原理
详细说明
望诊：
神：观察病人的精神、神气状态，判断其脏腑功能的强弱和病情的轻重。
色：观察病人的面色、舌色等，了解五脏气血的外在表现，判断病邪的性质和病位的深浅。
形：观察病人的形体丰实虚弱的征象，了解其体质状况和抗病能力的强弱。
态：观察病人的动态表现，如行走、坐卧、站立等姿态，以及四肢、皮肤等的变化，以判断其病情和预后。
闻诊：
听声音：根据声音的高低、强弱、清浊等变化，判断病人的脏腑功能和病邪所在。
嗅气味：通过气味的不同，辨别病邪的性质和病情的轻重。
例如，口臭可能表示胃热，痰涕腥臭可能表示肺痈等。
问诊：
询问病人的起病时间、病因、病情变化、伴随症状、既往病史、家族病史以及生活习惯等，以全面了解病情。
通过问诊，医生可以获取更多关于病人的信息，为辨证施治提供更加准确的依据。
切诊：
脉诊：通过触摸病人的脉象，如脉象的浮沉、迟数、虚实等变化，判断病邪的性质、病位的深浅以及气血的盛衰等。
触诊：通过触摸病人的体表病变部位，了解其体温、硬软、压痛等情况，以辅助诊断。
例如，触诊腹部可以判断有无包块、压痛等病变。
中医四诊是中医诊断学的基本方法，通过综合运用这四种诊法，。
中医临床四诊技巧
中医临床四诊技巧中医学经历了漫长年代的发展，已形成了独特的诊断方法，这种诊断方法，尤其是诊断过程中的思维模式，与现代医学有着很大区别，集中反映了中医理论的精髓。
中医看病时通常是运用望、闻、问、切等四诊方法，了解患者疾病的现状和病史，探索发病的原因和病机，掌握症候特点进行综合分析，从而判断疾病的性质、病位所在和邪正虚实、病情顺逆等变化。
它的基本精神和特点是整体观，临证不是孤立地对待每一病症，而是要结合四时气候、地理环境、形态苦乐、嗜欲喜恶、体质强弱，以及年龄、性别、职业等情况的差异，进行综合分析，作出判断。
中医诊病的手段和方法可概括为望诊、闻诊、问诊和切诊四个部分，每一部分虽各有其独特的作用和意义，但彼此又是互相联系，不能偏废的。
(一)望诊包括神色形态几个中心内容，但尤以色诊、舌诊为重点。
初涉临床时往往会强调问诊为四诊的第一位，难以领悟望诊的精义，超越语言表达所提示的信息，久经实践则渐能感悟到“望而知之谓之神”确非诳语，而“五色诊”的启示，尤胜于望神情、形体、动态。
1．色诊亦称“五色诊”。
以观察面部的色泽为主，其它部位也可类推。
观察面部色泽的荣枯，可以测知脏腑气血的盛衰，因为十二经脉气血皆上注于面，在病理情况下也有其相应变化。
不论五色如何，分辨其善恶的共同基本特点是：善者明亮、含蓄、润泽──表──浮泽；恶者晦暗、暴露、枯槁──里──沉浊。
同时，还当进一步联系八纲辨证，掌握病变的不同性质。
例如：气虚──晄白虚白血虚──淡白实──苍白──寒实实──面目红赤赤虚──两颧潮红寒──青苍青热──青赤明亮──湿热(阳)实黄晦滞──寒湿(阴)虚──萎黄灰黑暗淡──阳虚虚焦黑瘦削──阴虚黑黑而带黄实阴盛寒实青黑相兼《素问·五脏生成篇》根据面色判断病人的吉凶善恶，指出“青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如鸟羽者生”；“青如草滋者死，黄如枳实者死，黑如煤炭者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死”。
中医四诊察疾病基本方法
中医四诊察疾病基本方法
四诊是诊察疾病的基本方法，四诊望、闻、问、切。
人体是一个有机整体。
局部的病变可以影响及全身、内脏的病变。
可以从五官四肢体表各个方面反映出来。
正如《丹溪心法》说：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。
盖有诸内者形诸外”。
可以通过四诊等手段，诊察疾病显现在各个方面的症状和体征。
就可以了解疾病的病因、病机，从而为辩证论治提供依据。
望、闻丶问、切是调查了解疾病的四种方法。
各有其独特作用，不能相互取代，因此在临床运用时必须将他们有机地结合起来。
即所谓“四诊合参”，这样才能全面而系统的了解病情，做出正确的判断。
四指方法，是在长期的医疗实践中逐步形成和发展起来的，它十分重视机体脏腑生理、病理的客观反映，并通过这些客观反映了解其内在的联系。
详细谈谈中医四诊剖析
详细谈谈中医的四诊,中醫認為致病原因和治病原则一、望诊 (1)二、闻声音 ----仔细倾听，细心揣摩 (18)三、问——投石问路，有的放矢 (21)四、切——中医诊脉综合分析，权衡定夺 (25)辨症汇编 (28)中醫的問診十個法則 (48)中醫認為致病原因和治病原则 (49)給湖南百姓的一封信 (56)(1). 桂枝湯 (57)(2). 麻黃湯 (57)(3). 葛根湯 (57)(4). 大青龍湯 (58)(5). 小青龍湯 : (58)(6). 小柴胡湯 (59)注意事项: (59)附帶一小插曲 (60)四诊即望、闻、问、切四种诊察疾病的方法，是搜集临床资料的主要方法。
人体是有机的整体，局部病变可以影响全身，全身的病变也可以反映在局部。
从诊察疾病反映在各方面的客观症状、体征，可以帮助了解疾病的原因、性质、部位，为辨证论治提供依据。
望、闻、问、切在临床诊察搜集疾病反映的情况时，各有其独特作用，只有认真细致地运用四诊的方法客观地搜集，才能详细地占有材料；四诊之间又是互相联系的，必须把望、闻、问、切有机地结合起来－即四诊合参才能全面、系统地了解病情，作出正确判断。
如果只强调一种诊法的重要而忽视其它，则搜集的材料不够全面，会影响对疾病的正确判断。
一、望诊望诊是医生运用自已的视觉，观察患者全身和局部情况，以获得与疾病有关的资料，作为分析内脏病变的依据。
包括精神、气色、形态的望诊、舌的望诊及排出物的望诊。
（一）望精神包括精神意识活动和人体生命活动的外在表现，通过神志状况、面目表情、语言气息等观察病人精神状况，意识是否清楚，反应是否灵敏、动作是否协调等，以判断机体气血阴阳的盛衰和疾病的轻重。
1．病人神志不乱，两眼灵活，明亮有神，语言清楚，声音宏亮，为有神或得神，表示正气未伤，脏腑功能未衰，疾病轻浅，预后好，多属实证、热证、阳证。
2．病人精神萎靡，目光晦暗，反应迟钝，语言无力，声音低微，表示正气已伤，病势较重，多属虚证、寒证、阴证。
神奇的中医四诊
四诊的现代化研究
四诊数字化发展
随着人工智能技术的发展，中医四诊也将逐渐数字化。未来，四诊信息采集、分析和评估将更多地借助于智能设备、大数据和云计算等技术手段，提高诊断效率和准确性。
四诊国际化发展
随着中医在世界范围内的认可度不断提高，中医四诊也将逐渐走向国际化。未来，中医四诊将更多地被纳入国际医学体系，并成为世界范围内广泛接受的医学诊断方法之一。
监测病情变化
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诊断中的应用
针灸疗法
根据四诊结果，针对不同病症选用不同的穴位进行针灸治疗。例如，针灸合谷、太冲等穴位可以缓解头痛症状，针灸足三里、中脘等穴位可以改善脾胃功能。
药物治疗
根据四诊结果，选用不同的中药进行配伍治疗。例如，针对风寒感冒，可以选用麻黄、桂枝等中药进行发汗解表治疗。
饮食调理
根据四诊结果，为患者推荐适当的饮食进行调理。例如，针对脾胃虚弱的患者，可以推荐食用山药、红枣等健脾胃的食物。
四诊与现代医学诊断技术的区别
近年来，随着科学技术的发展，中医四诊的客观化研究取得了长足进展。研究人员通过现代科学技术手段，对四诊信息进行采集、整理和分析，将传统中医的定性评估转变为定量评估，提高了四诊的准确性和可靠性。
四诊客观化研究
四诊的标准化研究也是现代化研究的重要方向之一。通过制定统一的四诊规范和标准，规范四诊操作流程，确保不同医生之间的诊断结果具有可比性，为中医的推广和应用提供了有力支持。
治疗中的应用
养生保健
根据四诊结果，指导患者进行针对性的养生保健。例如，针对阳虚体质的人，可以指导其进行温阳保暖，适当进行户外运动以增强体质。
预防疾病
根据四诊结果，指导患者预防某些疾病的发生。例如，针对易感冒的人群，可以指导其注意保暖、饮食调理等方面以预防感冒的发生。
四诊观察报告
四诊观察报告四诊观察是中医诊断的一种重要方法，通过观察患者的面色、舌苔、脉搏等方面的变化，反映出人体的健康状况和病理变化。
下面将通过几个方面的观察，探讨四诊观察的重要性和应用。
一、面色观察面色是人体内脏功能、气血运行和病理变化的外在反映。
根据中医的理论，面色可分为红、黄、白、黑等不同的类型。
红色通常是由于阳气过盛或气血循环不畅引起，黄色则可能是肝胆功能不正常，白色则可能是气血不足，黑色可能与寒邪侵袭有关。
通过观察患者的面色，医生可以初步判断患者所患疾病的性质和范围，从而确定进一步的诊断和治疗方案。
二、舌苔观察舌苔是舌头上的一层白色或黄色的物质，反映着消化系统的功能以及机体内的湿气、湿热等情况。
具体来说，舌苔颜色分为白、黄、黑、蓝等，而舌苔的厚度、湿润程度和质地也会有所不同。
通过仔细观察舌苔的颜色、形态和湿润程度等因素，中医医生可以判断患者体内的湿气、湿热、阴虚、阳虚等情况，以及消化系统的功能是否正常。
这为医生制定针对性的治疗方案提供了重要的参考。
三、脉搏观察脉搏是人体血液循环的重要指标，在中医诊断中有着举足轻重的地位。
通过触摸患者的脉搏，医生可以了解患者的气血状况、脏腑功能以及病变的性质。
在中医的理论体系中，脉搏可分为浮、沉、细、滑、弦、紧等多种类型。
浮脉可能与阳气亢盛有关，沉脉则可能与阳气不足或阴邪盛伏有关。
不同类型的脉搏反映着人体的健康状况，通过准确观察和判断脉搏的变化，医生可以确定疾病的性质、进程以及治疗的方向。
四、其他观察除了面色、舌苔和脉搏之外，中医还注重观察患者的声音、呼吸、姿势等其他方面的表现。
例如，声音的洪亮与否通常与人体的气血状况有关，呼吸的平稳与否则反映着人体的肺功能。
此外，患者的姿势和行为方式也会为医生提供一定的临床线索。
总结起来，四诊观察是中医重要的诊断手段之一，它通过观察患者的面色、舌苔、脉搏等方面的变化，揭示患者体内的健康状况和病理变化。
通过准确观察和判断，医生能够确定疾病的性质、范围以及进程，制定针对性的治疗方案。
中医诊断学问诊中的四诊合参法
目录
• 引言 • 问诊 • 望诊 • 闻诊 • 切诊 • 四诊合参法在中医诊断中的应用
01 引言
中医诊断学的重要性
早期发现疾病
中医诊断学注重望、闻、问、切四诊 合参，能够早期发现疾病的迹象，避 免病情恶化。
预测疾病转归
中医诊断学能够根据患者的体质、病 情等因素，预测疾病的转归和预后， 为临床治疗提供参考。
注意四诊信息的真实性
结合现代医学检查
在运用四诊合参法时，需要注意患者提供 信息的真实性，避免因患者主观感受或表 述不清而影响诊断结果。
在中医诊断中，可以结合现代医学检查手段 ，如影像学、实验室检查等，为四诊合参提 供更多客观依据。
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鼻气
通过嗅患者鼻出气的异常气味， 可以判断脏腑的病变。如鼻出臭 气多为肺胃热盛；鼻出腥气多为
肺热壅盛。
05 切诊
脉诊的原理与意义
脉诊原理
中医理论认为，人体经脉是气血运行的通道，脉象变化可以反映脏腑功能、气血盈亏及病理变化。
脉诊意义
通过脉诊可以了解疾病的病因、病位、病性、邪正盛衰等，为辨证施治提供依据。
肿胀等情况。
06 四诊合参法在中医诊断中 的应用
四诊合参法的原则和方法
01
望、闻、问、切四诊并重
在中医诊断中，望诊观察患者神色形态，闻诊听取患者声音气息，问诊
询问患者症状感受，切诊把脉按腹，四者相互补充，不可偏废。
02
四诊合参，综合分析
将四诊所得的信息综合分析，去伪存真，由表及里，以此判断病情的阴 Nhomakorabea 02 问诊
问诊的内容与技巧
问现在症状
浅谈通过中医四诊辨体质
浅谈通过中医四诊辨体质辨体，是运用中医学的理论，通过辨析个体的形态结构、生理功能和心理状态等方面的特点，结合体质的分类依据，以辨别体质类型，根据体质的类型可以进一步制定防治原则，选择相应的养生、预防和治疗的手段方法。
而如何通过四诊收集到的资料辨别体质类型状态是实现这一过程的关键，本文通过对望、闻、问、切四诊中与辨别体质相关的要素进行分析，说明如何通过四诊辨别体质。
标签：辨体；四诊；体质类型中医诊法学是在中医理论指导下，研究诊断疾病的基础理论、基本方法和基本技能的一门学科，是中医医疗实践的重要环节。
其特征是以望、闻、问、切等宏观诊察为核心，结合现代科学手段的微观诊疗为补充，全面搜集病情资料，为进一步辨证诊病提供依据。
在中医诊断的过程中，不仅仅需要辨证，往往同时要对患者的体质进行一些判别，这样将会更加有助于遣方用药，如张仲景对咽、淋、疮、血、汗等诸家提出不宜采用汗法就是充分考虑到体质的缘故，所以在四诊时，通过搜集到的资料来判断体质类型，也是中医临床需要掌握的一种方法。
1、通过望诊辨别体质望诊包括望神、色、形体、姿态、局部望诊和舌诊，要在望诊中搜集判定体质的资料，首先要清楚体质在望诊中能够表现出来的内容。
王氏嘲认为，体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质。
也就是说，四诊中所收集到的包括形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的内容有助于判断一个人长期的体质类型，其中望诊中通过望形体往往可以初步判定一个人属于什么体质，大量的临床研究也证实了这一点，如朱秉臣等在分析了包括肥胖、瘦削、匀称、壮实、虚弱五种体型在内的1075例老年人体型与体质关系时发现：体型与体质类型具有内在的关系，尤以老年人表现突出。
如壮实及匀称体型在同一年龄组中较其他体型的老年人健康，正常体质较多，而且异常体质兼挟证较少，表明形体壮实者阴阳少偏胜偏衰，内脏坚实、气血旺盛、形充而皮肤拘急，脉有力而肌肉发达，寿命较长，虽病亦是预后良好。
关于中医四诊的应用分析论文(共2篇)
关于中医四诊的应用分析论文（共2篇）本文从网络收集而来，上传到平台为了帮到更多的人，如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载本文档（有偿下载），另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意！第1篇：关于中医四诊合参理论的探讨中医治疗的方法是中国几千年文明的体现，是一代又一代人经过不断探索所形成的一套治疗的方法。
在中医治疗中，经常使用的方法是四诊合参，即人们常说的望闻问切。
一般来说，中医中的四诊合参理论治疗的都是人们身体上的疾病，但是随着社会的发展，人们的思想发生很大改变，因此，四诊合参理论越来越多地运用到各个领域[1]。
这是因为中医中所提高的四诊合参理论体现的是一种系统的思考问题的方式，并且其中蕴含许多深刻的哲学思想，这对于人们处理日常生活中的事务具有重要意义。
本文对于中医的四诊合参理论在高校贫困生的鉴别工作中的作用做了有益探讨，以期我国高校贫困生鉴别工作更公平，发挥高校贫困生资助的作用。
一、四诊合参理论的主要内容在中医中提到的四诊合参理论主要指的是望闻问切。
望闻问切是中医治疗时经常使用的一种判定疾病的方法。
所谓望，即指中医通过对患者的神情、脸色、舌象等情况进行仔细观察，以期对于患者所患疾病进行具体判定。
所谓闻，即指对于患者的声音以及气味进行仔细的辨别，以期对于患者的情况有具体的了解。
所谓问，即指通过与患者进行交谈的方式，对于患者的症状进行详细的了解。
所谓切，即指医生对患者进行诊脉，通过患者的脉象，对患者的情况有详细的了解[2]。
二、如何利用中医中的四诊合参理论进行高校贫困生的鉴别工作（一）通过仔细观察在中医治疗过程中，经常会使用到四诊合参理论，即望闻问切。
其中望诊是中医对患者进行治疗的第一个步骤，主要是通过对患者的神情、脸色、舌象等的观察，对患者的病症有一个大概了解。
当在高校贫困生鉴别工作中应用中医中的“望”时，也就是说需要对于贫困生的具体情况进行详细的观察。
这就需要负责贫困生资助工作的相关老师对于学生的情况有具体了解，深入了解学生的日常生活，如老师们经常在学校的食堂、宿舍等地点，对于学生的情况进行观察。
临证中对四诊辨证的重视
临证中四诊辨证的重要性老师诊病最强调辨证论治，认为辨证论治是中医理论的核心部分，是祖国医学诊断和治疗的重要方法，并且在临证中始终坚持以中医传统理论为指导，处处体现“辨证为主”的思想。
许氏在辨证论治方面，力主医之治病，首先在于认证；将证认清，治之则如同启锁，一推即开。
认证之法，先辨阴阳，以求其本，病本既明，虚实寒热则迎刃而解。
在诊断中，老师始终把四诊辨证放在首位，强调四诊合参。
认为问诊在于得其病情，别其寒温，审其虚实，反对“医者不屑问，病者不肯言”的态度。
闻诊以辨别声音之韵为主要，以五声五音五脏之变，声音相应为无病，反则乱而为病，盖情志之表现，为内有所感，而发于外也。
其他如语言、呼吸、咳嗽、嗳气、呃逆、呕吐等声，皆可据以为诊。
闻诊除听声外，还包括嗅味，亦应重视。
老师以为，望诊要观神、察色，审体质，别形态，尤以舌诊更为重要。
经长期观察，潜心研究舌脉方面的异常变化与疾病的有机联系，并总结出自己的独到见解。
在舌象方面发现了纵裂舌、横裂舌、龟裂舌的病机病理，揭示了舌象与机体各系统病理改变的关系。
如嗜茶嗜酒者，嗜饮生冷者舌质、舌苔及口唇所呈现特有的病理变化。
脉象方面，在认真总结前人二十八脉的基础上，发现了久服抑制药物而呈现的“模糊脉”，心气不足而呈现的“动”脉，肝气郁滞长久而呈现的沉滞不起的脉象等等，从而大大丰富和完善了四诊的内容。
由于老师丰富的四诊经验，往往在舌脉方面一个微小的变化，均能被及时发现而作为指导辨证施治的有力依据，制订出切实有效的治疗法则，故屡屡收效神奇。
老师同样认为四诊辨证也是一个去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的分析综合过程。
指出：四诊要入微，辨证要精详，只有这样才能做到明察秋毫，切中要害。
在辨证施治的过程中，“整体观念”是他的又一显著特点。
老师认为：“一种疾病的形成，无论是病因病理的简单或复杂，具体在生理上造成的病理影响本是机体生理的全面改变。
因此在临床具体论治时，就必须从整体出发，永远不忘人体是一个有机联系的整体。
老中医四诊经验
老中医四诊经验表里【一般情况】表里是辨别病变部位之内外、深浅之重要纲领。
表与里是一对相对概念，皮肤多属表，筋骨多属里；腑多属表，脏多属里；络多属表，经多属里；三阳经多属表，三阴经多属里。
一般而言，身体的皮毛、腠理在外，属表；血脉、骨髓、脏腑在内，属里。
表里辨别多对外感疾病的诊断及治疗有重要意义，它可以说明病情的轻重深浅及病机变化的趋势，从而把握疾病演变的规律，取得诊疗的主动性。
【认知方式】可以通过望、闻、问、切四诊合参获得表里的信息，但首重切诊。
【思辨重点】问明起病时间及其发病的诱因，问明病痛之所在，明确掌握病位。
弄清病在体表还是脏腑，在经还是在络，辨清当前主要是表证未除还是里证未显，关键是表为主还是里为主。
【临床意义】症见新起恶风寒，或恶寒发热，头身疼痛，喷嚏，鼻塞，流涕，咽喉肿痛，微有咳嗽、气喘，舌淡红，苔薄白，脉浮者，多为六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正气抗邪于肌表，发为表证；症见寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦者，所谓半表半里之证；症见非表证与半表半里之证者，多为脏腑、气血、骨髓等受病，发为里证。
【联系形神】寒热之辨证要素与形神有重要关系。
表证者，形神多不受损害；里证者，形神多有损害。
寒热【一般情况】寒热是辨别疾病性质的两个重要纲领。
寒有表寒与里寒之分，表寒者多为外感寒邪，里寒者多为阳气虚衰而致阴寒内盛。
热有表热与里热之别，表热者多为外感火热之邪，里热者多为阴液不足而致阳气偏亢所致。
《素问·阴阳应象大论》言：“阳胜则热，阴胜则寒”，《素问·调经论》言：“阳虚则外寒，阴虚则内热”。
【认知方式】可以通过望、闻、问、切四诊合参获得寒热的信息，但首重问诊。
【思辨重点】问清患者发热、恶寒的时间、程度、部位，理清先寒后热、先热后寒，是否有寒热往来，是否伴发寒战，务必辨清寒热真假。
【临床意义】症见恶寒喜暖，肢体蜷缩，冷痛喜温，口淡不渴，痰、涕、涎液清稀，小便清长，大便溏薄，面色白，舌淡苔白，脉紧或迟者，多为感受寒邪或阳虚阴盛，导致机体活动功能受到抑制，发为寒证；症见发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红少津，苔黄燥，脉数等，多为感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机体机能活动亢进，发为热证。
中医四诊辨证要点
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收稿日期：2009-11-12修回日期：2010-05-28*上海市卫生局青年科研项目（2008Y128）：基于隐结构法的中医问诊诊断模型研究，负责人：刘国萍；上海市高校选拔培养优秀青年教师科研专项基金（syz08003）：基于隐结构法的中医问诊（脾胃系）诊断模型研究，负责人：刘国萍；国家自然基金青年基金（30901897）：基于特征选择的中医问诊信息提取及其辨证推演方法研究，负责人：刘国萍；上海市教育委员会上海市重点学科（第三期）（S30302）：中医诊断学重点学科，学科带头人：王忆勤。
**联系人：刘国萍，助理研究员，主要研究方向：中医四诊客观化及中医证候标准化研究、中医诊断学教学工作，Tel ：021-********，E-mail ：tianshanghuo3838@ 。
摘要：目的：评价中医临床医生四诊信息判读及诊断的一致性。
方法：邀请医院资深临床内科专家，对患者四诊信息进行判读，并给出辨证诊断结果；运用本课题组制作的心系问诊量表采集的心系病例资料，随机抽取25份病例，邀请两位中医学专家分别对其进行辨证诊断；随机抽取病例15份，邀请3位中医学临床医生进行证素辨证诊断，采用K appa 值统计检验，对其进行一致性评价。
结果：不同医生，同一患者的现场诊断一致性评价结果：判断舌质淡红的专家有9位，一致性56%；脉象信息判读的一致性中脉沉9位，一致性56.2%；诊断虚证的一致性为89%；同一份病例量表，同一医生先后两次诊断的一致性结果：心气虚证Kap 一致性系数为0.69，心阳虚证为0.80，痰浊证为0.78；不同医生诊断一致性结果：心气虚证Kap 一致性系数为0.63，心阳虚证为0.72，心阴虚证为0.48。
结论：中医临床医生对四诊信息判读及诊断均存在差异性，说明中医临床医生间四诊信息判读及诊断的一致性较差。
关键词：中医学四诊信息判读诊断一致性doi:10.3969/j.issn.1674-3849.2010.03.009在临床科研和实际工作中，医务工作者对临床四诊信息的判读、诊断结果等都可能发生判断的不一致。
本研究的目的是评价经验不同的中医临床医生临床四诊信息判读及诊断的一致性水平。
一、研究方法病例信息由本课题组制作的心系问诊量表数据库提供，该量表已经通过统计学的信度及效度考核，；王忆勤,教授，主要研究方向：中医四诊客观化及中医证候标准化研究、中医诊断学教学、医疗工作，Tel ：021-********，E-mail:wangyiqin2380@P 0-P c1-P c并已发表（刘国萍.王忆勤.董英.等，中医心系问诊量表的研制及评价.上海中西医结合学报.2009，7(1):1222-1225）。
1.不同医生，同一患者的现场四诊信息判读及诊断一致性评价邀请上海中医药大学附属龙华、曙光、岳阳等医院的资深临床内科专家，主要有刘嘉湘、林钟香、何立人、蔡凎、马贵同等共16位教授。
同时随机选取上海中医药大学附属龙华医院肾内科住院患者（配合者）1位。
按照中医诊察疾病的顺序及方法，请各位专家根据患者情况，对患者四诊信息进行判读，并给出辨证诊断结果。
2.同一医生先后两次诊断的一致性评价从采集的心系病例中，剔出病史填写不完整、字迹不清晰及不符合标准者，随机抽取病例25份，对25份病例复印后，重新编号，从1~50，采取双盲方法，邀请两位中医学专家对50份病例进行辨证诊断。
3.不同医生，同一份病例的诊断一致性评价从采集的心系病例中，剔出病史填写不完整、字迹不清晰及不符合标准者，随机抽取病例15份，邀请3位中医学临床专家，参考课题组提供的辨证诊断标准，给出15份病例的辨证诊断结果，并填写诊断依据。
二、统计学方法应用下列公式进行Kappa 值检验。
95%可信区间用Bootstrap 方法计算。
3位医生诊断均为是的比例为π111，3位医生诊断均为否的比例为π000第1位医生诊断为是的比例为π1++，第1位医生诊断为否的比例为π0++第2位医生诊断为是的比例为π+1+，第2位医生诊断为否的比例为π+0+第3位医生诊断为是的比例为π++1，第3位医生诊断为否的比例为π++0P 0=π111+π111一致率P c =π1++π+1+π++1+π0++π+0+π++0Kap =三、结果1.不同医生，同一患者的现场诊断一致性评价结果（1）舌像信息判读的一致性。
舌质：判断舌质淡红的专家有9位，一致性56%，判读舌红的专家2位，舌质淡白的专家5位，舌质暗2位，一致性分别为12.5%、31.2%、12.5%。
舌体：齿痕舌1位，一致性0.62%，裂纹舌1位，一致性0.62%，舌体瘀斑1位，一致性0.62%，舌体胖大2位，一致性12.5%。
苔色及苔质：苔黄11位，一致性68.8%；苔白3位，一致性18.8%；苔薄11位，一致性68.8%；苔厚3位，一致性18.8%；苔腻11位，一致性68.8%；苔润4位，一致性25%；苔燥3位。
一致性18.8%。
（2）面色信息判读的一致性。
面色：红黄隐隐2位，一致性12.5%；面色淡白2位，一致性12.5%；面色萎黄5位，一致性31.3%；面色黄2位，一致性12.5%；淡黄3位，一致性18.8%；白光白1位，一致性0.62%；青黄1位，一致性0.62%；少泽11位，一致性18.8%；无泽3位，一致性18.8%。
口唇：暗红9位，一致性69%；淡红2位，一致性15.3%；色紫2位，一致性15.3%；唇润3位，一致性42.9%；唇燥4位，一致性57.1%。
（3）脉象信息判读的一致性。
脉沉9位，一致性56.2%；脉结7位，一致性43.8%；脉弦7位，一致性43.8%；脉细7位，一致性43.8%；脉滑2位，一致性12.5%；脉数1位，一致性0.62%；脉无力3位，一致性18.8%。
（4）诊断结果的一致性。
对该患者做出诊断的专家有9位，其中虚实诊断中，诊断此患者为虚证者有8位，一致性为89%。
病名诊断中，诊断为虚劳者，共有3位，一致性33.3%；诊断为水肿者2位，一致性22.2%；此外，诊断癃闭者1位，一致性11.1%。
见表1。
病性诊断中，诊断为阳虚者2位，气虚1位，阴阳两虚1位专家。
兼证诊断中，兼证为血瘀者2位，湿浊者4位。
见表2。
病位诊断中，其中6位专家定位在脾，7位专家定位在肾，其中脾肾兼有者5位。
见表3。
2.同一份病例量表，同一医生先后两次诊断的一致性（见表4）同一份病例量表，同一医生先后两次诊断的一致性结果：心气虚、心阳虚、痰浊、寒凝的辨证诊断一致性相对较高；对于心阴虚、心血虚、血瘀、气滞、心火亢盛的一致性不高，尤其是阴虚的一致性最差。
3.不同医生，同一份病例的诊断评价（见表5）心气虚、心阳虚、心阴虚的诊断一致性的结果相对较好，说明3位专家对心气虚、心阳虚、心阴虚的诊断一致性较高；痰浊、瘀血、气滞诊断的Kap系数分别为0.03、0.14、0.17，95%可信区间为（-0.03，0.12）、（-7.57×10-17，0.33）、（-0.06，0.46），此3项诊断的95%可信区间包含0，因此不能认为3位医生对痰浊、瘀血、气滞的诊断具有一致性。
说明这3项诊断的一致性较差。
四、讨论1.发生临床不一致性的环节临床诊断的不一致，可发生于望、闻、问、切四诊症状及体征的采集过程，以及辨证诊断等诸多环节。
（1）四诊信息采集的不一致。
由于四诊信息采集的主观性强，并受到外界光线、环境等因素的干扰，导致四诊信息采集的不一致。
对于问诊，由于询问方法不一致，导致询问症状一致性降低。
据某医院两位高年医师对同一批溃疡病术后者询问病情，两人的意见一致率尚不足2/3。
相对于问诊，望、闻、切诊3诊的主观性更强，尤其是脉诊，普遍认为“心中易了，指下难明”。
（2）四诊信息综合分析的不一致。
经验不同的临床医生，即使在相同的四诊资料的情况下，做出诊断的结果也并非都一致。
因其对四诊信息的判断有所侧重；对诊断信息的理解及运用不同，自身持有的诊断标准也存在一定的差异。
2.产生临床不一致的原因（1）观察者的原因。
不同医生对四诊信息判断的不一致，观察者感觉上的差异，如对颜色的判读存在差别；诊断标准不明确，诊断证候分类不清；从事不同疾病的医生偏重从本专业出发考虑诊断。
究其原因，与中医学本身的特点及诊断标准的不统一分不开。
①与中医学的传承密切相关中医学的流传和发扬多以师承为主，即使是现代教育发达的今天，中医学校到处可见也不例外，故形成了许多不同的经验流派。
从古至今，存在着多种不同的中医学术流派，如推崇朱丹溪的“养阴派”，推崇张从正的“攻下派”，还有现今流行的“火神派”等等。
所谓仁者见仁，智者见智。
这是不同医生间的诊断一致性差的主要原因。
比如瘀血一证，有的医生认为但见如刺痛、舌紫等1个征象即可诊断；而有的医生则认为要征象表现明显才可诊断瘀血。
②与四诊信息判读与诊断的主观性相关证候是中医学特有的概念。
《中国医学百科全书·中医学》指出“证是综合分析了各种症状和体征，对于疾病处于一定阶段的病因、病位、病变性质，以及邪正双方力量对比各方面情况的病理概括。
”辨证是中医学的精髓，体现了中医学理论特色与优势。
由于中医传统理论的特点，以及在其指导下的中医药疗表1病名诊断的一致性病名诊断虚证虚劳水肿癃闭专家人数8321一致性8933.322.211.1表2定性诊断的一致性证素（定性）诊断阳虚气虚阴阳两虚血瘀湿浊专家人数21124一致性22.211.111.122.244.4表3定位诊断的一致性证素（定位）诊断脾肾脾肾兼有专家人数675一致性37.543.831.2表4同一医生先后两次诊断的一致性结果证型Kappa值95%可信区间心气虚0.690.420.96心阳虚0.800.52 1.00心阴虚0.280.060.50心血虚0.330.080.58痰浊0.780.52 1.00血瘀0.330.080.58气滞0.540.190.89心火亢盛0.520.170.86寒凝0.720.34 1.00表5不同医生诊断一致性结果证型Kappa系数95%可信区间心气虚0.630.260.91心阳虚0.720.421心阴虚0.480.210.77痰浊0.03-0.030.12血瘀0.14-7.57×10-170.33气滞0.17-0.060.46法的作用特点，中医历来从整体角度考察病人的证候变化，是一种复杂的非线性思维，尤其注重病人的自我感受。
相对于现代医学主要以实验室及影像学检查等硬指标为主来说，中医学更为重视软指标。
所谓软指标主要是指可重复性差、不能准确度量的指标，是通过临床医生的观察采集或患者的自我报告而获得的，无法用仪器或其他手段直接进行精确测量的主观指标[1]。
软指标反映患者主观感受的功能是任何硬指标所无法取代的[2]。