血透室护理质量控制检查标准
血透室院感质控评价标准
血透室院感质控评价标准一、引言血透室是为患有肾脏疾病的患者提供血液透析治疗的专门场所。
由于血液透析患者的免疫力较弱，血透室的院感质量控制至关重要。
本文将详细介绍血透室院感质控评价标准，以确保血透室的安全和卫生。
二、血透室院感质控评价标准内容1. 空气质量血透室的空气质量是院感质量控制的重要指标之一。
应定期检测血透室内空气中的细菌和真菌等微生物的浓度，并确保其在合理范围内。
空气质量监测结果应记录并及时采取相应的控制措施。
2. 洁净度血透室的洁净度是院感质量控制的关键因素之一。
应定期对血透室进行彻底清洁，并确保各个区域的洁净度符合相关标准。
特别是对于血透机、透析椅、床单、被褥等器械和物品，应进行定期的清洁和消毒。
3. 消毒措施血透室的消毒措施是院感质量控制的重要环节之一。
应建立完善的消毒制度和操作规范，确保血透室内各个区域的消毒工作得到有效执行。
对于血透机、透析椅、透析器等器械，应按照相关要求进行消毒，并记录消毒操作的时间和人员。
4. 废物处理血透室的废物处理是院感质量控制的重要环节之一。
应建立规范的废物分类和处理制度，确保废物的正确处理和处置。
对于感染性废物，应按照相关要求进行专门处理，确保不对环境和人员造成污染和伤害。
5. 人员培训血透室的人员培训是院感质量控制的关键环节之一。
应对血透室的医护人员进行规范的培训，包括院感知识、操作规范、消毒要求等方面的培训。
培训内容应定期更新，并记录培训的时间、内容和参与人员。
6. 感染监测血透室的感染监测是院感质量控制的重要手段之一。
应建立完善的感染监测系统，对血透室内的感染情况进行定期监测和分析。
监测内容包括院内感染发生率、感染病原体种类、感染部位等。
监测结果应及时报告，并采取相应的控制措施。
7. 环境卫生血透室的环境卫生是院感质量控制的基础要求之一。
应定期对血透室进行环境卫生检查，包括地面、墙壁、天花板、门窗等方面的检查。
对于发现的问题，应及时整改，并记录整改的时间和内容。
血液透析室护理质量控制管理考核标准
是口否口
人力资源
3.每台血液透析机至少配备0.4名护士
2
实地查看或询问
是口否口
4.护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，具备3年以上透析护理工作经验
2
是口否口
5.护士具备3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
2
是口否口
设施设备
6.建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求
2
是口否口
7.每个血液透析单元及水处理间的使用面积符合“血液透析室基本标准”与学科建设指南要求
2
地看土作实查护操
是口否口
16.连接、安装并预冲透析器和管路，调节透析机各项报警指标
2
是口否口
17.操作中严格执行无菌操作原则
2
是口否口
18.患者上机后立即进行自我查对，包括患者信息、体外循环连接及治疗参数，查对后在记录单上签名，自我查对后需进行二人查对，由另一名护士再次查对上述内容
2
是口否口
19.透析过程中密切观察患者病情变化，及时发现、处理治疗中的并发症，准确执行透析医嘱
护理质量评价标准
血液透析室护理质量管理考核标准
文件编号：
制定日期：
修订日期：
检查部门：检查日期：检查人员:
受检科室：受检人员签字:
项目
质量标准
一分值
被法一考立
考核结果
备注
结构
（19分）
制度职责
L有血液透析室护理工作制度、流程、人员职责、血液净化标准操作流程
2
实地查看
是口否口
2.有血液透析室突发事件的应急处理预案
2
是口否口
28.对年度血液透析总例数有统计分析,对年度血透中严重并发症发生例次有统计分诉
血液透析质量控制规范
血液透析质量控制规范（试行）第一章总则一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。
血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。
近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。
二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。
开展技术培训，进行相关技术考评和考核。
三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。
四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染;透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》执行，确保患者安全。
五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。
第二章医院资质基本要求一、内科工作基础具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。
二、设置独立的肾脏内科（或者内科肾脏病组）具备较好的肾脏内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。
肾脏内科病房（或者内科病房内设置肾脏病病床）：有肾脏内科专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。
三、血液透析室（中心）血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透析用水及水处理设备的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度：包括透析治疗患者知情同意书、首次病程记录、透析治疗记录单、化验单等。
建立健全透析病人登记册，普通病人、隔离病人及急诊病人分别登记。
血透室护理质量评价标准
盐城市 中医 院 血透室护理 质量评 价标准考 核 标 准 标准分1．仪表端庄，动作轻稳,举止沉着,做到不穿高跟硬底鞋，不戴 3戒指、耳环、手链、不浓妆艳抹，戴帽穿工作服符合要求 3 并佩带胸牌 4 2．坚守岗位，上班时不闲坐，不聊天，不干私活3．排班表人员班次与在岗情况相符，按计划休假1．透析室必须换鞋或者穿鞋套入内，戴好帽子 5 2．透析室清洁整齐、透析机、治疗车整洁无杂物 10 3．床铺整洁、清洁、平整、干燥 8 4．护士服务态度良好，合理安排，不与病人及家属争执 8 5．透析室护士严格无菌操作，普通人员不随意进出 96．各种穿刺配合良好,实习生、见习生必须戴帽、戴口罩 87．抢救车药品与基数相符，无过期药品 8 8．抢救车清洁，急救物品齐全(氧气、吸引器、简易呼吸器 10等)，性能良好 5 9．按时紫外线消毒、登记，有换管时偶尔累计时间 5 10．透析时必须执行一人一针一管制度 6 11．一次性物品及时毁形浸泡后送指定处 8 12．消毒物品在有效期内盐城市 中医 院血透室临床 工作质量评价标 准考 核 标 准不符合要求不得分 不符合要求扣 2 分 不符合要求扣 2 分 发生一次争执不得分发现一次未按无菌操作扣 5 分 未认真带教，发现一人不符合扣 2 分 一项不符合不得分一项不符合不得分无记录不得分,少一次扣 2 分,无积累或者换管 时间扣 2 分发现一次不符不得分 不符合要求扣 2 分 不符合要求扣 2 分一人一项不符合不得分 一人一项不符合不得分 一人一项不符合不得分护理质量 检查 (90 分)仪表及在岗情况 (10 分) 扣 分 标 准考核项目考核项目扣分标透析前护理透析中护理透析后护理内瘘护理复用透析器护理安全护理核心制度执行情况护理文件书写满意度评估病情，做好物品、环境、个人的准备，机器功能良好，严格“七核定"，遵医嘱设置治疗参数，管路连接正确，连接处密切，预冲充分，试纸检测合格。
透析室质控计划(优秀)
透析室质控计划（优秀）(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）透析室质控计划护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重要标志。
为进一步加强护理工作管理，提高护理质量，根据___省三级综合医院标准，结合我科护理工作实际，特制定护理质量控制方案。
一、护理质量管理目标1、急救物品完好率100%2、基础护理合格率≥90%3、危重症患者护理合格率≥95%4、医疗器械消毒灭菌合格率100%5、患者满意度≥95%6、分级护理合格率≥90%7、护理文件合格率≥95/合格病历≥90分%8、三基考核合格率100%（理论闭卷考试≥80分，合格率100%；技能操作考核≥85分，合格率100%）9、年护理事故发生率0二、透析管理组及技术操作组1、透析管理组：（1）工作治疗环境（2）各种资料（3）急救物品及药品管理（4）病历书写2、技术操作组：（1）仪表（2）评估（3）操作前、中、后（4）三查七对（5）应急能力院感控制组1、院感控制组：（1）院感控制（2）环境监测（3）透析液、透析用水监测（4）管道护理二、护理质控措施1.整理制定各项护理工作标准。
2.对质控成员定期进行护理质量管理知识培训3.护理质控小组会确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。
4.护士长对汇总结果进行讲评。
5.每月召开一次护理差错、事故分析讨论会。
6.每季度进行一次患者满意度调查，结果在例会上进行反馈，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。
7.针对护理缺陷，做到现场指出，立即整改，重大问题及时上报护理部。
8.加强业务培训，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。
9.年度内个人出现3次以上差错，科室对其进行当面警告和经济处罚。
10.严格控制陪床人员，每日进行空气消毒。
每次透析结束后，对透析单元内机器设备、设施表面、物体表面进行擦拭消毒。
对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
11.反渗水电导率每日一次、透析液电导率监测每日一次、每日检查盐桶内盐量及水位及时补充、软水及余氯检测每周一次、反渗水细菌培养每月一次、透析液溶质浓度检测每月一次、透析液细菌培养检测每月一次、反渗水内毒素检测每___月一次、透析液内毒素检测每___月一次反渗水化学污染物检测每年一次。
血液透析技术医疗质量控制指标
血液透析技术医疗质量控制指标一、 治疗室消毒合格率定义：血液透析中心治疗室消毒合格的月份数量在当年 所占的比例。
合格标准为：空气平均菌落数≤4.0（5分钟）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm 2。
计算公式：×治疗室消毒合格月份治疗室消毒合格率=100%12意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
二、 透析用水生物污染检验合格率定义：血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份 /季度在当年所占的比例，合格标准为：每月处理水菌落数≤100CFU/mL；每3个月检查内毒素≤0.25EU/mL；每年化学污染物检测记录，并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2015）的标准。
计算公式：×∑透析用水生物污染检验合格月份数量（或季度数量）透析用水生物污染=100% 检验合格率12（或4） 意义：反映血液透析中心的医疗质量管理情况。
三、 新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率定义：新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测的比率。
乙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。
计算公式：×∑∑ 新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测患者数量 新入透析患者乙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析的中心感染控制管理情况。
四、 新入透析患者丙肝病毒标志物检测完成率 定义：新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测的比率。
丙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。
计算公式：×∑∑新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测患者数量 新入透析患者丙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
五、 新入透析患者梅毒螺旋体检测完成率 定义：新入透析患者完成梅毒螺旋体检测的比率。
计算公式：×∑∑新入透析患者完成梅毒螺旋体检测患者数量新入透析患者梅毒=100%螺旋体检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
血液透析室护理质量控制考核标准
是口否□
结
果
（5分
）
55.对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录
2
检查结果
是口否□
56.仪器设备完疏100$
1
是口否□
57.物品与药品管理合格率100%
1
是□否□
58.透析液、透析用水合格率1（≡
1
是口否□
监测指标
血液透析室合格率295%
总分
（IOo分
）
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
注：
6僦符合标准，请在“是口”打“J”：不符合标准，请在“否□”打“《'：不涉及该项目称为无效项目，在备注栏内用“NA”表示。
2
是口否□
34.透析机每周清洗空气滤网、透析液吸杆及快速接头一次
2
是口否□
35.开封的透析机消毒剂标明开启日期，使用时限不超过
30天
2
是口否□
36.每次上机后对透析机高频接触外表进行擦拭消毒
2
是口否□
37.每次透析结束，应对透析单元内所有的物品表面及地面进行擦拭消毒
2
是口否□
38.严格执行手卫生规范和要求
2
是口否□
39.各类医疗废物在确保包装安全，密封无泄露的情况下，由专职人员收集，双方签字。存放时间不能超过2天
2
是口否□
40.工作人员至少每半年进行一次感染筛查
1
是口否□
41.透析½疗区的工作人员实行基本防护42.患者更换鞋或带鞋套后再进入透析间
1
是口否□
2
是口否□
建筑布局
8.血透室建筑布局流程符合院感控制要求，分清洁区、半清洁区、污染区，有患者通道、工作人员通道和污物通道，按要求执行
血液透析护理质量控制
8小时× 21天=168小 时/人*月（每名护士 每月工作总小时数）
例如：月CRRT 2016小 时÷168小时=12人
每月CRRT小时数÷护士 每月工作小时
6240小时/月÷168小 时/人*月=37人
透析室护士的配备应根据环境布局、透析机台数、透析工作量来计算。
以上的工作量计算还未考虑机动人员等
三、至少有1名技师（专职或兼职） 四、医师、护士和技师应具有3个月（独立民营机构6个月）以上三级医院血液透析工作
经历或培训经历。
护理人力
按照100台机器每天 两班满负荷运转，每 月透析例次为200例 次×26天=5200例次/ 月。
按照每名护士每班所管机器为5 台： 5200例次/月× 6小时=31200小 时 31200小时÷5例/班=6240小时
7 透析室空气消毒执行率 7 透析KT/V达标率
8 透析超滤达标率
9 门诊透析患者急诊透析率
10 血液透析导管相关血流感染例次发生 率
血液透析护理质量控制
美国医疗质量管理之父多那比第安( Avedis Donabedian) 在 20世纪60年代提出了卫生服务质量的三维内涵
结构质量
过程质量
结果质量
资源投入
• 医护技人员资质、相关培训 • 透析室的基本建设要求 • 设备的维护及保养、 耗材管理 • 血液净化中心管理制度
保证医疗质量正常运行 的物质基础和必备条件
污染区
电梯问题： 物品
垃圾
患者 工作人员
医疗设备和用品
血液透析床间距＞80CM，
单个透单析击单输入元您面的标积题＞文字 3.2m2 梭拓PPT工作室更专业的模板。梭
1
拓，不止创新。请在此处填入你需
院感血透质控检查标准
菌培养一次；（5）每3个月检测内毒素一次。检查结果应有登记并保留原始记录。
检查是否备有检测软水余氯、硬度和反渗水内毒素试剂或设备，并现场取样检测软水余氯、硬度。
查1名技师对透析液制作、透析液和透析用水监测要求知晓情况。注：未配制透析液的，同样要求回答问题。
8.复用管理
查血液传播性疾病患者透析器是否有复用情况（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等）。
院感质控中心 血液透析质量控制专项检查表
医院名称：
医院等级：
检查时间： 年 月 日
项目
检查内容
查医、护、技人员岗位职责。
1.规章制度
查1名医护技人员对岗位职责的知晓情况。
查透析诊疗、接诊制度、设备维护操作制度、透析液和透析用水质量监测制度、病历管理制度、透析液配制操 作规程、专科操作规程。查1名医护人员对专科制度的知晓情况。 查感染管理制度、消毒隔离制度、职业安全防护制度、医疗废物管理制度、手卫生制度。查1名医护人员对手 卫生制度的知晓情况。
查1名医护人员对透析器复用原则和复用人员要求等相关知识的知晓情况。注：未复用透析器的，同样要求回 答问题。
了解开展腹膜透析情况。
9.危重透析患者 查1名危重患者透析记录。看经治医师是否在现场监护，并有完整记录。
管理
查急救车、急救仪器、急救药品是否处于良好备用状态。
存在问题
检查者：
查停水、停电、火灾的应急预案。查1名医护人员对意外情况应急预案的知晓情况。
查透析并发症（低血压、肌肉痉挛、失衡综合征、心律失常、空气栓塞、透析器反应、透析器破膜、体外循环 凝血、头痛等）的紧急处理预案。查1名医护人员对透析并发症紧急处理预案的知晓情况。
（1）血透风险知情同意书；（2）深静脉置管同意书；（3）动静脉内瘘术同意书；（4）血透病人须知。
血液透析质量控制指标2021.1.
内瘘感染发生率 = 内瘘感染的患者人数/内瘘透析患者总人数×100%
人工血管感染率 = 人工血管感染的患者数量/人工血管患者总人数×100%
中心静脉置管感染发生率 = 置管感染的例次/置管人数的总天数׉
标准：
（1）自体内瘘的感染发生率﹤1% ；
评价标准：
100%
3、治疗室消毒合格率
科室全部治疗室
治疗室消毒合格率=消毒合格月份/12×100%
评价标准：
100%
合格标准：
空气平均菌落数≤4.0（5min）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm2。
4、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）
所有长期维持性血透患者
包括透析前，透析中，透析后及透析间歇期的血压监测、透析间歇期水份增长、干体重及透析间歇期相关并发症等。
2、血清营养状况（白蛋白）控制合格率%
所有长期维持性血透患者
血清白蛋白控制合格率=血清白蛋白>35g/L的透析患者数量/同期透析患者总数量×100%
评价标准：
血清白蛋白>35g/L（新版>38g/L）
标准：
内瘘针滑脱率﹤0.01%。
3、内瘘渗血率（%）
血管通路是内瘘、人造血管的长期维持性血透患者
内瘘渗血率（%）= 渗血例数/透析患者总人数
标准：(文献资料)内瘘渗血率﹤4%
（1）轻度渗血为0.5-1.0ml（两根棉签全部被血浸红）；
（2）中度渗血为1.1-3.0ml（覆盖针口纱布全部浸红）；
（3）重度渗血为＞3.0ml（渗血污染铺巾或床单，面积＞5×5㎝2）
医院血液透析质控标准
4、医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。
10
1、核对在岗人员及执业资格证书，核对相关证明，不具备每人次扣2分；
3、水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍，通风良好，并设地漏；
4、透析治疗室具备空气消毒装置，并设地漏；布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品
5、血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、洗手液或肥皂、速干手消毒剂、干手物品或设备。
6、基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品。
2、建立健全并落实以下规章制度：
⑴医院感控和消毒隔离制度；
⑵透析液和透析用水质量监测制度
⑶医院感染监测和报告制度；
⑷设备设施及一次性物品的管理制度；
⑸患者登记和医疗文书管理制度；
⑹医务人员职业安全和知识培训管理制度；
⑺患者知情同意制度；
⑻医疗废物管理制度等。
3、血液透析病例网信息上报及时准确；
4、透析病历管理规范，资料齐全完整。
2、工作人员和病人共用通道扣2分。
3、无传染病人专用透析单位扣2分。
现场查看
二、人
员要求
（10分）
1、医师配备：至少固定有2名执业医师；二级医院负责人由中级以上专业技术职务资格的执业医师担任，并具备透析专业知识和血液透析工作经验。
2、护士配备：每台血液透析机至少配备0.4名护士，二级医院护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业职务任职资格的注册护士担任；每名护士每班负责治疗和护理的患者相对集中，数量不超过5名。
血透中心护理工作质量评价标准
现场查看各级护士培训计划，计划是否分层级
计划不合理扣0.5分
未落实扣0.5分
15
有专科护士培训计划，护理人员院外培训率 15%
1
查看专科护士资格证书
无计划扣0.3分
无实施记录扣0.5分
院外培训率低扣0.2分
16
遵守操作规程，认真执行三查七对，各项操作履行告知义务
1
现场查看护士一项操作
未三查七对扣0.3分
19
科室有优质护理服务实施工作计划，根据专业特点有针对患者的创新性优质护理服务举措或优质护理服务工作改进的流程
1
查看优质护理服务相关资料，资料是否健全
无优质护理服务实施计划扣0.பைடு நூலகம்分
未开展优质护理举措扣0.5分
20
定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务
1
现场访谈患者、家属及科室医护工作人员，了解工作落实情况，体现持续改进
未按操作规程扣0.5分
未履行告知义务扣0.2分
17
每月完成各级护士的专业理论及技能操作考核，考核合格率100%
1
现场查看考核试卷
考核不及时扣0.5分
考核不符合要求扣0.5分
18
进修、专科带教专人负责，有计划、总结，无教学事故
1
查看资料
无培训计划扣0.5分
培训考核落实不到位扣0.5
(四)优质护理服务（5分）
岗位职责及岗位质量控制标准不健全扣0.2分
未及时修改、完善制度扣0.2
未进行持续质量改进扣0.2
2
科室有护理工作年度计划，与医院护理发展方向一致，有效执行护理工作年度计划
1
现场查看科室年度工作计划及落实情况
未根据护理部、科室工作现状制度科室年度工作计划0.3分
血液透析技术医疗质量控制指标
血液透析技术医疗质量控制指标一、 治疗室消毒合格率定义：血液透析中心治疗室消毒合格的月份数量在当年 所占的比例。
合格标准为：空气平均菌落数≤4.0（5分钟）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm 2。
计算公式：×治疗室消毒合格月份治疗室消毒合格率=100%12意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
二、 透析用水生物污染检验合格率定义：血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份 /季度在当年所占的比例，合格标准为：每月处理水菌落数≤100CFU/mL；每3个月检查内毒素≤0.25EU/mL；每年化学污染物检测记录，并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2015）的标准。
计算公式：×∑透析用水生物污染检验合格月份数量（或季度数量）透析用水生物污染=100% 检验合格率12（或4） 意义：反映血液透析中心的医疗质量管理情况。
三、 新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率定义：新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测的比率。
乙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。
计算公式：×∑∑ 新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测患者数量 新入透析患者乙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析的中心感染控制管理情况。
四、 新入透析患者丙肝病毒标志物检测完成率 定义：新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测的比率。
丙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。
计算公式：×∑∑新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测患者数量 新入透析患者丙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
五、 新入透析患者梅毒螺旋体检测完成率 定义：新入透析患者完成梅毒螺旋体检测的比率。
计算公式：×∑∑新入透析患者完成梅毒螺旋体检测患者数量新入透析患者梅毒=100%螺旋体检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
血透室院感质控评价标准
血透室院感质控评价标准引言概述：血透室院感质控评价标准是指对血透室进行院感质量控制的一套标准和指南。
血透室是肾脏病患者进行血液透析治疗的重要场所，院感质控评价标准的制定和执行对于保障患者安全和提高治疗效果至关重要。
本文将从五个大点阐述血透室院感质控评价标准的内容和实施方法。
正文内容：1. 血透室环境卫生1.1 空气质量：评估血透室内空气中微生物和有害气体的浓度，确保空气质量符合卫生标准。
1.2 表面清洁：评估血透室内各表面的清洁程度，包括地面、墙壁、设备等，确保无明显污染和细菌滋生。
1.3 废弃物处理：评估废弃物的处理方式和频率，确保废弃物不会对血透室环境和患者健康造成危害。
2. 医护人员操作规范2.1 洗手操作：评估医护人员洗手操作的规范性和频率，确保洗手程序符合规范，减少交叉感染的风险。
2.2 穿戴防护用品：评估医护人员在血透室内是否正确佩戴防护用品，包括手套、口罩、帽子等，减少污染源的传播。
2.3 消毒操作：评估医护人员对血透设备和器械的消毒操作是否符合规范，确保设备无菌。
3. 患者隔离管理3.1 传染病患者隔离：评估血透室对传染病患者的隔离管理措施，包括单独隔离房间、专用设备等，减少传染病的传播。
3.2 患者个人卫生：评估患者个人卫生习惯和行为，包括洗手、穿戴清洁衣物等，减少个人卫生不良导致的感染风险。
3.3 患者室内活动：评估患者在血透室内的活动范围和行为，确保患者不会对室内环境和其他患者造成污染和感染。
4. 感染监测和报告4.1 感染监测：评估血透室对感染的监测频率和方法，包括血液检测、细菌培养等，及时发现感染源和感染风险。
4.2 感染报告：评估血透室对感染的报告机制和流程，确保感染情况及时上报，采取相应措施进行处理。
5. 培训和教育5.1 医护人员培训：评估血透室对医护人员的院感培训和教育情况，包括感染预防知识、操作规范等，提高医护人员的院感意识和操作水平。
5.2 患者教育：评估血透室对患者的院感教育情况，包括洗手、个人卫生等方面的指导，提高患者的院感自我保护能力。
血液透析室医院感染管理质量控制指标
血液透析室医院感染管理质量控制指标
一、医院感染发生率≤8%。
二、医院感染漏报率≤10%。
三、医疗器械消毒灭菌合格率100%。
四、医院感染散发病例报告时间≤24h。
五、医院感染聚集或暴发(一周内同种同源3例)病例报告时间≤2h。
六、医疗废物处置合格率100%。
七、血液透析室空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)；物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2；卫生手消毒医务人员手≤10cfu/cm2；洗手正确率≥95%，手卫生依从率≥95%。
八、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中的皮肤粘膜消毒剂细菌菌落数总数≤10cfu/ml，其它消毒液染菌量：≤100cfu/ml。
九、透析用水中的细菌总数不超过100cfu/m1，干预水平应建立在系统微生物动力学知识之上，干预最大允许水平为50%；每季度检查透析用水中的内毒素1次，内毒素含量应不超过0.25EU/m1，建立干预水平，通常是最大允许水平50%。
十、其他各项监测指标均应达到国家相关规范要求，如有超标或不合格立即查找、分析原因，进行整改，直至监测合格。
血透室质量控制方案
血透室质量控制方案1. 引言血液透析是治疗慢性肾功能衰竭的一种有效方法，血透室的质量控制对于确保患者安全、提高治疗效果具有重要意义。
本方案旨在建立一套全面、细致的血透室质量控制体系，以规范血透室的管理和操作，提高医疗服务质量。
2. 组织结构成立血透室质量控制小组，组长由科室主任担任，组员包括护士长、医生及技术人员。
质量控制小组负责制定、实施和监督血透室质量控制方案。
3. 质量控制目标- 确保患者安全，减少并发症发生。
- 提高透析治疗效果，改善患者生活质量。
- 提高血透室工作人员业务水平，提升服务质量。
4. 质量控制措施4.1 患者管理- 严格筛选透析患者，评估其透析适应症。
- 制定个性化透析治疗方案，定期评估并调整。
- 加强患者教育，提高患者自我管理能力。
4.2 设备与物品管理- 定期检查透析设备，确保设备性能良好。
- 严格执行无菌操作，防止交叉感染。
- 定期检测和更换透析液，确保其质量。
4.3 操作流程管理- 制定标准化操作流程，并进行培训和考核。
- 加强透析过程中各项指标的监测，如血压、心率、透析液浓度等。
- 定期对透析过程中可能出现的问题进行应急预案演练。
4.4 人员培训与考核- 定期组织血透室工作人员参加业务培训，提高业务水平。
- 设立考核机制，对工作人员的业务能力进行评估。
- 加强职业道德教育，提高服务质量。
4.5 质量监测与持续改进- 建立质量监测指标体系，定期进行数据收集和分析。
- 对存在的问题进行原因分析，制定并实施改进措施。
- 持续关注改进效果，形成闭环管理。
5. 文件管理- 制定血透室管理规章制度，并进行适时更新。
- 做好各类文件归档工作，方便查阅。
- 定期对文件进行审查和修订，确保其适用性。
6. 附录- 血透室质量控制相关法律法规、标准及规范。
- 血透室质量控制常用表格和报告格式。
- 血透室质量控制案例分析。
7. 结束语本质量控制方案旨在为血透室提供一套全面、细致的管理体系，以保障患者安全和提高治疗效果。
血液透析室临床护理质量考核标准
一项不符 合要求扣2分
现场查看
2、严格执行交接流程，责护对于进行特殊 处置或者发生病情变化的患者严格填写患 者交接班本；转运患者时携带并填写转运交 接班记录本，转运交接记录填写准确、及时 完整
2
查看记录
3、转运病人管理规范，转运前充分评估病 情及可能存在的风险，转运工具合适、安全，急救药械备用完好，危重患者转运时医护同 行，确保转运安全
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
2、随时观察病情；随时观察血流量的变化 和机器运转情况；定时测量血压；观察穿刺 局部的情况；患者穿刺点无渗血
5
导 管 护 理（15分）
1、护士熟悉管道专项护理制度，内瘘风险 评估，管道风险评估流程，管道脱出处理流 程
2
一项不符 合要求扣1分
询问护士
2、留置管道标识醒目，标识贴在敷料处，注明置管名称及换药时间。内瘘与留置管道 固定妥善、安全、通畅，无扭曲折叠，内瘘 拔针后无出血、无血肿、绑带松紧适宜
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
3、认真落实专科护理常规，管道维护或穿 刺内瘘时，遵守操作规程和无菌原则，预防 血源性感染
4
4、正确的评估内瘘情况及管道风险，转运 患者前评估管道、固定稳妥，转运中注意观 察管道是否通畅、严防管道脱落；转运到病 房时做好管道的交接
2
一项不符 合要求扣1-2分
询问护士
5、做好健康教育：告知患者及陪护人员留 置管道的作用，管道脱出后的紧急处置，休 息、活动、饮食、功能锻炼的注意事项，意 外情况发生时的紧急应对方法
3、定时巡视患者，严密观察生命体征及病 情变化，及时处理并发症，合理安排陪护
5
现场查看 询问患者
4、指导患者正确用药并告知用药反应，患 者服用特殊药物，强化防跌倒知识教育，患 者及家属知晓跌倒预防的危害，知晓防跌倒 相关知识
血透室护理质量控制检查标准
得分：项目 分值未确认患者身份扣 2 分，基本病情不了解扣 2 分，对内瘘观察不到位扣 2 分□观察内瘘血管走向， 穿刺部位有无红肿、渗血等,触摸内瘘有无明显震颤及搏动。
静脉置管患者观察其敷料情况及管口有无渗血情况。
□动静脉穿刺及静脉置管引血时严格执行查对及无菌操作制度 ,穿刺成功后妥善 固定穿刺针。
□检查透析管路各连接处是否连接密切，核对治疗参数。
查看透析机是否处于透析状态。
透析管路固定坚固，通畅。
□透析过程中每小时巡视病人监测记录其血压，如遇病情变化随时记录.□熟练透析过程中并发症的监测及处理。
□透析治疗结束，拨除穿刺针,正确按压止血。
静脉置管患者更换敷料,妥善固定。
□交待患者注意事项，无家属陪伴者护送其出病室。
□透析结束后，用含氯消毒剂的抹布擦拭透析机表面，透析机内部选用合适的消 毒方式进行消毒。
备注：总分≥95 分为优秀，≥90 分为合格，＜90 分为不合格检查时间： 检查人签字: 得分: 项目 分 检查标准值□透析设备及器材完好，自检完成处于上机前状态。
□确认患者身份(姓名、住院号)，必要时另加性别、年龄等相关信息. 了解患者 基本病情状态(病情、治疗、检查与化验、心理等)。
查对及无菌制度执行不到位扣 2 分，管 路连接不到位扣 2 分，治疗参数及状态 不相符扣 5 分，巡视病人不到位扣 2 分， 对透析并发症处理操作不熟练扣 5 分按压止血不到位扣 2 分，消毒不到位扣2 分被检查人签名:检查及扣分方法被检查人签名： 检查及扣分方法检查人签字:扣分及原因扣分及原因检查时间： 透前评估检查标准透析中透析后备注：总分≥95 分为优秀，≥90 分为合格，＜90 分为不合格检查时间：检查人: 得分：被检查人：检查标准值□抢救车管理办法、危重患者抢救制度、急救护理质量检查标准及清点10登记本健全，统一定位放置，工作人员熟知并严格执行。
□急救药品、物品、设备做到定量、定位放置，定人管理,定期清点、10 检查、维修，有签名记录，帐物相符，保证质量，能应急使用。
透析室质控评价标准
3
2
八、突发院感事件事件及院感病例报告
5分
1、发现院感病例及时报告
2、医务人员了院感暴发预案及报告要求
3
2
8
2.透析液每月进行细菌监测，细菌数＜200 cfu/ml；每季度进行内毒素监测，内毒素<2EU/ml。每台透析机每年至少监测1次。
7
四、职业
防护5分
1.严格执行医务人员职业暴露防护、报告及处理制度，医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、务人员能正确、合理、有效地使用。
1
五、医疗
废物管理
5分
1.医疗废物分类无误，收集后密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放入锐器盒。医疗废物按照《医疗废物管理条例》要求进行处置。
3
2.医疗废物登记本内容完善，登记资料齐全。
2
七、环境卫生学监测
5分
1.当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学有关时，及时进行监测，或每季进行重点部门的环境卫生学监测。
1
3.医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序。
2
五、手卫生管理
5分
1.设置流动水洗手设施，应配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥，洗手处应张贴洗手流程图。
2
2.治疗车(盘)应配有速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家标准。
1
3.干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求。重点科室宜选择干手纸巾。
1
4.洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量。
4
5.（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染得相关检查，并于第3、6月再次复查相关指标（即0、3、6原则），建议6个月内使用一次性透析器。如6个月后感染指标均为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。（2）维持血液透析病人应每每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指标，建议定期做肝功酶检查（ALT、AST），下列特殊情况应重复检测：①有输血制品史者，建议输血后3、6个月复查感染指标，建议6个月内使用一次性透析器，结果为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。②肝功酶增高但感染指标全阴性者，需仔细寻找原因并给予护肝处理，监测肝功酶直至正常后每半年复查一次。
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血液透析室技术操作质量检查标准
检查时间：检查人签字：得分：被检查人签名：
备注：总分≥95分为优秀，≥90分为合格，＜90分为不合格
8
血液透析室消毒隔离检查标准
检查时间：检查人签字：得分：被检查人签名：
备注：总分≥95分为优秀，≥90分为合格，＜90分为不合格
8
血液透析室急救护理质量检查标准（100分）
8
备注：总体评价急救物品管理≥95分为合格，急救设备操作≥90分为合格。
8
透析室透析设备质量检查标准检查时间: 检查人：得分：被检查人：
质
监
测
8
血液透析室消毒隔离检查标准
检查时间: 检查人：得分：被检查人：
备注：总分≥95分为优秀，≥90分为合格，＜90分为不合格
8
血液透析室消毒隔离检查标准
检查时间: 检查人：得分：被检查人：
8
8
备注：总分≥95分为优秀，≥90分为合格，＜90分为不合格
8。