乳腺增生病随访记录表

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假体隆乳术检查随访记录表(修)

抗生素
□头孢唑林 □克林霉素 □左氧氟沙星 □其他( )×（）天
住院期间特殊情况或并发症
□血肿 □切口延迟愈合
□感染 □假体位置异常 □严重疼痛
□其它( )
□血肿 □切口延迟愈合
□感染 □假体位置异常 □严重疼痛
□其它( )
其他情况
假体隆乳术检查记录随访表
姓名：住院号：
检查日期
术后时间
（）年（）月
□腔隙冲洗（）□其它（）
□止血药（）□抗生素浸泡（）
□腔隙冲洗（）□其它（）
假体品牌
型号规格
内窥镜
□是□否
□是□否
引流
□是×（）天□否
□是×（）天□否
附加手术
□乳房上提□乳头缩小□乳晕缩小
□下皱襞松解其它( )
□乳房上提□乳头缩小□乳晕缩小
□下皱襞松解其它( )
术后处理
□按摩□佩戴弹力带□限制上肢活动 □其他( )
身高
体重
个人信息
更新
姓名
居住地
手机
通讯地址
Email
患者满意度
0～10分
最不满意原因
医生满意度0～10分
最不满意原因
检查测量
SN-N
BW
N-M
N-IMF
CCN
CCIMF
Baker分级
乳头感觉
瘢痕
右侧
□I□II
□III□IV
□正常□迟钝
□麻木□疼痛
□优 □良 □差
左侧
□I□II
□III□IV
□正常□迟钝
不对称
□胸廓□乳房□乳头□下皱襞其他( )
其它
□瘢痕□下垂□下皱襞过紧□胸廓畸形

胸痛随访记录模板

胸痛随访记录模板
病人姓名：
性别：
年龄：
主诉：胸痛
就诊日期：
随访日期：
随访内容：
1.病情描述：病人描述胸痛的性质、部位、持续时间、发作频率等。

2.既往史：包括高血压、糖尿病、冠心病、心肌梗死、心绞痛等既往病史。

3.个人史：包括吸烟史、饮酒史、运动史等。

4.家族史：家族中是否有类似症状或心血管疾病病史。

5.体格检查：查体所见包括血压、心率、心音、杂音、肺部听诊等。

6.辅助检查：包括心电图、血生化指标、心脏超声等。

随访结果：
根据病人的描述和体格检查结果，初步判断胸痛可能为冠心病、心绞痛等心血管疾病。

建议做进一步的辅助检查，如心电图、血生化指标、心脏超声等。

同时要求病人注意生活习惯，控制饮食，避免疲劳，保持情绪稳定，避免吸烟等不良习惯。

随访建议：
1.定期服药：如已确诊为心血管疾病，要求病人按时服药，控制病情。

2.保持良好生活习惯：避免疲劳，保持规律作息，适量锻炼，控制饮食，戒烟限酒等。

3.报告症状变化：病人要定期观察胸痛的变化，如有新的不适要及时就医。

4.随访复查：根据病情的变化，安排定期随访复查，调整治疗方案。

总结：
胸痛是一种常见的症状，但也可能是心血管疾病等严重疾病的表现。

随访记录是对病人病情的记录和跟踪，对于及时发现病情的变化，调整治疗方案至关重要。

希望病人能够重视随访记录的建立和随访过程的重要性，配合医生的治疗和指导，共同抵御疾病，保持健康。

乳腺病病例报告模板范文

乳腺病病例报告模板范文乳腺病是一种常见的妇科疾病，严重影响女性的生活质量。

为了更好地研究乳腺病的病因、病理和治疗方法，以下是一份乳腺病病例报告模板范文。

患者基本信息：姓名：李某年龄：45岁性别：女性病史：无主诉：患者主诉右侧乳房有明显肿块，并伴有乳房疼痛，已持续2个月。

现病史：患者于2个月前发现右侧乳房有肿块，直径约为2cm，质地硬，表面不光滑。

同时，患者感到右侧乳房疼痛，并有不规则出血的乳头分泌物。

患者未曾接受任何治疗。

既往病史：患者无乳腺疾病、乳腺增生、乳腺癌等相关疾病的既往病史。

体格检查：右侧乳房可见一个直径约为2cm的肿块，质地硬，活动度较差，与周围组织粘连。

乳头未见明显异常，无红肿、溢液等现象。

辅助检查：1. 乳腺X线摄影：右侧乳房可见一个不规则形状的肿块，密度较高。

2. 乳腺超声：右侧乳房肿块约为2cm，形态不规则，边界不清晰，内部回声不均匀。

3. 乳腺穿刺活检：活检结果显示右侧乳房肿块为乳腺癌。

诊断：右侧乳腺癌治疗过程：患者接受了右侧乳房乳腺癌的手术治疗，术后恢复良好。

随后，患者接受了放疗和化疗的综合治疗。

随访观察：患者术后定期进行体格检查、乳腺X线摄影和乳腺超声检查，观察病情变化。

目前，患者病情稳定，无复发迹象。

结论：本报告中呈现了一例乳腺癌病例，患者通过手术治疗、放疗和化疗等综合治疗方法获得了良好的效果。

乳腺病的早期发现和早期治疗对于提高患者的治愈率和生存率至关重要。

以上为乳腺病病例报告模板范文，旨在帮助医生和研究人员更好地记录和分析乳腺病病例，为乳腺病的研究和治疗提供参考。

任何具体的病例报告还需根据患者的具体情况进行详细填写和分析。

随访表——精选推荐

附件1第1次产前随访服务记录表填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。

若未建立居民健康档案，需同时建立。

随访时填写各项目对应情况的数字。

2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

11．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。

如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。

2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。

4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。

5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。

6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。

7.查体眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。

耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。

内分泌护理随访表模板

内分泌护理随访表模板
摘要：
1.内分泌护理随访表的作用
2.内分泌护理随访表的内容
3.内分泌护理随访表的使用方法
4.内分泌护理随访表的意义
正文：
内分泌护理随访表是一种记录患者内分泌健康状况的表格，对于医护人员来说，这是一种非常重要的工具。

通过随访表，医护人员可以及时了解患者的病情变化，调整治疗方案，提高治疗效果。

内分泌护理随访表的内容主要包括患者的个人信息、病史、体检结果、实验室检查结果、治疗方案等。

其中，实验室检查结果和治疗方案是随访表的重点内容，医护人员需要根据这些信息来评估患者的病情，制定合适的治疗方案。

内分泌护理随访表的使用方法非常简单。

首先，医护人员需要详细填写患者的个人信息和病史。

然后，医护人员需要根据患者的病情，制定合适的治疗方案，并在随访表中记录下来。

最后，医护人员需要定期随访患者，记录患者的病情变化，调整治疗方案。

内分泌护理随访表对于患者的治疗和康复具有重要意义。

通过随访表，医护人员可以及时了解患者的病情变化，制定合适的治疗方案，提高治疗效果。

同时，随访表还可以帮助医护人员评估治疗方案的有效性，为患者的治疗提供
参考。

乳腺增生的中医护理记录

乳腺增生的中医护理记录1.乳腺增生疼痛平时应该如何进行护理啊？2.乳腺增生有哪些症状和治疗方法？3.民间偏方：中医常识中药内外合治乳腺增生病的制作方法4.乳腺小叶增生要怎么办呢？怎么治呢？5.乳腺增生中医治疗乳腺增生疼痛平时应该如何进行护理啊？你好：中医讲究内外标本兼治的目的，中医可以使用传统外用的治疗方法，效果较为显著，不过使用过程中要征得医生的意见方可使用，使用中要根据肤质，如若过敏反应应停止使用。

指导意见：乳腺增生护理，主要用胸罩托起乳房，保持心情愉快，口服逍遥散乳癖消等中药治疗有缓解涨疼的作用，因为乳腺增生病有癌变的可能，须随时就诊治疗，必要时可手术治疗。

乳腺增生有哪些症状和治疗方法？中医学将乳腺增生病称为“乳癖”。

一般认为，乳癖是由于各种原因导致肝郁气滞或冲任失调造成，临床应予疏肝解郁，调摄冲任为大法进行辨治。

（1）肝郁气滞，痰瘀血结型。

一侧或两侧乳腺出现肿块和疼痛，肿块和疼痛与月经周期有关，一般在经前加重，行经后减轻，伴有情志不舒，心烦易怒，胸闷嗳气，胸胁胀满。

舌质淡，苔薄白，脉细弦。

治法：疏肝理气，活血散结。

方药：加味逍遥散合桃红四物汤加减。

柴胡9g，香附9g，青陈皮各6g，当归12g，白芍12g，川芎12g，延胡索10g，莪术15g，郁金10g，桃仁10g，红花10g，橘叶、橘络各5g。

（2）脾肾阳虚，冲任失调型。

一侧或两侧乳腺出现肿块和疼痛，常伴有月经不调，前后不定期，经量减少，全身症状可见怕冷，腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣。

舌质淡胖，苔薄白，脉濡细。

治法：温补脾肾，调摄冲任。

方药：二仙汤合四物汤加减。

仙茅10g，仙灵脾10g，肉苁蓉10g，制首乌15g，柴胡6g，当归10g，白芍12g，鹿角胶10g，熟地12g，炮山甲10g，香附10g，青陈皮各6g。

临床可根据患者的不同症状表现在上述处方用药基础上进行加减化裁：如乳房胀痛明显者，可加制乳没各6g，川楝子10g；病程较长、肿块质地偏硬者，可加莪术30g，八月札15g；伴有乳头溢液者，可加丹皮10g，栀子10g，仙鹤草15g。

乳腺癌临床记录表单(2009年版)

乳腺癌临床记录表单(2009年版)患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 病史：
- 家族史：
- 既往疾病史：
- 其他相关疾病：
临床表现
- 主诉：
- 乳腺癌相关症状：
- 体格检查：
- 乳房外观：
- 乳房触诊：
- 腋窝淋巴结触诊：
- 影像学检查：
- 乳腺超声：
- 乳腺X线摄影：
- 乳腺磁共振成像：病理学检查
- 乳腺穿刺活检：
- 病理诊断：
- 分级：
- 雌激素受体状态：- 孕激素受体状态：- 术中冰冻切片检查：- 病理诊断：
- 分级：
分期
- TNM分期：
- 分期诊断：
治疗方案
- 手术治疗：
- 手术方式：
- 淋巴结清扫情况：- 手术后病理诊断：- 放射治疗：
- 放疗方式：
- 放疗剂量：
- 放射治疗计划：- 药物治疗：
- 药物治疗方案：随访
- 随访计划：
- 随访时间：
- 随访项目：
- 随访结果：
- 复发与转移：
- 复发情况：
- 转移情况：
总结与建议
- 诊断总结：
- 治疗效果评估：
- 建议与注意事项：
以上是乳腺癌临床记录表单(2009年版)的内容。

在填写表单时，请仔细记录患者的相关信息和各项检查结果，以便做出正确的诊断
和治疗方案，并进行有效的随访监测。

胸科术后恶心呕吐随访记录表

胸科术后恶心呕吐随访记录表1、姓名【填空题】________________________2、床号【填空题】________________________3、住院号【填空题】________________________4、手术日期【多项填空】日期________________________5、镇痛泵配方【单选题】○ 舒芬太尼250ug+氟比洛芬酯300mg○ 舒芬太尼250ug+右美托咪定100ug○ 其他6、Apfel危险评分（术中无需填写）【填空题】（选填）女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史。

________________________7、手术持续时间【单选题】○ 小于1.5h○ 大于1.5h小于3小时○ 大于3小时8、麻醉方式选择【多选题】□ 支气管麻醉□ 气管插管麻醉□ 全身麻醉□ 非气插全麻□ 神经阻滞□ 椎管内麻醉□ 局部麻醉9、是否合并神经阻滞【多选题】（选填）□ 前锯肌神经阻滞□ 椎旁神经阻滞□ 肋间神经阻滞□ 竖脊肌神经阻滞□ 无10、性别【单选题】○ 男○ 女11、您的年龄是? 【单选题】○ 18岁以下○ 18~24岁○ 25~30岁○ 31~40岁○ 41~50岁○ 51~60岁○ 61岁及以上12、体重（kg) 【填空题】________________________13、ASA分级【单选题】请输入题干说明○ Ⅰ级患者无系统性疾病，身体健康，围麻醉期死亡率较低○ Ⅱ级患者有系统性疾病，但无脏器功能障碍，围麻醉期死亡率高于ASAⅠ级；○ Ⅲ级患者有系统性疾病及功能障碍，但尚能耐受手术；○ Ⅳ级患者有严重的系统性疾病及脏器功能障碍，手术麻醉的风险较大；○ Ⅴ级患者有严重的脏器功能障碍，生命体征不平稳，围麻醉期较为危险；○ Ⅵ级提示患者脑死亡14、体质指数（kg/M2) 【填空题】体质指数（kg/m2）=体重（kg）÷身高^2（m）________________________15、晕车史【单选题】○ 是○ 否16、胃肠道疾病史【单选题】○ 是○ 否17、吸烟史【单选题】○ 是○ 否18、偏头痛史【单选题】○ 是○ 否19、PONV史【单选题】○ 是○ 否20、吸入性麻醉药物使用【单选题】○ 是○ 否21、术前过分焦虑【单选题】○ 是○ 否22、术前镇静药物使用【单选题】如有镇静药物：○ 是○ 否23、术中阿片类药物使用【横向填空】瑞芬太尼________mg,舒芬太尼____mg,芬太尼_____mg，地佐辛_____mg24、术中活性药使用【多选题】□ 麻黄碱□ 去甲肾上腺素□ 去氧肾上腺素□ 其他25、术中活性药使用【单选题】○ 单词○ 多次○ 持续26、术中非甾体类药物使用【横向填空】凯纷_____mg27、术中激素【多选题】□ 地塞米松5mg□ 地塞米松10mg□ 甲强龙40mg□ 其他28、术中镇吐药物【多选题】□ 格拉司琼mg□ 托烷司琼mg29、术中【多项填空】补液量（ml)________________________尿量（ml)________________________出血量（ml)________________________30、苏醒室发生恶心呕吐【单选题】○ 是○ 否31、苏醒室NVDS评分【单选题】（选填）○ 0-无恶心呕吐○ 1-仅有恶心○ 2-有呕吐32、苏醒室NVAS评分【单选题】（选填）○ 1-4为轻度○ 5～6为中度○ 7～10为重度33、苏醒室镇痛药使用【填空题】（选填）________________________34、苏醒室止吐药物使用【填空题】（选填）________________________分割线35、术后6小时发生PONV 【单选题】○ 是○ 否36、术后6小时PONV发生可能诱因【单选题】（选填）○ 体位变动后○ 术后镇痛泵追加计量后○ 病房镇痛药物使用后○ 进食后37、术后6小时NVDS评分【单选题】（选填）○ 0-无恶心呕吐○ 1-仅有恶心○ 2-有呕吐38、术后6小时NVAS评分【单选题】（选填）○ 1-4为轻度○ 5～6为中度○ 7～10为重度39、术后6小时病房镇痛药使用【多选题】（选填）□ 凯纷□ 地佐辛□ 吗啡□ 强痛定□ 盐酸曲马多片□ 其他40、术后6小时止吐药物使用【多选题】（选填）□ 帕洛诺司琼□ 地塞米松□ 胃复安□ 其他请输入选项说明分割线41、术后6-24小时发生PONV 【单选题】○ 是○ 否42、术后6-24小时PONV发生可能诱因【单选题】（选填）○ 体位变动后○ 术后镇痛泵追加计量后○ 病房镇痛药物使用后○ 进食后43、术后6-24小时NVDS评分【单选题】（选填）○ 0-无恶心呕吐○ 1-仅有恶心○ 2-有呕吐44、术后6-24小时NVAS评分【单选题】（选填）○ 1-4为轻度○ 5～6为中度○ 7～10为重度45、术后6-24小时病房镇痛药使用【多选题】（选填）□ 凯纷□ 地佐辛□ 吗啡□ 强痛定□ 盐酸曲马多片□ 其他46、术后6-24小时止吐药物使用【多选题】（选填）□ 帕洛诺司琼□ 地塞米松□ 胃复安□ 其他请输入选项说明分割线47、术后24-48小时发生PONV 【单选题】○ 是○ 否48、术后24-48小时PONV发生可能诱因【单选题】（选填）○ 体位变动后○ 术后镇痛泵追加计量后○ 病房镇痛药物使用后○ 进食后49、术后24-48小时NVDS评分【单选题】（选填）○ 0-无恶心呕吐○ 1-仅有恶心○ 2-有呕吐50、术后24-48小时NVAS评分【单选题】（选填）○ 1-4为轻度○ 5～6为中度○ 7～10为重度51、术后24-48小时病房镇痛药使用【多选题】（选填）□ 凯纷□ 地佐辛□ 吗啡□ 强痛定□ 盐酸曲马多片□ 其他52、术后24-48小时止吐药物使用【多选题】（选填）□ 帕洛诺司琼□ 地塞米松□ 胃复安□ 其他请输入选项说明。

社区胸痛随访服务记录表

胸痛随访记录表随访信息危险因素控制高血压： □否 □是控制是否达标： □否 □是高脂血症： □否 □是控制是否达标： □否 □是糖尿病： □否 □是控制是否达标： □否 □是吸烟： □已戒烟 □当前仍吸烟饮酒： □否 □是身高：体重：姓名：性别：口男□女证件类型：□身份证口护照□军官证口未知证件号码：年龄：民族：联系电话：风险评估 □否 □是(□低危 □中危 □高危）随访时间 □1 个月 □3 个月 □6 个月 □12 个月，风险评估： □否 □是(□低危 □中危 □ □2 年，风险评估： □否 □是(□低危 □中危 □高危） □3 年，风险评估： □否 □是(□低危 □中危 □高危）是否随访： □已随访口未随访选择“己随访”请填写以下内容信息获取途径：口门诊□电话□其他实际评估日期：年月日随访状态：口存活口死亡口失访选择“死亡”请填写以下内容心血管死亡：□急性心肌梗死口心源性猝死口心力衰竭口卒中口心血管手术口心血管出血口其他心源性原因非心血管死亡：□肺脏原因口胃肠原因口感染性致死（包括败血症）口事故/创伤口其他非心血管器官衰竭口恶性肿瘤□其他非心血管原因不明原因的死亡（请大体描述）：死亡日期：年月日选择“存活”请填写以下内容胸痛诊断：口STEMI 口 NSTEMI 口UA目前状况：□正常工作生活口日常生活轻度受限口日常生活严重受限口卧床为主出院后主要心血管不良事件： □非致死性心肌梗死口缺血性卒中口因心绞痛再次入院 □因心力衰竭再次入院口出血口再次血运重建术口死亡口无选择“出血”请填写以下内容出血部位：口皮肤黏膜口消化道口泌尿道口呼吸道口脑出血口其他如有再次血运重建，实施日期：年月日躯体症状与心功能评价检查项目。

俞她身心医学条件随访表

俞她身心医学条件随访表随访时间：2021年10月1日随访医生：XXX患者基本信息：姓名：俞她性别：女年龄：30岁联系电话：XXX职业：教师常住地址：XXX主诉：俞她在随访时主要反映存在以下问题：1. 体力疲劳，精神不振。

2. 失眠，睡眠质量差。

3. 食欲减退，体重下降。

4. 头痛、头晕，注意力不集中。

5. 心慌、胸闷，情绪波动大。

6. 腹泻、便秘交替。

既往史：1. 无过敏史。

2. 无手术史。

3. 无外伤史。

4. 无长期服药史。

个人史：1. 吸烟史：无。

2. 饮酒史：无。

3. 婚育史：已婚，无子女。

家族史：1. 无遗传性疾病史。

2. 父母健康。

体格检查：1. 体温：36.5℃。

2. 脉搏：76次/分。

3. 呼吸：18次/分。

4. 血压：120/80mmHg。

5. 体重：55kg，身高：165cm，体质指数（BMI）：20.2。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。

2. 生化指标：肝功能、肾功能正常。

3. 心电图：正常。

4. 腹部B超：未见异常。

诊断：根据患者的主诉、体格检查结果和辅助检查结果，初步诊断为：1. 体力疲劳综合征。

2. 失眠症。

3. 消化不良综合征。

4. 焦虑症。

治疗计划：针对患者的诊断结果，制定以下治疗计划：1. 体力疲劳综合征：建议患者每天适量运动，保证充足的休息时间，调整作息规律，避免过度劳累。

2. 失眠症：建议患者晚餐后避免过度饮水和进食，保持良好的睡眠环境，如有需要可以尝试使用安眠药物，但需遵医嘱使用。

3. 消化不良综合征：建议患者注意饮食，避免辛辣、油腻食物，多食用易消化、高纤维的食物，如有需要可以适量服用消化药物。

4. 焦虑症：建议患者进行心理疏导，学习放松技巧，如深呼吸、冥想等，如有需要可以尝试心理咨询或药物治疗，但需在专业医生指导下使用。

随访计划：1. 下次随访时间：2021年11月1日。

2. 随访内容：询问患者症状是否有改善，观察治疗效果，根据情况进行调整治疗方案。

乳腺增生病随访记录表

一CAL盘睬牒濫霜y闕请直接删除甘肃省乳腺增生病患者随访服务记录表姓名：编号填表说明1. 本表为乳腺增生病患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，编号为健康档案号后8位。

巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。

2. 体征：体质指数二体重（血）/身高的平方（m：），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他” 一栏。

3. 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支”。

日饮洒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白洒“XX 两”，斜线后填写饮洒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”。

白酒1 两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果洒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“XX次/周，XX分钟/次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

健康教育：填写统一编写的健康教冇处方号。

如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4. 辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检査结果及检查日期。

5. 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6. 药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7. 此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

乳癖首次病程记录

X 年 X 月 X 日 17:20:14 初次病程记录患者 XXX,性别 :女 ,年纪： 32 岁,农民。

因“右边乳房肿块伴痛苦半年。

”于X年X月X日16:50:10 由门诊以“右乳腺增生”收入住院。

值班医师于 X 年 X 月 X 日 16:58:40 到病房实时查视患者。

病例特点：1、现病史：患者于无显然诱因感右边乳房肿块伴痛苦半年。

曾多次在院外诊治（详细不详），近期感病情加重，今天为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右乳腺增生”收住院。

住院症见：乳房肿块痛苦，时有刺痛，胸闷胁胀，善郁易怒，心烦口苦，患者神清语利，精神可，向来饮食可，失眠多梦，二便调。

2、既往 xx：既往体健。

否定高血压病、冠芥蒂、糖尿病等慢性病病史，否定肝炎、结核、伤寒、疟疾等传得病史，否定重要外伤史、手术史及输血史，否定食品及药物过敏史。

预防接种史不详。

3、xx：T:36℃P:78 次/ 分 R:19次 / 分 BP：患者一般状况差，神志清楚，查体合作，对答贴题，语言清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性难过病容，抬入病房，浑身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉稳，浑身浅表淋奉承未涉及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反射敏捷，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气优秀，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无阻碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管张口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵挡感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异样搏动，两侧甲状腺无肿大，质软。

胸廓正常，乳房无异样，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异样，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界挪动度无异样，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间 0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异样博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78 次/分， S1、S2正常，无 S3、S4，律齐， A2>P2,没心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异样，无异样血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平展，肝胆脾肾未涉及异样，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未涉及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异样，肝区叩痛阴性，无挪动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异样。

随访表

太原市中医医院2012年5月出院病人满意度问卷调查统计汇总表本次问卷抽取2012年5月出院患者220名的信息进行电话回访，回访率为78%。

其中电话有误15人次，无人接听8人次，单位电话5人次，外地电话17人次.有效电话回访率98%；满意度调查统计数据如下表:调查中，收到表扬的共21人。

见下表：其中电话有误79个，详见下表：其中，肛肠病科的患者赵庆伟表扬该院和谐的医患关系，表扬该科全体医护人员发扬救死扶伤的人道主义精神，工作耐心细致，治疗方案合理，让肺部反复感染的患者延续了生命；患者吕士迪反映：内科医护人员对待病人就像亲人一样，主动巡视病房、耐心倾听患者的主诉，尤其是该病区的护士贾永珍态度和蔼、工作认真，给予康复指导，值得表扬。

患者徐外外反映腹针门诊在医德医风和医疗服务等方面普遍较好，病人从住院到康复出院都很满意。

患者李晨溪父母表扬儿科的医生护士服务周到，把握时机对症下药，医生、护士、包括清洁工对待病人十分关心，嘘寒问暖，让患者感受到了家的温暖。

肺病科患者李大成表扬王济梅医师精湛的医术深受患者信赖，得到了好评。

从出院病人随访综合情况来看，各科室在行风建设和医德医风方面仍然存在着一些不足，并提出了如下建议：一是中药房给付要严格按照给付规定进行，二是作为一名医护工作者必须具备精湛的医疗技术、崇高的敬业精神和廉洁行医的职业道德，这样才能真正成为患者心中的贴心人；三是患者治疗期间，医护人员应给予患者保健、饮食、健康指导等辅助治疗；应定期对出院患者进行电话随访，了解患者康复情况，并提供心理咨询服务和卫生常识，以便更好地促进患者康复；四是患者住院期间，医院应该根据患者病情，合理诊治、合理检查、合理用药、合理使用卫生资源，为患者减轻不必要的医疗负担；希望各有关科室认真分析患者在问卷中提出的合理化建议，认真制订整改措施，通过加强行业自律，提升服务质量，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心，以满意为目标”的服务意识，力求为患者提供更加安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

乳腺增生症病历（轻度）-真仁中医钩活术疼痛门诊部-石家庄特色专科

乳腺增生症病历（轻度）-真仁中医钩活术疼痛门诊部-石家庄特色专科张××，女，21岁，学生，河北省宁晋县东南汪村人。

主因左乳房肿块胀痛3月余于99-11月-10日就诊。

平素月经规律，14 5-7 / 28-30，量中等。

一年前右乳房肿块切除术史。

患者3个月来无明显诱因月经来之前出现情绪不稳，左乳房胀憋疼痛，乳房肿块，近3个月来月经量减少色暗，经前腹部胀痛。

月经先后无定期，量少紫黑有块，记忆力下降，逐渐加重。

查：神清语利，心肺腹无异常，左乳房外上象限可触及约0.8×1.0㎝肿块，触痛明显，可活动。

红外线扫描示：乳腺小叶增生。

针吸活检示：腺上皮细胞轻度异常增生诊断：乳腺增生症（轻度）。

治疗：乳增消瘀灵胶囊2粒3/日，月经前7天饭后服用。

99-12-10复诊：患者乳房胀痛明显减轻，经前腹痛减轻，月经量正常，情绪稳定。

查：乳房肿块较前减小，触痛不明显。

症状较前减轻。

乳增消瘀灵胶囊2粒3/日，月经前7天饭后服用。

2000-1-10复诊：乳房胀痛消失，肿块减小，月经正常规律，无经前腹痛。

查：乳房肿块明显减小，无触痛。

乳增消瘀灵胶囊2粒3/日，月经前7天饭后服用。

2000-2-10复诊：患者症状消失，红外线扫描乳腺无异常，停用药物。

嘱病人半年后复查。

2000-8-12复诊，患者情绪稳定，月经规律，乳房无胀痛，无肿块。

随访：2001-9-18电话随访，病人情况良好，无复发。

分析讨论(病例分析)：此病人21岁，高三学生，由于升学的压力使精神紧张，肝失条达，疏泄功能失常，脏腑功能失调，乳腺小叶增生。

乳房属肝，病位在乳房，而病在肝经，治病必求其本，必须标本兼治方能奏效。

方中苏方木、活血通络，《本草纲目》云：“苏木乃三阴经血分药，少用则和血，多用则破血”。

穿山珠活血散结善走乳房，性走窜，主行散，能通经络直达病所。

三七止血、散血、定痛。

血竭为树脂入药，《本草纲目》云；“散自滞诸病”；《新修本草》云：“破积血、止痛、生肌”。

胸痛随访记录模板 -回复

胸痛随访记录模板-回复胸痛随访记录模板（Chest Pain Follow-up Record Template）1. 病人信息（Patient Information）- 姓名（Name）：- 年龄（Age）：- 性别（Gender）：- 就诊日期（Date of Consultation）：2. 主诉（Chief Complaint）病人主诉胸痛（Patient complains of chest pain）3. 现病史（Present Illness）- 胸痛开始时间（Onset of Chest Pain）：- 疼痛性质（Nature of Pain）：- 疼痛部位（Location of Pain）：- 疼痛程度（Severity of Pain）：- 疼痛发作频率（Frequency of Pain Episodes）：- 疼痛持续时间（Duration of Pain）：4. 既往史（Past Medical History）- 有无冠心病（Coronary Heart Disease）：- 有无高血压（Hypertension）：- 有无高血脂（Hyperlipidemia）：- 有无糖尿病（Diabetes）：- 有无吸烟史（Smoking History）：- 有无家族中是否有类似疾病（Family History of Similar Condition）：5. 体格检查（Physical Examination）- 血压（Blood Pressure）：- 心率（Heart Rate）：- 呼吸频率（Respiratory Rate）：- 体温（Body Temperature）：- 肺部听诊（Lung Examination）：- 心脏听诊（Cardiac Examination）：6. 辅助检查（Investigations）- 心电图（Electrocardiogram，ECG）：- 胸部X射线（Chest X-ray）：- 心脏彩超（Echocardiography）：- 血液测试（Blood Tests）：- 血流动力学标志物（Hemodynamic Markers）：- 心肌损伤标志物（Cardiac Injury Markers）：- 血脂（Lipid Profile）：- 血糖（Blood Glucose）：- 冠脉造影（Coronary Angiography）：- 其他检查（Other Investigations）：7. 诊断（Diagnosis）- 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome）：- 稳定心绞痛（Stable Angina）：- 非冠心性胸痛（Non-cardiac Chest Pain）：- 其他（Others）：8. 治疗计划（Treatment Plan）- 药物治疗（Medication）：- 生活方式改变（Lifestyle Modifications）：- 导管介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention）：- 手术治疗（Surgery）：- 康复计划（Rehabilitation Plan）：9. 随访计划（Follow-up Plan）- 下次随访日期（Date of Next Follow-up）：- 随访内容（Follow-up Details）：- 监测疗效（Monitoring Response to Treatment）：- 定期复查（Routine Check-up）：10. 教育和咨询（Education and Counseling）- 心脏健康教育（Cardiac Health Education）：- 定期复查的重要性（Importance of Regular Check-ups）：- 疼痛管理技巧（Pain Management Techniques）：- 注意事项和预防措施（Precautions and Preventive Measures）：本胸痛随访记录模板提供了一种记录胸痛患者随访时需要询问和记录的重要信息和步骤。

乳腺检查问诊单

乳腺检查问诊单乳腺检查是非常重要的健康保障措施，特别是对于女性来说。

以下是一份乳腺检查的问诊单，帮助您了解该检查的重要性以及如何进行。

第一部分：个人信息姓名：年龄：性别：联系电话：病历号码：第二部分：乳腺健康历史1. 您是否有家族中有乳腺癌病史？2. 您是否曾经被诊断出乳腺异常？3. 您是否曾做过乳腺X光检查、超声波或其他相关检查？第三部分：乳房自我检查1. 您是否了解乳房自我检查的正确方法？2. 您是否有进行乳房自我检查的习惯？3. 您是否曾经感觉到乳房有结块、肿块或其他异常情况？4. 您是否曾经出现乳房疼痛、异味、分泌物等情况？5. 您是否会定期咨询医生并接受乳房检查？第四部分：生活方式与饮食习惯1. 您是否经常锻炼身体？2. 您是否有吸烟、喝酒等不良习惯？3. 您是否有规律的饮食习惯？4. 您是否有摄入过多红肉、高脂肪食物的习惯？第五部分：指导意义的建议1. 如您有家族中有乳腺癌病史，建议您尽早进行乳腺检查，包括定期的X光、超声波等。

2. 如果您曾被诊断出乳腺异常或有乳腺癌风险，建议您定期进行乳房自我检查，并及时咨询医生。

3. 如果您曾经感受到乳房有结块、肿块或其他异常情况，建议您立即咨询医生进行进一步检查。

4. 饮食上，您应该均衡摄入蛋白质、蔬菜、水果，减少红肉和高脂肪食物的摄入。

5. 生活中，要适度运动，保持健康的生活习惯，远离吸烟、喝酒等不良习惯。

乳腺检查的重要性是无法忽视的，通过定期的检查和自我检查，您能够及早发现乳腺异常，及时采取措施，提高治愈率和生活质量。

请您务必认真对待，并在需要时寻求医生的帮助。

健康是最宝贵的财富，让我们一起预防乳腺疾病，保护乳房健康！。