医疗设备领用登记表
5-仪器设备领用表格
分院仪器设备管理
仪器设备管理制度
生产项目部仪器设备租借协议 (2)
其他单位或个人仪器设备租借协议 (3)
仪器设备配备清单GPS-RTK( ) (4)
仪器设备配备清单全站仪 (5)
仪器设备配备清单 (6)
分院
生产项目部仪器设备租借协议
借方单位：借方签字: 电话: 借出单位：分院经办人: 电话:
归还日期：年月日经办人: 电话:
分院
其他单位或个人仪器设备租借协议
借方单位：借方签字: 电话: 借出单位：分院经办人: 电话:
归还日期：年月日经办人: 电话:
仪器设备配备清单GPS-RTK( )
第（）页共（）页
借方单位：预计归还日期：年月日
借方签字: 借出日期：年月日
借出单位：分院经办人：
归还日期：年月日经办人:
仪器设备配备清单全站仪第（）页共（）页
仪器设备配备清单
第（）页共（）页
借方单位：预计归还日期：年月日
借方签字: 借出日期：年月日
借出单位：分院经办人：
归还日期：年月日经办人:。
仪器设备领(借)用登记表(精)
仪器设备领（借）用
登记表
201 ～201 学年度第学期
系部：
实训室：
管理员：
贵州交通职业技术学院
填表说明
1、本登记表除“领（借）人签字”一栏外均由相应实训室管理人员填写。
2、相同设备（规格型号不同）可以填写在同一行内，在该行的“规格型号”栏内填写所有相同设备的不同规格型号。
3、管理人员必须依据设备名称、规格型号、数量、附属配件及其数量认真填写验收记录，遇有设备及其配件损坏、丢失等情况应该在该设备
的“备注”栏详细记录。
4、因教学需要领（借）用仪器设备，一般由管理员审批；因科研工作及工程需要领（借）用仪器设备，应报实训主任及系部主任审批，并适
当收取机时费和仪器设备折旧费。
仪器设备领（借）用登记表
借用时间仪器
设备
名称
规格型号
（编号）
数
量
配件及数量（每台
套）
领
（借）
人
签字
归还
时间
验收记录
验收
人
签字
备注
借出时归还时。
2医疗设备使用情况登记使用表
永嘉县瓯北镇中心卫生院名贵医疗设施使用记录仪器名称使用科室启用日期序列号使用保存人维修主管人配套设施使用开机自设施外观电源能否协助设施故障报警设施能否使用人签记录检、功能及附件是优秀能否正常信息洁净养护名日期能否正常否完好□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否注： 1、电源：包含电源线能否有破裂，电源插头跟电源插座连结能否优秀；2、洁净、养护：包含关机后用柔嫩的毛巾洁净擦抹机器表面，滤网洁净，导联线整理等。
附：永嘉县瓯北镇中心卫生院名贵医疗设施维修记录表使用开机自设施外观电源能否协助设施是故障报警设施能否使用人签记录检、功能及附件是优秀否正常信息洁净养护名日期能否正常否完好□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否注： 1、电源：包含电源线能否有破裂，电源插头跟电源插座连结能否优秀；2、洁净、养护：包含关机后用柔嫩的毛巾洁净擦抹机器表面，滤网洁净，导联线整理等。
医疗器械(骨科)使用情况登记表
医疗器械使用情况登记表
一、产品信息
产品名称：产品型号：
产品规格：产品编码：
产品批号：产品数量：
经销商名称：
二、医院信息
医院名称：
医生姓名：
三、患者信息
患者姓名：患者性别：患者年龄：患者年龄：患者职业：联系方式：
家庭住址：
病症描述：手术时间：
所使用产品
问题描述：
患者随访情况术后：
术后一个月：术后三个月：术后六个月：术后一年：
术后评价：（优、良、中、差）
创伤产品：□优：骨折愈合好，负重活动时无疼痛。
恢复原工作。
□良：骨折愈合良好，活动患处时无疼痛。
可从事一些轻微的活动。
□差：骨折愈合欠佳，活动患处时有疼痛，活动仍受一定限制，不能从事工作。
脊柱产品：□优：植骨融合良好，无腰腿痛和神经损害体征，腰部活动功能接近正常，恢复原工作。
□良：植骨融合良好，腰或腿痛轻微，无神经损害体征，腰部活动功能轻度受限，能从事原工作。
□中：植骨融合良好，有轻度腰或腿痛，有或无神经损害体征，腰部活动功能轻度受限，能坚持一般轻工作。
□差：植骨未融合，腰腿痛或神经损害体征未减轻，腰部活动明显受限，不能从事轻工作。
注：本登记表仅用于本公司产品使用情况的收集，以对产品的安全性进行分析，任何人不得以任何名义透漏患者和医院的信息。
本文件未经许可，禁止复印。