《肛管直肠疾病》PPT课件

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临床表现：
• 正常位置无肛门 • 无胎粪排出 • 腹胀、呕吐 • 高位直肠闭锁 直肠泌尿系瘘
直肠肛管疾病
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第一节 解剖生理概要
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直肠、肛管、齿状线、白线 直肠肛管肌：肛管内括约肌
肛管外括约肌 肛提肌
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• 直肠在第三骶椎前面接乙状结肠，向下 沿第四、第五骶椎和尾椎的前面下行穿 盆膈，移行于肛管而止于肛门
• 直肠全长约12cm~15cm
• 直肠有三个弯曲，上、下两个均不明显， 略凸向右侧，中间一个较明显，凸向左 侧
• 肛管的主要功能是排便。
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• 排便过程是一个非常复杂的神经反射。 直肠下段是排便反射的主要发生部位， 是维持正常排便的重要环节，在直肠手 术中应高度重视。
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第二节 直肠肛管检查方法
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检查体位
• 左侧卧位 • 膝胸位 • 截石位 • 蹲位 • 弯腰前俯位
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直肠肛管的血液、淋巴和神经
齿状线以上
齿线线以下
动脉： 直肠上动脉
肛管动脉
直肠下动脉
骶正中动脉
静脉： 直肠上静脉丛 直肠下静脉丛
淋巴：上组--三个方向 下组--两个方向
神经：交感神经
阴部内神经的分支
副交感神经
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• 齿状线以上的粘膜，由于括约肌的收缩， 出现6~10个纵行条状皱襞，长1~2cm，称 直肠柱（肛柱）。此柱在直肠扩张时可 以消失。各直肠柱下端之间借半月形粘 膜皱襞相连，此皱襞称为肛瓣。肛瓣与 直肠柱下端共同围成的小隐窝，称为肛 窦，窦口向上，深3~5mm，底部有肛腺 的开口。窦内易积存粪屑，易于感染发 生肛窦炎。肛管与直肠柱连接的部位， 有三角形的乳头状隆起，称为肛乳头。
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• 直肠的肌层与结肠相同，有外层纵肌和 内层环肌。直肠壶腹部粘膜有上、中、 下 3个皱襞，内含环肌纤维，称直肠瓣。 直肠瓣的数目可有变异，最多可达5个。 直肠膨胀时直肠瓣消失，直肠瓣有阻止 粪便排出的作用
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• 肛管是消化道的末段，上自齿状线，下 至肛缘，长约3cm~4cm。肛管内层上部 为移行上皮，下部为角化的复层扁平上 皮。肛管为肛管内、外括约肌所包绕， 平时呈环状收缩封闭肛门
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• 齿状线为直肠和肛管的交界线，呈锯齿 状，亦称梳状线，为重要的解剖标志。 在胚胎时齿状线是内、外胚层的交界处， 因而齿状线上、下的血管、神经及淋巴 引流都不同
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齿状线重要意义：
• ①齿状线以上主要由直肠上、下动脉供 应，齿状线以下为肛管动脉供应。齿状 线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉 回流至门静脉，如扩张则形成内痔；齿 状线以下为直肠下静脉丛通过肛门静脉 回流至腔静脉，此丛扩张则形成外痔。
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直肠肛管周围间隙
肛提肌以上：骨盆直肠间隙 直肠后间隙
肛提肌以下：坐骨肛管间隙 肛门周围间隙
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直肠肛管的生理功能
• 排便、吸收、分泌
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• 直肠具有排便、吸收和分泌功能。可以 吸收少量的水、盐、葡萄糖和部分药物； 能分泌以助排便。
• 正常情况下，直肠内处于空虚状态，肛 管紧闭。排便时，结肠蠕动，乙状结肠 内的粪便进入直肠，使壶腹部扩张，引 起便意和肛门内括约肌反射性松弛，机 体自主地松弛肛管外括约肌，同时屏气， 增加腹压，粪便排出体外。
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分类：直肠肛管畸形Wingspread 分类法
• 多采用1984年世界小儿外科医师协会制 定的直肠肛管畸形的新分类法。
• 依据直肠盲端与肛提肌的关系来分类： 直肠盲端在肛提肌以上为高位畸形；
• 位于肛提肌中间或稍下方为中间位畸形； • 位于肛提肌以下为低位畸形。
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• 直肠盲端位置性别不同，所形成瘘也不 同：男性高位无肛，多发生直肠膀胱瘘； 中间位者，多为尿道瘘；低位者多见会 阴瘘；女性者高位无肛，多为较高位置 的阴道瘘；中间位，多为低位阴道瘘或 前庭瘘；低为多为会阴瘘。
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检查方法
• 肛门视诊： • 直肠指检： 主要步骤及常见病变 • 肛门镜检查： • 乙状结肠镜检查： • 纤维结肠镜检查： • 影像学检查： • 直肠肛管功能检查：
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第三节 直肠肛管先天性疾病
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一、先天性直肠肛管畸形
congenital ano-rectal malformation
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• 直肠、肛管肌肉包括不随意肌和随意肌 两种。随意肌位于肛管之外，即肛门外 括约肌和肛提肌；不随意肌位于肛管壁 内，即肛门内括约肌
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• 肛提肌是直肠周围形成盆底的一层肌肉， 由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及髂骨尾骨 肌三部分组成，起自骨盆两侧壁，斜行 向下止于直肠壁下部两侧，成漏斗状， 具有承托盆腔内脏、帮助排粪、括约肛 管等重要作用。
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齿状线重要意义：
②齿状线以上为粘膜，受植物神经支配， 无疼痛感；齿状线以下受阴部内神经支 配，痛感敏锐。故内痔的注射或手术治 疗，均应在齿状线以上进行，切忌累及 齿状线以下部位，以防疼痛和水肿。
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齿状线重要意义：
③齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉 旁或髂内淋巴结 ;齿状线以下主要入经髂 外淋巴结到髂总淋巴结或髂内淋巴结.
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• 肛管直肠环由肛管内括约肌、直肠壁纵 肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近 的肛提肌的耻骨直肠肌共同构成的肌环， 围绕直肠和肛管交界处，在直肠指检时 可清楚摸到，此环对括约肛门十分重要， 损伤后可造成肛门失禁。
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• 直肠、肛管在齿状线以上的供应动脉主要 来自肠系膜下动脉的终端直肠上动脉，其 次是来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中 动脉。
• 齿状线以下的动脉供应主要来自肛管动脉。
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• 直肠、肛管有两个静脉丛。直肠上静脉丛 位于齿状线上方的粘膜下层，汇集成数支 小静脉，穿过直肠肌层成为直肠上静脉， 经肠系膜下静脉回流入门静脉。该静脉内 无瓣膜，易扩张形成内痔。
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• 直肠下静脉丛位于齿状线下方，在直肠、 肛管的外侧汇集成直肠下静脉和肛管静 脉，分别通过髂内静脉和阴部内静脉回 流至下腔静脉，由直肠下静脉丛发生的 痔称为外痔