不合理用药的表现、判断、对策-PPT课件

女性，31岁。2年前感冒后出现气喘 症状，之后常有发作，一般在后半夜至清晨发 作，日间极少发作。2周前患者受凉，气喘发 作，以夜间发作明显，每周至少3～4次，常有 清晨憋醒。支气管激发试验（+）。肺功能： FEV1为预计值的82%；患者无其它基础疾病。 无烟酒等不良嗜好。对花粉及酒精过敏，注射 青霉素过敏。
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（二）药物治疗决策应考虑的问 题
局部 －－ 整体 近期 －－ 远期 形态 －－ 功能 治标 －－ 治本 主要 －－ 辅助
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（三）、药物治疗决策的思路
估计轻重 判断缓急 分析主次 评估得失 权衡利弊 扬长避短 趋利避害
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五、不合理处方的后果
▪ 疗效降低 ▪ 不良反应增加 ▪ 医疗费用上升 ▪ 医疗资源浪费 ▪ 医护工作量增加
不合理用药的表现、判断 和对策
复旦大学附属中山医院 蔡映云
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合理用药的目标和理想
▪
安全
▪
有效
▪
经济
▪
迅速
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一、不合理用药的表现
▪ 药物选择和联合 ▪ 剂型和给药途径 ▪ 剂量 ▪ 使用方法和给药间隔 ▪ 疗程 ▪ 药学监护 ▪ 注意事项
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二、不合理用药的判断
▪ （一）不合病之理
▪ 病因和诱因 ▪ 病理解剖 ▪ 病理生理 ▪ 诊断、分型分期分度 ▪ 症状 ▪ 并发症
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▪ 处方： 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 博利康尼 2.5mg×30# sig 2.5mg tid p.o. 用药后1个月，门诊复诊，患者诉气喘 症状仍然存在。听诊：肺部散在哮鸣音。
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▪ 分析： 患者支气管哮喘轻度持续，药物治疗
后症状不能控制的原因可能为处方不全面。 治疗哮喘的药物可分为控制药物和缓解症 状药物。
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1．控制药物：指需要长期使用的药物。这些 药物主要通过抗炎作用减少或防止哮喘发作。 包括吸入糖皮质激素、长效β2受体激动剂、 全身用糖皮质激素、缓释茶碱、肥大细胞稳 定剂、白三烯调节剂等。
2．缓解症状药物：指按需使用的药物。这些 药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症 状，包括吸入性短效β2受体激动剂、吸入 性抗胆碱能药物、短效茶碱、全身用糖皮质 激素等。
和沙丁胺醇气雾剂作用的区别，患者随意使用两
者中任意一种吸入。
糖皮质激素为哮喘的控制发作用药，能有效
控制气道炎症。但其无直接舒张支气管的作用，
对于哮喘急性发作，单吸入糖皮质激素不能缓解
症状。
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▪ 指导： 气喘时吸入沙丁胺醇气雾剂，坚持
规 则吸入布地奈德吸入剂。 ▪ 结果：
患者按指导用药，气喘症状缓解。
▪ 诊断：支气管哮喘、夜间哮喘
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▪ 处方： 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 氨茶碱片 100mg × 40# sig 200mg tid p.o. 用药后患者白天气喘症状有所缓解， 但是夜间仍然发作，常在清晨出现憋醒。
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六、不合理处方的处理
▪ 更换 ▪ 补救 ▪ 告知 ▪ 监察
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七、不合理处方举例
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▪ B1-病史摘要： 患者男性，51岁，行政干部。4年前患者食
用海鲜后出现气喘，此后经常发作，一般冬春季 出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断 为支气管哮喘。近3个月来，患者症状有所加重， 每周都有气喘发作，活动后明显，偶尔有夜间发 作，对活动和睡眠产生一定影响。听诊：双肺可 闻及散在哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计值的 82%。 ▪ 诊断：支气管哮喘Ⅱ级（轻度持续）
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该患者处于哮喘第Ⅱ级（轻度持续），按 照我国《支气管哮喘防治指南》，该级哮喘长 期治疗方案首选为：每天规则吸入糖皮质激素 (≤500μg倍氯米松或相当剂量其他吸入激素)， 必要时吸入短效β2受体激动剂以缓解症状。而 该患者所用药物为吸入性短效β2受体激动剂和 口服β2受体激动剂。两者都为缓解症状药物， 没有使用长期控制药物。
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▪ B2-病史摘要2： 肺功能：FEV1为预计值的89%。SaO2%（吸
空气）为94%。动脉血气（未吸氧）：PH 7.37，PCO2 42mmHg，PO2 81mmHg。 患者无其它基础疾病，无药物过敏史及烟酒 等不良嗜好。 ▪ 诊断：支气管哮喘急性发作（轻度）
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▪ 处方： 布地奈德吸入剂（100μg） 1瓶 sig 3吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 沐舒坦 30mg × 20# sig 30mg tid p.o.
▪ 临床信息的收集、分析和处理 ▪ 医药知识（尤其诊治指南、循证医学） ▪ 人文背景 ▪ 药学监护 ▪ 患者意愿 ▪ 临床思维 ▪ 临床经验
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四、合理与不合理用药的相对性
（一）、药物治疗决策应考虑问题 ▪ 疗效 －－ 副作用 ▪ 效益 －－ 成本 ▪ 疾病危害－－治疗风险 ▪ 治疗效果－－可能意外 ▪ 治病 －－ 致病 ▪ 治愈 －－ 自愈
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（二）、不合人之理
▪ 年龄、性别、妊娠、乳母 ▪ 职业 ▪ 伴发症 ▪ 伴随用药 ▪ 过敏史和其它不良反应史 ▪ 人文背景
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（三）、不合药之理
适应症、禁忌症
药效学 药代动力学 药剂学 不良反应
▪ 相互作用 ▪ 药物经济学 ▪ 使用方法和注意事项
相互作用
药物经济学
使用方法和注意事项 6
三、不合理用药的原因和对策
用药后，患者症状无缓解，于次日晚 上憋醒而入急诊室。
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▪ 分析：
根据GINA和我国《支气管哮喘防治指南》，
该患者为支气管哮喘轻度急性发作。哮喘急性发
作的治疗在于尽快缓解症状、解除气流受限和低
氧血症，初始治疗首选吸入速效β2受体激动剂。
如无效可联合吸入抗胆碱能药，也可射流雾化吸
入。追问病史，该患者并不明确布地奈德吸入剂
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▪ 结果： 给予布地奈德吸入剂每次200μg，每
天2次吸入，必要时吸入沙丁胺醇气雾剂 以缓解症状，哮喘控制满意。
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▪ B2-病史摘要1： 患者男性，67岁。5年前，患者受凉后出
现气喘，此后每年都有发作2～3次，冬春季 常见，一般能自行缓解或吸入沙丁胺醇气雾 剂缓解。支气管激发试验阳性。诊断为支气 管哮喘。2天前，因洗澡受凉，出现胸闷、气 喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无发热。遂于 当地医院就诊。查体：呼吸急促，25次/分， 双肺可闻及散在哮鸣音。