混凝土试块委托单

混凝土试块委托单work Information Technology Company.2020YEAR

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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表

施工质量验收技术资料通用表

原材料、配件、设备测试复验委托单

陕ZTY-0013

工程名称 咸阳渭阳新村经适房6号楼工程 建设单位 咸阳市房地产业统建办

公室

委托单位 长业建设集团有限公司

送件名称 C30试块 代表批量 工程使用部

位 6#CFG 桩

送样数量 8组

生产厂家

样品状态

□符合要求 □异常

委 托 试 验 项 目 及 内 容

水泥：冀东（P.0425） 砂子：兴平（中砂） 石子：杨凌（卵石）

成型时间：2012年8月8日 成型时间：2012年8月9日 试压日期：2010年9月5日 试压日期：2010年9月6日 4组 标养 4组 标养

依据标准

检测机构受理人

委托日期 年 月 日

委托单位联系电话

签 字 取样人

年 月 日

送检人

年 月 日

见证人

年 月 日

检测机构存档号

备注： 说明：

1．有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由中心站人员填写，样品状态异常时由受理人在备注栏具体描述。 2．当检验项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明。 3．本委托合同书一经双方经手人签字确认即具有法律效力。 4．报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。

陕西省建设工程质量安全监督总站编 咸阳市建设工程质量安全监督站承印，咸阳市专用