病例分析细菌性痢疾
细菌性痢疾 病情说明指导书
细菌性痢疾病情说明指导书一、细菌性痢疾概述细菌性痢疾（bacillary dysentery）简称菌痢，是由志贺菌（也称痢疾杆菌）引起的肠道传染病，主要通过消化道传播，终年散发，夏、秋季可引起流行。
主要表现为腹痛、腹泻、排黏液脓血便以及里急后重等，可伴有发热及全身毒血症状，严重者可出现感染性休克和（或）中毒性脑病。
由于志贺菌各组及各血清型之间无交叉免疫，且病后免疫力差，故可反复感染。
英文名称：bacillary dysentery其它名称：菌痢相关中医疾病：痢疾ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：传染病是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：不会遗传发病部位：肠常见症状：腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重主要病因：因志贺菌（也称痢疾杆菌）感染引起检查项目：体格检查、血常规、粪便常规、细菌培养、特异性核酸检测、免疫学检查、乙状结肠镜检查、X 线检查重要提醒：细菌性痢疾具有传染性，且部分患者病情危急，甚至出现败血症、溶血性尿毒症综合征等并发症，严重危害机体健康，甚至导致死亡。
临床分类：根据病程长短和病情轻重可以分为急性和慢性。
1、急性细菌性痢疾根据毒血症及肠道症状轻重，可以分为普通型（典型）、轻型（非典型）、重型和中毒性菌痢。
2、慢性细菌性痢疾菌痢反复发作或迁延不愈达2个月医生者，即为慢性菌痢。
根据临床表现可分为慢性迁延型、急性发作型、慢性隐匿型。
二、细菌性痢疾的发病特点三、细菌性痢疾的病因病因总述：细菌性痢疾主要是因志贺菌感染引起。
志贺菌可通过消化道进入人体。
疲劳、不良生活饮食习惯等可能会增加本病的发病风险。
基本病因：志贺菌又称痢疾杆菌，为革兰阴性杆菌，无芽胞、荚膜及鞭毛，多数有菌毛，属兼性厌氧菌。
1、抗原结构根据生化反应和 O 抗原的不同，可将志贺菌属分为4个群，包括痢疾志贺菌（A 群）、福氏志贺菌（B 群）、鲍氏志贺菌（C 群）、宋内志贺菌（D 群）。
细菌性痢疾
细菌性痢疾细菌性痢疾．细菌性痢疾(简称菌痢)是痢疾杆菌所致的一种常见肠道传染病。
主要病变是结肠粘膜出现溃疡及化脓性炎症．以急起的发热、腹痛、腹泻，里急后重，脓血样大便为主要临床表现．本病一年四季均可发生．在夏秋季节发病率有明显升高．在环境卫生差及卫生习惯不良的情况下易于流行．早在汉以前的中医著作中就有关于本病的记载．由于当时科学检测手段的限制．对病原体的认识尚停留在早期阶段．因此，当时痢疾的概念包括一切以腹痛，腹泻，里急后重，大便呈脓血样为主要临床表现的疾病．包括急慢性细菌性痢疾、急慢性阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎等。
在这些疾病过程中，如果出现上述临床表现时．中医都诊断为痢疾并按痢疾辨证施治。
因此，在事实上，中医痢疾的概念大于西医痢疾的概念。
[临床表现]潜伏期数小时至7天，大多数为1—3天。
临床表现因正气强弱及感邪多少而不同。
轻者仅出现大便次数增多，呈粘液便。
多数患者表现为急起的发热、腹痛、里急后重、痢下赤白脓血．严重者壮热烦渴、神昏、抽搐或惊厥、痢下鲜紫脓血等。
细菌性痢疾按照病程长短及临床表现，可以分为急性菌痢和慢性菌痢两大类。
临床统计，急性菌痢约占75．~9095以上，根据感邪种类及病情轻重不同．又可分为湿热痢、疫毒痢和寒湿痢三种。
其中最常见的是湿热痢．主要表现为腹痛、里急后重、下痢赤白脓血，并伴有典型的湿热征象，如肛门灼热、小便短赤、脘腹痞闷、舌苔黄腻．脉象滑数等．若热重于湿，可以出现身体烦渴、痢下赤多白少．甚至痢下鲜红；若湿重于热．则口不渴或渴不欲饮，痢下白多赤少，或纯下白冻．疫毒痢除了强调痢疾的传染性强并有流行趋势外，在菌痢的证候类别中，更重要的是强调了所感邪气的毒力强，临床症状严重。
表现为急起的畏寒、壮热、烦渴、头痛，甚至抽搐、惊厥、昏迷、腹痛．里急后重严重，痢下鲜紫脓血，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数或疾。
若救不及时，则出现闭脱二证，以致最后阴阳离绝。
这是痢疾最为危急的证候。
假膜性炎细菌性痢疾-病例分析
假膜性炎细菌性痢疾-病例分析
病例摘要：
女性，36岁，腹痛、腹泻，最初为稀便，以后为粘液脓血便，偶见片状灰白色膜状物排出。
病人有里急后重感。
分析题：
1、病人患的是什么病？
2、临床表现与病理变化有无联系？
3、病人大便内为何出现灰白色膜状物？
参考答案：
1、病人患的是细菌性痢疾。
2、其临床表现与病理变化的联系是：病变初期是急性卡他性炎，临床表现为稀便。
以后是纤维素性炎，临床表现为粘液脓血便。
由于炎症刺激直肠壁内的神经末梢及肛门扩约肌，导致病人出现里急后重感。
3、大便内的灰白色膜状物为伪膜。
伪膜性炎是发生于粘膜的纤维素性炎。
长阳县一起水源性细菌性痢疾爆发疫情的调查分析
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饮 用水 受 到 污 染 而 引起 的 细 菌 性 痢 疾爆 发 关 键 词 细 菌性 痢疾 宋 内志 疫 情 是 由
［ 图 分 类 号 ］Ｒ １ 、 中 ５ ６４ ［ 文献 标 识 码 ］Ｂ ［ 文章 编 号 ］ １０ — ６ Ｘ（０ ７ ０ — ０ ２ ０ ０ １ ５ ８ ２０ ）７ ０ ４ — ３
Ｉ ｖ ｓａ ｉ ｎ ｏ ｎ Ｏｕ ｂｒ ａ ｆ Ｗ ａ ｅ － ｏ ｎ ｃｌａ ｙ Ｄｙ ｅ ｔ ｒ ｎ Ｃｈ ｎ ｙ ｎ ｕ ｙ ｎ ｅｔ ｔ ｆａ ｔ ｅ ｋ ｏ ｏ ｔ ｒ ｂ ｒ ｅ Ｂａ ｉ ｒ ｓ ｎ ｅ ｙ ｉ ａ ｇ ａ ｇ Ｃｏ ｎｔ ｌ
，
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中 国初 级 卫 生 保 健 ２ ０ ０ ７年 ７月 第 ２ 卷 第 ７期 （ 第 ２ ９期 ） １ 总 ５
长阳县一起水源性细菌性痢疾爆发疫情的调查分析
杨小 兵① 程德 明① 刘 建 华① 彭 磊①
２０ ０ ６年 ９月 ６ 日出
、
摘 要 目的 通过 对一 起 水 源 性 细 菌 性 痢 疾爆 发 疫情 的流 行 病 学调 查 分 析 ，探 讨 疫 情 发 生 的 原 因 。 方 法 采 用 现 场 流 行 病 学 调 查 方法 ，对 患 者逐 一进 行 调 查 ，采 集 患 者 、 水 源 水 和末 梢 水进 行 肠 道 致 病 菌培 养 。 结 果 共 发 病 ６ ９例
病理学丨细菌性痢疾
病理学丨细菌性痢疾
多发于儿童的一种常见肠道传染病，痢疾杆菌引起，累及结肠为主，夏秋季多见。
痢疾杆菌主要有四种类型：福氏菌、鲍氏菌及宋内氏菌、志贺氏菌，均产生内毒素。
其中以志贺氏菌毒性最强，还可产生外毒素，但我国常见的是福氏菌。
1病理变化病变部位主要发生于大肠，尤以乙状结肠和直肠为重。
严重病例，回肠下段以后的肠段均受累。
2类型
（1)急性细菌性痢疾：病变发生在肠道，过程可以总结如下：起初呈急性卡他性炎→假膜性炎→溃疡形成→愈合形成浅表瘢痕。
卡他性炎症主要表现为粘液分泌亢进，粘膜充血及炎性细胞的浸润。
假膜性炎粘膜表层坏死，以及大量纤维素渗出，渗出的纤维素与炎性细胞、细菌一起形成假膜。
此为本病特征性病变，假膜首先出现于粘膜皱襞顶部，呈糠皮状，后期可融合成片。
愈合期形成的浅表瘢痕一般不引起梗阻。
（2)慢性菌痢：病程超过2个月以上。
多从急性菌痢转变而来。
其中福氏菌感染的患者转为慢性者较多。
病变反复发作，溃疡底部可有肉芽组织和瘢痕形成，可造成肠腔狭窄。
慢性患者常为传染源。
（3)中毒性菌痢：是细菌性痢疾最严重的类型。
可引起中毒性休克。
特点：①多见于2～7岁儿童；②由毒力低的痢疾杆菌引起；③肠道病变轻；④起病急骤，有严重的全身中毒症状。
3临床表现
毒血症可引起发热、头痛和乏力、白细胞增多。
肠痉挛可有腹痛、腹泻症状。
炎症刺激直肠壁，可有里急后重和排便频繁，大便初为粘液便，然后可转为粘液脓血便，偶尔排出假膜。
严重者可有电解质紊乱或休克。
病理学 细菌性痢疾
传染源：伤寒患者和带菌者
传播途径：粪——口传染
发病机制
侵入人体——侵入肠壁淋巴组织—— 肠系膜淋巴结——在巨噬细胞中繁 殖——经胸导管进入血液——菌血 症——全身单核巨噬细胞系统增生
——败血症——胆囊中细菌再度入 肠——肠黏膜坏死脱落，溃疡形成
病理变化
以巨噬细胞增生为特征的急性增生性炎
其他单核巨噬细胞系统的病变
肠系膜淋巴结 回肠下段的淋巴结显著肿大、 充血、质软。镜下可见淋巴窦扩张，充满巨噬 细胞。 脾脏 肿大，包膜紧张。切面呈暗红色，质甚 软。脾窦高度扩张充血，巨噬细胞弥漫增生。 肝脏 肿大，肝细胞水变性，脂肪变 骨髓 巨噬细胞增生。细菌培养率90%
四者都有伤寒肉芽肿和灶性坏死形成。
内容物：果酱样 ，棕褐色 脓肿壁：破絮状
肝右叶见一巨大脓肿,其边缘不整齐, 腔内为坏死组织,脓肿壁呈破絮状。
阿米巴肝脓肿
镜下
1）脓肿壁有坏死组织，少量炎细 胞浸润，周围有纤维组织增生。
2）与正常组织交界处可见阿米巴 滋养体
临床表现
长期发热，伴右上腹痛，肝肿大， 压痛
伤寒
伤寒：伤寒杆菌引起的一种急性传染病。
**伤寒小节
增生活跃的巨噬细胞胞质内常吞噬伤寒 杆菌，红细胞和细胞碎片。这种巨噬细 胞称伤寒细胞。
伤寒细胞聚集成团，形成小结称伤寒小 结或伤寒肉芽肿
异常吞噬淋巴细胞、 红细胞和坏死细胞的 碎屑，这种细胞即为 伤寒细胞。
的巨噬细胞功能活跃，异常吞噬形 成伤寒细胞，并聚集成团，呈现出 境界较为清楚的结节状病灶即为伤 寒肉芽肿。
— 到达结肠—吞—噬红—细—胞—大滋养体
组织细胞碎片
3.
里急后重：出自《难经•五十 七难》，其状腹痛窘迫，时时欲泻，肛 门重坠，便出不爽。里急即欲便不能， 指便意频生而排便不多或无便可排；后 重即窘迫下坠，指排便不畅、肛门重坠 感。
细菌性痢疾的诊断提示及治疗措施
细菌性痢疾的诊断提示及治疗措施细菌性痢疾（bacillarydysentery）简称菌痢。
是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病，主要病理变化是直肠、乙状结肠的炎症与溃疡，因毒素吸收可出现全身中毒症状。
夏秋季多发。
主要临床表现为发热、腹泻、腹痛、里急后重和黏液脓血便，病情轻重悬殊。
【诊断提示】1.流行病学发病有明显的季节性，一般5-6月开始上升，7-9月为高峰。
常有明确的不洁饮食史和与带菌者接触史等。
2.临床表现潜伏期数小时至7d，多数为1～4d。
根据病情轻重和缓急，可分为两类六型。
（1）急性细菌性痢疾：①急性典型菌痢（普通型）：突然发热、全身不适、恶心、呕吐，继而腹泻。
大便初为稀便，1～2d后转为黏液脓血便，每日排便10～20次或更多，有时为纯脓血或呈黏胨状。
常有腹痛，便前加重，排便后缓解，里急后重。
左下腹有压痛，肠鸣音亢进，自然病程1～2周。
②急性非典型菌痢（轻型）：全身症状轻，排稀便，日数次，有黏液，无脓血，显微镜下见少量红、白细胞。
病程数日，可不治自愈，部分可演变成慢性。
③中毒性菌痢（中毒型）：儿童多见，起病急骤，高热或体温不升，迅速发生休克，昏迷和呼吸衰竭，而肠道症状轻微或缺如。
根据临床表现又分三型：休克型、脑型和混合型。
（2）慢性细菌性痢疾：病程超过2个月。
分为三型。
①慢性迁延型：急性菌痢后迁延不愈，大便不成形或稀便，常带黏液，偶有脓血，左下腹压痛，伴乏力、贫血、营养不良表现；②慢性菌痢急性发作型：半年内有痢疾病史，因受凉或进生冷饮食而导致急性发作者；③慢性隐匿型：1年内有痢疾病史，无临床症状，仅大便培养阳性，或乙状镜检发现有菌痢慢性期变化者。
3.实验室检查大便镜检有较多红细胞、白细胞或脓细胞，可见吞噬细胞。
中毒性菌痢直肠拭子或灌肠采集大便标本镜检可见大量红细胞、白细胞。
慢性菌痢乙状结肠镜检查可见肠壁黏膜充血、水肿、渗出、溃疡等。
大便痢疾杆菌培养阳性。
血常规白细胞及中性粒细胞增高。
【防治措施】1.一般治疗急性期应卧床休息，按肠道传染病隔离，补充维生素及足够热量。
细菌性痢疾
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鉴别诊断
45
1.急性细菌性痢疾
* 阿米巴痢疾：散发，起病慢，全身中 毒症状轻，无里急后重果酱样大便, 镜检 红细胞多,确诊溶组织阿米巴 * 霍乱：先泻后吐，无腹痛、里急后重 米泔水样便,培养见霍乱弧菌
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•3.慢性菌痢
直肠癌与结肠癌： 对慢性腹泻者，应作肛门指检和乙状 结肠镜检查 疑有高位肿瘤者，行纤维结肠镜检查
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晚期表现为反复惊厥、血压下降、脉 细速、呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢 性呼吸衰竭；瞳孔不等大，不等圆，或 忽大忽小，对光反应迟钝或消失；肌张 力增高，腱反射亢进，可出现病理反射； 意识障碍明显加深，直至昏迷。
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（3）混合型
以上两型同时或先后存在，是最 为严重的一种临床类型，病死率极高 （90%以上）。
11
病例分析
化验：血Hb：109g/L, WBC： 23.4×109/L, 中性杆状8%，中性分叶 70 %，淋巴22%，plt：110×109/L， 便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高 倍,RBC：3-8/高倍视野
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病例分析—诊断
诊断
中毒型细菌性痢疾
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病例分析—诊断依据
1.起病急，高热，起病20小时才出 现腹泻、脓血便 2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神 志不清，深浅反射未引出，双巴氏征 (+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低 (休克型表现) 3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增 高伴核左移
（1）休克型（周围循环衰竭型）
（2）脑型（呼吸衰竭型）
（3）混合型
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（1）休克型（周围循环衰竭型）
较为多见，以感染性休克为主要表现：
病例分析细菌性痢疾
病例分析细菌性痢疾第三章病例分析——细菌性痢疾概念细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌（志贺菌属）引起的肠道传染病，⼜称志贺菌病。
主要临床表现是腹痛、腹泻、⾥急后重和粘液脓⾎便，可伴有发热及全⾝毒⾎症症状。
菌痢的肠道病变主要在结肠，以⼄状结肠和直肠病变最显着。
病原学痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为⾰兰阴性的⽆鞭⽑杆菌。
流⾏病学（1）传染源：急、慢性菌痢病⼈及带菌者。
（2）传播途径：通过消化道，经粪-⼝途径传播。
（3）易感性：⼈群普遍易感。
（4）流⾏特征：本病全年均可发⽣，夏秋季多发。
临床表现潜伏期为1-2天。
（⼀）急性菌痢1.普通型（典型）：急起畏寒⾼热，伴头痛、乏⼒、⾷欲减退，并出现腹痛腹泻，多数病⼈先为稀⽔样便，1-2天后转为脓⾎便，每⽇10-20次或以上，⾥急后重明显。
常伴肠鸣⾳亢进，左下腹压痛。
急性菌痢⾃然病程为1-2周，多数病例可以⾃⾏恢复。
2.轻型（⾮典型）：⽆明显发热。
急性腹泻，每⽇⼤便10次以内，稀便有粘液但⽆脓⾎。
病程3-7天⽽痊愈。
3.中毒性菌痢：2-7岁⼉童多见。
起病急骤，突然⾼热，病势凶险，主要表现为严重毒⾎症、休克和（或）中毒性脑病，⽽局部肠道症状很轻甚⾄缺如。
（⼆）慢性菌痢菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个⽉以上，即为慢性菌痢。
实验室检查（⼀）⼀般检查1.⾎常规：WBC增多，可达10-20×109/L，中性粒⽐例增⾼。
2.便常规：外观呈粘液脓⾎便。
镜检可见⽩细胞、脓细胞、红细胞，如有巨噬细胞有助于诊断。
（⼆）⾎清学检查（三）病原学检查1.细菌培养：粪便培养出志贺菌可以确诊。
2.特异性核酸检测：核酸杂交或PCR。
（四）荧光抗体染⾊技术（五）X线钡餐：慢性期可见肠道痉挛，动⼒改变，结肠袋消失，肠腔狭窄，肠粘膜增厚等。
（六）结肠镜+活检：病变部位刮取分泌物培养，可提⾼检出率。
诊断要点1.发病多在夏秋季，有不洁饮⾷史或与菌痢病⼈接触史。
2.临床表现急性期为发热、腹痛、腹泻、⾥急后重及粘液脓⾎便，左下腹有明显压痛。
病例分析细菌性痢疾
病例分析细菌性痢疾集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]第三章病例分析——细菌性痢疾概念细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌（志贺菌属）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。
主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状。
菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显着。
病原学痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性的无鞭毛杆菌。
流行病学（1）传染源：急、慢性菌痢病人及带菌者。
（2）传播途径：通过消化道，经粪-口途径传播。
（3）易感性：人群普遍易感。
（4）流行特征：本病全年均可发生，夏秋季多发。
临床表现潜伏期为1-2天。
（一）急性菌痢1.普通型（典型）：急起畏寒高热，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛腹泻，多数病人先为稀水样便，1-2天后转为脓血便，每日10-20次或以上，里急后重明显。
常伴肠鸣音亢进，左下腹压痛。
急性菌痢自然病程为1-2周，多数病例可以自行恢复。
2.轻型（非典型）：无明显发热。
急性腹泻，每日大便10次以内，稀便有粘液但无脓血。
病程3-7天而痊愈。
3.中毒性菌痢：2-7岁儿童多见。
起病急骤，突然高热，病势凶险，主要表现为严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病，而局部肠道症状很轻甚至缺如。
（二）慢性菌痢菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个月以上，即为慢性菌痢。
实验室检查（一）一般检查1.血常规：WBC增多，可达10-20×109/L，中性粒比例增高。
2.便常规：外观呈粘液脓血便。
镜检可见白细胞、脓细胞、红细胞，如有巨噬细胞有助于诊断。
（二）血清学检查（三）病原学检查1.细菌培养：粪便培养出志贺菌可以确诊。
2.特异性核酸检测：核酸杂交或PCR。
（四）荧光抗体染色技术（五）X线钡餐：慢性期可见肠道痉挛，动力改变，结肠袋消失，肠腔狭窄，肠粘膜增厚等。
（六）结肠镜+活检：病变部位刮取分泌物培养，可提高检出率。
诊断要点1.发病多在夏秋季，有不洁饮食史或与菌痢病人接触史。
案例分享(痢疾爆发实例)
确认暴发的存在
短时间 小范围 大量相同症状病人出现
10
临床表现和实验室检测结果均支持志贺氏菌的诊断
32例病例的临床表现
症状/体征
n
%
腹泻（≥3次）
33
82
腹痛
24
75
发热（≥37.5℃）
20
62
呕吐
7
23
10例病例粪便标本中，5例标本检出福氏志贺菌
11
志贺氏菌介绍
通称痢疾杆菌，潜伏期6h～3d，平均潜伏期2d。 一般56～60℃经10分钟即被杀死。在37℃水中存活20天，
21
Two Wells Supplied Water to School
Well
A
Pond
5 m
1
5
m
m
Water Tower
Water Tower
22
饮水情况调查
学生
主要饮用桶装纯净水、学校锅炉房烧的 开水和喝生水
老师
桶装水、开水
23
学生白天饮水的地点
学生类别
罹患率（%）
住宿女生
5.0(1.9-13) 5.5(2.4-12)
29 42
农户四
喝水井A的生水
四季豆 Case Control OR(95%CI)
吃 16 不吃 24
3 1.6(0.35-6.9)
7
不喝水井A的生水
调整OR
Case Control OR(95%CI) (95%CI)
16 19 1.2(0.54-2.8) 1.3(0.63-2.6)
27 0.89 0.22-3.6
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分层分析提示饮用A井生水是发病的危险因素
传染病考试题病例分析答案
让知识带有温度。
传染病考试题病例分析答案卷1：一.1.急性中毒性细菌性痢疾；2.①夏季发病，急性病程，高热，呕吐、腹痛、腹泻、抽搐；①查体：高热，血压低，神志含糊，面色苍白，心率快，四肢发凉，脑膜刺激征阳性，病理征阳性；①试验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞百分比上升；粪常规可见大量白细胞及少量红细胞；3.①急性阿米巴痢疾；①其他细菌性肠道感染；①细菌性胃肠型食物中毒；4.①粪培养+药敏实验；①粪找溶组织阿米巴滋养体；①血常规+生化，肠道病毒检测；①特异性核酸检测；①血气分析、肝肾功能、血电解质检查；5.①病原治疗首选喹诺酮类、匹美西林或第三代头孢菌素，并按照药物敏感实验调节；①补液、使用血管活性药物等抗休克治疗；①维持水电解质平衡，高热适当退热及物理降温；①消化道隔离至粪培养延续两次阴性。
二.1.急性乙型病毒性肝炎；2.①青年患者，急性病程，无服药史；①乏力、纳差、恶心、呕吐、厌油食、小便呈浓茶样；①全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，肝区叩击痛阳性；①试验室检查：转氨酶及胆红素上升，血HBsAg（+）；3.①其他类型病毒性肝炎；①梗阻性黄疸（如胆石病）；4.①凝血功能、尿常规、粪常规检查；①其他病毒性肝炎标志物及CMV、EBV标志物检查；①甲胚蛋白（AFP）监测；①腹部B超第1页/共3页千里之行，始于足下或CT；①须要时肝穿刺活检；5.①注重歇息，清淡饮食，避开应用肝伤害药物；①隔离、降酶、退黄对症治疗；①补充维生素。
卷2：一.1.水痘；2. ①学龄前儿童，急性起病；①发热1天后浮现皮疹；①头颈部及躯干红色斑丘疹及水疱，可见溃破，疹间皮肤正常，咽部可见水疱；①血白细胞计数正常，淋巴细胞比例增高；3.①麻疹；①风疹；①猩红热；①药物疹或手足口病；4.①疱疹刮片；①病毒分别；①血清学检查；5.①歇息，多饮水，进食易消化隔离至皮疹所有结痂；①避开皮肤抓伤，局部涂炉甘石洗剂或甲紫；①抗病毒治疗，可选用阿昔洛韦；①退热，继发细菌感染可使用抗菌药物。
病理学-细菌性痢疾
預後：
1-2周內大多痊癒，少數轉為慢 性。
2.中毒性菌痢:
特點：
① 起病急,全身中毒症狀嚴重， 而腸道病變不明顯。
② 多見於2-7歲體質較好的兒童。 ③ 腸道病變輕，僅表現為卡他性
炎或濾泡性炎。 ④ 臨床上無明顯腹痛、腹瀉及膿血
便。
3.慢性菌痢
定義：菌痢病程超過兩個月以上 者稱為慢性菌痢。
潰瘍 癒合可有淺表疤痕。
菌痢 假膜 性炎 （假膜）
假膜 被膽 汁染 成黃 綠色
假膜
淺表 潰瘍
臨床上：
① 發熱、頭痛、無力、食欲↓、WPC↑—— 毒血症
② 腹痛、腹瀉——腸管蠕動亢進、痙攣。 ③ 粘液、膿血便： ④ 裏急後重、排便次數多——炎症刺激神
經末梢及肛門括約肌 ⑤ 電解質紊亂、休克——排便多，失水、
三、病理變化及臨床病理聯繫：
主要病變部位:大腸,尤其是乙狀 結腸及直腸。
以腸道病變、全身變化、及臨床經 過不同分三種：
1.急性菌痢:
早期：大腸粘膜呈急性卡他性炎。 病變進一步發展：
成為本病特徵性的假膜性炎。来自病變進一步發展： 腸粘膜表層壞死,大量纖維素滲
出→假膜性炎→假膜可脫落形成大 小不一、形態不規則的地圖狀淺表
福氏菌感染轉為慢性者為多。
細菌性痢疾
(bacillary dysentery)
一、概述：
①由痢疾桿菌引起的一種大腸粘膜纖 維素性炎的腸道傳染病。
②全年均可發病, 以夏秋季多見。
③臨床表現為：發熱、腹痛、腹瀉、
粘液膿血便、裏急後重。
二、病因及傳染途徑
病原菌: 痢疾桿菌 傳染原： 病人及帶菌者 傳播途徑： 糞口傳染。 發病機理：見下頁
细菌性痢疾（bacillarydysentery）
细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的肠道传染病夏秋季多见。
临床表现为突然发热，伴腹痛腹泻，⾥急后重。
次多量少，粘液脓⾎便，左下腹痛，肠鸣⾳。
⼀、病因和发病机制
痢疾杆菌属G-，短杆状，能形成内毒素，志贺菌有外毒素，致病⼒强。
痢疾杆菌侵⼊⼈体后，进⼊⼤肠尤⼄状结肠直肠，突破局部免疫，粘附，侵袭粘膜上⽪，繁殖，产⽣毒素，引起全⾝毒性反应及纤维素性坏死性炎症。
⼆、病理变化
菌痢的病理变化主要发⽣于⼤肠，尤以⼄状结肠和直肠为重。
根据肠道炎症特征、全⾝变化和临床经过不同，菌痢可分为以下三种：
1. 急性细菌性痢疾：病变初期呈急性卡他性炎，表现为粘膜充⾎，⽔肿，粘液分泌，炎性渗出，点状出⾎，糜烂等。
坏死组织、中性粒细胞、红细胞和细菌⼀起形成假膜。
假膜呈糠⽪样，灰⽩灰绿。
假膜溶解液化成⽚脱落，浅表溃疡形成，⾁芽上⽪增⽣修复。
2. 中毒型细菌性痢疾：本病特征是起病急，中毒症状明显，肠道症状轻，⾼热伴休克或脑症状。
2-7岁⼉童多见，毒⼒弱的福⽒或宋⽒菌引起。
肠道病变轻微。
中毒性细菌性痢疾
3. 慢性细菌性痢疾：病程超过2⽉，急性菌痢治疗不当转慢，反复腹痛腹泻，粘脓样便或泻秘交替，或急性菌痢反复发作，毒⾎症发热轻。
⼤便培养（+），福⽒菌较多，耐药菌或营养不良或免疫功能低下或伴慢性胃肠道疾病。
病变特点是慢性溃疡形成，溃疡边缘不整，底部不平，较多⾁芽组织。
肠壁增⽣，肥厚，⾁芽组织增⽣可引起肠狭窄。
肠壁慢性炎症细胞浸润。
临床技能考试细菌性痢疾病例分析
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
1分
根据以上病历摘要请将初步诊断诊断依据两个以上诊断应分别列出各自诊断依据未分别列出扣分鉴别诊断进一步检查与治疗原则写在答案纸上
临床技能考试细菌性痢疾病例分析
试题编号：7（2015年）
病历摘要
女性，19岁。发热伴腹痛、腹泻2天。
患者2天前中午在外就餐，当天晚上8点出现发热，体温39℃~40℃，伴畏寒、寒战、全身不适，同时出现腹痛，呈阵发性，位于下腹和脐周。大便共10次，开始为稀便带黏液，量较多，后为脓血便，量少，伴有，明显的里急后重，无恶心、呕吐，自服黄连素3片/次，共服用2次，无好转。发病以来精神差，食欲下降，睡眠差，小便量少。既往体健，否认类似疾病发作史，否认慢性消化道疾病史。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
1、急性细菌性痢疾
3分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
5分
1、急性发热、腹痛、腹泻伴有明显的里急后重，大便为黏液脓血便。有在外就餐史。
2分
2、急性热病容，高热，眼窝内数及中性粒细胞比例增高，粪便镜检见大量白细胞和红细胞。
2分
三、鉴别诊断
4分
1、其他感染性腹泻
1.5分
2、食物中毒
1.5分
3、急性阿米巴痢疾
1分
四、进一步检查
细菌性痢疾
此型在流行病学上具有重要意义。
并发症
志贺菌败血症 关节炎 小儿脑型中毒型菌痢，可发生耳聋、失语和
肢体瘫痪
实验室检查
病原学检查 确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌 应在用抗菌药物前采样，标本必须新鲜及取粪便
脓血部分及时送检 血常规 急性期：白细胞总数可轻至中度增高，多在10～
20×109／L，中性粒细胞亦增高 慢性期：白细胞多无明显增高，可有贫血
发病机制
毒素
外毒素
肠粘膜细胞坏死→水泻，神经症状
内毒素
机体产生异常强烈 反应或免疫介导
小血管痉挛，损伤血管壁 →微循环障碍
昏迷、抽搐、 呼吸衰竭
脑水肿、 脑疝
感染型休克，重 要脏器功能衰竭发病机制志贺菌属比伤寒杆菌、霍乱弧菌有较大的耐 酸能力。
其致病性有下述特点：
➢ 具有不光滑型O抗原的志贺菌属才有致病性，O抗 原与细菌粘附性有关。
细菌性痢疾：概述
细菌性痢疾(bacillary dysentery)又称志贺菌病, 简称菌痢
是由志贺菌属shigella(Bacillus dysentery)引起 的常见肠道传染病-污染的食品、水、手等感染
基本病理损害为结肠粘膜的充血、水肿、出血等渗 出性炎症改变
其病理特点是浅表性溃疡性结肠炎 临床特征是肠道的痢疾三联证.
度疲劳，感染小量细菌即发病
细菌侵入后在肠黏膜上皮细胞和固有层 中繁殖→肠黏膜炎症反应和固有层小血 管循环障碍→肠黏膜出现炎症、坏死和 溃疡→腹痛、腹泻和脓血便
发病机制
痢疾杆菌 消化道 免疫力↓暴饮暴食
大部分被杀灭
极少侵入粘膜 下层和血流
罕有败血症
侵袭结肠肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖
炎症、坏死和溃疡 腹痛、腹泻 和脓血便
临床医师考试病例分析—尿路感染—细菌性痢疾—心力衰竭—肺炎—慢性阻塞性肺疾
第三章病例分析——尿路感染尿路感染（一）概念尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。
多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。
根据感染发生的部位，临床可分为肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。
95%为上行感染，多发生于尿道插管、尿路器械检查及性生活后，全身抵抗力低下及尿流不畅者更易发生。
此外，还有血行感染、直接感染和淋巴道感染途径。
（二）临床表现1.膀胱炎女性多发，表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感、下腹部疼痛。
尿液常混浊、恶臭；常见终末血尿，有时为全程血尿。
全身症状不明显。
体检可能只有耻骨上区域压痛。
2.尿道炎发病较急，尿道口粘膜红肿、发痒或刺痛。
尿道排出多量黄白色脓性分泌物，继之出现尿频、尿急、尿痛等症状，女性患者症状较轻。
3.急性肾盂肾炎①发热：急性肾盂肾炎发病急骤，可出现寒战、高热，体温可上升至39℃以上，伴有头痛、恶心呕吐等全身症状；②腰痛：患侧或双侧腰痛，多呈胀痛。
肋脊角有明显的压痛和叩击痛；③膀胱刺激症状：由下尿路感染上行所致的急性肾盂肾炎，先出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状，以后出现高热等全身症状。
4.慢性肾盂肾炎50％的患者可有急性肾盂肾炎病史。
表现为慢性腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。
5.无症状性菌尿不同日的2次以上清洁中段尿培养菌落计数均≥l05 cfu／ml，且为同一菌种；但没有任何临床症状称之为无症状性菌尿。
（三）辅助检查1.尿液检查尿常规外观可浑浊伴腐败味；肉眼和/或镜下血尿；尿白细胞增多（新鲜清洁中段尿沉渣＞5/Hp）；可见白细胞管型和/或上皮细胞管型；亚硝酸还原试验阳性。
2.细菌学检查1）细菌定性检查新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，＞1个菌/视野。
2）细菌定量检查新鲜清洁中段尿细菌培养计数≥105/ml；耻骨上膀胱穿刺的尿标本出现任何程度的菌尿；导管获得的尿标本细菌含量≥102/ml。
微生物病例分析(里急后重、下腹部疼痛)
细菌性检查
设计思路：
2.2 糖发酵实验： 产酸的判断：指示剂溴甲酚紫（PH5.2为黄色，PH6.8 为紫色），当发酵产酸时，使培养基由紫色变为黄色。
在葡萄糖发酵细菌培养管中接种细菌,经过培养之后。 两种细菌试管都为黄色。但肠侵袭性大肠埃希菌试管中倒 置的德汉氏小管有气泡，痢疾杆菌没有气泡。
临床表现
急性面容：
面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛 苦。多见于急性感染性疾病，比如肺炎球菌肺炎，疟疾， 流行性脑脊髓膜炎等。
注意：不是以上所有都出现才叫急性病容，而是出现 一项就可以形容是急性病容。
微生物学 检查
细菌性检查
生化反应对比：
IMViC （吲哚、甲基红、伏普、柠檬酸）：
埃希菌属：⊕⊕⊕⊕⊕ 【产酸产气】
志贺菌属：+ -
【产酸不产气】
细菌性检查
设计思路：
2.3 IMViC 实验： 吲哚实验： 用于检测细菌能否分解色氨酸产生吲哚(靛基质)的能 力。 肠侵袭性大肠埃希菌能产生色氨酸水解酶，分解蛋白 胨中的色氨酸产生吲哚和丙酮酸。吲哚与对二甲基氨基苯 甲醛结合，生成红色的，为阳性反应，而痢疾杆菌为阴性 反应。
埃希菌属：+ + - 志贺菌属：- +/- - -
细菌性检查
设计思路：
2.3 IMViC 实验： 甲基红实验： 检测细菌能 否分解葡萄糖产生有机酸的能力。当细菌 代谢糖产生有机酸时，使加入培养基中的甲基红指示剂由 橘黄色(pH 6.3)变为红色(pH4.2)，即甲基红反应。
埃希菌属：+ + 袭型大肠埃希菌引 起的急性腹泻作出明确的临床诊断:
临床表现
(1) 肠道侵袭型大肠埃希菌致急性腹泻病人的全身表现与 消化道表现轻重程度不一致, 全身情况相对比较轻。病人 消化道症状非常明显, 甚至比较重, 但是病人的精神状态 尚好, 精力与发病前差别不大, 体力活动受影响也不很明 显。
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第三章病例分析——细
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菌性痢疾概念
细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌（志贺菌属）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。
主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状。
菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显着。
病原学
痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性的无鞭毛杆菌。
流行病学
（1）传染源：急、慢性菌痢病人及带菌者。
（2）传播途径：通过消化道，经粪-口途径传播。
（3）易感性：人群普遍易感。
（4）流行特征：本病全年均可发生，夏秋季多发。
临床表现
潜伏期为1-2天。
（一）急性菌痢
1.普通型（典型）：急起畏寒高热，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛腹泻，多数病人先为稀水样便，1-2天后转为脓血便，每日10-20次或以上，里急后重明显。
常伴肠鸣音亢进，左下腹压痛。
急性菌痢自然病程为1-2周，多数病例可以自行恢复。
2.轻型（非典型）：无明显发热。
急性腹泻，每日大便10次以内，稀便有粘液但无脓血。
病程3-7天而痊愈。
3.中毒性菌痢：2-7岁儿童多见。
起病急骤，突然高热，病势凶险，主要表现为严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病，而局部肠道症状很轻甚至缺如。
（二）慢性菌痢
菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个月以上，即为慢性菌痢。
实验室检查
（一）一般检查
血常规：WBC增多，可达10-20×10/L，中性粒比例增高。
9 1.
2.便常规：外观呈粘液脓血便。
镜检可见白细胞、脓细胞、红细胞，如有巨噬细胞有助于诊断。
（二）血清学检查
（三）病原学检查
1.细菌培养：粪便培养出志贺菌可以确诊。
2.特异性核酸检测：核酸杂交或PCR。
（四）荧光抗体染色技术
（五）X线钡餐：慢性期可见肠道痉挛，动力改变，结肠袋消失，肠腔狭窄，肠粘膜增厚等。
．（六）结肠镜+活检：病变部位刮取分泌物培养，可提高检出率。
诊断要点
1.发病多在夏秋季，有不洁饮食史或与菌痢病人接触史。
2.临床表现急性期为发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便，左下腹有明显压痛。
慢性菌痢病人则有急性菌痢史，病程超过2个月而病情为愈者。
3.粪便镜检：有多数白细胞或脓细胞及红细胞即可诊断。
4.确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。
鉴别诊断
1.急性菌痢
（1）
（2）其他细菌性肠道感染：如空常弯曲菌、埃希菌感染等，其临床表现与急性菌痢相似，需要依靠大便培养分离并鉴定致病菌型。
2.中毒性菌痢
（1）流行性乙型脑炎：乙型脑炎病情发展略缓，常在发热数日后进入昏迷或呼吸衰竭，休克少见，脑脊液有阳性发现。
（2）其他细菌导致的中毒性休克：多有原发病灶，血培养阳性。
3.慢性菌痢需与下列疾病鉴别：
（1）结肠癌及直肠癌：有继发感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便，用抗菌药物治疗后症状有所改善。
但久治无效，伴进行性消瘦。
肛门指诊及进一步做钡灌肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜来协助诊断。
（2）溃疡性结肠炎：亦有反复的腹泻及脓血便，但抗生素治疗无效。
大便培养无致病菌。
乙状结肠或纤维结肠镜检查，见肠粘膜脆弱易出血，有散在溃疡。
晚期病人钡灌肠X线检查，可见结肠袋消失呈铅管样改变。
（3）慢性血吸虫病：有腹泻及脓血便。
但有血吸虫病疫水接触史，肝脾肿大，直肠镜粘膜活检到血吸虫卵。
进一步检查
1.血常规
2.便常规
3.便培养
4.大便找阿米巴滋养体
5.钡灌肠
6.纤维结肠镜+活检（注意有禁忌症者不要使用）
7.中毒性菌痢必要时查脑脊液
治疗原则
1.急性菌痢
（1）一般治疗：注意休息，消毒隔离。
（2）对症治疗：保持水、电解质平衡，高热适当予以退热药及物理降温。
（3）抗菌治疗
2.慢性菌痢
（1）一般治疗：饮食应营养丰富，容易消化。
（2）抗菌治疗
（3）调整肠道菌群
）中医中药治疗4（
3.中毒性菌痢
（1）抗菌治疗
（2）抗休克治疗
（3）解除血管痉挛
（4）防治脑病
题例
病例摘要：男性，36岁，干部，因发热、腹痛、脓血便3天来诊。
患者因出差有不洁饮食于3天前回来后突然发热，体温℃，畏冷，无寒战，同时有下腹部阵发性疼痛和腹泻，大便每天10余次至数十次，为少量脓血便，以脓为主，无特殊恶臭味，伴里急后重，无恶心和呕吐，自服黄连素和退热药无好转。
发病以来进食少，睡眠稍差，体重似略下降（具体未测），小便正常。
既往体健，无慢性腹痛、腹泻史，无药物过敏史。
无疫区接触史。
查体：T ℃，P 96次/分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。
急性热病容，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽（一）。
心肺（一），腹平软，左下腹有压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一），肠鸣音5次／分。
Hb 124g/L，WBC ×10/L，N 88%，L 12%，PLT 200×10/L；粪便常规：粘液脓99实验室检查：
性便，WBC多数／HP，RBC 3～5／HP；尿常规（一）。
分析步骤：
1.诊断及诊断依据:
初步诊断：急性细菌性痢疾。
诊断依据：
（1）中年男性，急性病程。
（2）不洁进食后第3天突然发热，下腹痛，脓血便，伴里急后重。
（3）既往无殊。
（4）查体T ℃，急性热病容，
（5）辅助检查血WBC数和中性比例增高，粪便常规见WBC多数／HP，RBC 3～5／HP。
2.鉴别诊断
（1）急性阿米巴痢疾：患者不洁饮食后腹痛，腹泻，应考虑本病，但本病潜伏期多数周至数月，一般无发热，腹痛轻，多为右下腹痛，无里急后重，大便镜检白细胞少，红细胞多，可找到
溶组织阿米巴滋养体，血白细胞一般无明显升高。
与本患者不符，可进一步便找阿米巴滋养体以除外。
（2）细菌性食物中毒：多为群体性发病，呕吐重，稀水样或血水样便，白细胞少，可行便培养以除外。
（3）其他急性肠道细菌感染：最主要鉴别是从粪便中检出不同的病原体。
3.进一步检查：
（1）粪便细菌培养及药敏试验。
（2）粪便找溶组织阿米巴滋养体。
4.治疗原则
（1）病原治疗：首选氟喹诺酮类药物，并应参照细菌药物敏感试验选药。
（2）对症治疗。