病例分析细菌性痢疾
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第三章病例分析——细
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菌性痢疾概念
细菌性痢疾简称菌痢,是由痢疾杆菌(志贺菌属)引起的肠道传染病,又称志贺菌病。主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便,可伴有发热及全身毒血症症状。菌痢的肠道病变主要在结肠,以乙状结肠和直肠病变最显着。
病原学
痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属,为革兰阴性的无鞭毛杆菌。
流行病学
(1)传染源:急、慢性菌痢病人及带菌者。
(2)传播途径:通过消化道,经粪-口途径传播。
(3)易感性:人群普遍易感。
(4)流行特征:本病全年均可发生,夏秋季多发。
临床表现
潜伏期为1-2天。
(一)急性菌痢
1.普通型(典型):急起畏寒高热,伴头痛、乏力、食欲减退,并出现腹痛腹泻,多数病人先为稀水样便,1-2天后转为脓血便,每日10-20次或以上,里急后重明显。常伴肠鸣音亢进,左下腹压痛。急性菌痢自然病程为1-2周,多数病例可以自行恢复。
2.轻型(非典型):无明显发热。急性腹泻,每日大便10次以内,稀便有粘液但无脓血。病程3-7天而痊愈。
3.中毒性菌痢:2-7岁儿童多见。起病急骤,突然高热,病势凶险,主要表现为严重毒血症、休克和(或)中毒性脑病,而局部肠道症状很轻甚至缺如。
(二)慢性菌痢
菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个月以上,即为慢性菌痢。
实验室检查
(一)一般检查
血常规:WBC增多,可达10-20×10/L,中性粒比例增高。
9 1.
2.便常规:外观呈粘液脓血便。镜检可见白细胞、脓细胞、红细胞,如有巨噬细胞有助于诊断。
(二)血清学检查
(三)病原学检查
1.细菌培养:粪便培养出志贺菌可以确诊。
2.特异性核酸检测:核酸杂交或PCR。
(四)荧光抗体染色技术
(五)X线钡餐:慢性期可见肠道痉挛,动力改变,结肠袋消失,肠腔狭窄,肠粘膜增厚等。.(六)结肠镜+活检:病变部位刮取分泌物培养,可提高检出率。
诊断要点
1.发病多在夏秋季,有不洁饮食史或与菌痢病人接触史。
2.临床表现急性期为发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便,左下腹有明显压痛。慢性菌痢病人则有急性菌痢史,病程超过2个月而病情为愈者。
3.粪便镜检:有多数白细胞或脓细胞及红细胞即可诊断。
4.确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。
鉴别诊断
1.急性菌痢
(1)
(2)其他细菌性肠道感染:如空常弯曲菌、埃希菌感染等,其临床表现与急性菌痢相似,需要依靠大便培养分离并鉴定致病菌型。
2.中毒性菌痢
(1)流行性乙型脑炎:乙型脑炎病情发展略缓,常在发热数日后进入昏迷或呼吸衰竭,休克少见,脑脊液有阳性发现。
(2)其他细菌导致的中毒性休克:多有原发病灶,血培养阳性。
3.慢性菌痢需与下列疾病鉴别:
(1)结肠癌及直肠癌:有继发感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便,用抗菌药物治疗后症状有所改善。但久治无效,伴进行性消瘦。肛门指诊及进一步做钡灌肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜来协助诊断。
(2)溃疡性结肠炎:亦有反复的腹泻及脓血便,但抗生素治疗无效。大便培养无致病菌。乙状结肠或纤维结肠镜检查,见肠粘膜脆弱易出血,有散在溃疡。晚期病人钡灌肠X线检查,可见结肠袋消失呈铅管样改变。
(3)慢性血吸虫病:有腹泻及脓血便。但有血吸虫病疫水接触史,肝脾肿大,直肠镜粘膜活检到血吸虫卵。
进一步检查
1.血常规
2.便常规
3.便培养
4.大便找阿米巴滋养体
5.钡灌肠
6.纤维结肠镜+活检(注意有禁忌症者不要使用)
7.中毒性菌痢必要时查脑脊液
治疗原则
1.急性菌痢
(1)一般治疗:注意休息,消毒隔离。
(2)对症治疗:保持水、电解质平衡,高热适当予以退热药及物理降温。
(3)抗菌治疗
2.慢性菌痢
(1)一般治疗:饮食应营养丰富,容易消化。
(2)抗菌治疗
(3)调整肠道菌群
)中医中药治疗4(
3.中毒性菌痢
(1)抗菌治疗
(2)抗休克治疗
(3)解除血管痉挛
(4)防治脑病
题例
病例摘要:男性,36岁,干部,因发热、腹痛、脓血便3天来诊。
患者因出差有不洁饮食于3天前回来后突然发热,体温℃,畏冷,无寒战,同时有下腹部阵发性疼痛和腹泻,大便每天10余次至数十次,为少量脓血便,以脓为主,无特殊恶臭味,伴里急后重,无恶心和呕吐,自服黄连素和退热药无好转。发病以来进食少,睡眠稍差,体重似略下降(具体未测),小便正常。
既往体健,无慢性腹痛、腹泻史,无药物过敏史。无疫区接触史。
查体:T ℃,P 96次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg。急性热病容,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,咽(一)。心肺(一),腹平软,左下腹有压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(一),肠鸣音5次/分。
Hb 124g/L,WBC ×10/L,N 88%,L 12%,PLT 200×10/L;粪便常规:粘液脓99实验室检查:
性便,WBC多数/HP,RBC 3~5/HP;尿常规(一)。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据:
初步诊断:急性细菌性痢疾。
诊断依据:
(1)中年男性,急性病程。
(2)不洁进食后第3天突然发热,下腹痛,脓血便,伴里急后重。
(3)既往无殊。
(4)查体T ℃,急性热病容,
(5)辅助检查血WBC数和中性比例增高,粪便常规见WBC多数/HP,RBC 3~5/HP。
2.鉴别诊断
(1)急性阿米巴痢疾:患者不洁饮食后腹痛,腹泻,应考虑本病,但本病潜伏期多数周至数月,一般无发热,腹痛轻,多为右下腹痛,无里急后重,大便镜检白细胞少,红细胞多,可找到