危重病人的基本监测与护理
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危重病人的基本监测与护理
危重病人护理特点
病人病情重----治疗护理任务重 病情变化快----观察必须仔细 抢救频率高----各种急救物品、器械准备齐全 管道线路多----了解管道位置、作用、维持功
能状态
写的多--------做所写的，写所做的，真实、
全面
危重病人监测内容及观察方法
监测内容： 一般系统的监测 特殊系统的监测
危重病人监测内容及观察方法
一般系统的监测: 发育与体型 饮食与营养 面容与表情 体位 姿态与步态 皮肤与粘膜 呕吐物 排泄物
危重病人监测内容及观察方法
特殊系统监测： 中枢神经系统 循环系统 呼吸系统 泌尿系统 水、电解质、酸碱平衡 体温
危重病人监测内容及观察方法
观察方法： 直接观察法：视、触、叩、听、嗅 间接观察法：通过与病人及家属的交 谈和查阅病历资料及检验报告了解病 人的病情。
Glasgow评分
记录方法： 记录总分 分项记录：E _V_ M _ 如：GCS11=E3V3M5 人工气道的病人E2VTM3
Glasgow评分
意识与GCS的相关性：
正常：15分 轻度昏迷：14-12分 中度wk.baidu.com迷：11-9分 重度昏迷：8分以下 其中4-7分者预后极差，3分及以下者多
不能生存
音量呼叫，不能接触患者。
Glasgow评分
2分：刺痛能睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反 应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第 3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺 激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情， 不能评2分。
1分：不能睁眼。 C分：如因眼睑水肿、面部骨折病人睁眼反应
无法测，应以“C”表示。
嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷
Glasgow评分
格拉斯哥评分应用于各种原因引起的昏迷 患者，客观地表达患者的意识状态。动态观 察评分可以了解病情变化方向。
Glasgow评分
睁眼反应（E） 一看、二叫、三刺激 4分：能自行睁眼：靠近患者时，患者能自主
睁眼，操作者不应说话、不应接触患者。 3分：呼之能睁眼：正常音量呼叫患者，或高
并暴露病人的心前区。
心率监测
正常值：60~100次/分 临床意义： 判断心输出量 进行性心率减慢是心脏停搏的前奏 计算休克指数：HR/SBp，提示失血量 估计心肌耗氧量： SBp× HR，应≤12000
S-T段监护
1、监护系统能根据报警时的不同状况
发出不同的报警信号。 2、注意:心率报警识别，分级警报。
Glasgow评分
3分：刺痛时双上肢呈过度屈曲：呈“去皮质 强直”姿势。
2分：刺痛时四肢呈过度伸展：呈“去脑强直” 姿势。
1分：刺痛时肢体松弛，无动作。
Glasgow评分
运动反应注意事项： 消除镇静剂等因素的影响，运动评分
左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评 分。疼痛刺激范围一般限于胸部以上，刺 激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼睑等部 位，可让患者做伸舌、闭合眼睑等动作。
观察方法
视诊： 指、趾甲床颜色 皮肤色泽 引流液 尿量及颜色 面部表情 瞳孔变化
观察方法
触诊： 足背动脉搏动 肢体温度 痰液振动位置等
观察方法
听诊：用听诊器（不是医生专用的）听： 心率 心音 血压 呼吸音 肠鸣音
观察方法
问诊： 病人不适感 疼痛部位 了解意识状态 病史 相关因素等
监测内容
中枢神经系统监护： 颅内压监测 意识状态的观察 瞳孔的观察
红色***（紧急报警） 黄色** （提示注意） 白色 *(干扰)
***:心博停止 QRS间隔>4秒 室颤 心动过缓<60 ； **:心率>上下限
血压监测
无创ABP测量 ：监护仪、手动、电子 有创ABP测量 ：动脉内置管
血压监测
临床意义： 1、收缩压SBP ：保证脏器的供血 2、舒张压DBP：维持冠状动脉灌注压 3、平均动脉压：与心排血量和体循环血管阻
颅内压监测
观察危重病人的一项重要指标，它的改 变可能在颅内疾患出现症状前出现。 测压方法： 脑室内：颅骨钻孔、硅胶管置入侧脑室 硬膜外：压力换能器置于硬膜外 腰部蛛网膜下腔测压：颅内高压时不能用 纤维光导颅内压监测
意识状态的观察
意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏 正常反应的一种精神状态。
Glasgow评分
语言反应（V） 5分：能对答，定向正确：能清晰表达自己的
名字、居住城市或当前所在地点、当年年 份和月份。 4分：能对答，定向有误：回答与所问相关， 答案可能有误。 3分：胡言乱语，不能对答：回答与所问不相 关。
Glasgow评分
2分：仅能发音，无语言：对疼痛刺激仅能 发出无意义叫声。
V2：胸骨左缘第4 肋间 V3：在V2-V3连线中点 V4：第5肋间锁骨中线 V5：左腋前线与V4同一水平
ECG监测
ECG通道1：通常设定II导联以显示良好的心 率, P波清楚。
ECG通道2：常根据需要选择导联 avF显示良 好的ST水平, 房颤-V1,一般-V5。
任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数。 为了在需要时便于除颤电极放置，必须留有
瞳孔的观察
瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形， 两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直 径为2-5mm。 <2mm—瞳孔缩小 <1mm—针尖样瞳孔 >5mm—瞳孔散大
形状 对光反应：直接、间接
监测内容
循环系统监护： 心电监测 动脉压的监测 中心静脉压的监测 血流动力学监测
心电图监测
临床意义： 1、及时发现和识别心律失常 2、心肌缺血或心肌梗塞 3、监测电解质改变 4、观察起搏器功能
1分：不能发音。 T分：因气管插管或切开而无法正常发声，
以“T”表示。 D分：言语障碍病人，言语反应无法测，以
“D”表示。
Glasgow评分
肢体运动（M） 6分：能按吩咐完成动作：按指令完成2次不
同的动作。 5分：刺痛时能定位，手举向疼痛部位：予疼
痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。 疼痛刺激以压眶上神经为金标准。 4分：刺痛时肢体能回缩。
心电信号通过导联线上的电极获取。
ECG监测
床边ECG监测仪 1、皮肤准备（洗净皮肤 沙轮干擦 除去角脂层油脂，
增加毛细血管血流 ）
ECG调整
2、心电图电极放置位置： （1） 5导联电极的安放： 红－右臂 黄－左臂
绿－左腿 黑－右腿 白－胸 （2） V导联的放置：常规置V5 （3） V导联位置：V1：胸骨右缘第4肋间
危重病人护理特点
病人病情重----治疗护理任务重 病情变化快----观察必须仔细 抢救频率高----各种急救物品、器械准备齐全 管道线路多----了解管道位置、作用、维持功
能状态
写的多--------做所写的，写所做的，真实、
全面
危重病人监测内容及观察方法
监测内容： 一般系统的监测 特殊系统的监测
危重病人监测内容及观察方法
一般系统的监测: 发育与体型 饮食与营养 面容与表情 体位 姿态与步态 皮肤与粘膜 呕吐物 排泄物
危重病人监测内容及观察方法
特殊系统监测： 中枢神经系统 循环系统 呼吸系统 泌尿系统 水、电解质、酸碱平衡 体温
危重病人监测内容及观察方法
观察方法： 直接观察法：视、触、叩、听、嗅 间接观察法：通过与病人及家属的交 谈和查阅病历资料及检验报告了解病 人的病情。
Glasgow评分
记录方法： 记录总分 分项记录：E _V_ M _ 如：GCS11=E3V3M5 人工气道的病人E2VTM3
Glasgow评分
意识与GCS的相关性：
正常：15分 轻度昏迷：14-12分 中度wk.baidu.com迷：11-9分 重度昏迷：8分以下 其中4-7分者预后极差，3分及以下者多
不能生存
音量呼叫，不能接触患者。
Glasgow评分
2分：刺痛能睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反 应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第 3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺 激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情， 不能评2分。
1分：不能睁眼。 C分：如因眼睑水肿、面部骨折病人睁眼反应
无法测，应以“C”表示。
嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷
Glasgow评分
格拉斯哥评分应用于各种原因引起的昏迷 患者，客观地表达患者的意识状态。动态观 察评分可以了解病情变化方向。
Glasgow评分
睁眼反应（E） 一看、二叫、三刺激 4分：能自行睁眼：靠近患者时，患者能自主
睁眼，操作者不应说话、不应接触患者。 3分：呼之能睁眼：正常音量呼叫患者，或高
并暴露病人的心前区。
心率监测
正常值：60~100次/分 临床意义： 判断心输出量 进行性心率减慢是心脏停搏的前奏 计算休克指数：HR/SBp，提示失血量 估计心肌耗氧量： SBp× HR，应≤12000
S-T段监护
1、监护系统能根据报警时的不同状况
发出不同的报警信号。 2、注意:心率报警识别，分级警报。
Glasgow评分
3分：刺痛时双上肢呈过度屈曲：呈“去皮质 强直”姿势。
2分：刺痛时四肢呈过度伸展：呈“去脑强直” 姿势。
1分：刺痛时肢体松弛，无动作。
Glasgow评分
运动反应注意事项： 消除镇静剂等因素的影响，运动评分
左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评 分。疼痛刺激范围一般限于胸部以上，刺 激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼睑等部 位，可让患者做伸舌、闭合眼睑等动作。
观察方法
视诊： 指、趾甲床颜色 皮肤色泽 引流液 尿量及颜色 面部表情 瞳孔变化
观察方法
触诊： 足背动脉搏动 肢体温度 痰液振动位置等
观察方法
听诊：用听诊器（不是医生专用的）听： 心率 心音 血压 呼吸音 肠鸣音
观察方法
问诊： 病人不适感 疼痛部位 了解意识状态 病史 相关因素等
监测内容
中枢神经系统监护： 颅内压监测 意识状态的观察 瞳孔的观察
红色***（紧急报警） 黄色** （提示注意） 白色 *(干扰)
***:心博停止 QRS间隔>4秒 室颤 心动过缓<60 ； **:心率>上下限
血压监测
无创ABP测量 ：监护仪、手动、电子 有创ABP测量 ：动脉内置管
血压监测
临床意义： 1、收缩压SBP ：保证脏器的供血 2、舒张压DBP：维持冠状动脉灌注压 3、平均动脉压：与心排血量和体循环血管阻
颅内压监测
观察危重病人的一项重要指标，它的改 变可能在颅内疾患出现症状前出现。 测压方法： 脑室内：颅骨钻孔、硅胶管置入侧脑室 硬膜外：压力换能器置于硬膜外 腰部蛛网膜下腔测压：颅内高压时不能用 纤维光导颅内压监测
意识状态的观察
意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏 正常反应的一种精神状态。
Glasgow评分
语言反应（V） 5分：能对答，定向正确：能清晰表达自己的
名字、居住城市或当前所在地点、当年年 份和月份。 4分：能对答，定向有误：回答与所问相关， 答案可能有误。 3分：胡言乱语，不能对答：回答与所问不相 关。
Glasgow评分
2分：仅能发音，无语言：对疼痛刺激仅能 发出无意义叫声。
V2：胸骨左缘第4 肋间 V3：在V2-V3连线中点 V4：第5肋间锁骨中线 V5：左腋前线与V4同一水平
ECG监测
ECG通道1：通常设定II导联以显示良好的心 率, P波清楚。
ECG通道2：常根据需要选择导联 avF显示良 好的ST水平, 房颤-V1,一般-V5。
任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数。 为了在需要时便于除颤电极放置，必须留有
瞳孔的观察
瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形， 两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直 径为2-5mm。 <2mm—瞳孔缩小 <1mm—针尖样瞳孔 >5mm—瞳孔散大
形状 对光反应：直接、间接
监测内容
循环系统监护： 心电监测 动脉压的监测 中心静脉压的监测 血流动力学监测
心电图监测
临床意义： 1、及时发现和识别心律失常 2、心肌缺血或心肌梗塞 3、监测电解质改变 4、观察起搏器功能
1分：不能发音。 T分：因气管插管或切开而无法正常发声，
以“T”表示。 D分：言语障碍病人，言语反应无法测，以
“D”表示。
Glasgow评分
肢体运动（M） 6分：能按吩咐完成动作：按指令完成2次不
同的动作。 5分：刺痛时能定位，手举向疼痛部位：予疼
痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。 疼痛刺激以压眶上神经为金标准。 4分：刺痛时肢体能回缩。
心电信号通过导联线上的电极获取。
ECG监测
床边ECG监测仪 1、皮肤准备（洗净皮肤 沙轮干擦 除去角脂层油脂，
增加毛细血管血流 ）
ECG调整
2、心电图电极放置位置： （1） 5导联电极的安放： 红－右臂 黄－左臂
绿－左腿 黑－右腿 白－胸 （2） V导联的放置：常规置V5 （3） V导联位置：V1：胸骨右缘第4肋间