陕西省高等学校学生及家庭情况调查表

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高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院系：专业：年级：
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用..可复印..请如实填写;到家庭所在地的乡镇或街道民政部门核实、盖章后;交到学校..如乡镇或街道民政部门无专用公章;可由政府代章..
填表说明：
高等学校学生及家庭情况调查表是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的
证明材料..请学生如实填写该表;到家庭所在地的乡镇或街道民政
部门核实、盖章..如乡镇或街道民政部门无专用公章;可由政府代
章..申报家庭经济困难时;向学校提交一张盖章的调查表原件；申请
校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时;向学校或经办银行
提交另一张盖章的调查表原件..
本表可复印使用;也可登录全国学生资助管理中心网站下载..。

高校学生家庭情况调查表

附表:
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：__________________ 院（系）： _____________ 专业： _____________ 年级:学生本人签名: 学生家长或监护人签需:
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。

填表说明：
《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。

请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门
核实、盖章。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另
一张盖章的《调查表》原件。

本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（）下载。

高等学校学生及家庭情况调查表

家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成：。
其他
认为家庭收入在当地的水平
村镇或居委会
盖章
可另附
1、对学校的教育管理，家长和学生有何意见和建议？
2、您认为您的孩子还有哪些方面需要改善提高？
家长签字：
高等学校学生及家庭情况调查表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
开学后年级
政治面貌
户口
□城镇 □农村
孤残
□是□否
单亲
□是□否
独生子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
家庭所在区域
□城镇□农村
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息

高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族身份证号码政源自面貌入学前户口□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
备注：申请家庭经济困难学生资格认定的学生，必须认真填写此表并加盖家庭所在地民政部门公章。通过了认定的学生，才有资格申请国家助学贷款、国家助学金、校内勤工助学等。
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生最近一学年获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

高等学校学生及家庭情况调查表范本

年收入（元）
健康状况
家庭成员情况
家庭人均年收入影响家庭经济状况有关信息
（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：其他情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。。。。
。家庭欠债情况：
签章
学生本人详细通讯地址邮政编码
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况
姓名身份证号码家庭人口数孤残毕业学校 □是□否单亲 □是□否
院（部）：
性别政治面貌
专业：
出生年月入学前户口个人特长烈士子女
年级：
民族 □城镇 □农村
□是□否邮政编码
家庭通讯信息
详细通讯地址父母电话：联系电话直系亲属电话：本人电话：姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡月
日
民政部门信息
联系电话
（区号）－

陕西省高校学生及家庭情况调查表

职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。签Leabharlann 章学生本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济特殊困难□
C．家庭经济不困难□
认
定
决
定
院
(系)
意
见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
附件2
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院

高等学校学生及其家庭情况调查表.docx

职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请国家助学贷款和申请家庭经济困难认定使用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实，盖章后生效。

高等学校学生及家庭情况调查表(需要盖民政部门的公章)

高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
家庭
人口数
毕业
பைடு நூலகம்学校
个人
特长
孤残
单亲
烈士或优抚对象子女
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

高等学校学生及家庭情况调查表(电子版)

高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月Байду номын сангаас
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）

高等学校学生及家庭情况调查表

附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款还须填写以下信息
难证明；正反面打印。

温州大学家庭经济困难学生认定指标量化表
（村委会或居委会审核填写部分）
备注：
1.患病须有病历（附复印件），残疾须有残疾证（附复印件并查看原件）。

2.因自然灾害或其他原因造成财产损失的，须附当地乡镇（街道）及以上民政部门书面证明。

3.此表由学生家庭所在地村委会或居委会根据学生及家庭情况，在对应指标内容后打√。

高等学校学生及家庭情况调查表

□有□无
若有，请
详细说明
身体需要特殊照顾
□是□否
若是，请
详细说明
家庭通讯信息
家庭详细通讯地址
邮政编码
家庭联系电话
（区号）—
村委会（居委会）联系电话
家
庭
主
要
成
员
情
况
称呼
姓名
年龄
工作（学习）单位及职务
年收入（元）
健康状况
宗教信仰
无
教派名称
……………………………………………………………………………………………………………………
学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款还须填写以下信息
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他需要说明的情况：。
现有承担学费、生活费、住宿费经济能力情况
□B66除父母外，直系亲属患病经济负担重
□B67直系亲属上学经济负担重
B7实际在校月生活消费情况
□B71低于学校所在地最低生活保障标准
□B72低于校园基本生活消费保障标准
□B73低于校园基本生活消费平均水平
注：此表由学生家庭所在地村委会或居委会根据学生及家庭情况，在对应指标内容前□内打√。
温州大学家庭经济困难学生认定指标表
□B35父母一方因残疾或年迈（父亲超过60岁、母亲超过55岁）丧失部分劳动能力
B4
家庭遭受
灾难情况
□B41家庭遭受自然灾害或其他原因造成严重的财产损失
□B42家庭遭受自然灾害或其他原因造成比较严重的财产损失

高等学校学生及家庭情况调查表

村经办人签字：经办人签字：委乡、镇政经办人签字：委县（区、会府或街道会市）民政局意办事处意单位名称（盖章）：单位名称（盖章）：或单位名称（盖章）：意见见见居年月日年月日年月民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－
日
注：1、附件1附件2用A4纸张双面打印。2、本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇、街道）民政部门核实、盖章后，交到学校。
□是□否
详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话工作（学习）具体单位（区号）－职业年收入（元）健康状况单位联系电话
家庭成员情况
家庭人均年收入______（元）。学生本学年已获资助情况（项目、金额）：______________。影响家庭经济状况有关信息家庭遭受自然灾害情况（年份、灾害）： _____________ 。家庭遭受突发意外事件（年份、事件）：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：本年家庭成员失业情况（人数）：______。家庭欠债情况（年份、原因、金额）：其他情况：签名学生本人学生家长或监护人。。。
附件1：Leabharlann 高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况家庭通讯信息姓名身份证号码家庭人口数孤残 □是□否单亲
_________
性别政治面貌毕业学校
学院_______________专业_____级
出生年月入学前户口个人特长烈士或优抚对象子女 □是□否民族 □城镇 □农村

高等学校学生及家庭情况调查表

单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码政治面貌入学前 Nhomakorabea户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位

高等学校学生及家庭情况调查表(三级盖章)

信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生家庭所在地村（居）委会
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地县（市）民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
签名
学生本人
学生家长或监护人
注：此表可复印，请如实填写，到家庭所在地的民政部门核实、盖章后，交回学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位

高等学校学生及家庭情况调查表 (样表)

职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
Hale Waihona Puke 联系电话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位

高等学校学生及其家庭情况调查表(模板)

高等学校学生及其家庭情况调查表
学校学生本人基本情况家庭通讯信息姓名公民身份证号家庭人口数孤残 □是 □否单亲院（系）性别政治面貌毕业学校 □是 □否专业出生年月入学前户口个人特长烈士子女 □是 □否年级民族
□城镇 □农村
详细通讯地址邮政编码姓名年龄联系电话与学生关系工作（学习）单位年收入健康状况
日日
民政详细通讯地址部门信息邮政编码
联系电话(区号)
家Байду номын сангаас庭成员情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均学生本年已获资助情况月收入（元）家庭遭受家庭遭受自然灾害情突发意外事件况家庭成员因残疾、年迈而劳动力能力弱情况家庭成员下岗情况其他情况家庭欠债情况
签章
学生本人
学生家长或监护人
经办人：学生家庭所在地乡年月镇或街道民政部门单位（公章）：年月

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陕西省高等学校学生及家庭情况调查表
乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。

高等学校家庭经济困难学生认定申请表
注：此表一式两份，学院和学生资助管理中心各一份。

普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。

如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。

承诺人：
年月日
家庭贫困证明
学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下；
一、家庭人口人，家庭年收入约元
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其他填写
确属贫困家庭，特此证明。

村委会（街道居委会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道民政部门单位盖章盖章年月日年月日盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。