白内障、人工晶状体手术知情同意书
版眼科手术知情同意书
版眼科手术知情同意书尊敬的患者：在您进行眼科手术之前，我们需要您仔细阅读并同意下列内容。
请在签字前确保您已充分理解以下事项：1.手术目的这次眼科手术旨在改善您眼部的病情，恢复您的视力或者缓解眼部不适。
根据您的病情，医生会在手术中采取合适的治疗措施。
2.手术过程我们会根据您的具体情况选择适合的手术方法，可能包括但不限于以下内容：白内障切除术：针对白内障引起的视力下降问题，医生会通过去除患眼的混浊水晶体并植入人工晶体的方式来改善视力。
角膜移植术：针对角膜损伤或疾病引起的视力问题，医生会将损坏的角膜组织替换为供体角膜组织来修复视力。
激光手术：针对近视、远视、散光等问题，医生会使用激光技术改变角膜形状来修复视力。
3.手术风险任何手术都存在一定的风险，眼科手术也不例外。
虽然我们会尽最大努力保证手术的安全和成功，但您仍然需要了解以下可能的风险：感染：手术过程中会伤及眼部组织，存在感染的风险。
出血：手术过程中可能会发生出血，虽然一般会很少，但仍需要考虑。
异物感：手术后，一些患者可能会感到眼部异物感，不适的感觉可能持续一段时间。
视力恢复较慢：手术后，您的视力恢复需要一定的时间，可能需要多次眼科随访。
此外，还有其他风险和并发症，具体情况请和医生详细咨询。
4.术后注意事项手术后，您需要注意以下事项以确保手术效果的最优化：遵循术后护理：根据医生建议，使用眼药水或滴眼液，注意眼部清洁和保湿。
避免碰撞或刺激：手术后，避免接触或撞击眼部，以免对手术效果造成不良影响。
遵循医嘱：按照医生指导进行复诊和随访，及时向医生汇报术后的状况。
5.保密和知情同意我们会严格遵守医疗保密原则，您的身体信息和手术记录将不会外泄。
同时，您在签署本知情同意书前已经充分了解并接受了相关手术的风险和注意事项。
请您在签字前再次核对以上内容，如有任何疑问请咨询医生。
感谢您的配合与理解！患者签字: __________________________日期: __________________________。
白内障手术同意书
白内障摘除人工晶状体植入手术同意书姓名性别年龄科别住院号医生向患者说明白内障的基本概念与手术方式：白内障是指晶状体混浊，临床分为老年性、外伤性、先天性、代谢性白内障等多种类型。
老年性白内障是最常见的类型，也称年龄相关性白内障，是世界范围内最主要的致盲性眼病。
白内障的病因及发病机制还不完全明确，目前证实与年龄、性别、种族、环境、糖尿病、遗传、药物、营养、吸烟、高血压等因素有关。
白内障手术是将混浊的晶状体摘除，大多需要同时植入人工晶状体，使光线能地聚焦在视网膜上，提高术后视力。
人工晶状体有多种：①硬性人工晶状体，手术时切口较大，约6mm 左右；②软性人工晶状体，可以折叠，手术时切口小，约2~3mm，无需缝合，术后视力恢复快。
传统的人工晶状体为单焦点，不能兼顾看远看近的需求，术后往往需配戴眼镜。
近年来使用的多焦点可调节人工晶状体可以看远及看近，极大地减少了戴镜率。
白内障手术的潜在风险和对策：你所患白内障诊断明确，需要行白内障摘除+人工晶状体植入手术治疗。
按照法律要求，我们为您手术之前必须向您说明病情、医疗措施、手术风险及方案，并获得您或者您授权的近亲属同意。
因而希望您仔细听取我说明的情况并真正理解相关内容，您有权询问任何不明白的问题，希望我说明的这些情况不会引起您的担忧和不安。
您需要做的上述手术是一种非常成功的白内障手术方式，但也是具有一定难度的治疗方法，和其他手术一样存在一定的风险。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者体质特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知或无法预见的原因，本手术有可能会发生并发症、损伤邻近组织、器官或发生某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已谨慎地尽到工作职责和履行了合理注意义务的情况下，手术仍然有可能发生如下医疗风险：1、术中因患者年老、体弱、久病、代偿功能下降、情绪紧张等原因，可能诱发心、脑血管病等意外或加重原有疾病，甚至发生心脏骤停、呼吸衰竭，并因此危及生命。
眼科白内障手术同意书
大理大爱医院白内障手术同意书患者姓名：；性别：；年龄：；病历号：；科床：过敏史：1、麻醉药品过敏史：2、其他药品过敏史：术前诊断：手术名称：术中及术后可能出现的并发症及不可预测的情况：1.术中麻醉意外、心脑血管意外、眼心反射，出现呼吸、心跳骤停可能，危及生命；2.术中术后出血：前房积血、玻璃体积血、暴发性脉络膜上腔出血，若对症治疗无效，必要时需摘除眼球；3.术中晶体后囊破裂，玻璃体脱出，或晶体核及皮质落入玻璃体腔，需要特殊处理；4.术中不能植入人工晶体；需二期晶体植入手术5.术中损伤角膜、虹膜、视网膜；6.术中皮质部分不能注吸；7.术后眼前节缺血；角膜散光、屈光不正；8.术后后发障；9.术后浅前房或前房恢复迟缓；10.术后人工晶体异位或脱位；11.术后一过性眼压升高或继发性青光眼、恶性青光眼；12.术后眼压低，眼球萎缩可能；13.术后视网膜脱离、脉络膜脱离，需手术治疗；14.术后感染：眼内炎、眼球萎缩，必要时需要摘除眼球；术后反应性葡萄膜炎，交感性眼炎；15.术后角膜内皮失代偿，大泡性角膜病变；16.术后黄斑囊样水肿；17.术后斜视、复视、上睑下垂；18.术后患者视力恢复情况与患者的眼底情况有关或因原有眼底病变存在影响术后视力恢复；19.术眼原有玻璃体混浊，术后视力不佳；20.术眼虹膜色素脱失，瞳孔欠圆；21.人工晶体无调节能力；22.需再次或多次手术可能；特别说明：手术医师在为患者实施手术的过程中，如出现本手术同意书未预先告知且术前无法预料的特殊情况，为了抢救患者生命或者为了患者健康利益，手术医师可以根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的医疗措施。
医师签名：病人本人签字：病人家属（限近亲属）/监护人病人/授权的代理人签字：年月日。
白内障手术知情同意书
28.对于高度近视、青光眼术后眼、陈旧性虹膜炎、过熟期白内障、糖尿病、高血压、心脏病、其它系统性疾病和老年人，上述某些情况发生的危险性会显著增加。
29.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生其他并发症。
二、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、老年人，上述风险发生的可能性将会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我对上述谈话内容充分理解并完全接受，要求医院为我实施手术。
通过医护人员的介绍，我自愿选择如下人工晶体：
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
20.术后出现散光、眩光、复视、近视、远视、双眼视力不平衡、近方视力下降的可能。可能需配镜矫正。术后可能出现视物颜色改变。
21.术前已经存在的晶状体半脱位可能在术中才能被发现，会极大影响手术方案、手术顺利程度、手术并发症发生率和手术效果。
22.根据术中情况可能改变术式。也可能根据情况调换人工晶体。
23.极个别的病人术后可能出现上睑下垂、术眼变小等。
四、我理解任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我理解医生会尽全力预防并发症的发生或正确处置并发症。
白内障术前解释与手术知情同意书
白内障术前解释与手术知情同意书姓名___________性别□男□女，年龄______岁，住院号______________床位号_________一、术前说明：1、拟于年月日时在(用“√”选择)□球周麻醉□球后麻醉□全身麻醉□表面麻醉下行□右眼□左眼小切口白内障囊外摘除术并人工晶体植入术。
2、各人体质不同，术中反应不同，医师有权根据术中情况更改手术方式。
3、白内障是可避免盲，绝大多数患者可以通过手术复明，目前由于白内障影响无法评估玻璃体、眼底情况，如有玻璃体、眼底病况，则术后视力恢复不良。
4、患者年龄大/动脉硬化/高血压/高血脂/糖尿病手术激惹术中术后可能出现心脑血管意外。
二、术中术后并发症：⒈麻醉意外⒉眼心反射⒊切口漏水⒋角膜水肿⒌眼内出血⒍瞳孔不圆⒎葡萄膜炎⒏后囊破损⒐后发性白内障⒑继发性青光眼⒒视网膜脱离⒓驱逐性出血⒔眼内感染眼内炎⒕手术源性散光。
三、对于伴有下列疾病患者的特别说明：(用“√”选择)□白内障伴有糖尿病患者：①易出血；②易渗出；③易感染；④易有糖网；⑤炎症反应重；⑥视力不提高或提高不理想。
□白内障伴有青光眼或伴有青光眼手术史患者：①长期青光眼导致视功能损害，白内障术后视力恢复不理想；②常伴有硬核、小瞳孔、术后反应重，恢复慢；③二次手术，术后角膜水肿，炎症反应较重，住院时间较长；④术后可能眼压失控，需药物或手术治疗。
□白内障伴有高度近视眼：①均伴有不同程度视脉病变且易发生视网膜脱离；②后囊膜悬韧带不健康且易发生后囊膜破损；③有时需Ⅱ期人工晶体植入；④术后视力恢复不理想。
□白内障伴有陈旧性葡萄膜炎患者：①原有葡萄膜炎对视功能的损害，导致术后视力恢复不理想；②术后炎症反应重药物治疗观察时间长；③瞳孔不圆必要时需Ⅱ期人工晶体植入。
□白内障伴有眼外伤者：①原有眼外伤对视功能的损害致视力恢复不理想；②炎症反应重。
□白内障伴有晶状体脱位或半脱位患者：①玻璃体脱出；②需行人工晶体缝线固定术；③易眼内出血；④易视网膜脱离；⑤术后视力不提高或提高不理想；⑥有时需Ⅱ期人工晶体植入。
白内障手术知情同意书 白内障手术协议书
×××××医院白内障手术知情同意书姓名：_____________ 性别：___________ 年龄：__________ 住院号：__________________一、术前诊断：二、拟行手术时间：三、拟行手术方式：四、拟行手术名称：□左眼□右眼□双眼________________________________________________________五、白内障是复明手术，多数术后效果很好，但由于医学科学的特殊性和个体差异性也存在以下并发症和意外的可能：1、各种内眼手术均有术后炎症的可能，虽大部分经治疗能够好转，但仍有2%的病人由于严重感染，不仅丧失视力，重者还可能丧失眼珠。
2、术中出血，极少数人有驱逐性出血的可能，术中突出的眼压增高，不能缝合切口，严重者甚至需要当场手术摘除眼球。
3、白内障病情使术前的眼底检查受到影响，如患眼并发眼底病或其他眼病，术后视力预后不定。
4、术中有后囊膜破裂、晶状体悬韧带断离、玻璃体等眼内容物脱出的可能性。
5、术中有可能不适合放入人工晶状体，需二期植入或根据情况放入不同类型的人工晶状体，人工晶状体因各种原因位置发生改变、脱位、偏移可能需要二、三次手术。
6、有引起迟发反应、继发性青光眼、视网膜脱落、角膜水肿失代偿、瞳孔变形的可能。
7、年长者，有心脑血管意外、麻醉意外或全身其他意外可能性。
8、年幼者，有全麻意外、影响智力，甚至有生命危险，先天性白内障需弱视训练。
9、术后如有后囊膜混浊影响视力者，需要激光治疗或再次手术。
对于以上手术风险及该治疗有可能出现的并发症或意外情况，患者及其家属（或单位负责人等）均表示理解并同意手术。
谈话医师签字：患者（或家属等）签字：与患者的关系：签署时间：。
白内障摘除伴人工晶体植入术 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
住院号: ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：xx岁
科室：五官科病区病房：五官科病区床号：1
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：老年性白内障od
拟行手术名称：白内障摘除伴人工晶体植入术
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1.麻醉意外，心脑血管意外，球后出血等；
2.术中人工晶状体不能植入，术后人工晶状体偏位，人工晶状体皮质过敏；
3.术后视力不增、下降或视物变形；
4.后发障；
5.术中术后前房、玻璃体出血；
6.术后感染；
7.术后浅前房；
8.术后伤口渗漏；
9.术后视网膜脱离，脉络膜脱离；
10.术后高眼压、继发性青光眼及恶性青光眼；
11.角膜失代偿；
12.术后斜视或复视；
13.术后角膜散光，屈光不正；
14.脉络膜爆发性出血；
15.术后虹膜炎； 16.其他意外：
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：
_
主任或主治医师签字: 经治医师签字:。
手术知情同意书附告知内容 眼老年性白内障
XX眼科医院
手术知情同意书附告知内容
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
一、术前诊断：眼老年性白内障
二、拟施手术名称：眼白内障超声乳化吸出术+人工晶体植入术
□进口硬晶体□进口折叠晶体
三、拟施麻醉方式：□表面麻醉□局部浸润麻醉
四、拟手术时间：
五、手术主要目的：改善视力，防止白内障进一步发展导致的各种并发症
五、术中及术后可能发生的并发症、手术风险及其处理：
1、麻醉意外、药物过敏、眼心反射等致心跳骤停，甚至危及生命安全。
2、结膜下出血，术后表现为眼红，一般需要3-6周才可吸收。
3、术后伤口感染。
4、组织损伤：损伤部分角膜结膜，术后可能残留瘢痕，睑球粘连。
5、视力无明显提高。
6、术后伤口愈合不佳。
7、本疾病术后存在复发可能，复发高峰在术后2个月至1年。
8、其他不可预知意外情况及并发症。
手术医师签名：谈话医生签名：
年月日时分
接受告知人签名：（与患者的关系：）接受告知人签名：（与患者的关系：）
年月日时分。
白内障告知书
白内障术前知情同意书患者姓名：张静性别：女年龄53岁住院号：517780入院诊断：1.左眼继发性青光眼；2.左眼陈旧性虹睫炎；3.左眼白内障；4.右眼人工晶体眼；5.右眼视神经萎缩。
术前诊断：1.左眼继发性青光眼；2.左眼陈旧性虹睫炎；3.左眼白内障；4.右眼人工晶体眼；5.右眼视神经萎缩。
手术方案：右眼白内障phaco+人工晶体植入术该手术的目的：降低眼压。
该手术术中可能出现的主要风险：1. 麻醉意外，导致术眼丧失视力；2. 麻醉意外导致心脑血管意外，危及生命或遗留后遗症，需抢救或转科进一步治疗；3. 术中及术后术眼发生爆发性出血，需紧急终止手术，术眼视力丧失。
发生率约1-5‰。
4. 术中人工晶状体不能植入，需二期植入人工晶状体；5．晶体掉入玻璃体腔，需行玻璃体切割手术；6. 术中根据情况改变手术方式；7. 术中突发人力无法控制的意外情况（如地震、火灾等）；该手术术后可能出现的主要风险：1.术后眼内炎，发生率很低，约1-5‰，可能40%-50%的眼内炎患者会无光感，部分患者需要多次手术，如玻璃体腔注药术或玻璃体切割术的可能。
2.后发性白内障，需激光治疗，必要时需手术处理；3.术后视力不增、下降或视物变形，需根据病因采取不同措施进行治疗；4.术后角膜散光，屈光不正；5.术后角膜失代偿，视力降低；6.术后人工晶状体偏位，必要时需手术处理；7.术后伤口不愈合，渗漏，需手术修补伤口；8.术后视网膜脱离，需行视网膜脱离修复手术；本告知书作为对患者病情的特殊告知和手术知情同意书一同使用，如患者对手术有疑问，请及时和主管医生和手术医生沟通。
您是否对上述告知内容明白或理解？：------------------------------您是否同意进行该手术治疗？：-----------------------------------主管医生：王万鹏患者或家属签字：手术医生：律鹏时间：2012.7.23。
白内障手术知情同意书
XXX医院
白内障手术知情同意书
姓名：年龄：84 性别：女科室：眼科
诊断：老年性白内障
手术目的摘除白内障加人工晶体植入术
麻醉方法局部麻醉(表面麻醉
风险告知部分
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手
段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术
中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于
1.麻醉意外，药物过敏反应。
2.心脑血管意外。
3.术中因病情变化可能改变手术方案，不能植入人工晶体或人工晶体脱位。
4.术后感染，伤口愈合迟缓。
5.高眼压或低眼压、视网膜脱离、角膜失代偿、眼内炎症官至多过避等。
6.原有眼病，尤其眼底病变，术后视力恢复不满意。
7.术中出血，止血治疗，必要时停止手术。
8.术后后囊混浊，必须自行到上级医院激光或手术治疗。
9.术后极少数患者发生视功能方面的改变，如眩光、色视。
10.若出现并发症，需进一步做相应治疗和处理。
如果不进行手术，患者可能面临的风险是，并发青光眼
谈话医师签字
手术志愿申请及授权委托部分
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
家属签字与患者关系日期2017 年4月22 日。
眼科手术前知情同意书(全)
眼科手术前知情同意书(全)尊敬的患者：您好！在接受眼科手术治疗前，请您仔细阅读本《眼科手术前知情同意书》（以下简称“本同意书”）内容，确保已充分知情并理解。
如果您对以下内容有任何疑问或不理解的地方，请随时与医生沟通，以便您更加清楚地了解手术的风险与效果，从而更加理性地作出是否接受手术治疗的决定。
在您阅读本同意书并确认无误后，您的签名代表着您已同意我们上海市第一人民医院为您进行以下的手术治疗：患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 病区：- 病床号：手术名称眼科手术手术方法及注意事项1. 手术目的：眼科手术是为了改善或纠正眼部疾病，如角膜病变、白内障、斜视、青光眼、屈光不正等，以达到保护视力、恢复视力和提高生活质量的目的。
2. 手术所用的麻醉药物、止痛药物等，可能会引起过敏和其他不良反应。
为了减少风险，请告诉医生您是否对这些药物过敏。
3. 手术过程中，您需要保持头部、身体的固定不动，如有不适或者疼痛感，请立即告诉医生。
4. 手术后需要注意休息，控制用眼，避免感染和其他手术风险。
风险及并发症任何手术都有风险和并发症，眼科手术也不例外。
虽然成功的手术可以极大地改善您的看到，但同时也可能会出现以下风险及并发症：1. 出血：因手术损伤血管，出血是不可避免的。
出血严重可能会影响手术的效果。
2. 感染：细菌感染可能会在手术部位引起感染病灶，出现红肿、疼痛、视力下降、体温升高等感染症状。
3. 眼压升高：有些患者在手术后会出现眼压升高的情况，需要密切监护。
4. 视力改善不良：有些患者在手术后可能会出现视力改善不良，手术并不能达到预期效果。
5. 视网膜脱落：手术时，视网膜可能会因为各种原因而发生脱落，需要手术干预和处理。
术前准备1. 手术前需要进行全面的检查，如眼压、视力、眼底检查等。
2. 手术前需要空腹，遵照医嘱服用相关的药物。
3. 手术当天需要认真洗脸，避免化妆，不携带首饰、手表等不必要的物品。
4. 手术当天需要安排亲属或者朋友陪同，不建议自行乘车回家。
(整理)白内障人工晶体手术知情同意书
白内障人工晶体手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我的眼患有白内障／晶状体脱位／晶状体缺如，需要在麻醉下进行手术。
正常眼球是一个直径约23.5mm的球体，主要包括光学系统和视觉神经系统。
光学系统由角膜、晶状体和玻璃体组成，这些结构发生病变时会导致屈光介质混浊从而影响视力；视觉神经系统是指视网膜中光感受器接受光学刺激后经过复杂的传导过程到视神经出眼球，再经视交叉、视束、视放射到位于大脑枕叶的视中枢，由视中枢对光学信号进行处理从而形成视觉。
白内障即为晶状体混浊。
晶状体位于人眼的眼球内，为光学系统的一个组成部分，其作用如同照相机的镜头，能将外界光线聚焦在视网膜上。
临床上，白内障分为很多类型，包括老年性、外伤性、先天性、代谢性白内障等。
最常见的类型是老年性白内障，也称年龄相关性白内障，是世界范围内最主要的致盲性眼病。
其原因相当复杂，发病机制还不明确，根据目前的研究结果，证实与年龄、性别、种族、环境、糖尿病、遗传、药物、营养、吸烟、高血压、肾病等有关。
白内障发展到一定程度，不仅会明显影响视力，部分人还会发生青光眼等并发症进一步造成视觉损害。
白内障手术是将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为自身晶状体的替代品。
人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：1、硬性人工晶状体的制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，价格便宜，但植入时的手术切口较大，一般在6毫米左右；2、软性人工晶状体也称为可折叠人工晶状体，其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，植人时的切口小，一般在2～3毫米，不需缝合，术后视力恢复快。
传统的人工晶状体为单焦点，不能兼顾看远看近的需求，往往需配戴眼镜。
近几年来发展的多焦点、可调节人工晶状体极大地减少了戴镜率。
手术潜在风险和对策以下是白内障／人工晶体手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
白内障手术知情同意书
手术知情同意书姓名：科室：床号：住院号：患者姓名：性别：年龄：入院诊断：术前诊断：拟行手术：麻醉方式：——————————————————————————————————————————手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同的病人情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题，可与我的医生讨论。
1.麻醉意外（心脑血管意外，相关的病情加重，呼吸心跳骤停，危及生命；视力丧失，球后、眼内出血，手术暂缓）2.术中术后出血（如脉络膜出血或爆发性出血，则手术无法完成，视力、眼球丧失可能）3.术后感染，伤口愈合困难，愈合不良，眼内炎、交感性眼炎等致视力丧失，甚至眶蜂窝组织炎，并发颅内感染，危及生命；4.术后发现有玻璃体及眼底病变者，则视力提高不理想，甚至不提高，仍需进一步诊治；5.术中可能发生脉络膜驱逐性出血，后囊膜破损、玻璃体溢出、虹膜损伤等，轻则影响手术后效果，重则致眼球萎缩；6.术后可能发生眼部炎症发应、出血，瞳孔变形、上移，浅前房，角膜散光，大泡性角膜炎，继发性青光眼，脉络膜脱离，视网膜脱离，后发障等，必要时需要再次手术处理；7.人工晶体植入后，有可能发生偏位、脱位、夹持、人工晶体前膜等而影响术后视力时，必要时需再次手术；后囊膜破损，则人工晶体不能植入，如需行人工晶体缝线固定术时，则涉及眼后节，可能引起眼后节并发症，如出血、玻璃体溢出、视网膜脱离等而影响术后效果；8.术后角膜散光，水肿、失代偿、坏死，大泡性角膜炎；9.术中根据情况可能需改变术式；10.可能需要二次或多次手术；11.其他。
我理解手术可能存在的风险，并愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术条件所限而致的医疗意外及并发症，同意手术治疗。
患者或家属意见：患者签名：年月日患者授权家属签名：与患者关系：年月日———————————————————————————————————————医生陈述：我已经告知患者/亲属或患者的法定监护人/授权委托人将要进行的手术方式、手术及术后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
白内障手术知情同意书
白内障手术知情同意书患者姓名：________________________我已充分了解以下关于白内障手术的信息，并自愿决定接受该手术。
我已与医生进行了充分的讨论，明白手术的风险、利益和可行性，并知晓手术后的注意事项和康复过程。
我同意在手术前签署以下同意书。
1. 白内障手术的目的是移除眼睛中的混浊晶状体，以恢复视力并改善日常生活质量。
2. 手术可能会有一些风险和并发症，包括但不限于：感染、出血、眼压升高、角膜水肿、视网膜脱落、视力下降、术后眩光、感觉障碍及目睛干涩等。
3. 术后可能需要配戴特殊眼镜或隐形眼镜来达到最佳视力效果。
4. 在手术前，我已经告知医生我的过敏史、疾病史、药物使用情况以及其他可能对手术产生影响的相关情况。
5. 我明白手术的结果无法完全预测，可能存在一些不可控因素影响手术效果。
6. 我同意遵守医生的嘱咐，按时使用术后眼药水并接受定期复诊。
7. 在手术过程中，为保证手术的成功，我同意医生根据眼球状况进行必要的调整和判断。
8. 我同意手术过程中可能需要进行其他治疗、检查或手术，以确保手术的顺利进行和对应并发症的处理。
9. 我同意医生在手术过程中使用必要的麻醉药物和手术工具，并知晓可能与麻醉有关的风险。
10. 如果手术过程中出现一些新的问题，我同意医生根据实际情况进行调整和处理，以最大限度保证手术的安全。
11. 我明白手术过程中可能出现无法预料的意外情况，我同意放弃对于医生因无法控制的情况下发生的任何医疗意外的追究责任。
12. 我保证提供的个人信息和健康信息的真实性，如出现因提供虚假信息引起的后果，我愿意承担相应的法律责任。
13. 我同意手术费用和相关费用由我自己承担，并知晓手术费用和相关费用的具体标准。
我已阅读并理解以上内容，并已获得满意的解答。
对于手术过程和潜在风险，我已被充分告知并了解相关信息。
在完全理解以上内容的情况下，我同意接受白内障手术。
患者签字：________________________ 日期：________________________。
白内障手术同意书
5、术后青光眼发作或继发青光眼，需进一步治疗甚至手术。
6、术后角膜内皮失代偿，大泡性角膜病变，疼痛并影响视力，甚至需要角膜移植手术。
7、术后葡萄膜炎反应。
8、术后黄斑囊样水肿，甚至视网膜脱离、睫状体脱离。
9、术后屈光异常，影响视力恢复，残留一定程度的近视、远视或散光，需戴眼镜矫正。
光）、玻璃体混浊、眼底病等，故术后视力改善情况因人而异，术中术后可能发生的并发症及处理:
1、麻醉意外，眼心反射等致心跳呼吸骤停，甚至死亡，球后注射后，出现一过性黑朦或光感丧失。
2、术中组织损伤与出血，严重时致手术终止，尤其是爆发性脉络膜上腔出血，致视力丧失。
3、术后浅前房或前房出血，甚至需再次手术。
清远友谊医院
白内障手术知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
一、术前诊断
眼（口老年性口并发性口外伤性口先天性）白内障
二、拟行手术
眼口超声乳化白内障摘除术口小切口白内障囊外摘除术口人工晶体植入术
其他：
三、拟行麻醉
□局麻□表麻□全麻
四、此次手术本院将尽力提高您的视力。但影响视力的因素很多：如角膜混浊、屈光不正（近视、远视、散
璃体手术，半年后才能二期植入人工晶体。
患者因患白内障疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险，一旦发生，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以抢救，但仍可能产生不良后果。如已知情，请以志愿书形式表明意愿并签字。
10、术后术眼处于老视（老花眼）状态，看近、看远不能很好兼顾。
白内障术前解释与手术知情同意书
白内障术前解释与手术知情同意书姓名___________性别□男□女，年龄______岁，住院号______________床位号_________一、术前说明：1、拟于年月日时在(用“√”选择)□球周麻醉□球后麻醉□全身麻醉□表面麻醉下行□右眼□左眼小切口白内障囊外摘除术并人工晶体植入术。
2、各人体质不同，术中反应不同，医师有权根据术中情况更改手术方式。
3、白内障是可避免盲，绝大多数患者可以通过手术复明，目前由于白内障影响无法评估玻璃体、眼底情况，如有玻璃体、眼底病况，则术后视力恢复不良。
4、患者年龄大/动脉硬化/高血压/高血脂/糖尿病手术激惹术中术后可能出现心脑血管意外。
二、术中术后并发症：⒈麻醉意外⒉眼心反射⒊切口漏水⒋角膜水肿⒌眼内出血⒍瞳孔不圆⒎葡萄膜炎⒏后囊破损⒐后发性白内障⒑继发性青光眼⒒视网膜脱离⒓驱逐性出血⒔眼内感染眼内炎⒕手术源性散光。
三、对于伴有下列疾病患者的特别说明：(用“√”选择)□白内障伴有糖尿病患者：①易出血；②易渗出；③易感染；④易有糖网；⑤炎症反应重；⑥视力不提高或提高不理想。
□白内障伴有青光眼或伴有青光眼手术史患者：①长期青光眼导致视功能损害，白内障术后视力恢复不理想；②常伴有硬核、小瞳孔、术后反应重，恢复慢；③二次手术，术后角膜水肿，炎症反应较重，住院时间较长；④术后可能眼压失控，需药物或手术治疗。
□白内障伴有高度近视眼：①均伴有不同程度视脉病变且易发生视网膜脱离；②后囊膜悬韧带不健康且易发生后囊膜破损；③有时需Ⅱ期人工晶体植入；④术后视力恢复不理想。
□白内障伴有陈旧性葡萄膜炎患者：①原有葡萄膜炎对视功能的损害，导致术后视力恢复不理想；②术后炎症反应重药物治疗观察时间长；③瞳孔不圆必要时需Ⅱ期人工晶体植入。
□白内障伴有眼外伤者：①原有眼外伤对视功能的损害致视力恢复不理想；②炎症反应重。
□白内障伴有晶状体脱位或半脱位患者：①玻璃体脱出；②需行人工晶体缝线固定术；③易眼内出血；④易视网膜脱离；⑤术后视力不提高或提高不理想；⑥有时需Ⅱ期人工晶体植入。
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白内障发展到一定程度，不仅会明显影响视力，部分人还会发生青光眼等并发症，进一步造成视觉损害。白内障手术是将混浊的晶状体摘除，绝大多数需要同时置入人工晶状体代替原有晶状体，使光线能准确地聚焦在视网膜上。人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：①硬性人工晶状体，其制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），价格便宜，但置入时的手术切口较大，一般在6mm左右；②软性人工晶状体，也称为可折叠人工晶状体，其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，置入时的切口小，一般在2~3mm，不需缝合，术后视力恢复快。传统的人工晶状体为单焦点，不能兼顾看远看近的需求，往往需配戴眼镜。近几年来发展的多焦点、可调节人工晶状体极大地减少了戴镜率。
白内障、人工晶状体手术知情同意书
____________医院
白内障、人工晶状体手术知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的_____眼患有___________________________________白内障/晶状体脱位/晶状体缺如，需要在______麻醉下进行_____________________________________________________________
手术。
眼球是一个直径约23.5mm的球体，主要包括光学系统和视觉神经系统。光学系统由角膜、晶状体和玻璃体组成，这些结构发生病变时会导致屈光介质混浊从而影响视力。白内障是指晶状体混浊。晶状体位于人眼的眼球内，其作用如同照相机的镜头，能将外界光线聚焦在视网膜上。临床上，白内障分为很多类型，包括老年性、外伤性、先天性、代谢性白内障等。最常见的类型是老年性白内障，也称年龄相关性白内障，是世界范围内最主要的致盲性眼病。其原因相当复杂，发病机制还不明确，根据目前的研究结果，证实与年龄、性别、种族、环境、糖尿病、遗传、药物、营养、吸烟、高血压、肾病等有关。
部复查；高度近视患者可能合并眼底病变，术后视力可能恢复不良，视网膜脱离等并发症的发生率高于一般患者。
4．如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。
部分病人术中晶状体后囊混浊不能完全去除或术后发生（后发障），在影响视力
的情况下需行手术或激光治疗恢复视力。
少数病人术后可能出现视网膜脱离、角膜内皮失代偿、青光眼，需进一步手术
和（或）药物治疗。
术后可出现散光等屈光不正，术后根据需要可配戴眼镜；个别患者术后可能出
现复视、眩光等视觉异常，大多数能自行恢复，但偶有不能恢复者。
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。______________________________________________________________
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手术潜在风险和对策
以下是白内障/人工晶状体手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果您有特殊的问题请与您的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。
人工晶状体多为终身使用，但在特殊情况（如人工晶状体严重偏位、混浊等）
下，可能被取出或需置换。
儿童白内障存在弱视的可能，且术后后发障、青光眼、严重屈光不正等并发症
的发生率明显高于成人，术后需密切随诊，接受弱视训练。人工晶状体可能需
要再次手术置入。
糖尿病患者白内障术后可能加速视网膜病变的发生，术后需注意血糖控制及眼
性脉络膜出血可致视力永久丧失。
各种手术都有感染的可能性，大部分经治疗后好转，少数由于感染严重，可能
永久性丧失视力，或需行眼球摘除术。
拟定的手术方式根据术中情况可能需要调整。1%左右的患者一期不能置入人工
晶状体。
眼底情况对术后视力的恢复起决定性作用。如果术前已经存在眼底病变或术后___
检查发现有眼底病变，必将影响术后视力恢复的程度，增加视网膜脱离等风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
术中因患者情绪紧张，可能诱发心、脑血管意外或加重原有疾病。
可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血，手术可能因此终__
止或改期。
少数患者术中、术后可能出血，经治疗大多能恢复，但极少数严重出血如驱逐
其他
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