血液灌流治疗知情同意书

血液灌流治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：岁科室：病区：床号：住院号：

诊断：

血管通路情况：

血液灌流（hemoperfusion）是指将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法。

一.血液灌流治疗的过程及优势：

1.血液灌流治疗能有效清除血液中的细胞因子，抑制炎症反应，调节机体免疫状态，重建机体内稳状态。

2.血液灌流治疗时，首先需要将患者血液引到体外，经处理后的血液再回到患者体内。

3.为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。

4.为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物，有出血倾向患者治疗结束后应用鱼精蛋白中和肝素。

二、可能出现的并发症和医疗风险：

向患者或家属交待可能出现的并发症及医疗风险：根据我们的经验和文献报道，这项措施对您疾病康复有很大裨益。但由于医学科学工作目前发展的现状和机体的复杂性及个体差异。在检查治疗中或可能出现一些难以避免的并发症、伴发症或难以预料的医疗意外发生，灌流过程中和治疗期间存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：

1.低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外；

2.空气栓塞；

3.过敏反应；

4.寒战；多与低血容量环境温度过低有关。

5.溶血、出血；

6.发热和感染等；

7.凝血；

8其它：

三、特别提示：

本知情同意书文本部分中的打印部分内容为一般患者可能出现的情况，但是因为患者体质不同或病情特殊，可能还会出现一些特殊情况，如在“其他不良反应”条款中的手写内容，是医务人员针对每个具体患者做出的特别提示，请患者予以理解。

患者或代理人意见：

1.您对以上交待的问题是否理解；

2.您是否同意目前的治疗方案。

被告知签字以示负责，并承担医疗风险。患者签名：年月日

代理人与患者关系：代理人签名：年月日

签字人通信地址：联系电话：

主任：告知医师：年月日

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