血液灌流治疗知情同意书
医院输注血液、血液制品知情同意书
**县人民医院输注血液、血液制品知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院
号：
民族：入院日期：年月日时分身份证号码：
临床诊断：
输血前检查：
ALT U/L HbsAg□阳性/□阴性
HbeAg□阳性/□阴
性 HbeAb□阳性/□阴性
HbcAb□阳性/□阴
性 HCVAb□阳性/□阴性
HIVAb□阳性/□阴
性 TP-Ab□阳性/□阴性
输血前治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。
根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。
每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：
1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病；
7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
谈话医师签名：
日期：年月日时分
患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意/不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后不对此提出异议。
患者/监护人/近亲属签名：
患者近亲属与患者的关系：
日期：年月日时分。
血液灌流知情同意书
**县人民医院
血液灌流治疗知情同意书
姓名：性别：病区：床号：住院号：
病员姓名入院日期年月日时
诊断：
患者因病情需要，备行血液灌流治疗，现将治疗过程中及治疗前后可能发生的意外情况详细告知如下：
1、低血压，发热及过敏反应；
2、由于治疗过程中需使用抗凝剂，因此有脑出血等全身出血的可能；
3、可能合并或加重感染的症状；
4、有引起空气栓塞或局部血栓形成的可能；
5、可能因出现生物相容性问题，而致过敏反应；
6、低钙血症及血小板减少；
7、目前该项治疗费用较高，**市农医保患者需自付30％，中毒患者
不属于医保报销范围；
8、其他不可预见的情况。
以上并发症出现的概率虽低，但均有可能出现，我们将尽量避免并做好抢救准备。
对上述各种可能发生的情况如患者已知情并表示理解，经过认真考虑后同意接受治疗，愿意承担以上风险，请签字为证。
患者本人
委托人与患者的关系
医师签名
日期：年月日。
血液净化治疗知情同意书
病案号{
血液净化治疗同意书 血液净化治疗知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科别： 初步诊断：
拟治疗名称：血液滤过
根据患者目前的病情，需进行血液滤过治疗。
经治医师已针对患者病情，向患者/家属说明该治疗的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，实施该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
血液滤过治疗可能出现的并发症及不良后果列举如下：
1、出血。
2、感染。
3、溶血。
4、局部血栓形成并影响远端血液供应。
5、心跳骤停
6、呼吸骤停
7、失衡综合征
8、严重心律失常，心肌梗死，心包出血，急性左心衰
9、过敏及血液滤过器首次使用综合征。
10、发热
11、空气栓塞、肌肉痉挛。
12、其他：
经治医师已充分向患者（患者近亲属或代理人）交代，若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意血液透析治疗，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：
年 月 日
本人系患者近亲属□ 代理人□，患者因病，需行上述治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受此治疗，本人愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
（签署意见）：
患者/患者近亲属签名： 与患者的关系
年 月 日。
最新版血液透析知情同意书
最新版血液透析知情同意书1. 引言感谢您选择进行血液透析治疗。
在您开始治疗之前，我们需要确保您充分了解治疗的过程、风险和效果。
请仔细阅读本知情同意书，并在签署之前提出任何问题。
2. 血液透析治疗的目的和过程血液透析治疗是一种通过机器帮助清除体内多余废物和水分的治疗方法。
治疗过程包括将您的血液通过透析机循环，去除废物和水分，并将经过处理的血液重新流回您的体内。
3. 血液透析治疗的风险血液透析治疗虽然是一种常见和安全的治疗方法，但仍存在一些风险。
这些风险包括但不限于以下几点：- 感染：在治疗过程中，存在感染的风险，包括血液感染、导管相关感染等。
我们将采取一切必要措施来预防感染的发生。
- 凝血问题：透析过程可能导致凝血问题，例如血液凝块形成。
我们将进行密切监测，以确保透析过程的安全性。
- 血压变化：透析治疗可能导致血压波动，包括低血压和高血压。
我们将严密监测您的血压，并采取必要的措施来控制血压。
- 肌肉痉挛：透析过程中，可能发生肌肉痉挛。
我们将提供适当的药物和措施来缓解和预防此类症状。
请您了解，以上仅是可能出现的风险之一，并且可能存在其他未列出的风险。
我们将尽最大努力确保治疗的安全性和有效性。
4. 我们的责任我们将为您提供专业的血液透析治疗，并确保您的权益和安全。
我们将按照国家和行业的相关规定和标准进行操作，并监测治疗效果并及时处理出现的问题。
5. 同意和授权我已仔细阅读以上内容，对血液透析治疗的目的、过程和风险有充分的了解。
我明白治疗的结果可能因个体差异而有所不同。
在此，我自愿并同意接受血液透析治疗，并授权医生和相关工作人员在治疗过程中采取必要的措施。
6. 其他事项如果您在治疗过程中有任何不适或问题，请立即告知医生或透析技术员。
我们将尽力解答您的疑问，并为您提供安全有效的治疗。
请您在下面签署，表示您已充分理解并同意以上内容。
_______________患者签字_______________日期_______________医生签字_______________ 日期。
药物负荷心肌灌注显像知情同意书
药物负荷心肌灌注显像知情同意书尊敬的患者：欢迎您参与本次药物负荷心肌灌注显像检查。
在您接受检查之前，我们需要您阅读并签署此知情同意书，以确保您充分了解检查的目的、过程、可能的风险和利益。
1. 目的：药物负荷心肌灌注显像检查是一种经常用于评估心肌是否缺血的方法。
通过使用放射性示踪剂和放射性造影技术，我们能够观察心肌的血液灌注情况，以判断是否存在心肌缺血或供血不足的情况。
2. 过程：在检查开始前，我们会先为您注射一种放射性示踪剂，该剂量通常只会产生少量辐射。
然后，您将需要在注射后静息一段时间，以便示踪剂充分分布到心肌组织中。
随后，我们将利用一种称为单光子发射计算机体层摄影（SPECT）的技术来观察您的心肌情况。
3. 风险：药物负荷心肌灌注显像检查通常是安全的，但也存在一些风险和不适感。
可能的风险包括：- 对示踪剂过敏反应：尽管非常罕见，但部分患者对示踪剂可能会发生过敏反应，如皮疹、呼吸困难或其他过敏症状。
如果您有过敏反应，请立即告知医护人员。
- 辐射暴露：注射的放射性示踪剂通常会产生少量辐射，但在检查结束后会快速排出体外。
- 不适感：部分患者可能会在注射示踪剂后出现呕吐、头晕、胸闷等不适感，请您随时告知医护人员。
4. 利益：药物负荷心肌灌注显像检查可以帮助医生准确评估心肌的血液供应情况，帮助诊断心血管疾病，如冠心病。
通过该检查，医生可以判断是否需要进一步的治疗，并为您提供更好的医疗建议。
请您仔细阅读上述内容，并提出任何疑问或关注。
如果您同意参与药物负荷心肌灌注显像检查并愿意签署此知情同意书，请在下面的空格中签名，并在日期后注明您的姓名。
感谢您对本次检查的支持与合作！。
血液透析治疗知情同意书
血液透析治疗知情同意书尊敬的患者：感谢您选择我们医院进行血液透析治疗。
在开始治疗之前，我们希望您详细了解治疗过程、风险以及可能的并发症。
请您在同意接受治疗之前，仔细阅读以下内容，并在完全理解和接受后签署同意书。
一、治疗目的及方法：透析是一种通过机器或装置替代肾脏排除体内积存的废物和过多的液体，并调节体内水和电解质等物质浓度的治疗方法。
本治疗旨在缓解患者因肾功能损害引起的尿毒症症状，改善体质，维持生命。
二、治疗过程：1.血透治疗：将您的动脉和静脉连接到血液透析机，通过透析器和滤器，将体内的废物和过多的液体排出体外。
治疗一般持续4至5小时，每周3次。
2.腹透治疗：将透析液注入您的腹腔，通过腹膜间的透析，排出体内废物和多余液体。
整个治疗过程一般持续8至10小时，每天1次或每天2次。
三、治疗风险：1.低血压：透析过程中可能会出现低血压症状，如头晕、乏力、恶心等。
我们将密切监测您的血压，并采取相应的措施进行处理。
2.感染：透析治疗过程中，可能会造成导管或连接器感染。
我们将严格执行无菌操作，保证治疗的安全。
3.血管通路并发症：透析过程中可能发生血管断裂、出血等并发症。
我们将密切观察治疗过程中的血管通路，及时处理任何异常情况。
4.痉挛和抽搐：透析过程中，由于电解质和血药浓度变化，可能会引起肌肉痉挛和抽搐。
我们将采取相应的措施应对，并确保您的安全。
5.心脏病和呼吸系统并发症：透析治疗过程中，可能会对心脏和呼吸系统带来额外负担，引发心脏病和呼吸系统并发症。
我们将密切监测您的心脏和呼吸状况，及时处理任何异常。
四、治疗效果和预后：血液透析治疗能有效缓解尿毒症症状，延长患者生存时间。
但是，治疗效果受多种因素影响，并非所有病人都能获得相同的效果。
透析治疗将长期进行，需要您的耐心和配合。
五、替代治疗选择：血液透析是一种代替肾脏功能的常见方法，但也有其他替代治疗选择，如肾脏移植。
您可以与医生讨论不同治疗方式的优劣，选择最适合您的治疗方案。
血液净化知情同意书
姓名：性别：年龄：家庭住址：目前诊断:血管通路：因病情治疗需要，患者需行血液净化（血液透析/血液透析滤过/血浆置换/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他）治疗。
血液净化为一种有一定风险及难度的特殊体外循环治疗，鉴于当前医学科技水平限制、患者有个体特异、病情差异等，特别是在严重尿毒症、急诊重危、高龄患者中可能出现严重甚至危及生命的并发症。
血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险：1.心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳骤停等；2.血液系统异常：局部出血、血肿，甚至重要器官组织大出血（颅内、消化道、心包等）；因病情需要减少或不用抗凝剂时可能出现体外循环凝血，需要重新更换管路及透析器；肝素/低分子肝素的不良反应：出血；肝素诱导血小板减少症；骨质疏松；其他如超敏反应、脂代谢紊乱、脱发、骨关节病等；妊娠妇女可能引起早产或死胎。
促红素的不良反应：凝血机制亢进，增加血管通路的栓塞发生率；高钾血症；高血压；惊厥发作等；3.各种感染：包括细菌性感染、病毒性肝炎、结核、艾滋病等；4.过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等；5.血管通路影响：内瘘血栓形成、狭窄、堵塞、感染；留置导管的相关并发症如出血、感染、堵塞、血栓等；6.失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热原反应等；7.其他不可预见的意外。
我血液净化中心医护人员会遵守医疗服务职业道德，按医疗工作制度和医疗操作常规，尽力采取积极的防治措施避免或减少相关并发症，并尽力救治并发症。
一旦发生以上并发症，可能对患者造成不同程度的人身损害和经济损失，但相关的医疗费用等不能减免。
另外，为抢救治疗需要，一些特种血液净化技术（如血浆置换、血液灌流、免疫吸附、CRRT等），因需要高值医用耗材（如血浆分离器、灌流器、吸附柱）和特殊高价药品（如白蛋白、血浆、大量置换液等），医疗费用相对昂贵，而且按规定有部分要患者自付。
血液灌流记录
血液灌流记录
血液灌流记录。
患者口服敌敌畏中毒，诊断明确，病情危重，符合血液灌流指征。
向患者及家属交代血液灌流的必要性及风险，征得家属同意并签署相关知情同意书。
常规以0.9%氯化钠溶液2500ml 及5%葡萄糖注射液500ml，肝素钠50000U液体冲洗血液回路及血液灌流器。
按1mg/KG体重剂量对病人全身肝素化。
将血路管与患者深静脉导管连接。
开始灌流，流速由50ml/min逐渐调至60ml/min，持续灌流2小时。
灌流过程顺利。
患者灌流过程中生命体征平稳，术毕，患者心率83次/分、呼吸18次/分、血压116/73mHg、血氧饱和度波动在94%-97%左右，密切观察患者病情变化。
血液灌流同意书
血液灌流同意书
深静脉穿刺及血液灌流知情同意书
姓名＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿科室＿＿＿床号＿＿＿住院号＿＿＿＿＿
术前诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
根据您的病情，您需要实施深静脉穿刺及血液灌流术（以下称操作），该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及灌流过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
1.误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；
2.穿刺部位局部血肿、皮下气肿；
3.周围组织、神经损伤；
4.心律失常、电解质紊乱；
5.血栓形成及栓塞；
6.血小板减少及机体其他脏器出血；
7.局部感染和败血症；
8.导管滑脱、堵塞；
9.心跳呼吸骤停；
10.其他；
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定＿＿进行深静脉穿刺术及血液灌流术。
患者/法定监护人/委托代理人签名：＿＿＿＿签名人与患者关系：＿＿＿
日期：年月日时分
医师签名：＿＿＿＿日期：年月日时分。
血液灌流治疗知情同意书
血液灌流治疗知情同意书血液灌流治疗知情同意书姓名：性别：年龄：岁科室：病区：床号：住院号：诊断：血管通路情况：血液灌流（hemoperfusion）是指将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法。
一.血液灌流治疗的过程及优势：1.血液灌流治疗能有效清除血液中的细胞因子，抑制炎症反应，调节机体免疫状态，重建机体内稳状态。
2.血液灌流治疗时，首先需要将患者血液引到体外，经处理后的血液再回到患者体内。
3.为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。
4.为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物，有出血倾向患者治疗结束后应用鱼精蛋白中和肝素。
二、可能出现的并发症和医疗风险：向患者或家属交待可能出现的并发症及医疗风险：根据我们的经验和文献报道，这项措施对您疾病康复有很大裨益。
但由于医学科学工作目前发展的现状和机体的复杂性及个体差异。
在检查治疗中或可能出现一些难以避免的并发症、伴发症或难以预料的医疗意外发生，灌流过程中和治疗期间存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：1.低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外；2.空气栓塞；3.过敏反应；4.寒战；多与低血容量环境温度过低有关。
5.溶血、出血；6.发热和感染等；7.凝血；8其它：三、特别提示：本知情同意书文本部分中的打印部分内容为一般患者可能出现的情况，但是因为患者体质不同或病情特殊，可能还会出现一些特殊情况，如在“其他不良反应”条款中的手写内容，是医务人员针对每个具体患者做出的特别提示，请患者予以理解。
患者或代理人意见：1.您对以上交待的问题是否理解；2.您是否同意目前的治疗方案。
被告知签字以示负责，并承担医疗风险。
患者签名：年月日代理人与患者关系：代理人签名：年月日签字人通信地址：联系电话：主任：告知医师：年月日1第页。
血液净化(血透)知情同意书MAFO074
MA-FO-02-074****医院血液净化治疗知情同意书姓名年龄性别科室病区床号病案号临床诊断：适应症：□慢性肾功能不全，尿毒症□急性肾功能衰竭□药物中毒□心功能衰竭□鱼胆中毒□其他血液净化治疗前风险评估：□低度危险□中度危险□高度危险□极度危险患者本次选用的血液净化方法：□血液透析□血液透析滤过□腹膜透析□其它血液净化治疗的益处：血液净化治疗是一种肾脏功能替代治疗，其目的是⑴清除患者体内的外源性和/或内源性毒素⑵纠正水电解质平衡及酸感平衡失调，维持患者内环境稳定。
对于慢性肾功能不全、尿毒症病人来说，血净化治疗不可能治愈尿毒症，而只能长期维持患者的生命，因此这种治疗必须经常定期进行。
对于急性肾功能衰竭和中毒病人来说，血液净化治疗有可能治愈，不同的病人其治疗次数和效果可能也不一样。
拒绝血液净化治疗可能导致的不良后果：体内毒素不能及时排出体外，内环境不能维持平衡，若不及时进行治疗数日内将危及患者生命。
可供选择的其它治疗方法：□肾移植□腹膜透析□其它治疗费用：每次治疗医院将收取合理的费用，并会注意尽量节省患者的开支，对于长期靠血液透析治疗维持生命的患者来说，其费用仍将是昂贵的。
血液净化治疗可能带给您的意外风险或并发症：血液净化治疗是临床上治疗急、慢性肾功能衰竭、药物中毒等疾病的常用方法。
绝大多数情况下血液净化治疗是非常安全有效的，但医院不能100%保证您每次进行血液净化治疗都是绝对安全的。
血液净化治疗时可能发生的主要情况如下：□透析器首次使用综合征□心功能衰竭□低血容量休克□透析器破膜透析器凝血□穿刺部位血肿、感染□内瘘堵塞、假性动脉瘤形成□内瘘首次穿刺失败□中央静脉导管植入失败□透析过程中严重高血压□透析过程中心脑血管意外、死亡□静脉留置导管感染、败血症□导管相关感染、腹膜炎、腹透管堵塞□其它患者方意见：病人签名：家属签名与患者关系日期及时间如果由家属或其他人员签字，请说明理由：□患者书面授权□儿童患者□昏迷患者□镇静或麻醉状态患者□患者与医务人员无法沟通□精神疾病患者□其他情况医生签名：日期及时间：回顾日期:。
血液灌流治疗记录单
术前准备
□签署知情同意书
□建立和确认合适的血液净化通路
□确认灌流器类型型号□活性炭□树脂
选择机器：□单泵□Aquarius□其它
③
管路预冲
①预充灌流器及管路、排气0.9%氯化钠液ml +普通肝素U（肝素15mg/500ml）
②机器自循环30分钟，流速50~100ml/min
③预冲液进入患者体内：□是□否
中山大学附属第三医院MICU
血液灌流治疗记录单
姓名
性别
年龄
体重
住院号
日期
上机时间年月日时分停止时间日时分
（血液灌流时间一般为2~4h）
①
适应症和禁忌证
适应症
□急性药物或毒物中毒□尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压
□重症肝炎，暴发性肝衰□严重感染
□银屑病或其它自身免疫性疾病□其它
禁忌症
对灌流器及相关材料过敏者严重出血
④
血流速
引血时ml/min目标血流速ml/min
建议初始血流速为100ml/min血液灌流期间最高血流速250 ml/min
⑤
抗凝
□抗凝
□普通肝素负荷量U维持量U/min（结合出血倾向调整剂量）
基础APTTsec时复测APTTsec肝素剂量调整U/min
□低分子肝素负荷量U维持量U/min
□不抗凝
⑥
并发症
□无Байду номын сангаас
□血压下降
□出血
□空气栓塞
□生物不相容性（寒战、发热）
□低体温
□感染
□其他：
医生签名：执行护士签名：
血液灌流同意书
重庆南川宏仁医院
血液灌流治疗风险知情同意书
第 1 页 共 1 页 姓名： 陈林福 性别： 男 年龄：64岁 科室： 血透室 床号： 门诊/住院号：
住址/单位： 重庆市武隆县铁矿乡百胜村二台组 身份证号：512326************临床诊断：
1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 肾性高血压 肾性贫血 肾性骨病 尿毒症性心肌病。
血管通路： 右侧颈内静脉临时导管
您/您的亲属因患 慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 需进行治疗。
血液灌流透析可能出现以下的情况：
1.血液灌流透析过程中可能出现高血压、低血压、心律失常；
2.血液灌流透析过程中抗凝药物应用导致或加重出血；
3.血栓形成；
4.局部以及全身感染，加重而出现败血症；
5.对人工膜及导管过敏出现低血压，休克；
6.大量蛋白经过人工膜丢失导致营养不良；
7.血液灌流透析不充分导致病情加重；
8.大量血小板以及凝血因子丢失，纤维蛋白原消耗导致弥漫性血管内凝血（DIC ）；
9.低氧血症、低血糖、空气栓塞、溶血等；
10.其它不可预见并发症。
患者和/或家属已接受医疗风险的告知并要求接受血液灌流透析。
患者/ 家属意见：
患者/家属签名：
家属与患者关系：
告知医师签字：
日期： 年 月 日。
血液灌流告知书
（8）其它难以预料的意外情况。
对于上述风险的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
目前急性药物或毒物中毒、尿毒症（顽固性瘙痒、难治性高血压）、重症肝炎、脓毒血症、自身免疫性疾病、甲状腺危象、肿瘤化疗等许多领域中，均可以应用血液灌流作为一线治疗和辅助治疗。
2、血液灌流的潜在风险
血液灌流有如下可能发生的一些风险：
（1）因吸附颗粒脱落栓塞或空气栓塞可能导致呼吸困难、胸闷、气短、血压下降，甚至出现呼吸衰竭。
赞皇县医院
血液灌流告知书
科别：姓名：性别：年龄：床号：
病案ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
被告知人
患者本人被授权人
法定代理人与患者关系
告知内容
1、病情介绍和治疗建议
患者患有，需要进行血液灌流治疗。
血液灌流是指将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒素、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化方式。与其他血液净化方式结合形成不同复合式血液净化疗法。
被告知人意见
1、我对上述内容知情并理解，且我并没有得到治疗百分之百成功的许诺。
2、我（同意或拒绝）进行血液灌流，有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。
被告知人签名签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者/被授权人/法定代理人有关血液灌流的目的、意义和可能发生的并发症及风险，并且解答了血液灌流的相关问题。
医生签名签名日期年月日
血液灌流知情同意书
血液透析/血液灌流知情同意书
澄城县医院
血液透析器、血管回路重复使用同意书
患者因病情需要进行血液净化治疗。
因经济原因需要重复使用血液透析器械，重复使用的利弊如下：
1、节省开支
2、减少在使用新透析器时可能出现的恶心、胸痛和背痛、呼吸困难、气管痉挛、搔痛、严重者休克、心脏骤停等过敏反应。
3、提高生物相容性、减少白细胞的下降。
透析器复用存在的危险：
1、透析器功能减退，造成透析不彻底。
2、发生发热反应及菌血症、肝炎病毒感染的危险。
3、由消毒液引起的心肌功能减退和导致高钾血症、贫血，肌肉疼痛，致癌等毒副作用。
4、可引起血管扩张，低血压等过敏反应。
5、透析器破膜。
患者或患者家属意见：
患者或者家属要求一个透析器重复使用次。
患者方签字：与患者的关系：
主治医师签名：日期：年月日。
血液净化治疗项目知情同意书
XX县人民医院特殊血液净化治疗项目知情同意书病人姓名:年龄：岁性别：临床诊断：谈话时间：谈话地点：经本科医生研究决定患者需进行血液净化治疗，现将有关血液净化可能出现的危险，并发症，意外向患者及其家属详细介绍，解释。
一、血液净化治疗存在以下危险和并发症，严重者可出现死亡：1、呼吸心跳骤停，甚至突然死亡。
2、心律失常，如室性早博。
3、心肌梗塞，脑血管意外。
4、低血压，休克。
5、血压升高。
6、血管穿刺失败，穿刺损伤动、静脉，尤其是直接穿刺者。
7、皮下，内痿，内脏等部位出血。
8、透析器、透析管路等凝血。
9、溶血、空气栓塞。
10、血液透析失衡综合症。
11、癫痫发作或并发神经性疾病。
12、寒战、发热。
13、内痿，静脉导管等感染。
14、感染病毒性肝炎等疾病。
15、患者不合作，或者血管条件限制，导致血液净化治疗不能有效进行。
上述情况，均有可能发生，一旦发生可致病情加重甚至危及生命并相应增加经济负担。
二、该血液净化治疗为特殊治疗项目，医疗保险、公费医疗患者需要向相应部门申请在申请获得批准前，该治疗的费用由患者交付，尤其是相关的血液净化消耗品。
三、患者不合作，或者血管条件限制，导致血液净化治疗不能有效进行，需由患者支付已经开封的血液净化消耗品及相关药品的费用。
四、血液净化治疗过程中出现滤器，透析管路等凝血时，血液净化治疗将无法继续进行，需要重新购买透析消耗品，或者终止该次治疗。
患者和（或）家属意见：此情况医生已向我（或）我们详细介绍，我和（或我们）确认血液透析相关史及其可能发生的意外风险，并发症表示清楚，并对医院和经治医护人员的工作表示信任，愿意承担医疗风险，同意进行血液透析治疗。
患者或家属：签名名与患者关系：签署时间：住址及联系电话:医师：。
血液净化治疗中心静脉置管术知情同意书
血液净化治疗中心静脉置管术知情同意书姓名: 性别：年龄：门诊/住院号：诊断：置管日期：在进行血液净化治疗时首先建立稳定通畅的血管通路，是顺利进行透析治疗的基本保障。
因此，患者需要接受中心静脉置管术，但存在下列可能出现的医疗风险，严重时危及生命，特在术前进行告知：1.麻醉意外。
2.出血、渗血、大量出血引起的低血压、休克，可危及生命。
3.损伤周围血管、组织、神经，引起血肿、疼痛等症状，颈部血肿压迫气管，严重时可引起窒息。
4.置管术中、术后突发脑血管意外、心律失常、心肌梗塞等，严重时可危及生命。
5.血胸、气胸，必要时需要手术治疗，严重时可危及生命。
6.术后深静脉发生栓塞，股-髂静脉血栓性静脉炎、感染等。
7.静脉导管脱落、折断。
8.置管术中的空气栓塞。
9.纵隔、胸膜、心包出血等。
10.穿刺失败。
11.其他不可预知的并发症。
医师已向患者或患者家属告知上述医疗风险，患者本人、家属对此表示理解，并同意接受中心静脉穿刺置管。
患者/家属意见：家属与患者关系：家属签名：患者签名：谈话医师签名：年月日时分×××医院血液净化治疗知情同意书姓名: 性别：年龄：族别：职业：家庭住址：联系电话：诊断：费别：医保新农合商业保险自费其他血液净化治疗对急、慢性肾功能衰竭及其它血液净化适应症的疾病是一种有效的方法。
它可以替代肾脏的部分功能，在治疗疾病中起到积极的作用，但对于肾功能不可逆转的病人，则有可能需要长期进行血液透析以维持生命。
现将有关内容向您告知如下：一、净化治疗期间可能出现的急、慢性并发症：1.呼吸、心脏骤停。
2.肌肉痉挛或抽搐。
3.过敏反应、发热反应。
4.低血压或高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭。
5.首次使用综合症、失衡综合症、电解质、酸碱平衡紊乱。
6.溶血、出血，包括脑出血、局部或全身出血倾向。
7.瘘管阻塞、感染，及静脉置管部位感染，血管穿刺部位感染，呼吸道感染，皮肤感染。
8.血液传播性疾病（乙肝等各型肝炎、梅毒、艾滋病等）及其它不良反应。
中大医院ICU医疗文件13-血液灌流、血浆置换治疗记录单
东南大学附属中大医院ICU血液灌流治疗记录单日期上机时间年月日时分停止时间日时分（血液灌流时间一般为2~4h）①适应证和禁忌证适应证急性药物或毒物中毒 尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压 重症肝炎，暴发性肝衰 严重感染银屑病或其它自身免疫性疾病 其它禁忌证对灌流器及相关材料过敏者严重出血②术前准备 签署知情同意书建立和确认合适的血液净化通路确认灌流器类型型号 活性炭 树脂选择机器： 单泵 Aquarius 其它③管路预冲①预充灌流器及管路、排气0.9%氯化钠液ml ＋普通肝素U (肝素15mg/500ml)②机器自循环30分钟，流速50~100ml/min③预冲液进入患者体内： 是 否④血流速引血时ml/min目标血流速ml/min建议初始血流速为100 ml/min 血液灌流期间最高血流速250 ml/min⑤抗凝 抗凝 普通肝素负荷量U 维持量U/min (结合出血倾向调整剂量)基础APTT sec 时复测APTT sec 肝素剂量调整U/min低分子肝素肝素负荷量U 维持量U/min不抗凝⑥并发症 无 空气栓塞 感染血压下降 生物不相容性(寒战、发热) 其他：出血 低体温医生签名：执行护士签名：东南大学附属中大医院ICU血浆置换治疗记录单日期上机时间年月日时分停止时间日时分①适应证禁忌证适应证风湿免疫性疾病 重症肝炎，肝衰 自身免疫性疾病 血液系统疾病 药物中毒 其它相对禁忌证对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史药物难以纠正的全身循环衰竭非稳定期的心、脑梗死颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝② 签署知情同意书 建立和确认合适的血液净化通路选择机器 Prisma PrismaFlex 单泵 Aquarius 其它③管路预冲 自动预冲手动预冲中空纤维内0.9%氯化钠液mL + UFH U中空纤维外0.9%氯化钠液mL + UFH U自循环30分钟预冲液进入病人体内 是 否④血流速引血时ml /min 目标血流速ml /min 建议初始血流速为100 ml /min⑤抗凝 抗凝UFH负荷量U 维持量U/minLMWH 负荷量U 维持量U/min不抗凝⑥治疗输液万汶ml /hr 白蛋白ml /hr血浆ml /hr 其它ml /hr血浆容量(PV)=0.065⨯W⨯(1-Hc＝ml第一小时液体平衡ml /hr医生签名：执行护士签名：。
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血液灌流治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：病区：床号：住院号：
诊断：
血管通路情况：
血液灌流（hemoperfusion）是指将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法。
一.血液灌流治疗的过程及优势：
1.血液灌流治疗能有效清除血液中的细胞因子，抑制炎症反应，调节机体免疫状态，重建机体内稳状态。
2.血液灌流治疗时，首先需要将患者血液引到体外，经处理后的血液再回到患者体内。
3.为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。
4.为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物，有出血倾向患者治疗结束后应用鱼精蛋白中和肝素。
二、可能出现的并发症和医疗风险：
向患者或家属交待可能出现的并发症及医疗风险：根据我们的经验和文献报道，这项措施对您疾病康复有很大裨益。
但由于医学科学工作目前发展的现状和机体的复杂性及个体差异。
在检查治疗中或可能出现一些难以避免的并发症、伴发症或难以预料的医疗意外发生，灌流过程中和治疗期间存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：
1.低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外；
2.空气栓塞；
3.过敏反应；
4.寒战；多与低血容量环境温度过低有关。
5.溶血、出血；
6.发热和感染等；
7.凝血；
8其它：
三、特别提示：
本知情同意书文本部分中的打印部分内容为一般患者可能出现的情况，但是因为患者体质不同或病情特殊，可能还会出现一些特殊情况，如在“其他不良反应”条款中的手写内容，是医务人员针对每个具体患者做出的特别提示，请患者予以理解。
患者或代理人意见：
1.您对以上交待的问题是否理解；
2.您是否同意目前的治疗方案。
被告知签字以示负责，并承担医疗风险。
患者签名：年月日
代理人与患者关系：代理人签名：年月日
签字人通信地址：联系电话：
主任：告知医师：年月日
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