田杰重庆医科大学儿童医院精品PPT课件

最新修订的病毒性心肌炎诊断标准
二、病原学诊断依据
(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活
检、病理)
或心包穿刺液检查，发现以下
之一者可确诊心肌炎由病毒引起。
1．分离到病毒
2．用病毒核酸探针查到病毒核酸
3．特异性病毒抗体阳性
最新修订的病毒性心肌炎诊断标准
(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考 虑心肌炎系病毒引起。
心肌炎的治疗
休息 急性期应卧床休息，尽量保持安静，减轻心脏负 荷。一般应休息至症状消除后3～4周。有心力衰竭， 心脏扩大者，休息应不少于6个月，须待心力衰竭，心 律失常得到控制，心脏恢复正常大小以后，再逐渐增 加活动量。在恢复期应限制活动至少3个月。 防治诱因 应严防各种诱因，尤其是细菌感染。一般情 况下，常规应用青霉素1～2周，以预防链球菌感染。 如青霉素过敏，可用红霉素代替
最新修订的病毒性心肌炎诊断标准
对本诊断标准不能机械搬用，有些轻症 或呈隐匿性经过者易被漏诊，只有对临床资 料进行全面分析才能作出正确诊断。
心肌炎的临床诊断目前还存在的争议
心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标， 主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊 国内的诊断标准与国外不同 心肌酶谱对心肌炎的诊断价值还存在争议 其敏感性和特异性还不高 心肌炎的诊断是否一定要有心电图异常
病毒性心肌炎的病因
小儿患上述病毒感染的机会很多，但多数处于潜伏状态 而不发生心肌炎，当机体遇到发热、缺氧、剧烈运动、 细菌感染、疲劳、应用激素、免疫抑制剂等条件因子时 ，可使机体抵抗力降低，病毒繁殖增速而促使发病 有人强调链球菌感染是使静止的病毒变为活动的重要条 件因子
病毒性心肌炎的发病机理
本病的发病机理尚不太清楚，近年来研究较多，综合起来 有以下4种因素：
病毒性心肌炎的临床表现
症状
前驱症状约1／3～1／2患者先有上呼吸道感染或胃肠道症 状，持续数日到3周，然后出现心脏症状 轻者可无自觉心脏症状，仅表现心电图异常 一般病例表现为精神不振，苍白乏力、多汗，“长出气” 等年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷，心前区不适和疼痛 重症可出现浮肿，气急等心功能不全的症状 发病急骤者可发生急性心源性休克，急性左心衰竭，肺水 肿，严重心律失常或心脑综合征
病毒性心肌炎
田杰 重庆医科大学儿童医院
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余罪
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病毒性心肌炎的定义
由各种病毒感染所引起的心 肌急性或慢性炎症
近年来本病有逐渐增加的趋 势，是小儿时期较常见的心 脏病
病毒性心肌炎的病因
现已知有20余种病毒可引起心肌炎。病毒的种类主要是 肠道和呼吸道病毒，多数为小RNA病毒属
柯萨奇病毒对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力，故临 床上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见，约占半数以上 其次为埃可病毒 其他病毒有：脊髓灰质炎病毒、流感病毒、副流感病毒 、EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等
1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低4倍以上
2．病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性 3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸
最新修订的病毒性心肌炎诊断标准
三、确诊依据
(一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同 时或l～3周有病毒感染的证据支持诊断者
(二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性 心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断 为病毒性心肌炎
(三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊， 根据病情变化，确诊或除外心肌炎
最新修订的病毒性心肌炎诊断标准
三、确诊依据
(四)应除外 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物 引起的心电图改变
病毒性心肌炎的辅助检查
X线检查
• 透视下心脏搏动减弱，胸片示心影正常或增大，多为轻 度，有时呈中度或重度增大，呈普大型，左室较明显
• 有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿 • 有心包炎时可见积液征 • 有时可有少量胸腔积液
病毒性心肌炎的辅助检查
电生理检查
本病早期即可出现心电图异常 90％出现心律失常，最常见者为过早搏动 其次为传导阻滞 可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动 也可出现QRS波低电压，ST段偏移，T波倒置、平坦或 低平，Q-T间期延长
病毒性心肌炎的临床表现
体格检查
• 多数S1低钝，可闻S3,S4及奔马律 • 心率多增快，也可过缓 • 心律失常多见 • 一般无器质性杂音，有时心尖部可闻及1-3/6级吹风样收
缩期杂音。有心包炎可闻及心包摩擦音或心包积液体征 • 重者心脏扩大及心力衰竭体征 • 心源性休克者脉搏微弱，血压下降，四肢湿冷
无症状的心肌炎一般表现为T波低平或倒置 临床怀疑，心电图无明显改变时可查24小时动态心电图 、高频心电图、心室晚电位、Q-T离散度协助诊断
病毒性心肌炎的辅助检查
超声心动图检查
轻症者心脏可完全正常 重症可见心脏扩大，心脏搏动减弱，心功能减退
病毒性心肌炎的实验室检查
血像及血沉 心肌酶测定 血清谷草转氨酶(GOT)，肌酸磷酸肌酶(CK) 及其同功酶(CK—MB)，乳酸脱氢酶(LDH)，α—羟丁酸脱 氢酶(α—HBDH)，天冬酸转氨酶(AST)，在急性期均可升 高，但由于酶活力的增高易受非心脏因素的影响，故应 结合临床进行综合分析 心肌肌钙蛋白T 血清抗体检查 心内膜心肌活检(EMB)
1．病毒直接侵犯心肌引起炎症 2．免疫机理 3．生化机理 氧自由基增多 4．穿孔素及细胞凋亡
病毒性心肌炎的病理生理
心脏病变轻重不等，主要为心肌细胞水肿、溶解、直至 完全坏死，间质及血管周围有单核细胞浸润等炎症反应 病灶可为局灶性、散在或弥漫性分布 除心肌炎症外，心包、内膜都可受累 侵犯传导系统可引起心律失常 慢性病例有心脏扩大，间质炎症，纤维化，形成瘢痕。
最新修订的病毒性心肌炎诊断标准
一、临床诊断依据
(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一) (三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴 动态变化 ，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻 滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室 结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿 除外)及异常Q波 (四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性