体格检查表样本.doc
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(完整word版)医院体格检查表(底表)
姓名
性
别
出
生
年月日
婚
否
半身一寸
脱帽照片
文化程度
民族
职业
籍贯
现住处及
通信处
原毕业学校
或工作解位
既往病史
（以上由体检者自己照实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
改正
视力
右改正度数：
医师建议
（署名）
左
左改正度数：
其余
眼病
色觉
检查
耳
听力
右米
耳疾
医师建议
（署名）
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部咽喉口腔ຫໍສະໝຸດ 唇腭门齿口吃
医师建议
（署名）
其他
外
科
身长
cm
体重
kg
皮肤
医师建议
（署名）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内
科
血压
心率
医师建议
（署名）
发育及营养情况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验票据）
血型
化验员署名
胸部放射线
检查
医师署名：
医师署名:
体检结论
负责医师署名：
（盖印）
备
注
性
别
出
生
年月日
婚
否
半身一寸
脱帽照片
文化程度
民族
职业
籍贯
现住处及
通信处
原毕业学校
或工作解位
既往病史
（以上由体检者自己照实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
改正
视力
右改正度数：
医师建议
（署名）
左
左改正度数：
其余
眼病
色觉
检查
耳
听力
右米
耳疾
医师建议
（署名）
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部咽喉口腔ຫໍສະໝຸດ 唇腭门齿口吃
医师建议
（署名）
其他
外
科
身长
cm
体重
kg
皮肤
医师建议
（署名）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内
科
血压
心率
医师建议
（署名）
发育及营养情况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验票据）
血型
化验员署名
胸部放射线
检查
医师署名：
医师署名:
体检结论
负责医师署名：
（盖印）
备
注
体格检查表样本
体格检查表
姓名
性别
出生
年 月 日
半 免
身 冠
一 相
寸 片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右____左____
矫正：右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检 查
医师签字：
其 他 检 查
体 检 结 论
及 意 见
医师签字（盖章） 体检医院（盖章）
备 注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日
姓名
性别
出生
年 月 日
半 免
身 冠
一 相
寸 片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右____左____
矫正：右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检 查
医师签字：
其 他 检 查
体 检 结 论
及 意 见
医师签字（盖章） 体检医院（盖章）
备 注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日
体格检查标准表格样本.doc
体格检查表
姓名性别出
年月日半免生
身冠
文化程度民族籍贯一相寸片
既往病史
视力裸眼：右 ____左 ____
色觉
色觉 ___________ 矫正：右 ____左 ____ 单色识别能力 ___
眼
科
眼病
其他
听力右耳 _______m左耳 ________m 嗅觉
耳耳病
鼻
咽鼻病
喉
科咽喉病
其它
口龋齿牙周炎开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合
腔
科缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高Cm 体重Kg
头颈部脊柱
外胸、腹部四肢关节
科
泌尿、生殖皮肤病、性病
肛门淋巴
其他医师意见签名：医师意见
签名：医师意见签名：医师意见
签名：
内科
血压
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
毫米
心率次 /分
汞柱医师意见
肝
脾
签字 : 化验检查
（要附化验单据）
胸部放射线
检查
其他检查
体检结论
及意见
血肝功
乙肝
五项
医师签字：
医师签字（盖章）体检医院（盖章）
备注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日。
体格检查表【模板】
是否患有下列危机公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）
Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security?
(Each item must be answered“Yes”of“No”)
妄想型Paranoid psychosis………………………………………□No□Yes
幻想型Hallucinatorypsychosis……………………………………□No□Yes
身高 厘米
Height CM
体重 公斤
Weight kg
血压 毫米汞柱
Blood pressure mmHg
发育情况
Development
Signature of physician Date
猩 红 热 Scarlet fever□No□Yes产褥期链球Puerperal streptococcus infection
回 归 热 Relapsing fever□No□Yes菌感染□No□Yes
伤寒和付伤寒 Typhoid andparatyphoidfever□No□Yes
流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis□No□Yes
Abdomen
脊 柱
Spine
四 肢
Extremities
神经系统
Nervous system
其它所见
Other abnormal findings
胸部X线
检查结果
（附检查报告单）
Chest X-ray
Exam
(attached
Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security?
(Each item must be answered“Yes”of“No”)
妄想型Paranoid psychosis………………………………………□No□Yes
幻想型Hallucinatorypsychosis……………………………………□No□Yes
身高 厘米
Height CM
体重 公斤
Weight kg
血压 毫米汞柱
Blood pressure mmHg
发育情况
Development
Signature of physician Date
猩 红 热 Scarlet fever□No□Yes产褥期链球Puerperal streptococcus infection
回 归 热 Relapsing fever□No□Yes菌感染□No□Yes
伤寒和付伤寒 Typhoid andparatyphoidfever□No□Yes
流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis□No□Yes
Abdomen
脊 柱
Spine
四 肢
Extremities
神经系统
Nervous system
其它所见
Other abnormal findings
胸部X线
检查结果
（附检查报告单）
Chest X-ray
Exam
(attached
《体格检查表》doc
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
签字
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内
科
血压
心率
（次/分）
医师意见
签字
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏
及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
广东省高等学校本科插班生招生体格检查表
准考证号：
市县（区）
姓名
性别
出
生
年月日
婚
否
半身一寸
脱帽相片
体检医院
体检章
文化程度
民族
职业
籍贯
现住所及通讯处
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五官科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左矫正度数：
其他
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
负责医师签字：（盖章）
体检医院
意见
体检医院：（盖章）
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
签字
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内
科
血压
心率
（次/分）
医师意见
签字
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏
及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
广东省高等学校本科插班生招生体格检查表
准考证号：
市县（区）
姓名
性别
出
生
年月日
婚
否
半身一寸
脱帽相片
体检医院
体检章
文化程度
民族
职业
籍贯
现住所及通讯处
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五官科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左矫正度数：
其他
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
负责医师签字：（盖章）
体检医院
意见
体检医院：（盖章）
应征公民体格检查表(征兵)
应征公民体格检查表(征兵)
查结果及体检专用章：
体检结果表格中的各项指标均符合标准要求。
经检查，该应征公民身体状况良好，可胜任军队服役。
建议列为合格，以备征集使用。
个人信息：
姓名、性别、出生年月日、民族、文化程度、职业、婚姻状况、毕业学校或工作单位、现住址等个人信息均填写完整。
眼科检查：
应征者眼科检查结果良好，右眼、左眼裸眼视力、色觉、视力矫正、单色识别能力等各项指标均正常。
听力嗅觉检查：
应征者听力嗅觉检查结果良好，右耳、左耳听力正常，无鼻病史，无咽耳病、喉鼻病等疾病。
口腔科检查：
应征者口腔科检查结果良好，无龋齿、牙周炎、缺齿、牙列不齐等问题，未见其他口腔疾病。
妇科检查：
应征者妇科检查结果正常，无疾病。
身体其他部位检查：
应征者身高、体重、头颈部、脊柱、胸、腹部、四肢关节、泌尿生殖、皮肤病、性病、肛门、淋巴、文身等各项指标均正常。
内科检查：
应征者内科检查结果良好，肺部、心血管、腹部、肝、脾、神经系统、口吃、精神、心理等各项指标均正常。
胸部X射线检查：
应征者胸部X射线检查结果正常。
综上，应征者身体状况良好，建议列为合格，以备征集使用。
体格检查表样本
外 科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血 压
毫米 汞柱
心率
次/分
医师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
出年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年 月 日
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血 压
毫米 汞柱
心率
次/分
医师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
出年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年 月 日
应征公民体格检查表(征兵)
编号：
应征公民省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
贴
照
片
处
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病史
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、 深覆 、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
初潮末次月经
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
应征公民省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
贴
照
片
处
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病史
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年月日
备
注
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、 深覆 、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
初潮末次月经
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
体 格 检 查 表
体格检查表
报考学院：报考专业：
姓名
性别
出生年月日
婚否
相
片
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人通讯地址
所在单位名称
联系电话
体检医院
骑逢章
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正视力
右矫正度数
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左矫正度数
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
内
科
血压
毫米汞柱
心率
(次/分)
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及精神
呼吸
系统
心脏及
血管
腹部器管
肝
脾
肾
其他
化验检查(要附化验单据)
血
尿
胸部透视
检查
医师签字
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字（盖章）
体检医院意见
体检医院年月日（盖章）
复审意见
复审单位签字（盖章）
备注
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部咽喉口腔唇 Nhomakorabea门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
报考学院：报考专业：
姓名
性别
出生年月日
婚否
相
片
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人通讯地址
所在单位名称
联系电话
体检医院
骑逢章
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正视力
右矫正度数
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左矫正度数
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
内
科
血压
毫米汞柱
心率
(次/分)
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及精神
呼吸
系统
心脏及
血管
腹部器管
肝
脾
肾
其他
化验检查(要附化验单据)
血
尿
胸部透视
检查
医师签字
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字（盖章）
体检医院意见
体检医院年月日（盖章）
复审意见
复审单位签字（盖章）
备注
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部咽喉口腔唇 Nhomakorabea门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
体格检查表模板
眼科
视力：左 右
辨色力:
矫正视力:左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力：左 右
喉：
扁桃腺:
其他：
其他
X光检查
体检结论
负责医师：（盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片单位名称：电话：源自籍贯：现住址:既往史：
一般情况
身长:公分
体重：公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育:良 中 不良
心血管:
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤:
淋巴结：
甲状腺:
脊柱：
四肢:
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
视力：左 右
辨色力:
矫正视力:左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力：左 右
喉：
扁桃腺:
其他：
其他
X光检查
体检结论
负责医师：（盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片单位名称：电话：源自籍贯：现住址:既往史：
一般情况
身长:公分
体重：公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育:良 中 不良
心血管:
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤:
淋巴结：
甲状腺:
脊柱：
四肢:
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
体检表体格检查表
医师意见：
签字
脊柱
皮肤
淋巴
甲状腺
平足
四肢
关节
疝
泌尿
生殖器
肛门
其他
内
科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见：
签字
发育及营养状况
神经系统
双肺及呼吸道
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
其他
化验检查
化验员签字
胸部X线透视
医师签字
其他检查
检查结论
医师签字：
体检单位盖章
20 年 月 日
审查单位
意见
审查单位签字（盖章）
备注
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚否
照பைடு நூலகம்
片
医院章
职业
籍贯
文化
程度
现住址或工作单位
联系电话或手机
毕业学校
既往病史
家庭病史
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
其他
眼疾
医师意见：
签字
左
色觉
检查
彩色图
单颜色识别
红绿 紫 蓝 黄
数字编码
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽部
其他
口腔科
黏膜
颌面
牙齿
签字
舌体
唇腭裂
其他
外
科
身高
体重
体重指数
签字
脊柱
皮肤
淋巴
甲状腺
平足
四肢
关节
疝
泌尿
生殖器
肛门
其他
内
科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见：
签字
发育及营养状况
神经系统
双肺及呼吸道
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
其他
化验检查
化验员签字
胸部X线透视
医师签字
其他检查
检查结论
医师签字：
体检单位盖章
20 年 月 日
审查单位
意见
审查单位签字（盖章）
备注
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚否
照பைடு நூலகம்
片
医院章
职业
籍贯
文化
程度
现住址或工作单位
联系电话或手机
毕业学校
既往病史
家庭病史
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
其他
眼疾
医师意见：
签字
左
色觉
检查
彩色图
单颜色识别
红绿 紫 蓝 黄
数字编码
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽部
其他
口腔科
黏膜
颌面
牙齿
签字
舌体
唇腭裂
其他
外
科
身高
体重
体重指数
《体格检查表》doc
脾
其他
化验检查 （要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线 检查
医师签字：
苴
丿、
他检查
体
检结论
负责医师签字：
（盖章）
体
意
检医院
见
体检医院
（盖章）
复
审意见
复审单位
（盖章）
备
注
注：1•“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准
的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
2•体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》执行。
体检日期：二0—0年月 日
单颜色识别： 红、绿、紫、蓝、黄
1.眼 科
耳
听力
右
公尺
耳疾
左
公尺
2.耳鼻喉科
科
鼻
嗅觉
鼻及鼻 窦疾病
颜面部
咽喉
3.口腔科
口 腔
唇腭
门齿
口吃
其他
身长
公分体重公斤来自皮肤医师意见外
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
科
关节
平跖足
签字
其他
血压
心率
（次/分）
发育及 营养状况
医师意见
内
神经及 精神
肺及
呼吸道
心脏
及血管
科
腹部器官
肝
签字
广东省高等学校本科插班生招生体格检查表
准考证号：
市县（区）
姓
名
性别
出年 月
生
日
婚 否
文化程度
民族
职业
半身一寸
籍 籍曰
贯
现住所及 通讯处
脱帽相片
其他
化验检查 （要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线 检查
医师签字：
苴
丿、
他检查
体
检结论
负责医师签字：
（盖章）
体
意
检医院
见
体检医院
（盖章）
复
审意见
复审单位
（盖章）
备
注
注：1•“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准
的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
2•体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》执行。
体检日期：二0—0年月 日
单颜色识别： 红、绿、紫、蓝、黄
1.眼 科
耳
听力
右
公尺
耳疾
左
公尺
2.耳鼻喉科
科
鼻
嗅觉
鼻及鼻 窦疾病
颜面部
咽喉
3.口腔科
口 腔
唇腭
门齿
口吃
其他
身长
公分体重公斤来自皮肤医师意见外
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
科
关节
平跖足
签字
其他
血压
心率
（次/分）
发育及 营养状况
医师意见
内
神经及 精神
肺及
呼吸道
心脏
及血管
科
腹部器官
肝
签字
广东省高等学校本科插班生招生体格检查表
准考证号：
市县（区）
姓
名
性别
出年 月
生
日
婚 否
文化程度
民族
职业
半身一寸
籍 籍曰
贯
现住所及 通讯处
脱帽相片
体格检查表模板
发育良中不良心血管：肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤：
淋巴结：
甲状腺：
脊柱：
四肢：
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
眼科
视力：左右
辨色力：
矫正视力：左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力：左右
喉：
扁桃腺：
其他：
其
/、
他
X光检杳
体检结现方式做保护处理对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑并不能对任何下载内容负责
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名性别
年龄
婚姻职业：
昭
八、、
片
单位名称：
电话：
籍贯：
现住址：
既往史：
一般情况
身长：公分体重：公斤
血压：mmHg体温：
医师签名:
内科
营养：良中不良
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤：
淋巴结：
甲状腺：
脊柱：
四肢：
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
眼科
视力：左右
辨色力：
矫正视力：左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力：左右
喉：
扁桃腺：
其他：
其
/、
他
X光检杳
体检结现方式做保护处理对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑并不能对任何下载内容负责
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名性别
年龄
婚姻职业：
昭
八、、
片
单位名称：
电话：
籍贯：
现住址：
既往史：
一般情况
身长：公分体重：公斤
血压：mmHg体温：
医师签名:
内科
营养：良中不良
体格检查表(样张)
体 格 检 查 表（样张）
报考单位：
报考专业：
姓名
文化 程度 通讯 地址 既往 病史
性别 民族
出生 年月
职业
婚否
籍贯 联系 电话
（以上由考生本人如实填写）
五 裸眼 右
官 科
视力 左
（
眼 科 其他
） 眼病
矫正 右 视力 左
矫正度数 矫正度数
色觉 检查
彩色图案及编码
单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄
身长
厘米 体 重
千克 皮 肤
外 淋巴 科 四肢
关节
甲状腺
脊柱
平跖足
其他
化验检查 （血：需附
谷丙转氨酶
化验单据）
x 胸部 线
检查
黑半正 白身面 照一脱 片寸帽 体检医院 骑缝章 医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重 疾病，不符合体检标准的，如已入学，必须取消入学资格。
血压
发育及 营养状况
内
神经及
精神
呼吸 系统
心脏及 血管
ห้องสมุดไป่ตู้科 肝
腹部
器官 脾
其他
毫米 心率 汞柱 （次/）
肾
医师意见 （签字）
报考单位：
报考专业：
姓名
文化 程度 通讯 地址 既往 病史
性别 民族
出生 年月
职业
婚否
籍贯 联系 电话
（以上由考生本人如实填写）
五 裸眼 右
官 科
视力 左
（
眼 科 其他
） 眼病
矫正 右 视力 左
矫正度数 矫正度数
色觉 检查
彩色图案及编码
单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄
身长
厘米 体 重
千克 皮 肤
外 淋巴 科 四肢
关节
甲状腺
脊柱
平跖足
其他
化验检查 （血：需附
谷丙转氨酶
化验单据）
x 胸部 线
检查
黑半正 白身面 照一脱 片寸帽 体检医院 骑缝章 医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重 疾病，不符合体检标准的，如已入学，必须取消入学资格。
血压
发育及 营养状况
内
神经及
精神
呼吸 系统
心脏及 血管
ห้องสมุดไป่ตู้科 肝
腹部
器官 脾
其他
毫米 心率 汞柱 （次/）
肾
医师意见 （签字）
应征公民体格检查表
医师意见
签名：
病 史
心 脏
心率 次/分
肺
Hale Waihona Puke 腹 部神 经其 他
眼
科
右 眼
裸眼视力 矫正视力 矫正度数
签名：
左 眼
裸眼视力 矫正视力 矫正度数
色 觉
□正常 □色弱 □色盲 □单色识别能力异常
医师意见
签名：
病 史
眼 病
报告单粘贴处
耳
鼻
咽
喉
科
听 力
右耳 m左耳 m
嗅觉
□正常 □迟钝 □丧失
签名：
病 史
医师意见
体检专用章
年 月 日
备 注
编号：
应征公民体格检查表
姓名
国防部征兵办公室制
签名：
耳
鼻
咽喉
耳气压功能 鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎咬牙
医师意见
签名：
缺齿 牙列不齐 其他
实
验
室
检
查
血常规
签名：
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品 尿HCG （血清HCG）
粪便常规
土
兵
职
业
基
本
适
应
性
检
测
机检结果
类型
数学能力
S
T
P
C
Dit
Net
Set
Dev
Imp
Ant
言语能力
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
机检签名
签名：
病 史
心 脏
心率 次/分
肺
Hale Waihona Puke 腹 部神 经其 他
眼
科
右 眼
裸眼视力 矫正视力 矫正度数
签名：
左 眼
裸眼视力 矫正视力 矫正度数
色 觉
□正常 □色弱 □色盲 □单色识别能力异常
医师意见
签名：
病 史
眼 病
报告单粘贴处
耳
鼻
咽
喉
科
听 力
右耳 m左耳 m
嗅觉
□正常 □迟钝 □丧失
签名：
病 史
医师意见
体检专用章
年 月 日
备 注
编号：
应征公民体格检查表
姓名
国防部征兵办公室制
签名：
耳
鼻
咽喉
耳气压功能 鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎咬牙
医师意见
签名：
缺齿 牙列不齐 其他
实
验
室
检
查
血常规
签名：
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品 尿HCG （血清HCG）
粪便常规
土
兵
职
业
基
本
适
应
性
检
测
机检结果
类型
数学能力
S
T
P
C
Dit
Net
Set
Dev
Imp
Ant
言语能力
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
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体格检查表
姓名
性别
出生年月日
半免
身冠
一相
寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右____左____矫正：右____左____
色觉
色觉___________单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）
备注
注：正常记号为（一）。体检日期：年月日
姓名
性别
出生年月日
半免
身冠
一相
寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右____左____矫正：右____左____
色觉
色觉___________单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）
备注
注：正常记号为（一）。体检日期：年月日