静脉血栓栓塞症(VTE)预防及诊疗进展

腔内机械联合药物血栓去除疗程结束 溶栓时间：5天 溶栓使用尿激酶总量：400万U 未出现出血等并发症，血栓彻底清除，滤器取出
AngioJet 治疗外周血栓疾病总结
➢ 通过经皮介入途径治疗，较外科手术创伤小 ➢ 与手动抽吸相比，机械抽吸力更强，血管内抽吸范围更广 ➢ 结合局部溶栓，能进一步提高血栓清除效率 ➢ 较置管溶栓治疗，缩短了住院时间，减少了整体治疗费用 ➢ 减少了溶栓药物用量，降低了出血风险 ➢ 扩大血栓清除的适应症如高龄患者、伴有抗凝禁忌的患者等
慢性期：发病时间＞30天 血栓机化、疗效差，易发展形成PTS
越早治疗效果越好!越少发生PTS！
下肢深静脉血栓的分型
周围（远端）型：发生于小腿静脉—发病率高，危害 小,易自溶，易忽视 中央（近端）型：发生于髂、股静脉—危害大，难自 溶 全肢（混合）型：上述二者均有—危害大，难自溶
中央型 周围型
全肢型
每年VTE导致的死亡人数比乳腺癌或艾滋病 死亡人数多4－5倍1,2
在美国每年肺栓塞症（PE）导致约三十万 人死亡1
VTE住院患者致死率1 = 12% PE: 老年患者中年死亡率达 39% 3 DVT: 老年患者中年死亡率达 21% 3
多数术后VTE没有症状
24 ~ 36 小时
血栓
形成
20%
下腔静脉滤器植入
腔静脉滤器适应症 （卢瑟福血管外科学第七版）
以循证医学为基础的指南
有抗凝禁忌的VTE记录
有抗凝并发症的VTE记录
尽管使用抗凝治疗仍导致PE复发
抗凝治疗无效的VTE记录
相对扩大的适应症 使用抗凝药物依从性差 髂静脉血栓自由流动 肾细胞癌沿肾静脉扩散 静脉溶栓或血栓栓子切除术 有VTE和心肺功能受限的记录 有高风险抗凝并发症的VTE记录 复发性PE伴有肺动脉高压 有VTE记录——癌症患者、烧伤患者、孕妇 VTE预防——高危手术患者、创伤患者、高
积分相加得出总分： 0-4：轻度PTS 5-14：中度PTS 15分及以上：严重PTS 出现溃疡即为严重PTS
Villalta S, Bagatella P, Piccioli A, et al. Assessment of validity and reproducibility of a clinical scale for the postthrombotic syndrome (abstract)[J]. J Haemostasis, 1994 24,158a Kahn SR;Partsch H;Vedantham S,et al.Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations:a recommendation for standardization[J].J Thromb Haemost, 2009,7,879-883.
造等
临床表现
症状
沉重 疼痛 肿胀 瘙痒 抽筋 疼痛 久站后症状加重
体征
浮肿 湿疹 色素沉着 发红 侧支静脉曲张 脂性硬皮病 静脉性溃疡
下肢深静脉血栓后遗症
病变在近端（髂股静脉） 损害在远端（足与小腿）
PTS分级——Villalta PTS评分
5个症状（疼痛，痉挛，沉重感，皮肤瘙痒，感觉异常） 6个体征（浮肿，皮肤硬结，色素沉着，静脉瘤样扩张，发红， 小腿压痛） 每个症状和体征评定为0（无），1（轻度），2（中度）或3（ 重度）
系统溶栓—通过体表静脉输注溶栓药
尿激酶、重组链激酶等。 文献统计：
• 21-39%完全溶解（可疑，髂股静脉 血栓我们的数据是接近0）, 3375%症状缓解, 22-52%PTS
不足：完全阻塞段静脉，药物难以进入
血栓，血栓溶解率低
灌注（导管）溶栓
灌注（导管）溶栓术（CDT）是将溶栓
导管置入静脉血栓内，溶栓药物通过溶栓 导管直接作用于血栓
发生深静脉血栓形成(deep venous thrombosis DVT)的患者有20%-50%发展到此状态。因此,它 是静脉栓塞性疾病最常见的并发症。
Susan R. Kahna. The post thrombotic syndrome[J]. Thrombosis Research 127 Suppl. 3 (2011) S89–S92
手术取栓治疗
使用于发病5天以内，有溶栓禁忌或有股青 肿危险的病人
常用Fogarty导管，经股静脉切开取出髂静 脉血栓，用挤压驱栓或经腘股静脉顺行取 栓清除股静脉血栓；
手术取栓是消除血栓的有效方法，可迅速 解除静脉梗阻。
统计近十年国内的文章：通畅率 44-57%
手术取栓治疗
缺点：开放手术，血栓不易取尽且易脱落
水沉 肿着 、、 色溃 素疡
PTS发生机制
PTS易发因素
•初次血栓的位置 (全肢型＞髂股型＞周围型) • 再发血栓 • 残留血栓的范围 • 劳作方式：长时间站立易发生PTS
• 口服抗凝的质量、强度和持续时间 • 持续高水平的D-二聚体 • 年龄（＞65岁） • 性别 • 体重指数BMI • 其他：如恶性肿瘤，手术，轻微的损伤，石膏型铸
单纯抗凝不能有效清除髂股静脉血栓
大量临床研究表明：单纯抗凝 33-79%会发生静脉血栓后综合征(PTS) 23%发展为严重慢性肢体静脉功能不全
所以ACCP-8指南上把溶栓或手术取栓等移除血 栓策略作为治疗方案的一部分。
抗凝禁忌症 （卢瑟福血管外科学第七版）
➢潜在的出血风险 ➢血友病 ➢血小板减少症（<70000/mm3） ➢活动性出血 • 食管静脉曲张 • 活动性消化道溃疡 • 过去3个月内有颅内或消化道出血 •颅内动脉瘤或血管瘤 ➢肝素过敏 ➢肝素诱导的血小板减少症病史 ➢急性细菌性心内膜炎
国外最早1994年已经报道：Semba 21例 （27条肢体），完全溶解率72%，部分溶 解率20%。
灌注溶栓示意
腔内机械联合药物血栓去除
近年来机械联合药物血栓去除逐渐受到重视
通过经皮介入途径治疗，借助常见的介入器械，较 传统Fogarty导管手术创伤小
常见有：长鞘吸栓、导管碎栓、球囊碎栓等，廉价 但操作步骤较繁琐
抗凝治疗
可抑制血栓蔓延、促进血栓自溶、降低PE 发生率和病死率
常用抗凝药物
种类
代表 药物
肝素类
肝素
低分子
肝素 (依诺 肝素)
凝血酶Ⅱa抑 制剂
阿加 达比加群 曲班 希美加群
（退市）
间接 直接Ⅹa 香豆素 Ⅹa抑 抑制剂 类 制剂
安卓 利伐沙班、 华法林
阿哌沙班
抗凝治疗
可抑制血栓蔓延、促进血栓自溶
静脉顺行造影
静脉彩色超声
多普勒血管超声检查（DVUS）：无创、价廉和可重复。 可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。静脉不能被压陷 或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。
临床DVT可疑
低危病人
D-二聚体检测
(-)
(+)
排除DVT
静脉超声检查
诊断DVT
排除DVT
高危病人
静脉超声检查
(+)
(-)
诊断DVT 排除DVT
D-二聚体检测
(-)
(+)
静脉造影
(-)
(+)
排除DVT
诊断DVT
下肢深静脉血栓的治疗方法
抗凝治疗：防止血栓蔓延、减缓血栓 机化、促进自体纤溶作用利于血栓溶 解；
手术取栓：通过手术清除静脉内的血 栓组织；
溶栓治疗：通过药物清除静脉内的血 栓组织；
腔内机械联合药物血栓去除
深静脉血栓
什么是静脉血栓：静脉血栓形成是指血液在静脉中的不正 常凝结。好发于下肢。发病率：国外统计发病率为1‰；
美国年发病数约100万
血栓形成的原因
血流淤滞
Virchow’s 三要素
深静脉血栓的分期
急性期：发病时间＜14天 血栓未机化、疗效最好
亚急性期：发病时间15—30天 血栓部分机化、疗效较好
病例分享2
患者，wenku.baidu.com，83岁，左下肢肿痛2周。
既往史：高血压、糖尿病、脑梗后遗症、冠心病
D-二聚体>20ug/L
静脉彩超：左髂总、髂外、股浅静脉内见不均质 回声，未见血流信号，考虑深静脉血栓形成。
机械血栓抽吸前
机械血栓抽吸后
机械血栓抽吸前
机械血栓抽吸后
术前
机械血栓抽吸联合 置管溶栓5天后
D-二聚体>20ug/L
静脉彩超：左髂总、髂外、股浅静脉内见不均质回 声，未见血流信号，考虑深静脉血栓形成。
机械血栓抽吸前
机械血栓抽吸后
术后2天
术后5天
腔内机械联合药物血栓去除疗程结束 溶栓时间：6天 溶栓使用尿激酶总量：500万U 较以往病例溶栓时间缩短，溶栓药量明显减少
危医疗条件
腔静脉滤器禁忌症
慢性腔静脉闭塞 腔静脉畸形 无法通过腔静脉 腔静脉受压 腔静脉中无可放置的位置
深静脉血栓治疗现状
诊治医师流派众多：血管外科、心内科、介 入科等
诊疗技术参差不齐
结果：少部分得到有效治疗 大部分延误形成PTS
PTS背景及定义
下肢深静脉血栓形成后综合征（postthrombotic syndrome PTS）是深静脉血栓形成 以后的一种慢性状态, 是一种表现为患肢慢性 疼痛、肿胀、甚至溃疡的综合征。
在髂股静脉血栓形成中应特 别注意左侧的绝对高发现象
左侧髂股静脉血栓是右 侧的9—10倍 左髂静脉压迫综合症 是诱发下肢深静脉血栓 的重要因素
特殊解剖结构导致左髂静脉受压
临床表现
•肿胀 • 疼痛 • 压痛
特殊解剖结构导致左髂静脉受压
诊断技术
彩色超声
静脉顺行造影 D-二聚体测定 静脉压测定 CTV MRV 静脉容积描记 I125标记纤维蛋白原扫描
AngioJet Ultra血栓抽吸系统
POWER PULSE™功能
一根导管 两种用途 方便转换
Drug
+
Devices to debulk the thrombus
Lower doses of lytic
流体力学伯努利原理
高速流动的液体或气体可以产生低压,从而产生真空效应
Daniel Bernoulli was a Swiss scientist
PTS发生机制
慢 性 再 通
静
栓脉
血
静
脉
只有迅速完全
堵 塞
清除髂股静脉
血栓才能避免
PTS
静
脉 壁 和 瓣 膜 炎
静 脉 功 能 障
碍 ， 血 流 倒 流
症
血 液 回 流 障 碍
慢性再通过程中如能抑
制静脉系统炎症反应可 减少PTS
静 压脉
高
毛 细 血 管
扩 张 、 破 裂
毛 细 血 管 渗
透 性 增 高
The Principle: As velocity increases
– pressure decreases
Where the velocity is the greatest, the pressure is
the lowest
生活中伯努利原理无处不在
病例分享
患者，男，54岁，外院下肢静脉曲张术后1周，左 下肢肿痛5天。
静脉血栓栓塞症(VTE) 预防 及诊疗进展
福建省立医院
王沆
静脉血栓栓塞症（VTE）
一个需要整体理解的概念 静脉血栓栓塞症（VTE）
深静脉血栓形成（DVT） 肺栓塞（PE）
VTE=DVT+PE DVT与PE是同一疾病在不同阶段、不
同部位的表现
主要的致死性疾病
静脉血栓栓塞综合征（VTE）是继心脏病和 卒中之后最常见的血管疾病。
临床症状
临床预后及转归
致命性肺栓塞
• 在多于4项风险因素 的患者中，发生率为 1%-5%
• 3个月死亡率16.7%
• 35%的PE患者为猝 死
血栓后综合症 25%的DVT患者会发生 血栓后综合症，7%为严 重患者 2－5年内可能症状不明 显 甚至无症状性DVT患者也 会并发
Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S. Anderson FA Jr, et al. Am J Hematol. 2007;82:777-782. Salinger MH, Feldman TE. Dis Mon. 2005;51:94-103. Michota FA. J Gen Intern Med. 2007;22:1762-1770.
目前状况
下肢功能减退甚至致残 加重社会负担：美国每年因本症直接花费
2亿美元，间接损失可导致每年丧失200万 劳动日。 无有效的治疗方法：长期以来是学者们研 究的世界性课题。
Kahn SR. The post-thrombotic syndrome：progress and pitfalls[J]. Br J Haematol, 2006, l34;357-365． Heit JA, Rooke TW, Silverstein MD, et al. Trends in the incidence of venous stasis syndrome and venous ulcer: a 25-year population-based study[J].J Vasc Surg, 2001,33, 10221027.