骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(最新版)
骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
根据评估结果,确定适合患者的预防策略,如基本预防措施、物 理预防措施或药物治疗。
告知患者及其家属
向患者及其家属介绍预防血栓的重要性,并告知他们具体的预防 措施。
术中和术后管理
1 2
术中管理
在手术过程中,注意保护患者的血管,避免血 管损伤和血栓形成。
术后管理
术后密切观察患者的生命体征,特别是下肢肿 胀、疼痛等症状,及时发现并处理静脉血栓。
预防静脉血栓形成。
足底静脉泵
通过周期性的充盈和排空足底静 脉,模仿正常足部运动,增加下 肢血液循环,降低静脉血栓形成 的风险。
间歇充气加压装置
使用间歇充气加压装置,通过周期 性的充气和放气,产生搏动性血流 ,减少血液淤滞,预防静脉血栓形 成。
药物预防措施0102 Nhomakorabea03
抗凝药物
使用抗凝药物如华法林、 低分子量肝素等,抑制凝 血过程,预防血栓形成。
血管超声
对疑似血栓形成的患者进 行血管超声检查,能够及 时发现血管内的血栓并判 断其位置和大小。
CT或MRI
对于一些难以诊断的病例 ,可以考虑进行CT或MRI 检查,以更准确地判断是 否存在血栓。
诊断方法
临床表现
观察患者是否有下肢疼痛、肿胀、皮肤温度升高、静脉曲张等症 状,这些症状可能提示血栓形成。
合成而发挥抗凝作用。
溶栓治疗
尿激酶
一种常用的溶栓药物,通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用。
链激酶
另一种常用的溶栓药物,具有更强的溶栓效果,但出血风险也 较高。
t-PA
一种新型的溶栓药物,通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用,具 有更高的疗效和更低的出血风险。
其他治疗方法
手术治疗
VTE预防-guildline
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南-药物预防的具体使用方法1.人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术:1)手术前12小时内不再使用低分子肝素,术后12-24小时(硬膜外腔导管拔出后2-4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4-6小时给予常规剂量的一半,次日恢复至常规剂量。
2)磺达肝癸钠2.5mg,皮下注射,术后6-24小时(硬膜外腔导管拔出后2-4小时)开始应用。
3)利伐沙班10mg,口服,术后6-10小时(硬膜外腔导管拔出后6-10小时)开始使用。
4)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林),监测用药剂量,维持INR在2.0-2.5,勿超过3.0。
不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐,也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。
有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者,建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防,当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
2.髋部周围骨折手术:1)伤后12小时内开始手术者:术后12-24小时(硬膜外腔导管拔出后2-4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素或术后4-6小时给予常规剂量的一半,次日恢复至常规剂量;磺达肝癸钠2.5mg,术后6-24小时皮下注射;术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林),监测用药剂量,维持INR在2.0-2.5,勿超过3.0。
2)延迟手术:自入院之日开始综合预防。
术前12小时停用低分子肝素。
磺达肝癸钠半衰期长,不建议术前使用。
若术前已用药物抗凝,手术应尽量避免硬膜外麻醉,术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。
3)利伐沙班:暂无适应症。
4)对有高出血风险的髋部周围骨折患者,推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防,当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
3.预防深静脉血栓形成的开始时间和时限。
骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内,所以预防应尽早进行。
但术后越早进行药物预防,发生出血的风险也越高,因此,确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读
1.普通肝素 普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险,但治疗窗窄,使用时应高度重视以下
问题:(1)常规监测活化部分凝血酶原时间,以调整剂量;(2)监测血小板计 数,预防肝素诱发血小板减少症引起的出血;(3)长期应用肝素可能会导致骨质 疏松。 2.低分子肝素 低分子肝素的特点:(1)可根据体重调整剂量,皮下注射,使用方便;(2)严重出 血并发症较少,较安全;(3)一般无须常规血液学监测。 3.Ⅹa因子抑制剂 治疗窗宽,剂量固定,无须常规血液监测,可用于肝素诱发的血小板减少症。 (1)间接Ⅹa因子抑制剂,如磺达肝癸钠,皮下注射,较依诺肝素能更好地降低骨科 大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率,安全性与依诺肝素相似。 (2)直接Ⅹa因子抑制剂,如利伐沙班,应用方便,口服1次/日,与药物及食物相互 作用少。与低分子量肝素相比,能显著减少静脉血栓发生,且不增加出血风险。
– 基于其最有利的疗效/安全性特点,建议使用磺达肝癸钠 (I-A) – 依诺肝素的疗效/安全性低于磺达肝癸钠,仅当出血风险较低时才应
该考虑使用 (IIa-B) – LMWH (除依诺肝素外) 或 UFH 相对于磺达肝癸钠的疗效/安全性尚不明
确,故建议这些抗凝药不能优先于磺达肝癸钠使用 (IIa-B)
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (10)
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
• “骨科大手术”特指人工全髋关节置换 术(total hip replacement,THR)、人 工全膝关节置换术(total knee replacement,TKR)和髋部周围骨折手 术(hip fractures surgery,HFS)
骨科静脉血栓栓塞症规范预防(全文)
骨科静脉血栓栓塞症规范预防(全文)静脉血栓栓塞症(VTE)是骨科手术的常见并发症,是患者围手术期主要的死亡原因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因。
由于临床表现隐匿,VTE常被临床医生所忽视。
在过去相当长的历史时期,由于抗凝药物种类单一,剂量调整困难,变异因素较多,除专科医生外,其他临床医生掌握困难。
近年来由于新型安全方便抗凝药的出现,骨科术后VTE得到了广泛的重视,也制定出了相应《指南》和《共识》。
但在临床实际应用中仍有不规范之处,需要加强基础理论学习。
一、亚洲人DVT的发生率并不低随着生活水平提高及生活方式改变,中国人肥胖、糖尿病、高脂血症等发生率大幅度升高,导致外周血管病变和血液动力学改变,加之生活和工作节奏加快,缺乏必要的体能锻炼,DVT发生的危险因素急剧增加。
马来西亚Dhillon[1]对髋关节置换、膝关节置换和髋部骨折88例患者静脉造影,55例(62.5%)显示DVT,其中11例发生在腘静脉和股静脉(表1)。
北京协和医院、上海瑞金医院和广州医学院一附院联合完成的有关关节置换术后DVT的研究结果显示,抗凝预防组的DVT发生率为11.8%,未预防组为30.8%[2]。
与加拿大Geerts[3]报告相比(表2),亚洲人骨科大手术后DVT的发生率与西方人相似。
二、骨科术后DVT 有其独特的原因德国Virchow在l856年首次描述血栓形成的基本要素即Virchow三联征:高凝状态、内皮损伤和静脉瘀滞。
骨科手术的VTE高发生率有其独特的原因:(1)下肢关节置换术和髋部骨折手术后,由于隐形失血[4]导致血液浓缩和血液中存组织碎片、胶原、脂肪而易发生血液凝固;(2)下肢骨折后畸形及手术操作中对血管的扭曲以及骨碎片对血管壁的损伤都会增加内皮细胞损伤的概率,老年患者血管本身已存有病变,血管内皮下组织暴露导致凝血机制激活;(3)髋部骨折后疼痛,导致肢体正常的活动减少;(4)全膝关节置换术中使用大腿止血带、膝关节屈曲时间过长,术后固定、术后局部肿胀和活动受限都会增加静脉瘀滞。
静脉血栓预防指南
静脉血栓预防指南内部编号:(YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128)静脉血栓预防指南静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高,是围手术期最主要的死因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE不仅可明显降低其发生,如方法得当也是安全的。
为提高中国骨科VTE预防水平、规范预防方法,特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。
本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。
本指南仅为学术性指导意见,实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。
一、概述(一)静脉血栓栓塞症(venous thromboemlolism, VTE)血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型,即DVT 和 PTE(二)深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT):可发生于全身各部位的静脉,以下肢深静脉多见,常见于骨科大手术后,下肢近端(腘静脉或以上部位)DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
(三)肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4],是骨科围手术期的重要死亡原因。
(四)骨科大手术后VTE流行病学:骨科大手术患者容易发生VTE[1](表1)。
表1 骨科大手术后 VTE的发生率(%)注: THR,全髋关节置换;TKR,全膝关节置换;HFS,髋部骨折手术我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率(经静脉造影证实)也很高,在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究[6]表明,在完成静脉造影的278例患者中,发生DVT 120例,占%。
邱贵兴等[7]报告,关节置换术后 DVT 的发生率增高,未预防组为 %(16/52),预防组为 %(8/68)(P<)。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南一、背景介绍静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism,VTE)是一种常见的、具有严重并发症的疾病,包括深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞(Pulmonary Embolism,PE)。
骨科大手术是VTE的高危因素之一,因此,制定适用于中国骨科大手术患者的VTE预防指南对于减少VTE相关并发症的发生具有重要意义。
二、目的本指南旨在提供中国骨科大手术患者的VTE预防策略,包括评估患者的VTE 风险、选择合适的预防措施以及监测和管理VTE并发症。
三、指南内容1. VTE风险评估根据患者的个人因素和手术相关因素,评估患者的VTE风险。
个人因素包括年龄、性别、BMI、既往VTE史、家族VTE史等;手术相关因素包括手术部位、手术时间、麻醉方式等。
根据评估结果,将患者分为低风险、中风险和高风险组。
2. VTE预防策略根据患者的VTE风险级别,选择合适的预防措施。
对于低风险患者,建议采用非药物预防措施,如早期活动、外用弹力袜等;对于中风险患者,建议采用药物预防措施,如低分子肝素等;对于高风险患者,建议采用药物预防措施,并在手术后继续预防至少4周。
3. VTE并发症的监测和管理骨科大手术患者在术后应定期进行VTE并发症的监测,包括DVT和PE的筛查。
对于疑似或确诊的VTE患者,应及时进行治疗,包括抗凝治疗和血栓溶解治疗等。
四、实施建议1. 多学科合作骨科大手术患者的VTE预防需要多学科的合作,包括骨科医生、内科医生、护士等。
各学科应加强沟通与合作,确保预防措施的有效实施。
2. 患者教育在手术前,对患者进行VTE预防的相关知识教育,包括预防措施的目的、方法和注意事项等。
患者应积极参与预防措施的实施,并及时向医生报告任何不适症状。
3. 预防策略的个体化根据患者的具体情况,个体化制定VTE预防策略。
考虑到患者的年龄、肝肾功能、药物过敏史等因素,选择最适合患者的预防措施。
骨科大手术围术期静脉血栓栓塞症预防指南
①可根据体重调整剂量;
②严重出血并发症少,较安全,但仍必须注 意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生;
③一般无须常规血液学监测,有出血倾向时 检测血小板计数。
整理ppt
13
Xa因子抑制剂
治疗窗宽,剂量固定,无须常规血液学监测
Xa因子抑制剂可分为两种:
①直接Xa因子抑制剂,如利伐沙班、阿哌沙班,阿 哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预 防药物;口服,应用方便;与华法林相比,药物 及食物相互作用少。肌酐清除率<15ml/min的患 者,不建议使用直接Xa因子抑制剂
整理ppt
3
DVT发生率
THA 20.6%~47.1%降低至2.4%~6.49%, TKA 30.8%~58.2%降低至3.19%
骨科大手术VTE预防后: 欧、美洲DVT发生率为2.22%~3.29%,PTE发生率为0.87%~1.99%, 致死性PTE发生率为0.30%; 亚洲DVT发生率为1.40%,PTE发生率为1.10%; 中国DVT发生率为1.8%~2.9% )
VTE风险分度中、高危患者,推荐与药物预防联合应用。
单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出 血风险的患者;待出血风险降低后,仍建议与药物预防联 合应用。
对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者,可在对 侧肢体实施预防。
禁用或慎用物理预防措施:①充血性心力衰竭、肺水肿或 下肢严重水肿;②下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓(性) 静脉炎;③间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于 下肢局部异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术); ④下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病(糖 尿病性等)及下肢严重畸形等。
整理ppt
7
骨科大手术患者,均为极高危
中国骨科大手术血栓预防草案
新版
任何引起静脉损伤、静脉血流停 滞及血液高凝状态的原因均为静 脉血栓栓塞症的危险因素。其中 骨科大手术是静脉血栓栓塞症的 极高危因素之一[17—18]。其他常见 的继发性危险因素包括老龄化、 创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、 肥胖、瘫痪、制动、术中不规范 应用止血带、全身麻醉、恶性肿 瘤、中心静脉插管、 慢性静脉瓣 功能不全等;少见的原发性危险 因素有抗凝血酶缺乏症,遗传性蛋 白c缺陷症等,虽发病率低,但是风 险极大。危险因素越多,发生静 脉血栓栓塞症的风险就越大。当 骨科大手术伴有其他危险因素时 风险更大。骨科大手术后静脉血 栓栓塞症危险分度见表2[19-20]。
四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施
旧版
对接受骨科大手术的患者需常规进行
静脉血栓预防。预防方包括基本预防、物
理预防和药物预防。
(一)基本预防措施[21-22]
1.手术操作尽量轻柔、精细,避免损伤静 脉内膜;
2.规范使用止血带;
3.术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;
4.常规进行预防静脉血栓知识宣教,鼓励 患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、 做深呼吸及咳嗽动作;
险;(2)易受药物及食物影响。不推荐作为
早期常规术后预防下肢深静脉血栓用药,
可作为病情平稳或血凝指标正常后使用的药
物。
5.抗血小板药物
阿司匹林的主要作用在于抗血小板聚集,
其广泛应用于动脉血栓预防,在VTE预防上
有一定作用。阿司匹林可以用于下肢静脉血
1、普通肝素
普通肝素可以降低下肢深静脉
血栓形成的风险,但治疗窗窄,使
用时应高度重视以下问题:(1)常
规监测活化部分凝血酶原时间
(APTT),以调整剂量;(2)监测血小
板计数,预防肝素诱发血小板减少
骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
02
骨科大手术患者发生静脉血 栓栓塞症的风险评估
风险评估的方法
病史询问
询问患者是否有静脉血栓栓塞 症的病史,以及是否有其他增 加血栓形成风险的因素,如肥
胖、糖尿病、高血脂等。
体格检查
检查患者的双腿是否有肿胀、 疼痛、静脉曲张等症状,以及 是否有其他可能导致血栓形成 的疾病,如深静脉血栓形成、
肺栓塞等。
指导健康生活方式
根据患者的风险评估结果,为其 提供相应的健康生活方式建议, 如多运动、减肥、合理饮食等, 以降低患者发生静脉血栓栓塞症 的风险。
风险评估的要点
充分了解患者病史和体格情况。 根据评估结果制定相应的预防措施。
选择适当的实验室检查方法。 对患者进行必要的健康生活方式指导。
03
骨科大手术患者预防静脉血 栓栓塞症的措施
包括肝素、低分子肝素等 ,可有效降低血凝块形成 的风险。
溶栓药物
如尿激酶、重组组织型纤 维蛋白溶酶原激活剂等, 可溶解已形成的血栓。
其他药物
如血小板抑制剂、抗炎药 物等,可辅助抗凝和溶栓 治疗。
物理治疗
气压式血液循环驱动器
通过充气和放气来模拟肌肉的泵血功能,促进血液循环。
脉冲电磁疗法
通过脉冲电磁场刺激血管扩张,改善血液供应。
的静脉血栓栓塞症。
其他检查
如血浆D-二聚体测定、CT肺动 脉造影等,有助于明确诊断。
诊断方法
01
02
03
临床表现
静脉血栓栓塞症患者常表 现为下肢肿胀、疼痛、浅 静脉扩张等症状。
影像学检查
通过下肢深静脉超声、 CT静脉成像等影像学检 查,可以发现静脉血栓的 部位和程度。
其他检查
如血浆D-二聚体测定、 CT肺动脉造影等,有助 于明确诊断。
中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)
中华创伤骨科杂志 2021 年 3 月第23 卷第3 期Chin J Orthop Trauma, March 2021. Vol. 23, No. 3•185•指南与共识中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)中华医学会骨科学分会创伤骨科学组中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专家委员会执笔者:林庆荣1杨明辉2侯志勇31南方医科大学南方医院骨科-创伤骨科,广州 510515;2北京积水潭医院创伤骨科 100035;3河北医科大学第三医院创伤急救中心,石家庄 050051林庆荣、杨明辉、侯志勇对本文有同等贡献通信作者:余试,南方医科大学南方医院骨科-创伤骨科,Email:yubinol@ 163. com;吴新宝,北京积水潭医院创伤骨科,Email:wuxinbaoJst@ 126. coni;唐佩福,解放军总医院骨科医学部,Email:pftaiig30丨@ 126. com;张英泽,河北医科大学第三医院创伤急救中心,Email:yzling_liu@D0I: 10. 3760/cma. l 15530-20201228-00795Guidelines for prevention of perioperative venous thromboembolism in Chinese orthopedic traumapatients (2021)Traumatic Orthopedics Group, Society o f Orthopedics, Chinese Medical Association; Group of External Fixation(md Limb Reconstruction, Society o f Orthopaedics, Chinese Medical Association; Trauma Experts WorkingCommittee, Society o f Orthopaedists^ Association o f Chinese Doctors; Professional Committee o f TraumaticInfection. Society o f Traumatic Surgeons, Association o f Chinese DoctorsWriters: Lin Qingrong', Yang Minghui2, Hou Zhiyong^1Division of Orthopaedics ami Traumatology, Departmeni o f Orthopaedics, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China; 2Department o f Orthopaedics and Trauma, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China; }Center o f Trauma Emergency, The Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051, ChinaLin Qingrong, Yang Minghui arid Hou Zhiyong contributed equally to this articleCorresponding authors: Yu Bin, Division o f Orthopaedics and Traumatology, Department o f Orthopaedics,Nanfang Hospital, Southeni Medical University, Email: yubinol@ 163. com; Wu Xinbao, Department o f Orthopaedics and Trauma, Beijing Jishuitan Hospital, Email: wiixinbaojst @ 126. com; Tang Peifu, Department,of Orthopaedic Medicine^ Chinese PLA General Hospital, Email: pftang301 @ 126. com; Zhang Yingze.Center of Trauma Emergency, The Third Hospital oj Hebei Medical University, Email: yzlingjiu @ 163. comDOI:10. 3760/cma. j. cnl 15530-20201228-00795静脉 jk检栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是创伤骨科患者的常见并发症,也是导致患者围手术 期死亡的主要原因之一。
创伤骨科患者的静脉血栓栓塞(VTE)预防
1
创伤骨科患者VTE发生率高
2
指南&循证医学:创伤骨科患者应
进行VTE预防
3
创伤骨科患者静脉血栓的预防方法
VTE——严重威胁着人类健康
VTE是继缺血 性心脏病和卒 中之后位列第 三的最常见的 心血管疾病
据统计,全美 因VTE造成的 相关死亡每年 超过29.6万例
发生DVT的创伤患者中: 下肢骨折患者比例超过50%
中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期Chin J Orth~ September 2007,Vo1.27,No.9
2003,11- 2004,10
天津医院创伤骨科 一项研究,547 例 新鲜四肢骨折患者 中,12.4% 发生 DVT
1
创伤骨科患者VTE发生率高
ACCP指南推荐创伤患者预防VTE
有风险因素=预防; 无禁忌证=药物预防
创伤患者血栓预防
1A
具有至少一个VTE危险因素的所有患者,建议在可能的情况 下均进行血栓预防
1A
若无重大禁忌证,建议临床医生在确认足够安全的情况下尽 早开始药物预防
1B
若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用 药物预防时,推荐采用物理预防
注射时疼痛且 不方便
能引起肝素诱 导的血小板减 少症
长期应用有导 致骨质疏松的 风险
长期抗凝治疗 者需换用华法 林
注射时疼痛且不 方便
长期抗凝治疗者 需换用华法林
ACCP指南便携本:
利伐沙班可用于创伤骨科患者VTE预防
髋膝关节置换术、髋 部骨折手术
重大创伤、 脊髓损伤
口服Xa因子抑制剂 利伐沙班
RECORD1、2、3同步发表在 《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》上
抗凝指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会通信作者:邱贵兴 E-mail: ****************骨科大手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)发生率较高,是患者围手术期死亡的主要原因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法,不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险,减轻患者痛苦,大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。
为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法,特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。
本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术(total hip replacement,THR)、人工全膝关节置换术(total knee replacement,TKR)和髋部周围骨折手术(hip fractures surgery,HFS)[2]。
本指南仅为学术性指导意见,具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述1. 静脉血栓栓塞症:指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病[3]。
包括两种类型:深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE),即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
2. 深静脉血栓形成:可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,常见于骨科大手术后。
下肢近端(腘静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源,预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
3. 肺动脉血栓栓塞症:指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5],是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
4. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学:国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。
骨科大手术深静脉血栓防治指南
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30
骨科大手术VTE药物预防措施
• 前提:对有出血风险的患者应权衡预防 下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的 利弊。
• 常用药物: 低分子肝素 利伐沙班 华法林
h
31
常用药物
• 低分子肝素(LMWH)
1980年由Holmen首先报道。 分子量4,000—6,500D 能特异性地与抗凝血酶Ⅲ结合,不受血
意外事件
冠状动脉疾病
2005年
h
年死亡数 超过
200,000 13,426 40,200 41,800 97,835 459,841
10
VTE流行病学
2005年亚洲 7个国家19个骨科中心407例骨科大手术后发生率调查研究 经静脉造影证实DVT发生率为43.2%(120/278)
1999年 吕厚山
• 包括两种类型:深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺动脉血栓 栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),即静脉血栓栓塞症在不同部位 和不同阶段的两种临床表现形式。
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4
肺动脉血栓栓塞症( PTE )
指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动 脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障 碍疾病,是骨科围手术期死亡的重要原 因之一。
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35
药物预防禁忌
绝对禁忌证:
近期有活动性出血及凝血 障碍;骨筋膜间 室综合征;严重头颅外伤或急性脊髓损伤; 血小板低于20×10 9/L;肝素诱发血小板减 少症者,禁用肝素和低分子肝素;孕妇禁用 华法林。
相对禁忌证:
既往颅内出血;既往胃肠道出血;急性颅内 损害或肿物;血小板减少至(20~100)×10 9 /L;类风湿视网膜病患者。
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F O L L O W U P
手术前晚 RECORD1, 2, and 3
随机化的患者 4541
2509 (中国:325) 2531 (中国:161)
3148
*RECORD1, 2 and 3, #RECORD4 术后12-24 h; ‡随后口服安慰剂3周
RECORD2 & 3中国亚组结论
利伐沙班 vs. 依诺肝素 RRR(%) 总结
判断指标
无危险因素 无危险因素 有危险因素 无危险因素
< 40岁
高度危险
手术时间<45’ >60岁 手术时间>45’ 40~60岁
有危险因素 有危险因素
极 高 危
骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤 手术时间>45’ >40岁 有多项危险因素
预防骨科大手术DVT形成的措施
基本预防 物理预防
药物预防
维生素 K 拮抗剂
华法林
间接
直接
Xa因子抑制剂
磺达肝癸钠
利伐沙班
普通肝素
治疗窗窄
需监测APTT并调整剂量
需监测血小板计数 可能会造成(HIT)
长期应用可能会导致骨质疏松
低分子肝素(LMWH)
根据体重调整剂量 严重出血并发症少
皮下注射使用方便 较安全
一般无需常规监测
Xa因子抑制剂
药物预防注意事项
注意药物使用说明、注意事项和副作用
肝肾功能损害者
LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物
区域阻滞麻醉/镇痛(腰丛) 注意用药 停药及拔管时间
区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项
阿司匹林 华
术前5天停用 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管
国内
邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组 未预防组 11.8% (8/68) 30.8%(16/52)
两组发生率的差异有统计学意义(P0.05)
余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187)
法 林
L
MWH
素
末次给药18hr后拔管
末次给药8~12hr后拔管 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用
肝
磺达肝癸钠
药物预防禁忌证
绝 对 禁 忌 证
近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征
严重头颅外伤或急性脊髓损伤
血小板低于20×109/L 肝素诱发血小板减少症(HIT) — 禁用肝素和LMWH
利伐沙班
10mg 口服
1次/日
术后6~10h开始(硬膜外管拔除后6~10开始)
THR及TKR后的药物预防
注意事项
不建议单独应用低剂量普通肝素
阿司匹林
右旋糖酐
不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE
高出血风险患者
建议物理预防
风险下降后采用药物联合预防
髋部周围骨折术后的药物预防
孕妇禁用华法林
药物预防禁忌证
既往颅内出血 既往胃肠道出血
相 对 禁 忌 证
急性颅内损害/肿物
血小板低于100×109/L
类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血
骨科大手术DVT具体预防方案
人工全髋关节置换术(THR)
人工全膝关节置换术(TKR)
髋部周围骨折手术 基本预防 + 物理预防 + 药物预防
充血性心衰
肺水肿 下肢严重水肿 血栓性静脉炎或肺栓塞
下肢深静脉血栓症
禁 忌 证
下肢局部情况异常
血管病变 下肢严重畸形
物理预防方法
与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌 单独预防仅适用于高危出血风险患者
风险下降后建议与药物联用
注 意 事 项
药物预防方法
普通肝素
低分子肝素(LMWH)
治疗窗
可用于HIT
间接抑制剂
磺达肝癸钠
较依诺肝素效好
直接抑制剂
利伐沙班
较LMWH效好
应用方便
不增加出血风险
新型口服抗凝药物-利伐沙班
口服
TF/VIIa
O O N O N O H N S Cl
注射
Rivaroxaban O
X VIIIa
IXa
入院即开始综合预防 术前12小时停用LMWH 术前不建议用磺达肝癸钠(半衰期长) 若术前已用药物抗凝 利伐沙班暂无适应证 尽量避免硬膜外麻醉
术后用法同12小时内手术者
髋部周围骨折术后的药物预防
注意事项
高出血风险患者 推荐单独采取物理预防 风险下降后 建议药物联合预防
预防VTE的开始时间和时限
关于指南的几点说明
不建议单独采用阿司匹林预防VTE 严密观察药物副作用, 如出现严重出血倾向及时检
查、会诊及处理
药物联用会增加出血的可能性 故不推荐联合用药
谢谢
IX
利伐沙班 通过直接抑制Xa因子,抑制 凝血酶的产生和血栓形成 口服,一天一次 无需监测 固定剂量
ATIII Xa
磺达肝癸钠
(间接Xa因子抑制剂)
II (凝血酶原) IIa (凝血酶) 纤维蛋白 血栓形成
纤维蛋白原
Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005
流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有 很高的DVT 发生率 骨科大手术患者(包括髋、膝置换,髋部骨折
手术)均为VTE极高危人群 骨科大手术患者必需常规预防DVT
骨科大手术患者VTE的危险分度
危险度
低度危险 中度危险 手术时间<45’ < 40岁 手术时间<45’ 手术时间<45’ 手术时间>45’ 40~60岁
伤后12小时内手术者
术后12~24hr(硬膜外腔导管拔除后2~4hr)皮下
常规剂量LMWH 次日常规剂量
磺达肝癸钠
或术后4~6hr给予常规剂量一半 术后6~24hr 皮下注射
2.5mg
术前或术后当晚用华法林者
需监测INR(2.0~2.5)
调整药物剂量
髋部周围骨折术后的药物预防
延迟手术者
TKR
41-85
5-22
1.5-10
0.1-1.7
髋骨骨折
46-60
23-30
3-11
0.3-7.5
参考文献: 静脉血栓栓塞(VTE,venous thromboembolism)的预防,第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453
亚洲骨科大手术后DVT发病率
AIDA研究
基本预防措施
手术操作轻巧
避免静脉内膜损伤
规范下肢止血带的应用
术后抬高患肢 鼓励患者主动活动 术中和术后补液 改善生活方式 尽早下床 多饮水 戒烟戒酒 避免脱水 控制血糖血脂
物理预防方法
梯度压力弹力袜 (GCS)
间歇充气加压装置 (IPC)
足底静脉泵 ( VFP)
物理预防方法
RECORD III期临床研究: 研究设计
双盲
第一天 S U R G E R Y
静脉造影前一天最后一次给药
利伐沙班 10 mg od
术后6–8小时
R
必须行双侧静脉造影
依诺肝素
术后12-24小时 RECORD4 利伐沙班治疗 疗程 (周) THR THR TKR TKR 5 5 2 2 依诺肝素治疗 (mg); 疗程 (周) 40 od; 5 40 od; 2‡ 40 od; 2 30 bid; 2
总VTE 重大 VTE 大出血事件*
RECORD2
(N=325) RECORD3 (n=161)
94
89
0
(p<0.001)
48 (NS)
(p = 0.004)
0 0
中国亚组人群结果显示:拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效 优于依诺肝素,而出血事件发生率相当,结果与总体研究人群一致
RRR:相对危险度下降
VTE = DVT + PTE
DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现
骨科大手术后VTE发生率较高
—该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防20余年
DVT (%) 术式 总发生率 THR 42-57 近端发生率 18-36 总发生率 0.9-28
PE (%) 致命性% 0.1-2.0
利伐沙班RECORD研究小结
利伐沙班预防全髋/全膝关节置换术后VTE的疗
效显著优于依诺肝素
利伐沙班与依诺肝素安全性相当
行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓 预防中明显受益
维生素K拮抗剂
华法林 价廉 用于DVT的长期预防
缺点
治疗窗窄 个体差异大 需常规监测INR(2.0~2.5) >3.0增加出血风险 易受药物及食物影响
THR及TKR后的药物预防
LMWH
术前12hr内不再使用
术后12~24hr(硬膜外管拔除后2~4hr)常规剂量
或术后4~6hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量
华法林
术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.0~2.5) <3.0
Xa因子抑制剂
磺达肝癸钠
2.5mg 皮下注射
术后6~24hr(硬膜外管拔除后2-4h)开始
02-07~03-03 亚洲19个中心407例患者 THR175例(43.0%) TKR136例(33.4%) 髋部骨折手术96例(23.6%) 其中278例(77.6%)静脉造影 入选中心 中国:北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 结果 120例患者(43.2%)发生DVT