骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(最新版)
预防骨科大手术深静脉血栓形成指南
预防骨科大手术深静脉血栓形成指南
一、概述
1.骨科大手术：特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术。
2.深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）：指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。肢近端DVT是肺栓塞栓子的主要来源。
3.肺血栓栓塞症（pulmonary thomboembolism,PTE）：来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因。
4.静脉血栓栓塞症（venos thomboembolism,VTE）：VT和PTE统称为VTE,因在发病机制上相互关联，两者为同一疾病为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式。
5.骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，如不采取有效的预防措施，术后患者容易发生VTE。
二、VTE的危险因素
1.继发性危险因素：手术、创伤、既往VTE病史、老年瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等，其中骨科大手术是VTE的高危因素。
2.原发性危险因素：抗凝血酶缺乏症、因子vleiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE的危险性更大。
三、预防骨科大手术DVT形成的措施
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 ppt课件
L M W H 末次给药18hr后拔管
肝 素
末次给药8~12hr后拔管
磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用
药物预防禁忌证
绝
近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征
对
严重头颅外伤或急性脊髓损伤
血小板低于20×109/L
禁
肝素诱发血小板减少症（HIT）
忌
— 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林
有危险因素 有危险因素
极 高 危 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤
手术时间＞45’ ＞40岁
有多项危险因素
预防骨科大手术DVT形成的措施
基本预防 物理预防 药物预防
基本预防措施
手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍 鼓励患者主动活动 尽早下床、鼓励患者勤翻身及做深呼吸
及咳嗽动作 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂
物理预防方法
梯度压力弹力袜 （GCS）
间歇充气加压装置 （IPC）
足底静脉泵 （ VFP）
物理预防方法
充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿
禁
忌
下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞
证
下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.pdf
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
骨科大手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓
栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费
用。为提高骨科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”本指南中的骨科大手术”特指
人工全髋关节置换术(total hip replacemen，THR)、人工全膝关节置换术 (total knee replacemen，TKR) 和髋部周围骨折手术(hip fractures surgery
HFS)。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述
(一)静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT )和
肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)，即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
(二)深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
(三)肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病］，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》
中国骨科大手术静脉血栓预防指南
中华医学会骨科学分会
静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院
内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者采用各种方法预防 VTE 不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。为提高中国骨科 VTE 预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。本指南中提到的 “骨科大手术 ”特指人工髋关节置换术、人工膝关节
置换术和髋部周围骨折手术 [1]
。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。
一、概 述
（一）静脉血栓栓塞症（ venous thromboemlolism, VTE ）血液在静脉内不正常地凝结， 使
血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病 [2]
包括两种临床类型，即 DVT 和 PTE
（二）深静脉血栓形成（ deep vein thrombosis, DVT ）：可发生于全身各部位的静脉，以下
肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位） DVT 是肺栓塞血栓栓 子的主要来源。
（三）肺动脉血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism, PTE ）：指来自静脉系统或右心
的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病 [2-4]
，是骨科围手术期的重要死亡原因。
（四）骨科大手术后 VTE 流行病学：骨科大手术患者容易发生
VTE [1]
（表 1）。
表 1 骨科大手术后 VTE 的发生率（ %）
手术方法
DVT 总发生率 下肢近端 DVT 发生率 PTE 总发生率 致命性 PTE 发生率 THR 42 ～ 57 18～36 0.9 ～ 28.0 0.1 ～ 2.0
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中华医学会骨科学分会
骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用［1］。为提高骨科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total kneereplacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）［2］。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述
（一）静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静
脉回流障碍性疾病［3］。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和
不同阶段的两种临床表现形式。
（二）深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉
血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
骨科静脉血栓栓塞症规范预防(全文)
骨科静脉血栓栓塞症规范预防（全文）
静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科手术的常见并发症，是患者围手术期主要的死亡原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。由于临床表现隐匿，VTE常被临床医生所忽视。在过去相当长的历史时期，由于抗凝药物种类单一，剂量调整困难，变异因素较多，除专科医生外，其他临床医生掌握困难。近年来由于新型安全方便抗凝药的出现，骨科术后VTE得到了广泛的重视，也制定出了相应《指南》和《共识》。但在临床实际应用中仍有不规范之处，需要加强基础理论学习。
一、亚洲人DVT的发生率并不低
随着生活水平提高及生活方式改变，中国人肥胖、糖尿病、高脂血症等发生率大幅度升高，导致外周血管病变和血液动力学改变，加之生活和工作节奏加快，缺乏必要的体能锻炼，DVT发生的危险因素急剧增加。马来西亚Dhillon［1］对髋关节置换、膝关节置换和髋部骨折88例患者静脉造影，55例（62.5％）显示DVT，其中11例发生在腘静脉和股静脉（表1）。北京协和医院、上海瑞金医院和广州医学院一附院联合完成的有关关节置换术后DVT的研究结果显示，抗凝预防组的DVT发生率为11.8％，未预防组为30.8％［2］。与加拿大Geerts［3］报告相比（表2），亚洲人骨科大手术后DVT的发生率与西方人相似。
二、骨科术后DVT 有其独特的原因
德国Virchow在l856年首次描述血栓形成的基本要素即Virchow三
联征：高凝状态、内皮损伤和静脉瘀滞。骨科手术的VTE高发生率有其独特的原因：（1）下肢关节置换术和髋部骨折手术后，由于隐形失血［4］导致血液浓缩和血液中存组织碎片、胶原、脂肪而易发生血液凝固；（2）下肢骨折后畸形及手术操作中对血管的扭曲以及骨碎片对血管壁的损伤都会增加内皮细胞损伤的概率，老年患者血管本身已存有病变，血管内皮下组织暴露导致凝血机制激活；（3）髋部骨折后疼痛，导致肢体正常的活动减少；（4）全膝关节置换术中使用大腿止血带、膝关节屈曲时间过长，术后固定、术后局部肿胀和活动受限都会增加静脉瘀滞。
骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读医学
03
未来指南可以进一步拓展适用范围，涵盖更多种类的骨科手术
和患者群体。
国际合作与交流
1 2
学术交流
加强国际间的学术交流，分享最新的研究成果和 经验，促进各国在骨科大手术静脉血栓栓塞症预 防领域的共同进步。
临床研究合作
开展跨国临床研究，共同探讨最佳的预防策略和 方案，提高全球范围内的诊疗水平。
3
标准与规范统一
定义
骨科大手术静脉血栓栓塞症是指在骨 科大手术后发生的静脉血栓形成，可 导致静脉回流障碍和血液反流，严重 时可引发肺栓塞等严重并发症。
分类
骨科大手术静脉血栓栓塞症可分为近 端血栓和远端血栓，其中近端血栓主 要位于腘静脉以上的深静脉，远端血 栓则位于腘静脉以下的深静脉。
病因与病理机制
病因
骨科大手术本身、患者年龄、性 别、遗传因素、慢性疾病、肥胖 、长期卧床等因素均可增加静脉 血栓栓塞症的发生风险。
危险因素
年龄、性别、遗传因素、 慢性疾病、肥胖、长期卧 床等均为静脉血栓栓塞症 的危险因素。
02
骨科大手术静脉血栓栓塞 症预防指南
预防原则
全面评估
对所有骨科大手术患者 进行全面的风险评估， 确定哪些患者属于高危
人群。
预防为主
对于高危患者，应采取 积极的预防措施，包括 物理方法和药物治疗。
动态监测
病理机制
中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南
中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南
静脉血栓栓塞症（VTE）是创伤骨科患者的常见并发症，也是导致患者围术期死亡的主要原因之一。对创伤患者施以有效的预防措施，可以降低 VTE 的发生风险，减轻患者痛苦，减少医疗费用。
一、定义：
VTE 是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，有深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT) 和肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PTE) 两种类型。
二、创伤骨科患者 VTE 的流行病学：
国内文献报道新鲜下肢骨折，接受抗凝措施后DVT 发生率为16.5%，具体骨折部位 DVT 发生率从高到低分别为：
多发骨折（29.6%）> 骨盆与髋臼骨折（21.1%）> 股骨中上段骨折（20.0%）> 膝部周围骨折（17.8%）> 小腿骨折（10.3%）> 足踝骨折（2.2%）。
三、VTE 的危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素。
创伤(特别是重大创伤或下肢损伤)、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪是主要危险因素。
四、创伤骨科患者 VTE 的预防措施
1、DVT 筛查和 VTE 风险评估：
推荐对所有创伤骨科患者进行 DVT 风险评估和筛查
2、基本预防措施：
①手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；
②规范使用止血带；
③术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；
④常规进行VTE 的相关知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期进行功能锻炼、主动和被动活动、做深呼吸和咳嗽动作，特别是老年患者这一点尤为重要；
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南一、背景介绍
静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）是一种常见的、具有严重并发症的疾病，包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。骨科大手术是VTE的高危因素之一，因此，制定适用于中国骨科大手术患者的VTE预防指南对于减少VTE相关并发症的发生具有重要意义。
二、目的
本指南旨在提供中国骨科大手术患者的VTE预防策略，包括评估患者的VTE 风险、选择合适的预防措施以及监测和管理VTE并发症。
三、指南内容
1. VTE风险评估
根据患者的个人因素和手术相关因素，评估患者的VTE风险。个人因素包括年龄、性别、BMI、既往VTE史、家族VTE史等；手术相关因素包括手术部位、手术时间、麻醉方式等。根据评估结果，将患者分为低风险、中风险和高风险组。
2. VTE预防策略
根据患者的VTE风险级别，选择合适的预防措施。对于低风险患者，建议采用非药物预防措施，如早期活动、外用弹力袜等；对于中风险患者，建议采用药物预防措施，如低分子肝素等；对于高风险患者，建议采用药物预防措施，并在手术后继续预防至少4周。
3. VTE并发症的监测和管理
骨科大手术患者在术后应定期进行VTE并发症的监测，包括DVT和PE的筛查。对于疑似或确诊的VTE患者，应及时进行治疗，包括抗凝治疗和血栓溶解治疗等。
四、实施建议
1. 多学科合作
骨科大手术患者的VTE预防需要多学科的合作，包括骨科医生、内科医生、护士等。各学科应加强沟通与合作，确保预防措施的有效实施。
骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(最新版)
术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.0~2.5) <3.0
Xa因子抑制剂
磺达肝癸钠
2.5mg 皮下注射 术后6~24hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始
利伐沙班
10mg 口服 1次/日 术后6~10h开始（硬膜外管拔除后6~10开始）
THR及TKR后的药物预防
注意事项
不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐 不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE 高出血风险患者 建议物理预防 风险下降后采用药物联合预防
磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用
药物预防禁忌证
近期活动性出血及凝血障碍
绝
骨筋膜室综合征
对
严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20×109/L
禁
肝素诱发血小板减少症（HIT）
— 禁用肝素和LMWH
忌
孕妇禁用华法林
证
药物预防禁忌证
既往颅内出血
相
既往胃肠道出血
对
急性颅内损害/肿物
延迟手术者
入院即开始综合预防 术前12小时停用LMWH 术前不建议用磺达肝癸钠（半衰期长） 若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉 术后用法同12小时内手术者 利伐沙班暂无适应证
髋部周围骨折术后的药物预防
注意事项
高出血风险患者 推荐单独采取物理预防 风险下降后 建议药物联合预防
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中华医学会骨科学分会
骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用［1］。为提高骨科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total kneereplacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）［2］。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述
（一）静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静
脉回流障碍性疾病［3］。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和
不同阶段的两种临床表现形式。
（二）深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉
血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
中国骨科大手术静脉血栓预防指南
中国骨科大手术静脉血栓预防指南
一、背景
静脉血栓是一种常见的术后并发症，尤其在骨科大手术中更易发生。如果不及
时预防和处理，可能会威胁患者的生命安全。因此，制定一份科学、规范的骨科大手术静脉血栓预防指南对提高手术治疗效果、减少患者术后并发症，具有重要的临床意义。
二、预防方法
2.1 术前评估
在手术前，医生应充分评估患者的手术风险，包括患者的年龄、BMI、手术部位、手术程序、合并症等因素。基于这些因素，制定个体化的静脉血栓预防方案。
2.2 术中措施
在手术中，手术人员应该尽可能的减少手术时间和手术伤害。对于高危患者，
术中应该麻醉深度适中，避免牵拉、挤压和踩踏静脉。
2.3 术后预防
术后预防是防止静脉血栓的重要手段。一般来说，患者需要在术后进行有效的
静脉血栓预防长达至少3个月，特别是在首次术后和高危人群中，预防时间需要
更长。
术后预防措施主要包括以下几个方面：
2.3.1 动态观察和评估
对于患者术后的病情变化，医生应该紧密观察。动态评估患者的静脉出血情况、肿胀、疼痛和活动情况等指标。一旦发现静脉血栓的迹象，应该及时进行诊断和处理。
2.3.2 床旁预防措施
床旁预防措施主要是指给予患者抗凝药物、穿着弹性袜子等降低静脉血栓发生
的方法。这些措施需要根据患者的情况制定个性化的实施方案。
2.3.3 运动康复
运动康复对预防静脉血栓的发生和治疗有良好的效果。运动康复可以通过增加
血流动力学、促进淋巴引流、增加肌肉的收缩和舒张等途径达到预防静脉血栓的目的。
三、抗凝治疗
在静脉血栓发生后的治疗中，抗凝是一种常用方法。抗凝治疗的目的是降低血
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华法林
间接
直接
Xa因子抑制剂
磺达肝癸钠
利伐沙班
普通肝素
治疗窗窄
需监测APTT并调整剂量
需监测血小板计数 可能会造成(HIT)
长期应用可能会导致骨质疏松
低分子肝素（LMWH）
根据体重调整剂量 严重出血并发症少
皮下注射使用方便 较安全
一般无需常规监测
Xa因子抑制剂
流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有 很高的DVT 发生率 骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折
手术）均为VTE极高危人群 骨科大手术患者必需常规预防DVT
骨科大手术患者VTE的危险分度
危险度
低度危险 中度危险 手术时间<45’ ＜ 40岁 手术时间<45’ 手术时间<45’ 手术时间>45’ 40~60岁
02-07~03-03 亚洲19个中心407例患者 THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影 入选中心 中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 结果 120例患者（43.2%）发生DVT
国内
邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组 未预防组 11.8% (8/68) 30.8%(16/52)
两组发生率的差异有统计学意义(P0.05)
余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187)
药物预防注意事项
注意药物使用说明、注意事项和副作用
肝肾功能损害者
LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物
区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛） 注意用药 停药及拔管时间
区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项
阿司匹林 华
术前5天停用 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管
伤后12小时内手术者
术后12~24hr（硬膜外腔导管拔除后2~4hr）皮下
常规剂量LMWH 次日常规剂量
磺达肝癸钠
或术后4~6hr给予常规剂量一半 术后6~24hr 皮下注射
2.5mg
术前或术后当晚用华法林者
需监测INR(2.0~2.5)
调整药物剂量
髋部周围骨折术后的药物预防
延迟手术者
基本预防措施
手术操作轻巧
避免静脉内膜损伤
规范下肢止血带的应用
术后抬高患肢 鼓励患者主动活动 术中和术后补液 改善生活方式 尽早下床 多饮水 戒烟戒酒 避免脱水 控制血糖血脂
物理预防方法
梯度压力弹力袜 （GCS）
间歇充气加压装置 （IPC）
足底静脉泵 （ VFP）
物理预防方法
入院即开始综合预防 术前12小时停用LMWH 术前不建议用磺达肝癸钠（半衰期长） 若术前已用药物抗凝 利伐沙班暂无适应证 尽量避免硬膜外麻醉
术后用法同12小时内手术者
髋部周围骨折术后的药物预防
注意事项
高出血风险患者 推荐单独采取物理预防 风险下降后 建议药物联合预防
预防VTE的开始时间和时限
IX
利伐沙班 通过直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的产生和血栓形成 口服，一天一次 无需监测 固定剂量
ATIII Xa
磺达肝癸钠
（间接Xa因子抑制剂）
II （凝血酶原） IIa （凝血酶） 纤维蛋白 血栓形成
纤维蛋白原
Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005
骨科大手术围手术期VTE
高发期
可持续
术后24hr内
3个月
权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 THR比TKR所需的抗凝时限更长 推荐药物预防最少10天 可延长至11~35天
关于指南的几点说明
各种预防前
参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书
VTE高危患者
高出血风险者
综合预防
慎用药物预防
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防指南
中华医学会骨科学分会
深静脉血栓形成 — 肺栓塞
一个需要整体理解的概念
静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)
深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)
肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)
孕妇禁用华法林
药物预防禁忌证
既往颅内出血 既往胃肠道出血
相 对 禁 忌 证
急性颅内损害/肿物
血小板低于100×109/L
类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血
骨科大手术DVT具体预防方案
人工全髋关节置换术（THR）
人工全膝关节置换术（TKR）
髋部周围骨折手术 基本预防 + 物理预防 + 药物预防
RECORD III期临床研究: 研究设计
双盲
第一天 S U R G E R Y
静脉造影前一天最后一次给药
利伐沙班 10 mg od
术后6–8小时
R
必须行双侧静脉造影
依诺肝素
术后12－24小时 RECORD4 利伐沙班治疗 疗程 (周) THR THR TKR TKR 5 5 2 2 依诺肝素治疗 (mg); 疗程 (周) 40 od; 5 40 od; 2‡ 40 od; 2 30 bid; 2
总VTE 重大 VTE 大出血事件*
RECORD2
(N=325) RECORD3 (n=161)
94
89
0
(p<0.001)
48 (NS)
(p = 0.004)
0 0
中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效 优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致
RRR：相对危险度下降
利伐沙班
10mg 口服
1次/日
术后6~10h开始（硬膜外管拔除后6~10开始）
THR及TKR后的药物预防
注意事项
不建议单独应用低剂量普通肝素
阿司匹林
右旋糖酐
不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE
高出血风险患者
建议物理预防
Fra Baidu bibliotek风险下降后采用药物联合预防
髋部周围骨折术后的药物预防
判断指标
无危险因素 无危险因素 有危险因素 无危险因素
＜ 40岁
高度危险
手术时间<45’ ＞60岁 手术时间＞45’ 40~60岁
有危险因素 有危险因素
极 高 危
骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤 手术时间＞45’ ＞40岁 有多项危险因素
预防骨科大手术DVT形成的措施
基本预防 物理预防
药物预防
THR及TKR后的药物预防
LMWH
术前12hr内不再使用
术后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常规剂量
或术后4~6hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量
华法林
术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.0~2.5) <3.0
Xa因子抑制剂
磺达肝癸钠
2.5mg 皮下注射
术后6~24hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始
充血性心衰
肺水肿 下肢严重水肿 血栓性静脉炎或肺栓塞
下肢深静脉血栓症
禁 忌 证
下肢局部情况异常
血管病变 下肢严重畸形
物理预防方法
与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌 单独预防仅适用于高危出血风险患者
风险下降后建议与药物联用
注 意 事 项
药物预防方法
普通肝素
低分子肝素（LMWH）
关于指南的几点说明
不建议单独采用阿司匹林预防VTE 严密观察药物副作用， 如出现严重出血倾向及时检
查、会诊及处理
药物联用会增加出血的可能性 故不推荐联合用药
谢谢
利伐沙班RECORD研究小结
利伐沙班预防全髋/全膝关节置换术后VTE的疗
效显著优于依诺肝素
利伐沙班与依诺肝素安全性相当
行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓 预防中明显受益
维生素K拮抗剂
华法林 价廉 用于DVT的长期预防
缺点
治疗窗窄 个体差异大 需常规监测INR(2.0~2.5) >3.0增加出血风险 易受药物及食物影响
VTE = DVT + PTE
DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现
骨科大手术后VTE发生率较高
—该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防20余年
DVT (%) 术式 总发生率 THR 42-57 近端发生率 18-36 总发生率 0.9-28
PE (%) 致命性% 0.1-2.0
F O L L O W U P
手术前晚 RECORD1, 2, and 3
随机化的患者 4541
2509 (中国:325） 2531 (中国:161）
3148
*RECORD1, 2 and 3, #RECORD4 术后12-24 h; ‡随后口服安慰剂3周
RECORD2 & 3中国亚组结论
利伐沙班 vs. 依诺肝素 RRR(%) 总结
治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测
皮下注射 安全性相似 口服
可用于HIT
间接抑制剂
磺达肝癸钠
较依诺肝素效好
直接抑制剂
利伐沙班
较LMWH效好
应用方便
不增加出血风险
新型口服抗凝药物－利伐沙班
口服
TF/VIIa
O O N O N O H N S Cl
注射
Rivaroxaban O
X VIIIa
IXa
法 林
L
MWH
素
末次给药18hr后拔管
末次给药8~12hr后拔管 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用
肝
磺达肝癸钠
药物预防禁忌证
绝 对 禁 忌 证
近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征
严重头颅外伤或急性脊髓损伤
血小板低于20×109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） — 禁用肝素和LMWH
TKR
41-85
5-22
1.5-10
0.1-1.7
髋骨骨折
46-60
23-30
3-11
0.3-7.5
参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453
亚洲骨科大手术后DVT发病率
AIDA研究